HISTORIQUE
Nous allons passer rapidement en revue les différents voiles qui ont été utilisés, en nous permettant d'’insister particulièrement sur ceux qui présentent quelque originalité, ou ont été les plus employés.
En 1820, Delabarre construisit le premier voile artificiel. Il était en caoutchouc mou et était actionné par la pointe de la langue qui, appuyant sur une soupape, faisait jouer une série d'articulations qui avaient pour but de relever le voile jusqu'à l'horizontal.
En 1823, Snell découvre « un des principes les plus importants de cette prothèse ». Il utilise pour la première fois les moignons du voile fissuré pour mobiliser le voile artificiel qui était constitué par deux plaques de caoutchouc mou, maintenues contre la fissure par un ressort. -
Peu de temps après, Stearn emploie le caoutchouc vulcanisé pour la confection d'un voile très compliqué qui fonctionne très imparfaitement.
1842 : Schange imagine le premier voile à charnière.
1857 : Sercombe présente un appareil qui semble avoir inspiré beaucoup d'auteurs
«Le voile est constitué par deux plaques de caoutchouc mou vulcanisé, superposées et attachées par une couture au bord de la plaque palatine. »
1865 : Préterre construit le premier voile à clapet.
1869 : Goldenstein exécute un appareil sans charnière, la plaque palatine est en caoutchouc dur et la partie FAC au voile est en caoutchouc mou.
1878. : Gaillard présente un voile artificiel constitué par une poche en caoutchouc mou et pleine, contenant quelques gouttes d'eau. Cette eau a pour but de faciliter les mouvements du voile artificiel en déplaçant le centre de gravité, à chaque petit mouvement des moignons vélaires.
1900 : Guérini construit un voile d'une grande mobilité; en caoutchouc mou, ce voile est fixé à l'appareil de contention par une longue tige articulée constituée par une série de lamelles d'or imbriquées les unes dans les autres. Cette tige et le voile sont maintenus en contact avec la face antérieure des moignons, par l'intermédiaire d'un ressort appliqué perpendiculairement aux lamelles.
Jusqu'à cette époque, tous les voiles artificiels sont parfaitement insuffisants pour obturer complètement les fuites d'air, câr les différents auteurs cherchent davantage à combler la perte de substance plutôt qu'à faire un voile assez long qui viendrait s'appliquer parfaitement sur la paroi postérieure du pharynx.
Vers 1900, Claude Martin, le premier, pour remédier à cet inconvénient, imagina de munir son appareil d'un prolongement pharyngien.
L'appareil de Martin est ainsi conçu : une plaque-base palatine en caoutchouc dur, dont le bord postérieur se prolonge par
un renflement de caoutchouc mou constitué « par deux poches élastiques, à parois minces, partiellement remplies d'eau et communiquant sur la ligne médiane par un étranglement. Ces deux poches engainent les bords de la fissure. Sous l'influence des mouvements musculaires qui compriment la poche inférieure, le liquide qu'elle contient est chassé dans la poche supérieure, qui augmente de volume et applique l'appareil contre les parois du pharynx. La pièce suit ainsi tous les mouvements des moignons et obéit à la moindre impulsion qui lui est communiquée par les muscles environnants. «Mais, ajoute M. Lemerle, on doit reprocher à ce voile artificiel deux défauts importants Sa construction difficile et sa durée limitée. »
D'ailleurs, Claude Martin abandonna vite la construction de ces voiles artificiels.
En 1902, Delair, au Congrès d'Ajaccio, présenta son voile à clapet. Sa méthode eut un grand retentissement et fut pendant un quart de siècle la méthode de choix de la plupart des praticiens français.
Son appareil est basé sur les propositions suivantes, énoncées par lui-même
1° La portion palatine ou basale d’un voile artificiel doit être en métal, afin d'obtenir une résonance supérieure à celle donnée par le caoutchouc vulcanisé.
2° Le voile, quelle que soit sa forme, doit être mou et souple.
8° Le voile doit être relié à la plaque palatine par une articulation entièrement mobile, afin de pouvoir accompagner dans leurs mouvements d'élévation et d’abaissement les moignons du voile fissuré.
4 Le voile artificiel doit s'étendre au delà des limites des piliers antérieurs, de façon à obturer la cavité pharyngienne afin de diminuer la résonance. Le bord postérieur de ce voile doit entrer exactement en contact avec le bourrelet formé par la contraction du muscle constricteur supérieur du pharynx, au cours de la déglutition et de l'émission des sons.
Delair a simplifié au maximum la construction de son appareil. Ainsi, une simple empreinte du maxillaire supérieur n'intéressant que le palais osseux lui suffit pour confectionner la plaque-base qui servira de rétention au voile.
Pour exécuter la portion mobile, c'est-à-dire le voile artificiel et le clapet, l'auteur préfère ne se servir que de mensurations, car il estime que l'écartement des moignons varie avec la contraction musculaire et qu'il est indispensable, pour obtenir un bon appareil, d'en tenir rigoureusement compte, l'empreinte ne pouvant donner une position exacte des moignons qu'a l'état de repos.
Delair a donc établi des compas spéciaux permettant de mesurer : a) la distance des bords de la fissure,
b) la distance des bords de la luette à la paroi postérieure du pharynx,
c) la distance entre les parois latérales du pharynx.
De plus, il a établi une table de proportions indiquant les dimensions à donner au voile et au clapet, d’après les mensurations du pharynx.
Le voile et le clapet sont exécutés d'après ces données, en caoutchouc mou. Il faut encore tenir compte, lors de la confection de ces derniers, des échancrures situées entre eux et qui correspondent au tronçon de luette, chaque échancrure devant venir, pour. ainsi dire, « enfourcher le moignon correspondant immédiatement au point de réunion des tronçons de luette et des moignons du voile ».
Pour le clapet, Delair nous dit : «Il sera toujours ovale, mais non point d’une régularité géométrique. Sa partie transversale antérieure doit être droite, d’une échancrure à une autre, et son bord postérieur d'une courbure très peu accentuée, pour venir s'appliquer intérieurement dans le pharynx nasal contre le muscle constricteur supérieur pendant l'action ».
Grâce à la perfection de sa méthode, les résultats de Delair étaient bons, mais dans son article, M. Lemerle conclut en disant : « Son voile artificiel a le défaut d'être construit d'après des mensurations et non d’après une empreinte, qui donnera toujours une adaptation meilleure aux parois du pharynx. En outre, les clapets de Delair sont en caoutchouc mou dont les bords minces s'altèrent vite, d'où la nécessité de changer souvent les clapets dont la construction est particulièrement délicate, puisqu'elle nécessite pour leur cuisson la fabrication de moules en métal d'imprimerie ».
En 1905, Calvin Case fit connaître son voile artificiel, il est intéressant, car il dispense de toute rétention buccale. L'appareil, en effet, comprend essentiellement une plaque métallique
mince, ou de caoutchouc durci, de forme triangulaire, à sommet antérieur et répondant à la forme de la fissure. Cette plaque est bordée sur tout son pourtour d’un bourrelet de caoutchouc mou de 6 à 7% de diamètre, destiné à entrer en contact, de chaque côté, avec la muqueuse, et en arrière avec le pharynx. En outre, la rétention de l'appareil est assurée par un léger emboîtement du bord antérieur de la fissure palatine et par ses bords latéraux, qui reposent sur la face nasale des moignons du voile. Ce voile, au dire de son auteur, donne d'excellents résultats, mais les difficultés de la prise d'empreinte (car il est nécessaire d'avoir l'empreinte exacte des faces buccales et nasales de la fissure) rendent-sa construction des plus ardues. De plus, il n’est pas applicable dans tous les cas, en particulier lors d’une fissure unilatérale, quand une des lames palatines est soudée au vomer.
En 1907, Ottolengui décrivit le voile de Norman W. Kingsley.
C'est un voile d'une extrême mobilité, qui se caractérise surtout par ses deux clapets : l’un inférieur qui recouvre la face: büccale de la fissure, l’autre supérieur, plus long, destiné à obturer la cavité pharyngienne, et qui repose sur la face nasale de la fissure palatine. Ces deux clapets, faits de caoutchouc mou, sont fixés en avant, au moyen d'un bouton métallique, à une plaque-base de caoutchouc durci qui prend point d'appui sur les dents par l'intermédiaire de crochets. |
Comme pour le voile de Case, avec lequel il a beaucoup d’analogie, la difficulté de la prise d'empreinte des moignons vélaires, l’altérabilité du caoutchouc mou et son application à des cas bien particuliers, font du voile de Kingsley un appareil peu commode.
En 1927, L. Ruppe réalisa un voile artificiel dont le principe est inspiré de celui de Delair, mais Ruppe, qui a été le collaborateur de Delair et qui connaît parfaitement les avantages et les inconvénients de ce voile artificiel, a cherché à réaliser un appareil facile à construire et, grâce à certaines transformations, à obtenir «un type de voile artificiel pratiquement indestructible, adaptable à tous les cas, opérés ou non ».
Dans ce but, L. Ruppe prend l'empreinte de la bouche et des moignons vélaires au plâtre, après avoir oblitéré le cavum à l'aide d’un bouchon de cire.
Le modèle obtenu, il confectionne en caoutchouc dur :
1° La pièce dentaire, avec ses crochets.
2° La partie du voile artificiel qui recouvre la face buccale des moignons.
Ces deux pièces sont articulées par une As d'un type spécial facile à exécuter.
Lors du premier essayage, l'auteur ajuste une anse métallique derrière l'ébauche du voile artificiel. Le rôle de cette anse métallique est de situer, de façon précise, la position du clapet dans le sens vertical qui doit répondre à la partie supérieure du bourrelet de Passavant, qu'il est facile de mettre en évidence en touchant la paroi supérieure du pharynx avec un instrument à pointe mousse.
L'empreinte définitive du voile est prise à l’aide de cire rose ramollie fixée sur cette anse. Il suffira, pour avoir une excellente empreinte des parois du pharynx à l’état de contraction, de faire faire au patient de nombreux mouvements de déglutition.
Une fois cette empreinte obtenue, il suffit de terminer le voile en le reproduisant en caoutchouc dur, et de le goupiller sur la plaque palatine.
Cet appareil, qui donne d'assez bons résultats, a permis à M. Lemerle de dire dans son article : « Sans conteste, dans la catégorie des voiles artificiels, c'est le meilleur des voiles à clapet. Par rapport aux autres voiles, sa construction est relativement simple, elle utilise des matériaux inaltérables et, enfin, elle a pour base une empreinte non composée, d'exécution facile ».
On voit donc, par ce bref historique, combien la question du voile artificiel a été agitée depuis une centaine d'années. Au fur et à mesure des recherches sur la physiologie de la phonation, les méthodes se transformèrent, et au voile simple du début, succéda le voile avec un prolongement pharyngien qui devait permettre une obturation plus parfaite du naso-pharynx. Hélas, les espoirs des différents auteurs furent déçus et, malgré la perfection des méthodes, le voile artificiel suit difficilement les mouvements des moignons vélaires, et lés fuites d'air et tout leur cortège de troubles phonétiques persistent.
Il fallait donc abandonner totalement l'idée du voile artificiel, et sans chercher le moins du monde à copier la nature, chercher un procédé mécanique qui permît à ce qui reste | du « sphincter pharyngo-nasal » Kai être utilisé.
De même que les chirurgiens, qui ne se souciaient que de pratiquer la fermeture de la fente vélaire, s'opposent à M. Veau, qui a eu en vue d'obtenir par des moyens chirurgicaux, la res-
tauration anatomique et physiologique du voile, de même les prothésistes, qui n'ont pensé qu'à remplacer mécaniquement un organe déficient ou absent, s'opposent à ceux dont l'unique but a été de restaurer la fonction physiologique de l'organe.
Il fallait, comme le dit notre maître : « Boucher la fuite d’air là où elle se trouve, c’est-à-dire en arrière de la fissure. »
Une seule catégorie d'appareils, à notre avis, permet de réaliser ce but, c’est l’obturateur.
