HISTORIQUE

Dans « Prothèse Vélo-Palatine », G. Lemerle nous rapporte que :

« Dès 1565, Pétronius, faisant allusion à des obturateurs palatins, préconisait la cire, l'étoupe, l'éponge.

«Ambroise Paré décrit aussi deux sortes d'obturateurs pour fissures de la voûte palatine, composés d'une plaque de métal et d’une éponge.

«{Fauchard combine les obturateurs avec des dentiers et supprime les éponges employées jusqu'alors. »

Il semble que tous ces précurseurs ont surtout recherché ‘un moyen d'obturer la fente palatine, plutôt que de rétablir à l'aide d'une prothèse la déficience physiologique du voile.

Il faut, en effet, attendre jusque vers 1865, époque à laquelle Gion, dans la « Gazette des Hôpitaux », décrit un appareil en caoutchouc durci, pour avoir une RSI précise du premier obturateur connu.

Cet appareil, constitué d’une plaque palatine, comprend, nous dit l’auteur, en arrière, une partie en caoutchouc durci qui se prolonge jusque près de la partie postérieure du pharynx, ménageant un petit espace pour l'écoulement postérieur du mucus nasal. L'espace est tel qu'il peut facilement et complètement disparaître dans les mouvements de déglutition, pendant que les pharyngiens supérieurs se contractent et rétrécissent cette partie.

MM. Ruppe qui, dans une revue sur la prothèse vélo-palatine, firent les premiers connaître ce travail de Gion, font remarquer que cette communication, qui prend date deux ans avant celle de Suersen, paraît être passée inaperçue. La révolution qui s’est faite dans la prothèse vélo-palatine, dont toute la gloire revient à l'Allemagne, pourrait donc peut-être être attribuée à un Français.

Jusque là, c'était à Suersen, qui en 1867 avait construit un appareil remarquable, où, cessant de penser comme ses devanciers, à reconstituer un voile, il cherche uniquement à restaurer la fonction en assurant l'obturation du naso-pharynx, que l'on avait coutume d'attribuer les idées modernes de la prothèse vélo-palatine. La méthode de Suersen, devenue dès lors classique, a été codifiée en 1877 dans le Traité de Dentisterie opératoire de Baume.

L'appareil de Suersen, comme celui de Gion, est en caoutchouc dur et d'une seule pièce. Il comprend une plaque-base palatine prenant appui sur les dents et se prolongeant jusqu’à la paroi postérieure du pharynx par une masse de caoutchouc dur obtenue d'après le moulage du cavum et des fosses nasales.

L'obturation du naso- pharynx se fait grâce à la contraction du constricteur supérieur qui forme le bourrelet de Passavant et vient s'appliquer sur la pelote obturatrice. Au repos, la respiration nasale s'effectue facilement par la petite fente qui subsiste entre pelote et paroi pharyngée car, et c'est là une originalité de la méthode de Suersen, l'empreinte du pharynx est prise lorsque celui-ci est à l’état de contraction, âu moyen d'une

boule de gutta fixée à la plaque palatine par une tige métallique et cette balle est laissée dans le cavum au moins pendant trois jours. Il est facile de se rendre compte qu'après ce laps de temps, les moindres sinuosités sont inscrites sur la masse de gutta et que l'air circule facilement entre isthme du gosier et fosses nasales lorsque les muscles sont au repos.

Les résultats obtenus par Suersen furent excellents et l'appareil facile à construire et très résistant.

En 1874, Brandt imagina un obturateur dont la pièce essentielle était un petit ballon de caoutchouc que l'on pouvait gonfler à volonté, telle une chambre à air, par l'intermédiaire d'une valve fixée sur la plaque palatine. Le cavum se trouvait ainsi complètement comblé, mais la fragilité du ballon fit bien vite abandonner cet appareil.

En 1895, Brugger reprend les idées de Suersen, mais modifie la pelote. Il la rend plus légère en incorporant du liège lors du bourrage du caoutchouc, et emploie comme revêtement de ce liège du caoutchouc mou. de

L'appareil n'est plus fait d'une seule pièce, et Brugger réunit la balle obturatrice à la plaque palatine par l'intermédiaire d'une charnière et pense favoriser l’obturation du cavum grâce à un ressort qui applique la balle obturatrice sur les moignons vélaires.

Il ne semble pas que toutes ces transformations aient été des améliorations, bien au contraire, l'appareil beaucoup plus délicat à réaliser et beaucoup plus fragile, ne donne pas de résultats supérieurs à celui de Suersen.

A la même époque, Brugger, à la suite de Schiltsky, a mis au point un appareil pour suppléer à l'insuffisance des palais opérés. En effet, nous savons qu'à la suite d'une staphylorraphie, la suture peut ne pas tenir sur toute son étendue et dans ce cas, nous pouvons avoir des moignons de voile irréguliers bordant une fissure qui s'est plus ou moins reconstituée, ou encore, nous pouvons rencontrer un voile trop court dont la constitution fibreuse, due au tissu cicatriciel, le prive de toute mobilité. Les troubles phonétiques, dans ces cas, sont particulièrement importants et l'obturateur permet seul de remédier à ce grave inconvénient.

L'appareil réalisé par Schilsky comprenait une plaque palatine servant de rétention à un ressort qui occupe toute la longueur du voile restauré et qui porte à son extrémité une pièce pharyngienne en gomme élastique. Cette pièce constitue la balle

obturatrice, elle empêche toute fuite d'air par le nez lors de l'élocution en obturant le passage entre bourrelet de Passavant, piliers et bord libre du voile.

L'appareil de Brugger avait le même principe, mais était mieux réalisé. La tige métallique qui porte la balle obturatrice est rigide et en forme de crosse pour éviter de blesser le voile.

Brugger prend l'empreinte du cavum à la gutta et ensuite, reconstitue celle-ci par un noyau de liège entouré de caoutchouc mou.

Les appareils de ces deux auteurs donnèrent d'excellents résultats, et semblent être parfaits pour ces cas bien particuliers.

En 1903, Claude Martin, qui a définitivement abandonné le voile artificiel, à cause des résultats médiocres, et surtout, de la difficulté d'exécution, présenta au Congrès de Rome un appareil qu'il appela « obturateur à volets ».

Cet appareil était constitué :

1° D'une pièce palatine en caoutchouc dur.

2° D'un voile mou ou dur relié à la pièce précédente par une charnière.

3° De trois volets fixés au-dessus du voile.

Ces trois volets, partie originale de l'obturateur, demandent que nous nous y arrêtions un instant. Empruntons donc à l'auteur, la description de ces pièces.

« Les trois volets en caoutchouc dur et creux sont, l'un médian, les deux autres latéraux. Ceux-ci présentent sur leur bord externe, une gouttière où viennent se loger les moignons du voile qui vont leur communiquer le mouvement. Ces volets, sur une coupe transversale, offrent une section triangulaire à sommet interne, et la face inférieure de l'un repose et glisse sur la face supérieure de l'autre. Le volet médian offre aussi une section triangulaire à sommet tourné en bas et se logeant dans l'angle formé par les deux volets latéraux. Les faces latérales reposent et glissent sur la face supérieure de ceux-ci. Lorsque les moignons du voile se contractent, ils compriment les volets latéraux qui glissent l’un sur l'autre par leurs faces inclinées, en refoulant en haut le volet médian qui vient $'appliquer contre la paroi postérieure du pharynx. Dans le relächement, le volet médian descend par son propre poids, écarte les volets latéraux, ceux-ci reviennent à leur position de repos et la communication entre le pharynx et la cavité nasale se trouve rétablie. »

Il est facile, par cette description détaillée, de se rendre compte de la complexité relative de ce mécanisme de volets. Les résultats obtenus par Claude Martin furent décevants et il abandonna bien vite son obturateur à volets pour construire son dernier obturateur à pièce pharyngée inspirée par les travaux de sSuersen et Brugger. | |

Son appareil sera donc d'une seule pièce et rigide, mais la pelote sera très différente de celles de ses modèles.

Claude Martin nous dit lui-même que son appareil, au lieu de se terminer en arrière par une masse cubique, porte en ce point une simple lame de caoutchouc de deux millimètres qui vient prendre contact avec la paroi pharyngienne, au niveau du constricteur supérieur. Cette plaque, à partir du palais dur, passe par-dessus les moignons du voile en s'élargissant sur toute la largeur du plancher des fosses nasales, afin d'empêcher le courant d'air respiratoire de passer par cette cavité. Assez épaisse en avant où elle comble une partie des fosses nasales, cette plaque s'amincit en arrière pour se terminer sur son bord postérieur en une mince lame de caoutchouc mou, qui vient s'appliquer contre la paroi pharyngienne.

‘Les moignons du voile, au lieu de glisser sur les faces latérales comme dans l'obturateur de Suersen, sont étalés sur sa face inférieure.

L'occlusion entre bouche et cavum est absolue, toute respiration nasale est impossible, c'est alors que la méthode de Claude Martin devient un tant soit peu empirique. Lorsque le patient, pendant une huitaine de jours, s'est habitué au port de l'appareil, Martin repère l'endroit où, sur la pelote, les bords du voile viennent s'appliquer pendant leur contraction et il ménage en ces points, une gouttière sur chaque côté de la pelote. Ces sillons seront approfondis pour permettre aux moignons du voile leur libre mouvement lors de leur contraction, et seront en même temps prolongés jusque dans les fosses nasales pour permettre une respiration normale par le nez. Par ces procédés, l'auteur estime que, au lieu de se servir « comme Suersen des muscles du pharynx comme agents actifs d'obturation, il utilise les muscles du voile ».

Sans doute, les résultats obtenus par Claude Martin étaient bons, mais sa pelote obturatrice est certainement inférieure à celle de Suersen et surtout à celle de Brugger, car les moyens employés pour tracer les gouitières sont des plus douteux et nuisent certainement à l'étanchéité de l'appareil. De plus, l'emploi de

caoutchouc mou, en compliquant la fabrication de l'obturateur, rend sa durée limitée à cause de la désagrégation rapide.

En 1927, L. Ruppe publia une méthode pour la construction d'un obturateur, inspiré par les travaux de Claude Martin.

Pour remédier aux inconvénients du précédent appareil, Ruppe construit les balles ‘obturatrices en caoutchouc dur, et pour éviter l'irritation des muqueuses que pourrait provoquer le contact d'un corps dur fixé sur l'appareil palatin, imagine de soutenir la balle dans le cavum et les fosses nasales par des moyens de sustentation, tels que cette balle puisse suivre dans ses déplacements, la paroi postérieure du pharynx. La balle obturatrice est très volumineuse et comble entièrement le cavum et les fosses nasales.

Il y a deux temps importants pour la confection de cet appareil :

1° La prise d'empreinte du cavum et des fosses nasales faite au moyen d'une boule de cire ramollie et introduite par la partie postérieure de la fissure et pressée très doucement « en modelant finalement la base de la boulette de cire sur un plan horizontal correspondant à celui de la voûte palatine osseuse ».

Elle est laissée en place une vingtaine de minutes, ensuite rectifiée « en supprimant les parties trop aiguës ou trop minces », puis sur chacune de ses faces sont creusés «les canaux de respiration qui partent de chaque choanne et se dirigent vers la racine de chaque moignon vélaire ».

2° Les moyens de sustentation de la balle. « Ils sont très simples, nous dit l’auteur : Une sphère de métal englobée dans le caoutchouc de la balle et formant rotule, est articulée à charnière sur une tige métallique ovale qui coulisse dans un tube calibré sur la tige, ce tube étant fixé à la pièce palatine. »

La pièce palatine est construite suivant la technique habituelle, mais elle est faite en dernier lieu, seulement après l'ajustage de la pelote, car l'auteur conseille de prendre l'empreinte de la bouche avec la balle en place:

La description de cet appareil sera complète lorsque nous aurons dit qu'au moment du montage définitif de l'obturateur sur la plaque palatine, un ressort très faible, monté sur le fil ovale et prenant point d'appui sur l'extrémité du tube, renverra la balle en arrière et l’appliquera constamment contre la paroi postérieure du pharynx, réalisant ainsi une obturation aussi parfaite que possible du cavum.

Vers la même époque, en 1928, Frôschel et Schalitt (de Vienne) construisirent un appareil ayant beaucoup de points communs avec celui de L. Ruppe, mais pensant que les résonances discordantes (entre autres le nasonnement) se développent dans la partie haute du naso-pharynx, ils cherchent à obturer uniquement les méats supérieurs moyens et inférieurs, tout en laissant le cavum absolument libre pour permettre une bonne résonance de l'onde sonore,

L'appareil de Schalitt comprend une plaque palatine qui sert de support à une masse-de caoutchouc dur qui, au lieu d'être dirigée vers le bourrelet de Passavant, a une direction verticale et va jusqu'au méat supérieur.

Frôschel et Schalitt se servent de gutta percha pour prendre l'empreinte de la région des méats. Lorsque l'empreinte est retirée, ils ménagent à la partie basse de cette empreinte, à peu près au niveau du méat inférieur, un orifice assez large pour permettre la respiration.

D'après les descriptions rapides que nous venons de faire, d'une part de l’obturateur de L. Ruppe, d'autre part de celui de Frôschel et Schalitt, le lecteur peut facilement s'imaginer combien les pelotes de ces appareils sont volumineuses pour être capables d'obturer soit le cavum en entier, soit toute la région des méats.

Avec notre Maître, nous pensons que ces obturateurs donnent « de bons résultats fonctionnels au point de vue phonique, mais nous leur reprochons leur volume même auquel ils doivent de garder un contact continu avec la muqueuse, puisqu'il faut les creuser de canaux destinés à assurer la respiration... et la muqueuse nasale s’accommode médiocrement du contact d'un corps étranger, même très bien ajusté. »

Autant la muqueuse buccale présente de tolérance au contact prolongé d'un corps étranger, ainsi que nous le montre toute la prothèse dentaire, autant la muqueuse nasale est intolérante devant le moindre corps étranger. Très vite, cette muqueuse s'ulcère, très vite elle bourgeonne, elle suppure; elle réagit en formant des fugosités. N'oublions pas que les trompes d'Eustache sont particulièrement vulnérables au niveau de leur ostium, si bien que, même dans l'application des obturateurs les plus réduits (nous voulons faire allusion aux obturateurs constitués par une simple balle pharyngienne portée par une petite crosse métallique), il faut faire très attention à ce que la partie supérieure de la pelote ne présente aucun contact avec les environs de l'ouverture des trompes. Nous avons été témoin fréquem-

ment d'accident de salpingite se traduisant par des phénomènes de surdité, et des bourdonnements d'oreilles causés par des obturateurs trop importants. q

Toutes ces conditions doivent faire rejeter ces appareils volumineux qui, de plus, ne sont applicables que dans les cas de fissures palatines non opérées. Ce n'est donc pas là le résultat recherché, surtout à l'heure actuelle où, tout de même, la majorité des sujets que nous rencontrerons auront subi des interventions chirurgicales.