CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

OUS avons cherché, dans ce qui précède, à bien préciser

où en était la question de la prothèse vélo-palatine lorsqu'il y a une douzaine d'années, notre Maître, le docteur Lemerle, voulut bien, dans son service à l'Hôpital Trousseau, nous intéresser aux travaux qu'il poursuivait sur les obturateurs.

Notre but, durant ces quelques années, ne fut pas d'inventer . un appareil qui nous eût paru être le nec plus ultra, mais au contraire, d'utiliser ce que nos prédécesseurs avaient mis à notre disposition, c'est pourquoi nous avons revu en détail les appareils dont nous avons donné une description cidessus. Nous en avons noté les avantages et les inconvénients si bien que, maintenant, il nous est permis d'indiquer dans ces lignes, les grands principes qui doivent présider à la confection d’un appareillage efficace.

Quel que soit le cas soumis au spécialiste, en dehors du choix -de l'appareil, de l’âge du patient, cas particuliers sur lesquels nous nous permettrons d'insister longuement par la suite, le problème capital est :

La rétention de la prothèse

En effet, que pourrait faire le praticien sans point d'appui suffisant ? Toute prothèse est absolument impossible s'il n'y a aucune possibilité de fixer la plaque palatine par l'intermédiaire de crochets ou de planets à des dents suffisamment solides.

Il faut avoir bien présent à l'esprit que le fissuré devra, pour avoir une existence normale, porter durant toute sa vie un appareil orthopédique.

Le devoir du praticien sera donc d'en informer le malade ou de mettre en garde son entourage s'il a affaire à un enfant. son

seul souci sera la lutte contre la carie et la conservation des «piliers de rétention » soumis par l'appareil à des efforts et à l'abrasion.

Que faisons-nous habituellement

1° Tout malade susceptible d'être appareillé ou bien déjà appareillé, est examiné périodiquement avec le plus grand soin. Les caries sont ainsi dépistées et traitées dans le plus bref délai.

2° Si nous avons affaire à un enfant, les dents de lait sont traitées comme le seraient des dents permanentes. Nous éviterons les dévitalisations pulpaires en utilisant le procédé du coiffage de pulpe au citronellol, procédé que nous a enseigné notre Maître, dont nous avons l'expérience de quelques centaines de cas, et que nous considérons aujourd'hui comme le procédé de choix pour la conservation pulpaire des dents temporaires.

8° Si notre sujet est un adolescent, là encore nous chercherons par un coiffage à éviter toute dévitalisation et préférerons, pour obturation, le bloc d'or à n'importe quel ciment ou amalgame. Ce n'est que vers 19 ou 20 ans, « lorsque la pulpe aura terminé son office, lorsque l’apex des racines aura atteint tout son développement», que nous n'hésiterons plus à faire des cures radicales avec pulpectomies.

4° Si notre malade est un adulte, les dents seront traitées en vue de leur fonction définitive, c'est-à-dire pour servir de « pillers de rétention ». Ainsi, nous évitons toujours de mettre des crochets sur des dents qui n'auraient pas été protégées par des couronnes. Après avoir fixé notre choix sur les piliers, nous les aménageons à la façon suivante :

5° Dévitalisation sous anesthésie locale ou sous analgésie au protoxyde d'azote si la dent ne présentait aucune carie auparavant. Si, au contraire, la dent est cariée, nous employons une pâte dévitalisante dans les cas de pulpite. Et dans les cas de gangrène pulpaire, après ouverture très large de la chambre pulpaire et des canaux radiculaires, nous aseptisons à l'aide de pâtes formolées.

6° Obturation de la chambre pulpaire et des canaux radiculaires avec une pâte au trioxyméthylène.

7° Reconstitution de la dent à l'aide d'un amalgame. 8° Meulage de la dent afin de permettre sa protection par une

couronne métallique. Nous préférons dans notre pratique la

couronne télescope à n'importe quel autre moyen de rétention, bien que nous ayons déjà utilisé avec satisfaction des couronnes servant de support à des dgjlissières, mais nous estimons que lorsque l'appareil doit être refait après un certain temps, les glissières sont inutilisables, et que le fait d'avoir à retirer les couronnes des piliers soumet ces derniers à des efforts bien dangereux.

9° Dans les cas trop fréquents où la bouche est en très mauvais état, nous évitons de faire des avulsions intempestives et cherchons, avant tout, à soigner les racines dans l'espoir d'’établir des bridges pour reconstituer une arcade normale.

Ces bridges, sur lesquels seront fixées des glissières, fournissent ainsi des points d'appui précieux pour l'acte prothétique.

51 les bridges sont irréalisables, les racines bien soignées pourront recevoir des tubes qui permettront de fixer les appareils au moyen de pivots télescopiques.

En un mot, toutes les ressources de la prothèse et ses moyens de contention devront être mis en œuvre pour permettre une fixation rationnelle de l'appareil orthopédique.

La question âge

Un autre point important du traitement prothétique, sur lequel nous nous permettons d'attirer l'attention du spécialiste, est la question âge.

En effet, bien souvent, le praticien sera consulté par les parents d'enfant atteint de fissure palatine. Il nous paraîtrait épouvantable, depuis que nous disposons d'obturateurs, qu'il fût répondu à ces parents : « Avant de placer une prothèse, il faut que l'enfant ait terminé sa croissance. »

Bien au contraire, avec notre Maître, nous pensons que l’appareillage doit être réalisé le plus tôt possible.

Nous avons, grâce à notre passage dans un service d'enfants, acquis une certaine expérience de la chose. L'indocilité de l'enfant ne doit pas être un obstacle, car la volonté des parents et une certaine patience doivent en venir à bout. Par contre, le peu de hauteur des couronnes des molaires temporaires ou la destruction de ces molaires par la carie, sont des obstacles insurmontables. Souvent, pour la construction de l'appareil, il faudra attendre l'éruption de la première grosse molaire per- manente, par conséquent, c'est bien rarement avant 6 ou 7 ans

que nous pourrons appareiller nos jeunes sujets. Le docteur Lemerle, cependant, fit trois fois un obturateur à des sujets plus jeunes, et à nous-même il nous fut permis d'appareiller deux enfants de 5 ans, dont l'un des cas fut certainement l'un des plus beaux succès orthopédiques qu'il nous ait été donné de voir.

Ceci nous permet de conclure qu'il n’est jamais trop tôt pour munir un enfant d’un obturateur si la contention de l'appareil peut être assurée.

Dans ces cas, nous cherchons toujours à faire un appareil simple et léger. Généralement, ce sera une plaque de vulcanite munie de planets d'acier ou d'or. Il n'est pas question ici d'aménager des piliers.

L'enfant devra être surveillé très sérieusement. Une visite mensuelle s'impose pour le réajustage de la pelote obturatrice dont le volume doit suivre, comme le dit notre Maître, « les modifications du sphincter pharyngien insuffisant, en raison du développement progressif du constricteur supérieur du pharynx et de l'appareil musculaire mobilisant les moignons du voile. »

En dehors de cette surveillance de la pelote, le praticien devra surveiller la croissance des maxillaires et la poussée des dents. Il faut qu'il ait bien présent à l'esprit que l'appareil que porte l'enfant est loin d'être définitif. Il devra être refait autant de fois qu'il sera nécessaire, au moins une fois tous les six mois, sans quoi les troubles d'’articulation et l'atrésie provoquée du maxillaire supérieur seront considérables et viendront s'ajouter d’une façon certaine à la malformation. Il nous a été permis de voir quelques-uns de ces accidents dans notre clientèle hospitalière, à la suite de la négligence des parents. C'est pour cela que nous insistons particulièrement et que nous engageons les spécialistes à ne pas commencer un traitement orthopédique, s'ils ne sont pas assurés de pouvoir le mener à bien, par suite de l'incompréhension de la famille du petit malade. Il vaut mieux abandonner à son triste sort le jeune fissuré, que d'augmenter les dégâts par un träitement mal conduit.

Hygiène des fissurés

Il découle de toutes ces généralités, que nous avons essayé de mettre en évidence, que l’état de la bouche et des dents est capital pour l'avenir du fissuré. Une hygiène bien conduite en est le complément indispensable.

Si le sujet n’est pas encore appareillé, le spécialiste devra bien insister pour qu'un brossage soigneux des dents soit effectué matin et soir. Nous recommandons que ce brossage soit fait avec une brosse pas trop dure, très fournie en soies. Quant au dentifrice, le choix en paraît très difficile, car chez nos fissurés, il nous a été permis de constater combien les dentifrices savonneux étaient contre-indiqués. Notre Maître avait déjà insisté sur ce point, qui paraît être négligeable à première vue, cependant il est facile, dans la pratique, de se rendre compte combien la muqueuse nasale et la muqueuse pharyngée sont sensibles à l'action du savon, et maintes fois nous avons vu des muqueuses enflammées, turgescentes, sanguinolentes, saignant au moindre contact, avec bien souvent une inflammation des trompes d'Eustache entraînant même de la surdité, reprendre un aspect normal en supprimant seulement pendant quelques jours le dentifrice habituel.

La plupart des dentifrices actuels étant à base de savon, nous avons pris l'habitude de conseiller à nos patients l'emploi de substance telles que le perborate de soude ou, à défaut, le borate de soude, qui sont d'excellents solvants du tartre, ne sont pas toxiques pour les muqueuses et présentent le gros avantage d'être solubles dans la salive.

En outre, la paroi postérieure du pharynx des fissurés est souvent souillée par des mucosités très adhérentes qui prennent l'aspect de croûtes jaunâtres. Si, à l’aide d'un tampon de coton, on essaye de retirer ces mucosités, on ne peut le faire qu'après avoir pulvérisé de l'huile, et la muqueuse apparaît alors sanieuse et bourgeonnante. Pour éviter cette pharyngite chronique et ce dépôt de mucus, nous conseillons habituellement, au moins deux fois par jour, une pulvérisation du cavum à l'aide du pulvérisateur à vapeur de Lucas Championnière, en employant soit de l’eau pure, soit du sérum physiologique, et le soir, avant le coucher, 2 ou 8 gouttes d'huile goménolée dans chaque narine.

Si le sujet est appareillé, les soins buccaux seront les mêmes, mais il sera peut-être indispensable de faire des pulvérisations plus fréquentes.

En ce qui concerne l'appareil, il devra être brossé au savon et à grande eau, le matin, le soir, et après chaque repas. Pour éviter sur la plaque et sur la pelote le dépôt des mucosités, il sera bon d'huiler ou de vaseliner les parties en contact avec les muqueuses.

Toutes ces précautions doivent être prises. Elles font partie du traitement et rendent les plus grands services pour le port de l'appareil.