INTRODUCTION

EPUIS une centaine d'années, le traitement des fissures congénitales de la voûte et du voile, accompagnées ou non de bec-de-lièvre, a fait l'objet de multiples recherches.

Les chirurgiens et les prothésistes se sont particulièrement attachés au problème. Ils ont, chacun dans leur sphère, mis leur intelligence et leur habileté en œuvre pour venir en aide aux déshérités porteurs de ces malformations redoutables, mais il nous a semblé que tous leurs efforts avaient été trop dispersés.

Au cours des recherches que nous avons été amené à faire, nous avons toujours constaté que chirurgiens et prothésistes avaient mené leurs travaux sans se soucier lés uns des autres. Il est vrai que les deux techniques sont très dissemblables, mais le but à atteindre n'est-il pas identique ? Ne s'agit-il pas de donner à nos malades le moyen de parler intelligiblement et de mener une vie active et normale ?

Peu importe au malade les procédés employés pour y parvenir. Seul le résultat compte.

Que le praticien soit chirurgien ou stomatologiste, deux grands problèmes se posent à lui :

1° Améliorer ou, ce qui serait mieux, faire disparaître les troubles fonctionnels.

2° Rétablir l'esthétique faciale.

Nous allons, dans cet exposé, montrer comment les différents auteurs ont tenté de résoudre ou ont résolu ces questions, tant au point de vue chirurgical que prothétique.

Nous voudrions. ensuite apporter notre modeste contribution aux travaux de nos devanciers. Dans cette tâche, nous avons été particulièrement aidé par les conseils et l'expérience de notre Maître, le Docteur Lemerle, qui s’est attaché depuis de longues années au problème des fissures palatines.

L'imagination et l'habileté des divers auteurs ont été suffisamment mises à contribution depuis que le premier obturateur a été réalisé, pour que nous n'ayons aucunement l'idée « d'inventer » un nouvel appareil qui permettrait, mieux que n'importe quel autre, de résoudre le problème posé.

Nous nous sommes contenté d'expérimenter ce qui était mis . à notre disposition. Nous dirons ce qui nous a fait rejeter telle ou telle prothèse, quelles ont été les idées qui ont présidé au choix des méthodes qui nous ont paru les plus rationnelles. Mais surtout, nous avons cherché à établir une classification des différents types de malformations. TS

En effet, il nous à semblé que, dans une certaine mesure, on pouvait comparer ce qui se passe dans le traitement des fissures vélo-palatines, à ce qui s'est passé pour le Does des malpositions dentaires.

Il y a encore peu de temps, les praticiens inventaient des appareils suivant les cas qu'ils avaient à traiter, chaque appareil étant présenté comme le meilleur, puis, à cette période d'expérimentation, a succédé une période scientifique : on a cherché à faire une classification des malpositions et un diagnostic pee a précédé l'application d'un appareil donné.

On doit aujourd'hui concevoir le traitement orthopédique des fissures vélo-palatines suivant la même méthode.

La classification clinique que nous avons cherché à établir nous permettra de fixer notre diagnostic. Le diagnostic ainsi fixé, nous dirons quelles sont les méthodes d'appareillage que nous

préconisons pour chaque cas envisagé, ce qui nous a permis de fixer notre choix, ce que furent les résultats obtenus du point de vue fonctionnel et esthétique.

Nous avons essayé d'être aussi clair que possible, de codifier nos méthodes, d'obtenir des résultats avec des appareils simples, faciles à construire et répondant strictement, du point de vue.

physiologique, à la déficience des organes atteints par la malformation.

Les nombreux cas traités, tant par notre Maître que par nous-

même, nous permettent d’avoir aujourd'hui une vue d'ensemble du problème et d'exposer ces quelques faits précis.

77 B. Front. primitif.

B. Max. sup.

PA po Stomodæum.

-— B. Max. inf.

te =

AB. Nasal ext.

- Gouttière olfactive.

DD à a

D'après Girard et Lelièvre : Évolution de la bouche primitive. I. Stomodæum limité par les cinq bourgeons faciaux primitifs. II. Division temporaire du bourgeon frontal en deux bourgeons frontaux. III. Formation des gouttières olfactives. Elles sont limitées par des bourgeons nasaux.

D'après Cadenat : Les bourgeons sur l’embryon de 16 mm. Noter l'accroissement des bourgeons nasaux internes et maxillaires supérieurs.

EMBRYOLOGIE (Rappel)

la partie ventrale de la région céphalique de l'embryon,

se constitue une grande dépression transversale : c'est la bouche primitive ou stomodæum, et c'est autour de cette bouche primitive que va se développer toute la face.

Le stomodæum est limité en haut (fig. 1) par le bourgeon frontal, en bas par les extrémités inférieures des premiers arcs branchiaux droit et gauche qui, par leur! réunion, forment le maxillaire inférieur; latéralement par un bourgeon développé aux dépens du premier arc et qui constitue le bourgeon maxillaire supérieur. Le fond est fermé par la membrane pharyngienne. Celle-ci, au fur et à mesure du développement de la face, s'enfonce puis se résorbe totalement, n'ayant rien à voir avec la constitution du futur voile.

Entre le bourgeon frontal et le bourgeon maxillaire supérieur, se trouve une ligne déprimée reliant les lobes oculaires à la future bouche, c'est le sillon lacrymo-nasal.

Le bourgeon frontal subit diverses transformations

Sa face inférieure est d’abord déprimée par le développement des deux hémisphères cérébraux et il se trouve ainsi subdivisé en deux bourgeons frontaux (fig. 2).

Chaque bourgeon frontal se creuse ensuite d'une gouttière antéropostérieure. C'est la gouttière olfactive qui constituera plus tard la partie haute des fosses nasales (fig. 3). Par cette gouttière, le bourgeon frontal se trouve donc divisé en quatre bourgeons dits nasaux : deux externes et deux internes.

Tous ces bourgeons, comme nous venons de le voir, sont séparés les uns des autres par des sillons, et c'est vers la fin du pre-

mier mois de la vie intra-utérine que doit se faire la coalescence entre les divers éléments.

C'est d'abord la dépression qui sépare les deux bourgeons internes qui se comble, pour ne former qu'un seul bourgeon médian qui se développe rapidement. À partir de ce moment, le bourgeon maxillaire supérieur s'accroît et, dépassant le bourgeon nasal externe, vient se souder au bourgeon nasal médian (fig. 4). La gouttière olfactive existe toujours entre le bourgecn médian et le bourgeon nasal externe. C'est en avant d'elle que viennent s'accoler ces deux bourgeons pour former la narine primitive.

La coaptation de ces différents sillons délimite donc Deux orifices supérieurs ..... les narines Un'ôrificer inférieur, 44 ir l'orifice buccal.

Ces deux étages sont séparés par une cloison antérieure qui constitue le palais primaire ou antérieur. Cette cloison est formée par le rapprochement des bourgeons maxillaires supérieurs et du bourgeon nasal interne.

Plus tard, vers le troisième mois de la vie intra-utérine, le reste de la voûte palatine et le voile qui dépendent du palais secondaire ou postérieur se forment par la coalescence des lames horizontales palatines émanées des bourgeons maxillaires supérieurs. En même temps, le bourgeon médian s’allonge en arrière et forme une cloison sagittale qui sépare en deux les fosses nasales : c'est la cloison nasale.

Enfin, les bourgeons maxillaires inférieurs et supérieurs se réunissent par leurs extrémités externes et rétrécissent l'orifice buccal.

Ces processus embryologiques ayant été rapidement rappelés,

il nous est facile d'imaginer que

a) Par suite de la non-coalescence entre le bourgeon nasal externe et le bourgeon maxillaire supérieur, il y aura persistance d'une solution de continuité à la place qu'occupait le sillon lacrymo-nasal. C'est ainsi que peut s'expliquer le coloboma, énorme malformation qui s étend de la commissure labiale à l'orbite.

b) La non-coalescence entre le bourgeon nasal externe et

le bourgeon nasal interne a pour résultat la non-fermeture de la narine.

c) La non-coalescence entre le bourgeon nasal interne et le bourgeon maxillaire supérieur entraînera, de même, la persistance d'une solution de continuité qui pourra intéresser la lèvre, le rebord alvéolaire et par suite le palais.

d) Enfin, la non-coalescence entre les lames palatines entraînera la formation de la fissure de la voûte et du voile.

Il est bien entendu que, selon l'importance de la lésion, toutes ces malformations peuvent aller de la simple trace cicatricielle à l’encoche légère et à la fente unie ou bilatérale.