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disposition l'appareil que nous venons de décrire, on pourra dans les maux de Pott lombaires ou lombo-sacrs confectionner le corset en plaçant le sujet dans Le décubitus ventral sur un pelvis-support ordinaire. On obtient ainsi une lordose lombaire très marquée. La portion supérieure du thorax repose sur la partie large du pelvissupport (destinée à supporter les épaules dans la confection d'appareils plâtrés pour coxalgie), et un simple petit banc est placé sous la face antérieure des cuisses. Un aide limite la production de la lordose lombaire en appuyant sur les membres inférieurs.

30 CONFECTION DE L'APPAREIL PLATRÉ. — Le corset plâtré doit posséder plusieurs qualités absolument indispensables : il doit être solide, léger, absolument lisse à son intérieur et reproduire exactement les formes du corps.

a) Qualités du corset :

Solidité. — La solidité du corset plâtré suppose plusieurs conditions :

Le plâtre doit être de bonne qualité et non éventé. Un plâtre éventé ne durcit pas ou ramollit rapidement (du bon plâtre ne doit pas mettre plus de quinze à vingt-cinq minutes à durcir).

Les bandes plâtrées doivent contenir suffisamment de plâtre pour que lorsqu'on les applique la tarlatane disparaisse sous la bouillie plâtrée : on ne fait pas, en effet, un appareil plâtré avec de la tarlatane, mais avec du plâtre !

L’épaisseur de l'appareil doit être partout suffisante; on ne doit pas laisser de points faibles et certains endroits demandent à être renforcés, notamment les régions du dôme des hanches,du pubis, et des épaules en avant près du creux axillaire.

L'appareil plâtré doit être homogène : éviter d'appliquer les tours de bandes en placard, région par région, mais avoir soin de les entrecroiser, de les imbriquer tous ensemble comme les tuiles d'un toit lorsqu'elles sont bien humides encore, en les lissant avec la main qui ne les roule pas pour bien étaler et faire pénétrer le

plâtre.

Légèreté. — Un corset plâtré ne doit pas être trop lourd pour ne pas incommoder le malade. Il ne doit donc pas être trop

épais ; un appareil plètré pouvant être très solide quoique léger. En général 0 em. 5 à 1 centimètre d'épaisseur suflisent.

Régularité. — C'est la face interne d’un appareil plâtré qui permet de juger s'ilest bien où mal fait. Un appareil plâtré peut avoir extérieurement de l'œil, être régulier, poli, etc... et ne rien valoir.C'est la surface intérieure de tout appareil plâtré qui doit être absolument lisse et régulière, sans plis, ni aspérités autres que celles qui répondent aux dépressions normales du corps du sujet.

Cette régularité absolument nécessaire de la face antérieure du corset plètré demande qu'on applique les bandes plâtrées avec un soin tout particulier sans les serrer et en évitant de faire des brides ou de laisser des corps étrangers tels que petites pierres, parcelles de plâtre durci, etc... qui pourraient être mêlés au plâtre.

Exactitude. — Une des conditions essentielles pour qu’un appareil plâtré soit bien supporté par le malade et ne cause pas d’eschares est qu’il reproduise le plus exactement possible les formes du corps. On comprend facilement qu'une surface rigide, qui ne touche que par un point à une saillie osseuse, tend 'à léser la peau qui la recouvre ; au contraire, si cette surface est modelée sur la saillie osseuse qu'elle entoure il ne peut se produire de contact en un point limité capable de causer une eschare.

Le modelage, absolument nécessaire d’ailleurs pour utiliser les points d'appui et de fixation, est parachevé, une fois le corset fait avant qu'ilne sèche, mais il doit être au moins ébauché dans l’application des bandes plâtrées. La bande plâtrée sera dans ce but simplement déroulée sur le corps, mais au niveau des dépressions naturelles (comme la région interscapulaire,par exemple), on devra faire un double renversé qui permettra ensuite facilement de l’appliquer au fond de la dépression en la déplissant légèrement par simple pression de la main.

L'application directe de la bande sans renversé aurait formé une espèce de pont tendu entre les deux saillies osseuses, d'où

eschare possible,

b) Application des bandes plätrées. — 1 n’y a aucune règle fixe pour l'application des bandes plâtrées dans la confection du corset; mais il est bon pour obtenir un appareil qui possède les qualités

voulues (solidité, légèreté, régularité, exactitude) de procéder de la manière que nous avons indiquée.

Le tronc humain est constitué par des portions de cône (cône à base inférieure au niveau du bassin ,cône à base supérieure au niveau du thorax, etc...), on devra doncemployer les retournés pour diriger la bande (fig. 46).

Mais, si le sujet est vertical, le retourné à main libre est impossible, on fera donc le retourné simple (en se faisant aider pour plus de commodité par un aide qui arrêtera la bande avec un doigt appliqué sur chaque bord), le redoublé double en deux temps et surtout le retourné double en un temps, en accrochant la bande avec un doigt par son bord inférieur si on veut la faire obliquer par en bas, par son bord supérieur sion veut la faire obliquer au contraire par en haut ce qui est plus facile.

: On emploiera de préférence des bandes larges (de 12 à AS cm. de largeur) pour le recouvrement du bassin et du thorax qui permettent une plus grande rapidité dans la confection de l’appareil. Pour les épaules, on pourra se sérvir de bandes plus étroites (8 à 10 cm. de largeur).

Enfin, pour les minerves, il est presque nécessaire d'employer surtout, pour la région du cou,des bandes de 8 centimètres et même de 6 centimètres chez le jeune enfant.

Lé recouvrement du bassin se fait au moyen de tours de bandes circulaires dont on peut modifier la direction suivant les besoins en accrochant un bord de la bande avec un doigt (double retourné en un temps). On fera bien, dans la partie supérieure du bassin, d'appliquer les bandes dans la direction du dôme des hanches, ce qui facilite le modelage.

Il sera utile également de faire, au niveau du pubis,une série de retournés simples pour renforcer cette région souvent ramollie par les mouvements abdominaux de la respiration, et pour éviter de faire un pont tendu entre les épines iliaques et qui empêcherait de modeler le pubis. On peut même appliquer quelques tours de spica pour faire remonter la masse intestinale dans l'abdomen et bien appliquer le plâtre sur le pubis.

Dans nombre de cas, il sera commode, si l’on veut que le pubis soit bien pris, de ne pas appliquer de bandes plâtrées sur la région pubienne pendant la suspension pour le faire ensuite dans la posi-

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tion horizontale. Le reste de l'appareil étant fini et sec, on dépend le malade et on le met dans le décubitus dorsal sur une table, puis on applique au niveau du pubis une série de retournés simples que l’on fixe avec quelques tours de bandes circulaires autour du bassin, Le modelage du pubis est ainsi rendu bien plus facile, les

Fic. 46. — Mode d'application des bandes plätrées sur le thorax.

anses abdominales remontant d’elles-mêmes dans l'abdomen supérieur.

Le recouvrement du thorax ne présente pas de difficultésà sa partie inférieure où l’on peut rouler les bandes circulairement. On aura soin seulement de faire des retournés au niveau de l'espace interscapulaire pour pouvoir appliquer le plâtre dans cette dépression. Quant à la partie supérieure du thorax, le plus simple est de la recouvrir en même temps que les épaules, On applique perpendiculairement aux bandes qui enveloppent le thorax une série de

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retournés simples qui viennent prendre point d'appui en avant et en arrière surles bandes circulaires du thorax et passent par-dessus les épaules, en ayant soin de recouvrir également toute la partie supérieure du thorax en avant et en arrière en imbriquant les retournés les uns sur les autres; sur la ligne médiane, il est bon de faire se croiser les bandes recouvrant chacune des épaules.

Il peut être utile de renforcer la partie antérieure des épaules près de l'aisselle et devant la partie supérieure du sternum. Pour la confection de la minerve il est préférable, la partie thoracique de l'appareil étant faite, de passer de suite au recouvrement de la base du crâne pour ne réunir ces deux parties l’une à l’autre qu’en dernier lieu en appliquant des bandes plâtrées au niveau du cou : il est plus facile ainsi de fixer la tête en bonne position.

Le recouvrement de la base de la tête peut se faire directement par des tours de bande circulaires d'avant en arrière, mais un procédé plus pratique consiste à enrouler circulairement une bande suivant le diamètre occipito-mentonnier pour recouvrir le menton et le prendre exactement, puis une autre bande suivant le diamètre sous-occipito-frontal pour garnir la nuque (fig. 47).

Ensuite on unit la portion thoracique de l’appareil plâtré à la portion céphalique en recouvrant le cou par des tours de bande avec retournés et en renforçant au niveau de la partie latérale du cou.

Le cou s'évasant à sa partie inférieure et supérieure et la bande ayant tendance à se diriger obliquement en bas ou en haut on ne peut guère se contenter le plus souvent de simples circulaires, mais on doit accrocher le bord de la bande avec le doigt du côté où on veut la conduire (1). Ce procédé permet de recouvrir facilement le cou en renforçant dans les points faibles, et empêche de trop serrer.

4° MODBLAGE DE L'APPAREIL PLATRÉ. — Nous l’avons dit, le modelage exact de l’appareil plâtré a la plus grande importance.

En effet, c’est grâce à lui que l’appareil peut être fixé rigoureusement et imraobiliser la colonne vertébrale. De plus, il a pour effet, quand il est bien appliqué, d'empêcher les eschares qui pour-

1. Cest-à-dire le bord supérieur pour diriger la bande en haut, le bord inférieur pour la diriger en bas,

raient se produire par suite du frottement du plâtre sur les éminences osseuses : le modelage qui tend à encapuchonner ces saillies rend ainsi les frottements de l'appareil bien plus difficiles, car il répartit le contact du plâtre uniformément sur une plus grande surface. |

Trois régions demandent à être modelées soigneusement dans

Fic. 47. — Application des bandes plâtrées pour minerve.

un corset plâtré : la région du bassin, des épaules, de la tête. On doit modeler un appareil plâtré lorsqu'il commence à sécher ; des malaxages du plâtre répétés auparavant tendraient à l'empêcher de sécher dans les points touchés. Le modelage sera rendu plus facile par l'application exacte sur le corset, alôrs qu'il n’est pas sec, d’une chemise en tarlatane, qui empêchera la main modelante de relever les retournés. Cette chemise a, de plus, l’avantage de faire l’appareil plus uni.

Le dômedes hanches doit être modelé le plus exactement possible, pour ce faire on applique les mains par leur bord radial à cheval surle dôme des hanches et par des mouvements antéro-postérieurs on va modeler en arrière avec l’index la crête iliaque jusqu’à l’épine iliaque postéro-supérieure, puis, en avant, avec le bord radial du pouce, on modèle le bord interne de cette crête pour aller, en déprimant le plus possible, jusqu'à la partie latérale du pubis, en passant sur la face interne de l’épine iliaque antéro-supérieure et dans le pli de l’aine physiologique. On termine le modelage du bassin en appliquant le plâtre dans la fosse iliaque externe, en marquant une ligne de modelage horizontale sous l’épine iliaque antéro-supérieure pour l’encapsuler le plus possible, et enfin en déterminant avec le bord cubital de la main une dépression horizontale au-dessus du pubis, dépression qui dessine une sorte d’'H avec les deux lignes de modelage qui descendent des épines iliaques antéro-supérieures.

Le modelage de l'épauleest simple : il consiste à marquer avec le pouce une ligne de dépression passant au niveau du tiers externe de la clavicule et descendant vers le bord antérieur de l'aisselle en croisant la pointe de l’acromion.

Il est bon également de souligner le bord supérieur et le bord inférieur de la clavicule.

Modelage de la tête. — I suffit, si les bandes ont été bien appliquées sur les surfaces osseuses, d'appuyer le bord cubital des deux mains d’abord sur la nuque à la région sous-occipitale, puis sur le maxillaire inférieur. Il est bon d'indiquer le bord inférieur de l'oreille d'un coup de pouce, car cela servira de point de repère pour échancrer l'appareil (4).

5o Écuancrures, — Il est bien rare qu’un corset n’ait pas besoin d’une ou de plusieurs échancrures : ces échancrures, à condition qu'elles n’enlèvent point de la solidité au plâtre, ni ne détruisent des points d'appui, peuvent être faites largement surtout dans le

1. Voir plus loin (technique de l’appareil plätré dans les diverses localisations du mal de Pott) les photographies des divers appareils plâtrés, avec les dépressions produites par le modelage eb des types d’échancrures,

corset du mal de Pott en activité avec lequel le malade garde le repos horizontal.

Le corset ne doit pourtant pas être une simple gouttière postérieure en plâtre comme le lit plâtré de Lorenz, mais il doit conserver ses points d'appui antérieurs pour maintenir le rachis exactement dans la position la plus favorable et l'empêcher de s’incurver spontanément en faisant par exemple de mauvaises lordoses et des cyphoses.

On peut à la rigueur échancrer le plâtre dès qu'il commence à sécher, mais il vaut mieux, pour ne pas l'effriter, le faire quand il est complètement sec.

Dans ce cas on peut ramoilir le plâtre en le mouillant avec un tampon imbibé d’eau froide ou mieux tiède, ou encore de vinaigre.

Pour échancrer les appareils plâtrés on utilise des scies spéciales arrondies ou des couteaux quelconques (tranchet, bistouri, ete. ).

Un couteau pratique est le petit couteau à plâtre de Bouisseren, recourbé en croissant et dont la tranche concave seule coupe. Le bout est absolument mousse. On ne risque pas avec ce couteau de blesser le malade en faisant à la peau une piqüre ou une incision.

Un corset plâtré est à échancrer à la base du bassin el aux épaules, de plus à la tête dans la minerve.

À la base du bassin,on coupe le plâtre au niveau du bord inférieur du pubis et de la face antérieure des cuisses de manière à permettre à celles-ci une flexion libre sur le tronc, mais en ayant soin de laisser l’appareil plâtré recouvrir la face externe des trochanters pour éviter sa bascule latérale et s’opposer à la déviation latérale de la colonne vertébrale. En arrière on échancre le plâtre à la partie médiane des fesses. Aw niveau des épaules, on échancre ce qu'il faut à l'emmanchure pour permettre au sujet d'élever le bras jusqu'à pouvoir porter la main à la bouche et l'empêcher de se blesser au niveau de l’aisselle.

Enfin dans la minerve,la ligne d’échancrure doit être légèrement supérieure au bord inférieur du maxillaire en avant (au niveau du menton) pour remonter un peu plus haut latéralement, descendre sous l'oreille et passer sur la nuque au niveau de la crète-courbe supérieure occipitale du crâne.

S'il se produisait des eschares au menton on échancrerait le plâtre davantage en arrière, à la nuque, mais non en avant. Il n’y

a pas d’inconvénient, en effet, à ce que le malade fasse de l’hyperextension de sa colonne cervicale, tandis qu’il ne doit point la fléchir en avant.

Les fenêtres qu'on pratique en avant varient avec le mal de Pott dans chaque région. Nous jes indiquerons donc seulement plus loin en décrivantles appareils convenant à la contention de chaque région vertébrale.

Souvent, quand les gibbosités sont angulaires, il est nécessaire d'ouvrir une fenêtre au niveau de son sommet, et l’on peut interposer de l’ouate entre les bords de cette fenêtre et la surface thoracique correspondante pour la caler et empêcher la gibbosité, si elle est grosse, de faire hernie à travers la fenêtre. On doit également pratiquer des fenêtres dans l'appareil pour soigner des eschares s’il s’en produit (ce qu’on reconnait à l'odeur caractéristique, et quelquefois à des /aches qui apparaissent sur le plâtre et qu’on ne peut faire disparaître en grattant le plâtre).

On peut également ouvrir des fenêtres dans l'appareil plâtré: (ou l’échancrer) pour surveiller et ponctionner des abcès, ou panser des fistules.

6° ABLATION DE L'APPAREIL PLATRÉ. — L’appareil plâtré doit être refait en général au bout de /rois mous : car sionlelaissait davantage il ne serait pas un moyen de contention suffisamment exact. On peut être obligé de l'enlever auparavant, soit pour en refaire immédiatement un autre pour modifier progressivement des attitudes vicieuses, soit pour laisser le malade sans appareil rigide pour soigner une dermite ou des eschares qui se seraient produits dans l’appareil, ou des abcès ossifluents.

On reconnait, en général, nous l'avons dit, que des eschares. existent, à l’odeur caractéristique (odeur fade de pourriture) et aux taches du plâtre. Le malade se plaint quelquefois de douleurs au début de la formation des eschares.

Pour enlever un appareil plâtré on le fend de haut en bas en avant ou mieux sur le côté avec les mêmes instruments qui servent pour faire les échancrures (bistouri, tranchet, couteau de Boisseren, scie à plâtre, etc.). Il est commode d'employer, quand on ne veut pas faire resservir l’appareil, la pince emporte-pièce de Stille.

Si l'on veut faire resservir l’appareil plâtré comme appareil