OBSERVATION VILI

R. DaMaADE, Bulletin de la Société de médecine el de chirurgie de Bordeaux, : 18 février 1921,

M°° B.., 51 ans, vient à l'hôpital, le 5 octobre 1920, parce qu’elle est très dyspnéique. Soignée depuis longtemps pour de l'albuminurie, elle a depuis quelques jours des épistaxis très abondantes.

L'examen décèle un très mauvais état général, un bruit de galop, un pouls alternant, battant à 80, et un double épanchement pleural. Les urines contiennent 0,80 centigrammes d’albumine et se maintiennent aux environs d'un litre.

La P, À. = 12-18; l’urée dans le sang = 2 gr. 56.

Le 22 octobre, crise de tachycardie que la ponction des épanchements pleuraux, pratiquée pour la troisième fois, n’améliore pas.

La malade prend X gouttes de digitaliné par jour, pendant quatre jours, sans aucune modification de la tachycardie, de la diurèse, ni de la P. A. qui se maintient à 42 1/2-20.

La somnolence s’installe, l’urée sanguine s'élève à 3 gr. 10 le 4 novembre et la malade meurt le 11. |

OBSERVATION IX (inédite).

Docteur DAMADE.

Me ÀA..., 58 ans, concierge, se présente à notre consultation, le * 1T novembre 1921, en proie à une dyspnée intense, les lèvres et les - muqueuses cyanosées. Depuis quelques semaines, elle est essoufflée au moindre effort; parfois, la nuit, elle est réveillée par une dyspnée soudaine. Elle tousse et crache beaucoup, l’expectoration est parfois striée de sang; elle a des crises de palpitations de cœur très pénibles, dort très mal, n'a aucun appétit; depuis quelque temps, ses jambes sont enflées le soir.

Dans ses antécédents, on note une bronchite tous les hivers, une congestion pulmonaire, il y à quatre ans ; pas de rhumatisme, pas de

fausses couches, pas d’éthylisme.

Gendraud 2

Te Do

L'examen, en plus des signes fonctionnels précités, décèle une pluie de râles de toutes espèces sur loute la hauteur des deux poumons; le cœur bat très irrégulièrement aux environs de 120-130, la pointe ne se perçoit pas, les bruits sont difficiles à percevoir, il n'y a pas de souffle, l'aorte ne paraît pas augmentée de volume. Le foie déborde les fausses côtes, il est un peu douloureux, sans reflux hépato-jugulaire. Il y a un œdème dur des jambes peu développé

La P. A. — 15-95. Les urines sont rares et présentent des traces d'albumine. La malade est mise au régime de Karell et prend 12 grammes d'eau-de-vie allemande. Le lendemain, elle prend X gouttes de digitaline Nativelle. Cette dose est donnée pendant sept jours. Au bout de quatre jours, la P. A. était tombée à 13-21, les urines avaient passé à 1.500 grammes, le pouls à 80; la bronchite avait presque disparu et les symptômes fonctionnels s'étaient beaucoup améliorés ; l'insomnie avait disparu.

Pendant une semaine, la digitaline est continuée à la dose de V gouttes par jour et la malade reprend son travail.

Malgré nos conseils et se croyant guérie, la malade ne ET pas de digitaline du 47 décembre au 23 février 1922.

A cette date, elle présenle un peu d’insomnie et de dyspnée d'effort.

La P. A. est remontée à 14-25. Le pouls est à 86. X gouttes de digitaline pendant quatre jours améliorent la situation. La P. A. retombe à 13-25.

Un orthodiagramme pratiqué, le 3 mars, par le docteur Damade montre une hypertrophie et une dilatation nette du ventricule gauche.

Diamètre longitudinal — 16 centimètres (normalement — 14).

Diamètre horizontal — 15 cent. 1 (normalement — 43).

Diamètre basal — 12 centimètres (normalement — 19).

Droite G. G’. — 12 centimètres (normalement — 8).

Le volume de l'aorte est normal = 3 centimètres en O. A. D.

Les observations 1, Il, IIL, IV, V et IX se rapportent à des malades scléreux, aux artères plus ou moins dures, tous présentaient des pressions variables (de 9 à 13 ce. de Hg) supérieures à la normale et des pressions minima variant entre 10 et 15.

Le traitement digitalique fut institué et si la pression maxima resta stationnaire dans l'observation IV, s’abaissa dans les observalions [, I, V et VI, sans jamais s'élever, la pression minima s’abaissa chez lous. Quant à la pression variable, elle augmenta de { centimètre dans l'observation I, de 2 à 3 centimètres dans les observations I et IV, resta stationnaire dans les observalions IIE, V et IX.

La viscosité augmenta chez tous nos malades, la diurèse suivit la même voie et nous constatâmes l’amélioration des signes objectifs et subjectifs.

Au point de vue cardiaque, l’arythmie ne fut pas supprimée, mais le pouls subit un ralentissement notable ; l'observation VI cite un malade dont le pouls battait à 90; X gouttes de digitaline pendant cinq jours fut une dose suffisante pour entrainer 70 pulsations et déclancher une diurèse de 800 à 1.200 grammes. Le malade de l'observation V reçoit V gouttes de digitaline ; le pouls passe de 70 à 60 et on obtient une diurèse de 2 litres.

Interprétation de nos observations.

Discussion des doctrines.

Dans le premier chapitre de notre travail, nous avons montré comment les doctrines se sont succédé et comment sont nées, à la faveur de faits nouveaux, les théories actuelles fort complexes.

Si l’expérimentation seule semble capable de prouver sans conteste que l'hypertension est une réaction de défense de l'organisme, les faits cliniques : hypertension des rénaux en particulier, plaident bien en faveur de cette théorie; de là à essayer d'agir non directement sur la tension artérielle ellemême, mais sur les causes mêmes de cette réaction de défense hypertensive il n'y a qu'un pas au point de vue logique.

Nous avons vu combien il est difficile de déterminer les causes premières de l'hypertension, combien complexes et nombreuses sont les doctrines et combien elles sont différentes les unes des autres; c'est donc en quelque sorte à une expérimentation thérapeutique prudente qu'il a fallu se livrer pour rechercher le médicament semblant agir le plus favorablement sur les barrages périphériques. RUES

Si, en effet, l’on cherchait à déterminer les causes sans doute multiples de l'hypertension, et à les traiter directement, nous voyons la difficulté en présence de laquelle nous nous mettrions ; dans ce cas, il n’existerait pas un tableau clinique de l’hypertension, mais des tableaux différents auxquels correspondraient des traitements différents pour chaque hypertendu en. particulier. Nous n'avons pas voulu discuter le problème sous ce

RNB

jour complexe, mais pensant, après d'autres auteurs : Lian, Gallavardin, Damade (1), que la digitale pouvait convenir au traitement de l’hypertension décompensée, c'est-à-dire à l’insuffisance ventriculaire gauche dans le maximum des cas, nous nous sommes borné à l'employer prudemment et à noter les résultats obtenus ; c'est ce que relate le chapitre IT de notre travail.

Or, si nous confrontons les résultats que nous avons obtenus et les données théoriques ou cliniques des auteurs que nous avons cités, nous voyons, dans le maximum des cas, que nous nous trouvons en accord avec eux.

1° La digitale a une action efficace sur les barrages périphériques :

Abaissement de la pression minima (Obs. 1, Il, HI, IV, V, VI, IX); &

Abaissement de la pression maxima (Obs. I, If, HI, V, VI;

Élévation de la pression variable (Obs. [, IV, IX);

Stabilisation de la pression variable (Obs. I, IT, V).

2° La digitale n'est pas indiquée dans tous les cas; si de son - application thérapeutique la pression minima s'élève, on peut

dire « signal d'alarme » (Obs. VIT et VIII), et comme conséquence, dans la plupart des cas, on devra en supprimer l'emploi.

Si nous abordons les faits cliniques, nous voyons que Potain

avait signalé les cas d'abaissement postasystolique de la pression maxima, et expliquait le fait, en supposant que l'obstacle apporté au cours du sang, par la stase veineuse et capillaire peut entraîner pendant l'asystolie une élévation passagère de la pression maxima : congestion passive rénale qui accroit encore les troubles d’excrétion rénale, hypertension artérielle pour laquelle une amélioration des fonctions rénales, une diurèse amènerait une diminution. Si « l’augmentation de la diurèse produite par la digitale n’est pas nécessairement et exclusivement le résultat de l'augmentation de la pression, comme l'écrit Potain, cette

(1) R. Damade, Büllelins el mémoires de la Société de médecine el de chirurgie de Bordeaux, 10 février 1921 ; Gazelle hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux, 10 avril 1921.

aclion de la digitale sur le cœur malade et sur le mécanisme de la diurèse digitalique nous paraît mystérieuse ». De. plus,

Potain (1) nous enseigne que si la digitale agit sur les parois

des petits vaisseaux d’une façon assez analogue à ce qu’elle fait sur le cœur, car elle y augmente la contractilité-par impression directe sur la paroi vasculaire d'une part et de l’autre par l'intermédiaire du système nerveux, cette rétraction digitalique n'est pas chose dont la démonstration directe soit facile et, par suite, elle a été bien souvent mise en doute. De plus, la pression artérielle est manifestement influencée par la digitale, mais elle l'est d’une façon très irrégulière et variable suivant les sujets, la dose employée et les phases diverses de l’action du médicament, tantôt cetle pression s'élève, tantôt elle s’abaisse, tantôt elle semble n'être modifiée en rien, et cela indépendamment des

changements qui surviennent dans la fréquence des battements

du cœur. Jei Potain fait intervenir un doute qui réside dans l'interprétation des moyens alors capables de déceler d'une façon certaine l'hypertension artérielle. Mais à côté de ces effets divers, par lesquels la digitale manifeste son action sur le cœur et les vaisseaux, elle possède une influence diurétique incontestée liée à la résolution des œdèmes. Dans la plupart des cas d’athérome artériel ou de sclérose brightique, où l’'hypertrophie simple

du cœur est consécutive à un obstacle périphérique, il vient un

jour où l’asystolie fait naître les principaux signes indicateurs

de l'usage de la digitale, irrégularité, précipitation des batte-

ments du cœur, œdème des membres inférieurs.

Au point de vue clinique, c'est toute l’action de la digitale sur les vaisseaux et principalement sur ceux du rein qu'il nous faut

étudier; nous savons l'efficacité de la digitale comme diurétique

indirect par augmentation de la conlractilité du cœur et de la

pression variable. Mackenzie (2) en a fourni ses plus beaux

résultats dans les asystolies des cardiopathies mitrales rhumaüsmales accompagnées d’une tachyarythmie complète. « C'est

(1) Potain, Clinique médicale de la charité, 1894, Leçons. (2) Mackenzie, Trailé des maladies du cœur.

re.

à leur action dans ces cas, écrit-il, que les médicaments du groupe de la digitale doivent leur grande réputation. » (1).

Huchard (2), dans son Traité des maladies du cœur et de

l'aorte, retrace les assertions de Withering, Vassal, Lorrain, qui ‘affirmaient que l’état d’infillration est nécessaire pour favoriser l'action de la digitale. « La digitale est un diurétique indirect, dit-il, n'agissant à ce titre que dans des circonstances déterminées. » Pour Huchard, l'augmentation de la. diurèse est liée surtout à l'accroissement de la vitesse du sang dans le rein et il explique le fait par un élat de vaso-dilatation succédant promptement à un état de vaso-constriction, « Il s’agit, dit-il, d’une vérilable poussée de liquide analogue à la brusque poussée de l'eau à travers une digue rompue. » Get auteur, par une série d'observations cliniques, témoigne de l'efficacité du traitement digitalique dans les cas de néphrites interstitielles, maladie où l'imperméabilité du rein est beaucoup plus accusée que dans les autres néphrites ; il constate une diminution de la quantité d’albumine dans les néphrites parenchymateuses et rejette seulement l'emploi de la digitale daus les cas de complications hépatiques et dans certaines cardiopathies arrivées à Ja dernière période de l'asystolie et de dégénérescence myocardique, dans la dilatation du cœur, où, dit-il, « la digitale est inefficace et peut même être dangereuse ».

Après une étude sur l’action de la digitale dans le rétrécissement aortique bien compensé, où il montre le médicament promplement complice de la maladie si on en prescrit inconsidérément des doses même normales, mais prolongées, Huchard constate l'allongement de la pause diastolique dans l'insuffisance aortique; mais, dit-il, « lorsque la digitale est prescrite à dose toxique et d’une façon trop continue, alors ses effets physiolo-

giques sont comme renversés : affaiblissement considérable de

(1) E. Sergent, Lian, Traité de pathologie médicale et de thérapeutique appliquée, 1922. :

(2) Huchard, Traité des maladies du cœur et de l’aorle, 1899.

l’action systolique, abaissement énorme de la tension artérielle, tachycardie, asystolie et mort ».

Portocalis (1), ayant suivi jusqu’à la guérison 3 cas d’asystolie avec hypertension, a vu dans un cas l'abaissement de T. Mx et de T. Mn et dans les deux autres cas la diminution de T. Mx (T. Mn n'ayant pas été mesurée).

Comment la digitale agit-elle chez les hypertendus ? — Nos observations se rapportent à des hypertendus dont l’insuffisance cardiaque est relative : si les pressions minima et maxima sont basses avec une pression variable faible chez le initral asystolique ; l’hypertendu voit son cœur être au-dessous de sa tâche, parce que les obstacles périphériques sont trop résistants, alors que son énergie cardiaque est encore notable, souvent même supérieure en valeur absolue à celle du cœur d’un individu normal. Le travail se trouvera allégé si l’on réduit les barrages périphériques, la pression variable pourra même diminuer et l’eusystolie réapparaître.

Les recherches de Martinesco et Fiffeneau autorisent à admettre une action diurétique directe, cependant qu'Alfred Cohn, dans son étude sur la digitale sur des cœurs insuffisants mais sans æœdème, n’a pas noté d'influence diurétique. Si nous retenons que trois éléments surtout entrent en jeu dans la diurèse : | ; a) Le travail du cœur mesuré par la pression variable ; b) La viscosité sanguine ; c) Le calibre des vaisseaux rénaux,

nous serons amené à faire une élude de ces trois facteurs.

La diurèse est d'autant plus marquée que l'augmentation de la tension variable est duc surtout à l'affaissement de la tension minima, mais le parallélisme entre les variations de la tension variable et de la diurèse n'est pas absolu ; on peut même parfois observer, quoique exceptionnellement, une divergence relative entre les deux grandeurs ; | $

Quant à l'étude de la viscosité sanguine, les recherches

(1) Portocalis, L’asystolie avec hypertension, thèse Paris, 1912, | .

expérimentales de Fugitani (1), de Roger et Garnier (2) nous amènent à admettre que la sécrétion urinaire est inversement proportionnelle à la viscosité sanguine; les récents travaux de A. Martinet (3) ont démontré que la viscosité du sang est un facteur dont il est désormais très utile de tenir compte quand on veut apprécier l’action tonicardiaque de la digitale. « Si dans la période de résorption des œdèmes, écrit Martinet, la diminution temporaire de la viscosité sanguine peut, concurremment à l'élévation de la tension variable favoriser la diurèse, ultérieurement l'augmentation de ladite viscosité la contrarierait plutôt. » É

Les observations que nous rapportons confirment ces données.

Quelle est maintenant l’action de la digitale sur les vaisseaux rénaux ? De nombreuses études ont été faites sur la question; les expériences de Jonesco et Lœvi (4), les recherches de Kasztan (5) et Fahrencamp (6) nous apportent des données précises, acceptées et relatées par Martinet; la digitale a une action vaso-dilatatrice directe sur les vaisseaux du rein et cette puissance du calibre des vaisseaux est en rapport proportionnel avec la quantité de sang circulant; d'autre part, la quautité d’eau filtrée au niveau des glomérules est proportionnelle à la quantité de sang qui passe dans les vaisseaux glomérulaires et, partant, nous notons un accroissement de la pression variable et de la diurèse conformément aux lois d'écoulement des liquides visqueux dont le sang est le type. Mais alors que la pression variable est stationnaire, voire en décroissance dans certains cas, la diurèse se maintenant élevée malgré l'élévation parfois notable de la viscosité (antagoniste de la diurèse), Mar-

(1) Fugitani (de Tokio), Viscosilé du sang et sécrélion urinaire, Archives inlernationales de pharmacie et de thérapeutique, 1907. \ (2) Roger et Garnier, Société de biologie, 5 mai 1912. (8) Martinet, Clinique el thérapeutique cireululoires, Masson, 1914. (4) Jonesco et Lœvi, Ueber eine spezielle nierenvirkung der digilalishôrper, Arch. f. exper. Pathol. u. Pharm., B. LIX, S. 71.

(5) Kasztan, Arch. f. exp. Path. und Pharm., 1910. : ! (6) Fahrencamp, Arch. f. exp. Path. und Pharm., 1911.

tinet (1) est nécessairement conduit à admettre que le calibre des vaisseaux glomérulaires augmente, fait constaté directement à l'oncomètre; de plus, l’abaissement très marqué de la tension minima, qui accompagne toujours les fortes réactions diurétiques, plaide encore fortement en faveur de cette interprétation, et l'étude récente de M. Dañade ne contredit pas ces théories.

Si les résultats des travaux physiologiques de Traube paraissent inattaquables, il y a lieu toutefois, de remarquer que lesdites expériences consistent à injecter par la voie intraveineuse de la digitaline chez des chiens normaux; l'observation montrait une élévation notable de la pression artérielle et une vaso-constriction des vaisseaux. « Nous pouvons affirmer que l'observation clinique ne confirme nullement cette proposition qui parait fort discutable en pharmoco-dynamie pathologique et qu’une fois de plus, s’affirme le danger de conclure du chien normal à l’homme malade » (1).

En somme, nos observalions ne contredisent pas les hypothèses récentes concernant l’action de la digitale sur les barrages

périphériques et, quoi qu’il en soit des théories, il reste établi

que certains hypertendus font de l'insuffisance cardiaque assez précocement, alors que leurs reins sont relativement peu adultérés (Obs. V). D'autres ont un myocarde qui reste compensé beaucoup plus longtemps; lorsqu'il fléchit, l'organisme est profondément intoxiqué, les reins très sclérosés (Obs. VIF, VID); chez certains, après l'absorption de quelques gouttes de digitaline, les signes fonctionnels s'aggravaient el la pression artérielle tant minima que maxima s'élevait, l’oligurie restant stationnaire.

On pourrait, par une conception toute théorique, comparer l'action de la digitale chez les hypertendus à minima élevée, à ce qui se passe dans les cas de cancer des voies digestives ; dans un premier ordre d'idées, nous avons des lésions où le spasme surajouté cède à l’atropine, et dans le second ce sont des lésions

anatomiques définitives; pourquoi ne concevrions-nous pas chez

certains de nos malades un « spasme » modifié par la digitale et

(1) Martinet, Clinique et thérapeutique circulatoires, Paris, 1914, p. 466. . | - e

chez les autres des lésions anatomiques importantes, telles que dégénérescence fibreuse, par exemple, où notre thérapeutique restera impuissante? « Si aucun signe cerlain ne nous permet à l'avance de savoir si les reins se débloqueront ou non, nous dit R. Damade (1), un taux élevé de l’azotémie, l'absence d'æœdèmes peuvent parfois Le faire craindre, seule l'étude journalière de la pression artérielle peut guider le médecin, »

Martinet nous enseigne que les cas de sclérose cardio rénale dans lesquels la réaction digitalique a été hypertensive ont été les cas les plus défavorables ; cette réaction est même pour nous un facteur de diagnostic et de pronostic de tout premier ordre ; tout au contraire, quand une élévation minime ou nulle de la tension maxima coïncide avec un abaissement notable et parfois. considérable de la tension minima, c’est que la stimulation myocardique s’est accompagnée d’un abaissement net des résistances périphériques; le pronostic est des plus favorables.

L'indication thérapeutique de la digitale nécessite une étroite surveillance de la tension par le médecin; si la tension minima s'élève ou reste stationnaire, alors que la maxima s'élève, il faut interrompre le traitement, car les accidents graves, tels qu'hémorragie cérébrale, dilatation du cœur, signalés par Potain et les anciens auteurs, auraient grande chance de se produire. Et c’est justement parce que dans l'oscillomètre de Pachon nous avons un appareil précieux qui permet de surprendre les réactions défavorables avant qu'elles aient pu avoir un effet nuisible que nous en appelons du jugement sévère des anciens cliniciens, eux qui n'avaient pour les avertir de la contre-médication de la digitaline que les accidents parfois irrémédiables et toujours très graves.

(1) R. Damade, in Bulletins el mémoires de la Société de médecine el de chirurgie de Bordeaux, séance du 18 février 1921.

Traitement.

Chez quels malades pratiquerons-nous le traitement digitalique?

Il semble que nous puissions diviser nos malades en trois groupes :

1° Les uns, hypersystoliques, qui sont des hypertendus à minima normale et maxima plus ou moins élevée sans signe de défaillance cardiaque; L

2° Certains, au contraire, qui évoluent vers la période d'insuffisance ventriculaire gauche;

3° Enfin des insuffisants déjà mitralisés, asystoliques complets.

Éliminons d'abord le premier groupe de malades qui ne relèvera pas des toni-cardiaques en général, de la digitaline en particulier; il n’y a pas insuffisance cardiaque, la doctrine classique considère que la lésion est bien compensée, ou même que le cœur a une puissance supérieure à celle d’un sujet sain, la cause périphérique de la tension nous échappe le plus souvent; dans ces cas, l'effet de la digitale ne nous semble pas être heureux, on risquerait, d’après l'opinion classique, de provoquer l'accoutumance et de ne plus pouvoir employer avec succès la digitale contre l’hypo ou l’asystolie lors de leur apparition ultérieure; aussi nous nous en liendrons aux règles classiques d’ Een. séances de haute HÉqUERES régimes alimentaires, etc. (1). %e

(1) C. Lian, Trailé de pathologie médicale et de eue appliquée, E. Sergent, 1922, p. 128, t. IV.

Dre

qu Le second groupe, au contraire, réunit :

a) Certains hypertendus chez lesquels l'insuffisance ventriculaire gauche se dessine, les signes fonctionnels sont minimes, la

pression minima atteint ou dépasse 12 à l’oscillomètre du professeur Pachon, la tension variable tend à décroitre ; le cœur n’est

plus-capable, sans fatigue, d'assurer son travail; nous observons

chez ces malades les facteurs essentiels : obstacle dans le territoire de la grande circulation et diminution de la tonicité du myocarde, tachycardie, dyspnée d'effort, ébauche de bruit de galop;

b) Des hypertendus avec les troubles fonctionnels suivants : douleurs angineuses, dyspnée nocturne; les troubles physiques : tachycardie permanente, bruit de galop;

c) La grande insuffisance ventriculaire gauche paroxystique avec crises de pseudo-asthme ou de grands accès angineux, des crises d'œdème pulmonaire aigu ;

d) La grande insuffisance ventriculaire gauche passagère ou durable qui succède à l'insuffisance paroxystique.

« Lorsqu'elle est pure, la grande insuffisance ventriculaire gauche a un tableau clinique profondément différent de celui de l’asystolie classique, constituée surtout par la dilatation des cavités droites. Le rythme alternant et l'insuffisance mitrale fonctionnelle sont caractéristiques de la grande insuffisance ventriculaire gauche » (Lian) (1).

Dans notre second groupe, lorsqu'on perçoit une ébauche de bruit de galop, la digitale nous donnera des résultats très intéressants et sera la plus indiquée; car à son action toni-cardiaque directe s'ajoute son influence ralentissante qui, favorisant le fonctionnement cardiaque, réalise une véritable action tonicardiaque indirecte. Dans les derniers cas sériés, la digitale sera également indiquée, mais avec des modes différents d'application.

Enfin, dans notre troisième groupe, chez les insuffisants mitra-

(1) G. Lian, Traité de pathologie médicale et de thérapeutique pPIUre, E. Sergent, 1922, t. VI, p. 7.

Le dite

lisés, asystoliques complets, la digitale ést susceptible de rendre les plus grands services dans tous les types d'insuffisance cardiaque. Mais selon les cas, l'emploi de la digitale est plus ou moins impérieux ; les doses à employer doivent être moyennes ou faibles, il y a lieu de choisir telle ou telle préparation digitalique, d'y adjoindre avant, pendant ou après son emploi, telles ou telles prescriptions, elc. Il y a des indications de choix et de prudence plutôt que des contre-indications (1).

Nous croyons avec Potain, Huchard'et les auteurs contemporains que la solution de digitaline cristallisée au millième est à employer de préférence; celte solution, dont le titrage est très précis, sera administrée le plus souvent par pelites doses suivant les cas à traiter.

Comment la donnerons-nous ?

Nous ne devons pas nous départir de la méthode classique qui veut que nous préparions notre malade par le repos au lit; sa tension tant minima que variable sera notée, cette période sera suivie de la levée des barrages périphériques : réduction des liquides (méthode de Karell), déplétion sanguine, purgatif drastique, en général eau-de-vie allemande; dans les asystolies graves, en particulier lorsque la cyanose est très marquée, il est indiqué de pratiquer une saignée importante;

La dose de X gouttes de digitaline par vingt-quatre heures sera rarement dépassée, nous donnerons V gouttes par jour par la voie buccale, et sous le contrôle rigoureux de l'oscillomètre, à certains hypertendus dont le pouls ne dépassera pas 70, ce qui nous permettra de supprimer les effets du médicament dans les cas défavorables. Le traitement sera continué jusqu’à ce que l'effet cherché soit obtenu et généralement la dose de LX à LXXX gouttes de suite sera suffisante; suivant l’état du malade, après des intervalles de repos plus ou moins longs, la digitaline doit être reprise à la dose de V à VI gouttes par jour. Afin de prévenir le plus possible Les crises graves d'insuffisance

(1) G. Lian, Traité de pathologie médicale el de lhérapeutique SL E. Sergent, t. IV, 1922, ze 145. É

cardiaque, les plus faibles doses de digitaline seront instituées pendant huit à dix jours et Aus pendant une période équivalente tous les mois.

Dans les cas d'asystolie grave, dans les angines de poitrine, soit pour atténuer ou arrêter un accès déjà déclanché, soit pour empêcher la répétition des accès (nous notons souvent une tension minima élevée); dans les cas où il faut agir vite, nous conseillons avec N. Fiessinger (1) l'injection intraveineuse de digitaline à la dose de X à XX gouttes pour 2 ce. d’eau distillée. (La digitaline cristallisée, en solution alcoolo-glycérinée, peut être diluéc dans l’eau sans inconvénient et sans précipitation.)

Enfin, il reste également acquis de notre étude que la digitaline ne peut et ne doit être prescrite que si le médecin peut surveiller minutieusement la P. A. de son maladé, que le pronostic des affections traitées sera bon ou mauvais, selon l’efficacité ou la non-efficacité du traitement (2).

(4) N. Fiessinger, Journal médical français, avril 1921, p. 166. (2) R. Damade, Pratique médicale française, décembre 1921.