CHAPITRE II
Des modifications anatomiques observées à l’ablation définitive de l’appareil de contention. Physiologie de la nouvelle articulation. Nécessité absolue d’un traitement post-opératoire.
Après une immobilisation prolongée de plusieurs mois, comment se sont réparées les lésions opératoires, dans quelle mesure s'est développée la nouvelle articulation ?
À première vue, contrairement à une opinion encore admise, le volume du membre opéré s'est accru dans de notables proportions, résultat d’un surcroit d’activité cellulaire, siégeant dans les muscles revenus à leur tension et à leur direction normales.
La peau, épaissie et recouverte encore d'un produit sébacé, présente, au niveau de l'insertion pubienne des adducteurs, une légère dépression où l’on perçoit le tendon entièrement réparé des custodes ; une large bande fibreuse étalée a remplacé la corde écrasée et distendue par le myorrhexis.
Dans les cas qui ont nécessité une antéposition, la têle fémorale, placée en avant du rebord antérieur de l’acétabulum, vient faire saillie à travers les téguments.
Les muscles pelvi-fémoraux, grâce aux mouvements d'extension de la jambe accomplis durant la période de contention, ont retrouvé leur longueur et leur tension normales.
La capsule articulaire, épaissie et rétractée dans son ensemble, offre à sa partie postérieure une série de bourrelets fibreux et à sa partie antérieure une surface entièrement lisse. Quant au ligament rond, on n'en découvre aucune trace, soit qu'il ait été détruit par la marche avant la réduction ou déchiré par les
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manœuvres opératoires entre l'extrémité fémorale et le rebord cotyloïdien postéro-supérieur.
L'ossification du squelette a subi une nouvelle poussée, les os du bassin et le fémur ont augmenté de volume et de densité.
La radiographie qui nous fournit ces derniers renseignements nous permet aussi de constater que la cavité cotyloïde s’est agrandie et modelée dans la direction donnée secondairement à l'axe du fémur, que le rebord cotyloïdien s’est accru dans sa partie postéro-supérieure et que l'extrémité fémorale occupe, suivant le cas, une position plus ou moins en avant du centre de l’acétabulum.
Les déviations vertébrales primitives, scoliose ou lordose, ont complètement disparu.
La cuisse se trouve enfin dans la position qu'elle occupait dans le deuxième appareil, en abduction complète, demi-flexion et légère rotation externe.
Si tous les auteurs mentionnent la persistance de cette légère rotation externe, l'explication théorique qu’ils en donnent varie avec chacun. : |
Lorenz attribue ce symptôme en partie à l’antéversion du col fémoral, en partie au manque de profondeur de l’acétabulum et à l'impossibilité qui en résulte pour la tête du fémur de rester en rotation interne ou dans toute autre position indifférente.
Wogel rend responsables de cet état les muscles rotateurs externes de la cuisse, en particulier le couturier, le quadriceps et les abducteurs rétractés, d’après lui, par l'intervention.
Bade a étudié expérimentalemsnt la question, et conclut que sur les neuf muscles rotateurs externes il n’y en a que deux qui peuvent être rétractés : le grand fessier et le pyramidal.
La formation excentrique de l’acétabulum est donc la cause essentielle de cette légère rotation externe.
Tel est le résultat de notre examen pratiqué à l'ablation définitive de l'appareil de contention dans le décubitus horizontal.
L'aspect du sujet dans la position debout présente les caractères suivant :
Dans le cas de luxation unilatérale, le poids du corps repose
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presque entièrement sur la jambe saine, et la ligne réunissant les deux épines iliaques antéro-supérieures se trouve fortement inclinée en bas du côté opéré.
Un allongement considérable (pouvant quelquefois dépasser cinq centimètres) dû au mouvement d’inclinaison du bassin, et à la position antérieure de la lête fémorale, a remplacé le raccoureissement primitif de la cuisse.
Un léger degré de genu varum corrige le mouvement d'abduction de la cuisse opérée, tandis que la jambe saine placée en adduction facilite la statique du sujet.
La conséquence de cet allongement apparent du fémur est la détermination d'une scoliose lombaire naissante, à courbure opposée à la déviation primitive.
Si la luxation était bilatérale, l'aspect du petit opéré (encore trop faible pour se soutenir tout seul) présente symétriquement les particularités déjà indiquées pour le membre opéré, sans déviation vertébrale ni inclinaison du bassin. La lordose, en effet, n'existe plus etun aplatissement marqué a remplacé dans la région fessière Les saillies trochantériennes.
Dans l'état actuel que nous venons de constater, quel peut être Le fonctionnement de cette nouvelle articulation ?
La mobilité de la hanche varie suivant la durée du séjour dans les appareils de contention, la position plus ou moins en avant de la tête fémorale dans l’acétabulum, le développement du rebord cotyloïdien et la laxité de la capsule.
Les mouvements de flexion et d'extension de la cuisse sur Île bassin ne peuvent guère dépasser, dans le plan frontal, l'angle formé par les deux positions occupées successivement par le fémur après la réduction.
Les mouvements d’adduction et de cireumduction, toujours très limités, sont inversement proportionnels au degré de contention de l'extrémité fémorale.
Les muscles, encore incomplètement développés, offrent peu de résistance à la contraction et obéissent imparfaitement au commandement.
L'habitus du sujet pendant la marche confirme ces observa-
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tions. La main invariablement appuyée sur le tiers inférieur de la cuisse opérée, le haut du corps penché du même côté, la jambe en demi-flexion abduction et rotation externe ou interne, suivant le cas, notre petit malade fait ses premiers pas en utilisant exclusivement son articulation du genou, compensant, par un mouvement de torsion du bassin en avant, la raideur de sa hanche.
On remarque quelquefois un léger degré d'équinisme.
Dans le cas de luxation bi-latérale, la marche ne peut s’effectuer que très tardivement, et au prix de très grandes fatigues.
Le manque de mobilité de l'articulation coxo-fémorale dans le plan sagittal rendant la progression directe très difficile, les boîtteux opérés avancent par des mouvements d'oscillation de tout le corps, décrivant des courbes alternatives ayant pour pivot le pied posé à terre
Le résultat opératoire immédiat n’est donc pas un résultat physiologique normal.
Dans des cas extrêmement rares, où la position centrale de la tête fémorale dans l’acétabulun, l'existence d’un rebord cotyloïdien normal, et une laxité articulaire suffisante se trouvent réunies, le temps et l'usage peuvent corriger ces imperfections ; mais dans l'immense majorité des cas des aggravations irrémédiables suivent ces débuts fonctionnels.
Les enfants paresseux ou livrés à eux-mêmes, obéissant naturellement à la loi du moindre effort, vont laisser subsister, par un manque de fonctionnement, la raideur de la nouvelle articulation; de ce fait, la raideur va devenir une ankylose, la scoliose naissante va se confirmer et aboutir à une déformation thoracique grave, les muscles de la cuisse vont s'arrêter dans leur développement et présenteront bientôt, par rapport au côté sain, une atrophie considérable.
La marche, en vertu de l'adaptation, peut devenir moins malaisée mais reste toujours d'un effet déplorable au point de vue esthétique, à tel point que parents et malades en arrivent souvent à regretter la marche ancienne.
Restent les enfants turbulents, ou dont les parents et l'en-
