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Le traitement post-opératoire d’après Lorenz. Le traitement post-opératoire mécanothérapique.

Nous nous devions à nous-même d'exposer la méthode postopératoire de Lorenz, la seule importante jusqu'à ce jour, et dont le succès et le renom doivent forcer l'attention de tout orthopédiste.

Le traitement que fait suivre le professeur de Vienne après la réduction se résume en ceci : abaissement du membre opéré ou mise en position parallèle des deux jambes, mouvements articulaires, développement des muscles de la cuisse.

Le traitement consécutif relève en partie de l’application d'appareils, en partie de Ja gymnastique. Sa durée minima de six mois peut, dans certain cas, atteindre un an et demi.

Le premier effort de Lorenz porte sur l’abaissement de la jambe afin d'éviter les malformations qui ne manqueraient pas de se produire par statique défectueuse. Cet abaissement est lent et progressif afin de permettre la formation d'un toit suffisant au-dessus de la cavité cotyloïde.

L'abaissement des deux jambes et le maintien en position de marche pour les luxés-congénitaux doubles s'obtient facilement par l'application d'une ceinture au niveau des genoux. Les chutes dangereuses par écart simultané des deux jambes sont ainsi évitées.

L'emploi de cette ceinture exige quelquefois une préparation antérieure très longue par des mouvements d’abduction actifs et passifs.

La marche des luxés unilatéraux du fait de l'inclinaison du bassin et d'un léger degré d’adduction de la jambe saine pré-

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sente une arythmie très marquée. On corrige ce défaut au moyen d'une épaisse semelle (dont la hauteur est donnée par la différence de niveau des deux épines iliaques antéro-supérieures) appliquée sous le pied sain.

L'épaisseur de cette semelle sera diminuée progressivement et ne devra alteindre qu'un centimètre à la fin de la première année.

À ce moment les enfants marchent fort commodément, bien qu'un léger degré d’abduction persiste encore.

Ce reste d’abduction doit être précieusement conservé, car c'est un gage de consolidation future de l'articulation.

A cet effet, on maintient la nuit la jambe opérée dans la position première après l'intervention au moyen d’un appareil plâtré rembourré et recouvert de peau de daim.

Cet appareil moulé avec des bandes sur le sujet étendu à plat ventre, affecte la forme d’un lit plâtré immobilisant la partie inférieure du thorax, du bassin et de la cuisse.

Les cas qui ont nécessité pour la réduction le procédé dit de rotation interne sont traités également la nuit par un appareil similaire prenant la jambe et Le pied de façon à maintenir le fémur en rotation interne et en abduction à 60°.

Ces mouvements de rotation externe ou interne, jalousement entretenus, finissent cependant par disparaître complètement ; mais, à ce moment, il n’y a plus de danger de reluxation, car la cavité est suffisamment creusée par la tête fémorale.

IL existe cependant des cas où ces mouvements de rotation persistent indéfiniment el il en résulte pour les enfants une marche très défectueuse. À la longue, ils arrivent à dissimuler cette éversion de la pointe du pied, mais présentent en compensation un mouvement d'épaule en avant.

Les enfants opérés des deux côtés ne peuvent naturellement pas cacher pendant la marche la rotation externe par un mouvement d'obliquité. Comment corriger cette éversion ?

Nous devons envisager ici deux cas :

La rotation externe peut être due à la contraction du grand fessier ou à une formation excentrique de l’acétabulum: dans

le premier cas, la rotation interne que prend la jambe naturellement pendant la marche finira par contrebalancer l'éversion du fémur.

Dans le cas de rotation externe persistante, l'emploi d'un appareil de nuit ou des exercices passifs et actifs de rotation interne trouvent leur indication. L'appareil de Heusner rend, dans ces cas-là, de très grands services.

Cet appareil consiste en un corset de cuir auquel sont fixées deux spirales métalliques venant s'attacher au bord interne des chaussures. La force de tension et de torsion de ces pièces d'acier exerce une action rotative interne très manifeste.

La mobilisation de l'articulation s'effectue d’une façon déterminée ; la flexion et l'extension active et passive se font d’abord dans le plan frontal du corps, et ne sont en somme qu'une augmentation et une diminution alternatives de l’abduction. Lorsque la solidité de [a réduction parait assurée, on exécute ces mouvements dans le plan transverse, mais la flexion pure dans le plan sagittal doit être absolument évitée,

Dans l'accomplissement de ces mouvements, on doit se garder de déployer beaucoup de force, car cela n’est jamais nécessaire et est toujours dangereux.

. Un massage sous forme de pétrissage et de tapotement vient assouplir les parties molles périarticulaires et fortifier tous les museles de la cuisse. Les pelvitrochantériens surtout doivent bénéficier de cette partie du traitement.

La gymnastique active s'adresse spécialement aux muscles abducteurs et leur entrainement méthodique a une valeur particulière pour le résultat définitif.

Les mouvements actifs d'abduction s'exécutent d'abord couché sur le dos, le frottement de la jambe contre la couche formant la résistance. On peut constater au début le peu de force des muscles fessiers, car le petit malade doit s’aider du talon ou de la main pour activer l'ascension de sa cuisse vers son épaule.

On continue ensuite ces mouvements dans la position debout

et le poids de la jambe tient lieu de résistance. L'abduction se

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combine à l'hyperextension et permet à la cuisse des mouvements ultra-physiologiques.

On peut encore augmenter la force des muscles abducteurs avec le dispositif suivant : Le sujet étant dans le décubitus horizontal sur une table, on fixe l'une des extrémités d'une corde au moyen d'un bracelet de cuir au niveau des malléoles de la jambe opérée tandis que l'autre extrémité passant dans une poulie supporte des poids gradués. L’exécution des mouvements exige la tension et la rotation interne de la cuisse et agit surtout sur le grand fessier.

Dans les luxations bilatérales, les mouvements actifs s'exécutent sur le dos sans aucune aide, les jambes reposant à plat sur la table.

Les mêmes exercices sont ensuite exécutés à plat ventre afin de combattre la flexion éventuelle du bassin par contraction des muscles antéro-externes de la cuisse.

Enfin, on fait exécuter régulièrement des exercices méthodiques de marche pour corriger le plus rapidement possible l’attitude défectueuse des malades.

Un stratagème qui fait disparaître de bonne heure l'oscillation du corps consiste à placer en équilibre sur la tête de l'enfant un sac de sable; Les efforts dépensés pour assurer la stabilité de cet objet se traduisent bientôt par une démarche rectiligne.

En résumé, cette méthode dont l'éloge n'est plus à faire a fixé définitivement les règles qui doivent présider à la mobilisation de la nouvelle articulation, mais exige, pour donner de bons résultats, un traitement assez long et l'application de nouveaux appareils.

Certains chirurgiens ont préconisé la mécanothérapie dans le traitement post-opératoire.

Pour ne pas être taxé de partialité, nous empruntons à la communication que fit, le 3 octobre 1906, au XIX*° Congrès de chirurgie de Paris, le D' Mencière (de Reims), les différents arguments qui semblent plaider en faveur de cette opinion :

« Le traitement mécanothérapique, en graduant et localisant le mouvement, donne des résultats que le traitement manuel est incapable de procurer. La machine agit graduellement en mobilisant l'articulation miilimètre par millimètre. Les à-coups sont inconnus, la machine, toujours semblable à elle-même, ne trompe pas le sujet.

» Ce dernier n’éprouve aucune crainte, il connaît d'avance l'amplitude du mouvement et sait qu'il n'aura pas de douleur. La machine accomplit progressivement, « sournoisement » son œuvre. Après quelques séances, on peut augmenter l'amplitude d'un numéro sans que le malade s'en aperçoive, c’est là un moyen qui sera très apprécié de ceux qui s'occuperont d'accidents de travail chez les ouvriers assurés. Seule, en certains cas, la mécanothérapie permettra de guérir ces blessés pour ainsi dire malgré eux.

» Je me souviens avoir vu jadis mobiliser bien des coudes dans l’un de nos hôpitaux parisiens.

» Que de peine prise par le jeune interne traitant! que de cris et de souffrances pour les petits blessés!

» Combien de fois, depuis, n’ai-je pas songé que tant de peine d'une part et tant de douleurs de l’autre eussent été évitées par la mécanothérapie?

» Malgré (ous les soins apportés au traitement manuel, le masseur se laisse entrainer par son grand désir d'obtenir une guérison. Les mouvements sont plutôt exagérés, d'où entorse, déchirure des ligaments, épanchement de sang dans l’article. Tous ces légers traumatismes destinés à guérir le malade deviennent autant de causes nouvelles de raideurs articulaires. Quel est le masseur qui sait exactement le point où il a laissé la veille l'amplitude d’une articulation? La mobilisation sera aujourd'hui de combien de degrés? Gagnera-t-il sans douleur une amplitude de plus en plus grande?

» Ma pratique courante me permet de répondre : non! Le traitement mécanothérapique est le traitement de choix pour les raideurs articulaires, et les atrophies musculaires périarticulaires et, n'est-ce pas le cas des malades chez qui on à

» pratiqué la réduction d'une luxation congénitale de la hanche?

» I ne suffit pas, sans doute, de posséder une collection plus » ou moins complète d'instruments; l'outillage, dans un atelier, » c’est quelque chose, mais ce n'est pas suffisant. Il faut d'abord » bien connaître l'outillage dont on dispose, et savoir utiliser, » en temps opportun, les ressources de tel ou tel appareil. Il » faut savoir choisir le moment précis où les monvements pas- » sifs et actifs doivent être employés, où les uns doivent être

» préférés aux autres.

» Il est bon également de ne pas oublier les résultats fournis » par les appareils à balancier genre Krukenberg. » En un mot, le traitement mécanothérapique n’est pas une panacée universelle qui doit être appliquée au hasard. C'est » un médicament qui doit être localisé et dosé et qui s'adresse à des cas bien déterminés ».

En reconnaissant à la mécanothérapie, employée à propos et habilement dirigée, une supériorité incontestable sur le traitement manuel dans les cas de raideur grave ou d’ankylose siégeant sur des articulations à caractères anatomiques bien définis, il nous est permis de douter du succès de cette méthode dans la mobilisation post-opératoire d'une articulation en voie

de formation.

Nous avons, en effet, assez insisté sur les caractères anatomiques variables de l'articulation coxo-fémorale néo-formée et sur sa raideur très spéciale pour pouvoir affirmer que l'intervention d'une force aveugle « agissant sournoisement » ne produira que des effets désastreux là où le chirurgien doit, pour réussir, recourir à toutes les ressources de son intelligence et à toute la finesse de son doigté.

Quant aux enfants pusillanimes et difficiles à soigner, serontils moins effrayés d'une main étrangère qu'à la vue d'appareils compliqués ?

Seront-ils anesthésiés du seul fait de la mobilisation mécanique ?

Parmi les 150 cas de luxations traités par nous après l’intervention, nous n'avons jamais constaté ni entorse, ni déchirure

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de ligaments, ni épanchements de sang dans l’article; ces faits, imputables plutôt à un rebouteur qu’à un orthopédiste, nous rappellent cet accident unique dans les annales de la chirurgie et dù à la mécanothérapie : l’arrachement du membre supérieur au cours de la réduction d’une luxation de l'épaule.

Enfin les atrophies musculaires sont combattues avec plus d'efficacité par l'électricité, le massage et lesmouvements libres que par les appareils à résistance mécanique.

Tout en reconnaissant à la mécanothérapie une valeur supérieure pour la cure de certaines affections articulaires à la méthode manuelle, nous ne pouvons admettre son application au traitement post-opératoire de la luxation congénitale de la hanche.

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