I. Fréquence du cancer de l’oesophage cekvigal

Les auteurs s’entendaient jusqu’à la récente statistique de Mathieu et Dobrovici sur la grande rareté du cancer de l’œsophage. Tanchon, cité par Lacour, en signalait un cas sur 1.800 cancers. Zenker et Ziemmsen, 30 sur 5.079 ; le Noir, 2 cas sur 605.

Avec Gauthier on devait admettre un chiffre plus élevé, 18 cas de cancer de l’œsophage sur 300.

Il résulte des recherches de Mathieu et Dobrovici que, loin d’être rare, ce cancer s’observe 30 fois sur 100.

La localisation maxima diffère suivant les auteurs. Elle serait plus fréquente au niveau de la bifurcation des bronches, c’est-à-dire à la partie moyenne d’après Cornil, Ranvier, Klebs, Rindfleich ; à l’union de la portion cervicale avec la portion thoracique pour Michel, F. Guyon et Munier. Starkoff puis Sencert

concluent de leurs recherches que le cancer siège le plus souvent au niveau de la bifurcation de la trachée et au niveau de l’hiatus œsophagien, la portion cervicale serait la plus rarement atteinte ; Ever Home, Haberson, Rokytansky, Mackensie que c’est l’extrémité supérieure qui est le plus souvent intéressée.

Le cancer de l’œsophage cervical est plus fréquent chez l’homme d’après Pétri qui, sur 44 cas ne le signale que 3 fois, chez la femme. Les statistiques allemandes feraient admettre le contraire. Les 3 opérées de von Hacker sont des femmes ; de même c’est sur une femme que Czemy ôta une virole œsophagienne avec succès ; et M. Kütner prétend que le « cancer de l’œsophage cervical est très fréquent chez la femme ». Ce cancer est assez souvent primitif contrairement à celui du pharynx ; il atteint en général l’individu de 40 à 50 ans (Gaillard).

IL Evolution anatomique

a) Localement . — La tumeur est d’une façon assez constante unique, c’est exceptionnellement qu’on a noté des cas de double tumeur dont l’une siégeait à l’extrémité supérieure du conduit, l’autre au-dessus du cardia. Il faudrait incriminer dans ce cas, avec Hartmann, une greffe d’une partie de la tumeur tombée de la masse supérieure. Boydau et R. Tripier ont cité deux cas de généralisation du néoplasme à tout le conduit.

Habituellement les dimensions de la tumeur sont beaucoup plus restreintes, elle n’occupe que 6 ou 8 cen-

timètres du conduit et, fait intéressant, elle est exceptionnellement circulaire; située sur une des faces de l’oesophage cervical, elle entraîne rarement à elle seule la sténose complète.

L’évolution de la tumeur comprend différents stades qu’on ramène classiquement à trois : infiltration, ulcération et généralisation.

Stade d’infiltration. — La muqueuse et la sousmuqueuse sont prises tout d’abord, puis la musculeuse.

Le segment atteint présente une dureté et une rigidité très accusée, ses parois sont augmentées de volume et la lumière rétrécie.

On constate une coloration jaune pâle, brunâtre, de la surface interne, avec, en certains points un aspect granuleux. Un léger bourrelet, peu festonné, avec quelques nodosités jaunes, limite en haut cette tumeur. Les dentelures sont plus marquées, les nodosités plus nombreuses à la partie inférieure.

La tunique œsophagienne sectionnée présente un tissu blanc jaunâtre avec de nombreuses et petites nodosités au milieu d’une substance grise.

La sténose se produit soit par spasme soit plus rarement par oblitération de la lumière de ce conduit.

Les phénomènes spasmodiques siègent au niveau du néoplasme ou à certaine distance ; pour Gauthier l’orifice supérieur surtout est un lieu d’élection. Bebier signale comme conséquence immédiate de la sténose œsophagienne une rétrodilatation du segment supérieur, mais pour Hartmann elle serait le plus

souvent dûe à de vastes décollements résultant de clapiers purulents développés au-dessus de la paroi du conduit et des organes voisins.

Gauthier distingue deux types de néoplasmes œsophagiens, les uns avec rétrodilatation sans phénomènes spasmodiques, les autres au contraire ou la rétrodilatation n’existe pas, mais où le spasme est fréquent : les aliments n’ont pas le temps de dilater la partie sus-jacente, ils passent entre deux spasmes.

Zenker et Ziemmsen ont signalé l’hypertrophie musculaire de la portion œsophagienne sus-jacente à la tumeur.

Von Hacker et Rosenheim ont décrit des plaques de leucoplasie œsophagienne au-dessus du point rétréci.

Le stade d'ulcération. — Il se produit plus ou moins rapidement; il est constant pour Butlin. La surface cancéreuse s’érode en certains points ; des pertes de substances se produisent qui font croire au malade à une amélioration d’ailleurs de courte durée.

C’est généralement à ce stade que se produisent les complications :

Le tissu cellulaire pèriœsophagien est intéressé « d’une façon constante et précoce, la gaine celluleuse lâche périœsophagienne s’infecte ». (Starkoff.) Que la suppuration se produise et tout ce tissu lamelleux discontinu du pharynx au médiastin postérieur formera un marécage purulent. La collection peut se propager vers les bronches et la trachée, les ouvrir et donner des fistules mortelles, sinon immé-

diatement, du moins à brève échéance. Une complication exceptionnelle consiste dans l’ulcération des gros vaisseaux du cou. On doit remarquer du reste, que le paquet vasculo-nerveux est situé cà 8 ou 10 millimètres de l’œsophage cervical. M. R. Tripier, a montré que le cancer, sans provoquer l’ulcération des vaisseaux, peut en léser les tuniques.

L’aorte d’un sujet mort d’un cancer de l’œsophage, de la région thoracique supérieure, présentait à l’autopsie des lésions, consistant en applatissement et

amincissement de ses tuniques.

Quoique rare, cette complication s’observe et Bus* tow a signalé l’ulcération de la carotide gauche. Balding et Frenkel, celle de la carotide droite: « Le malade fut pris d’une hémorragie foudroyante, rendant, à flots, le sang par la bouche, il expira en quelques instants ».

Souvent on note des hémorragies minimes ; quelquefois profuses, dues dans ce cas, à l’ulcération de petits vaisseaux sillonnant la tumeur ou à celle du tronc des artères œsophagiennes.

Stade de généralisation .

La gravité de la propagation, d’ailleurs rapide, du cancer de l’œsophage cervical provient surtout de la situation d’organes importants dans cette partie rétrécie du corps, la racine de l’arbre respiratoire les récurrents ; le paquet vasculo-nerveux du cou, le sympathique et la glande thyroïde. Vite englobés dans la tumeur, ces organes augmentent le danger de l’intervention et la malignité du néoplasme.

Les complications laryngées peuvent provenir, soit

de l’extension du néoplasme lui-même, soit de troubles récurrentiels.

La compression de la trachée amène son applatissement, des troubles phonatoires et respiratoires : dyspnée, quintes de toux, emphysème pulmonaire et de véritables crises de suffocation.

Mais les troubles ne sont pas dus à la seule compression : le cancer infiltre précocement ou ulcère la trachée.

Dans la plupart des observations de cancer d’œsophage cervical, la trachée est intéressée, soit au cours même de révolution du cancer, soit comme récidive opératoire. Et, on observe souvent des fistules œsophago-trachéales. Les complications laryngées, dues à l’envahissement des récurrents seront étudiées avec les lésions nerveuses.

Les lésions nerveuses jouent un rôle très important dans la pathogénie des accidents constatés dans le cours du cancer œsophagien : le pneumogastrique, mais surtout le récurrent sont intéressés.

L’altération du pneumo-gastrique assez rare, il est vrai, dans le cas de cancer de l’œsophage cervical, peut expliquer les infections du poumon. Les troubles trophiques qu’elle produit, font comprendre d’abord la fréquence des pneumonies chez ces malades et les opérés ; la gangrène pulmonaire, complication des plus fréquentes du cancer de l’œsophage et suivant Porchaire, les lésions tuberculeuses pulmonaires qu’on observe si souvent à l’autopsie des malades morts de cette affection. Il attribue une part aussi importante comme facteur étiologique de celles-

ci, à Finanition prolongée et aux lésions du pneumogastrique nerf trophique du poumon. Les récurrents sont très souvent lésés ; ils peuvent être intéressés l’un et l’autre, où un seul : C’est plus souvent le gauche que le droit, étant donné leur situation anatomique. Situé dans l’angle dièdre trachéo-œsophagien, s’il est moins facilement lésé au [cours des interventions, le récurrent gauche est plus précocement atteint par le néoplasme. Les lésions récurrentielles jouent un rôle important dans l’éclosion des accidents laryngés, au cours du cancer œsophagien. Il s’agit, soit d’une compression avec phénomènes spasmodiques, soit le plus souvent, de paralysie du récurrent. La dyspnée menaçante peut provoquer la trachéotomie.

Le sympathique est rarement touché.

Mais outre ces phénomènes d’extension aux organes voisins le néoplasme fait rapidement des colonisations dans les ganglions. Les auteurs allemands confirment les affirmations de leurs collègues français qui considèrent la généralisation à distance comme précoce malgré un aspect macroscopique normal du ganglion.

Quelquefois meme elle est produite avant que le néoplasme ait révélé sa présence par un quelconque de ses symptômes habituels. La malade à qui Von Hacker a pratiqué pour la première fois avec succès la résection de l’œsophage et l’autoplastie de ce conduit était entrée à la clinique pour des ganglions carotidiens, le chirurgien croyait n’avoir à faire qu’un curage. Le microscope démontre que le ganglion est

cancéreux et l’œsophagoscope que le cancer primitif siège à l’œsophage cervical.

Cet auteur insiste d’ailleurs à ce propos sur la valeur diagnostique vraiment remarquable de l’œsophagoscopie bien supérieure aux explorations en particulier par la sonde à boule, sans en présenter les dangers.