a, vue dé face ; b, vue de profil

— c, vue de face après l’agrafage.

É À 9 heures du soir le malade est revu ; la température axillaire est à 38°. En caison de cette élévation légère de température, de la

. du gonflement du membre ; à cause surtout de l’état de saleté où était le membre lors de l'arrivée à l’hôpital, ce qui peut faire craindre l'infection du foyer de fracture, M. Tuffier nous autorise à intervenir pour nettoyer le foyer, réduire et suturer les fragments. Opération à 6 heures du soir. Opérateur, M. Guibal. Narcose chloroformique. Le membre est aseptisé avec soin du pied au genou. Incision verticale sur la face interne du tibia, ayant son milieu au niveau de la petite plaie. Les fragments apparaissent exactement disposés comme les avait montrés la radiographie. La pointe du . fragment inférieur est presque complètement détachée et forme un fragment secondaire triangulaire à base inférieure, à sommet supérieur, mais conservantses attaches périostiques que nous nous gardons de léser. Nous enlevons une grosse quantité de caillots et de - sang liquide qui inonde le foyer de fracture ; les muscles sont eux

2 avIBAL ()

continuation de l'écoulement sanguin par la plaie, de l'augmentation

Ua: aide vigoureux exerce des tractions otéstrés et énergi À sur le pied ; le fragment inférieur descend d’un centimètre environ | maisil reste encore à deux centimètres au moins au-dessus de la pla qu'il devrait occuper ; : de plus il est toujours en dehors et en a : du fragment supérieur. S'ilrestait dans cette attitude, le cal sera en baïonnette. [1 n ’y'a cepéndant rien d’interposé aux fragments que nous avons sous les yeux ; seule la tonicilé ou la contracture muscu s Jlaire doit être accusée d’ empêcher la réduction. = AE

__ Grâce au davier de M. Tuffer et en tirant directement sur le frag-

ment tibial inférieur nous abaissons facilement ce fragment et nous

le mettons à sa place. en engrenant exactement les dentelures du trait de fracture. Pendant que le davier fixateur les immobilise, nous forons convenablement les trous et enfonçons facilement deux agrafes de Jacoël. La plus externe .est disposée de manière à maintenir le petit fragment triangulaire et à l'empêcher de basculer. = “AR Se L'immobilisation du fragment inférieur est parfaite. L'aide peut abandonner le pied sans que ce fragment bouge d’un millimètre.

L’hémostase est assurée.

Suture au crin de Florence en laissant un petit drain auanilieu de l’incision, dans la plaie traumatique. Pansement aseptique. A0 Nous mettons un tampon d’ouate sur la face postérieure de la jambe pour empêcher que la jambe se creuse en BxaRt par l'effet. du pansement ; appareil plätré ordinaire.

Le Le lendemain matin, T. 372; premier pansement, imbibé dE ni sang, le drain est retiré. Le soir, T. 383 ; le matin du troisième. 4e jour, T. 38° ; le soir de ce jour, T. 39°, Nouveau pansement ; l'asee pect de la plaie est parfait; l'orifice de la plaie s’est fermée ; nous le rouvrons avec une sonde cannelée ; il s'écoule une quantité ns notable de sang pur. Le lendemain, la température revient à. LES 37° et s’y maintient définitivement. Re :

Il n'est pas douteux que la température était due à la résorption sanguine, Car il n'y a jamais eu le moindre phénomène d'infection. Ceile-ci aurait d’ailleurs été explicable. puisque le malade tait

0 olidation est RAA des Nôhs RTE un a pareil plätré s’arrêtant au genou et nous laissons le malade ver et marcher avec une béquille. " ce 4e 25 février, la plaie se rouvre par une fistulette qui donne une : outte de ed ie le des conduit sur une bass ce est dé- '

la a de les Fe Hat se ee oran et.

sont réduits idéalement. Nous mettons un petit appareil silicaté re: ntau genou et laissons marcher ie blessé:

OBsErvaTION XIII ;

Fracture compliquée comminutive de la pe droite; ablation de nombreuses esquilles. Ligature des esquilles capables de se nourrir. Guérison. Excellents résultats fonctionnels constatés trente mois après l'accident (1). PROPRES

A M. de Bern..., âgé de 42 ans, entre le 30 juin 1900, à 7 heures du matin, à l'hôpital Lariboisière, dans le service de notre maitre, M. Reynier.

Il raconte qu'une demi-heure avant il se trouvait auprès d'une poulie en fonte animée d’une vitesse de 10.000 tours à la minute ; la

(J) Ce malade a été présenté par nous à la Société de chirurgie le 1° mai

1901. M. Delorme avait accepté d’être rapporteur, mais son rapport

n'a jamais paru. De plus, malgré les lettres nombreuses que nous avons

écrites à M. Delorme, nous n ‘avons obtenu ni restitution de l'observation, \

ni même réponse à nos lettres. Nous avons donc été obligé de reconstituer

cette observation, ce qui nous a été loisible grâce au souvenir précis que Ù nous en avions gardé et aux notes que le malade, très intelligent, avait

prises Sur son propre cas.

poulie a volé en éclats et un de ces éclats est venu le heurter au

milieu de la jambe droite. Il est tombé et s’est éloigné de la machine en se traiuant, car la jambe était fracturée. On l’a transporté de suite à l'hôpital et, pendant le trajet, il a perdu beaucoup de sang.

A son entrée, nous constatons une fracture compliquée et comminutive siégeant sur la moitié inférieure de la jambe droite. Un morceau de fonte, de l'épaisseur de trajs doigts, a pénétré entre les fragments osseux et est enlevé. La plaie est verticaleet siège sur la face interne du tibia : elle commence en bas à 5 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole interne et mesure 13 centimètres de hauteur. Les bords en sont mâchonnés et contus. Par la plaie largement ouverte, sortent cinq ou six pointes esquileuses de la grosseur moyenne du doigt. Le pied est ballant et il s’agit d’un véritable écrasement de la moitié inférieure de la jambe. Le pied cependant est chaud, la pédieuse bat ; il n'y a pas d’anesthésie cutanée. Nous décidons donc de tenter la conservation du membre.

Avec l'assentiment de notre maître, M. Reynier, nous faisons endormir le malade et nettoyons avec soin tout le membre depuis le genou jusqu’à la pointe des orteils, au savon, à l’alcool et à l'éther. Le foyer de fracture est largement irrigué à l’eau bouillie et nous nous abstenons d’y introduire aucun liquide antiseptique. C'est seulement après l'avoir détergé de tous les débris de vêtements et des petites parcelles osseuses que nous l’irriguons un moment avec de l’eau oxygénée étendue. Quelques artérioles sont ensuité liées.

Les fragments esquilleux sont en moyenne de l'épaisseur du doigt et hauts de 6 à 7 centimètres chacun. Ceux de la face postérieure du tibia sont complètement libres et ont perdu toute connexion périostique où musculaire ; nous sommes obligé de les enlever. Ceux de la face antérieure du tibia ont conservé quelques attaches périostiques et nous les gardons. Ils sont retournés en tous sens ; nous les remettons en bonne place, les juxtaposons en jeu de patience et rétablissons ainsi la continuité entre le fragment supérieur et le fragment inférieur; celui-ci est représenté par les 2 derniers centimètres du tibia et il est entaillé lui-même par trois fissures verticales allant jusqu’au voisinage de l'articulation, mais sans y pénétrer. Lorsque les fragments sont ainsi coaptés, nous comptons qu’ils sont au nombre de 7 et qu’ils représentent 15 centimètres de la hauteur du tibia, De plus, ils ne représentent que sa face antérieure, car ceux qui

s Re M ET —

= formaient sa face postérieure ont dû être enlevés. Au total, il yavait 14 fragments esquilleux, dont 7 ont été conservés. Pour les fixer, :

nous les entourons avec deux gros fils d'argent, passés un en haut, Pautre en bas; ces fils traversent les attaches musculo-périostiques de ces fragments. cé qui les empêche de glisser. Nous nous rendons

compte que, de la sorte, les fragment sont très bien immobilisés.

La plaie, dont les bords mâchonnés ont été excisés, est suturée à ses deux extrémités et tamponnée de gaze aseptique en son milieu pour assurer le drainage. [l est dès lors évident que le résultat est lié à la non-infection du foyer de fracture.

Un appareil plätré ordinaire est appliqué par dessus le pansement et remonte jusqu’à mi-cuisse. 5

Le premier pansement est fait cinq jours après ; jamais le malade n a de fièvre. La plaie bourgeonne assez lentement, exige un pansement tous les quatre ou cinq jours ; elle est complètement et défini-

tivement fermée le 19 septembre.

Le premier appareil plâtré est enievé le 20 août ; la consolidation est imparfaite; nous remettons un deuxième appareil, Le 23 septembre, la consolidation est incomplète; troisième appareil plâtré avec étrier métallique permettant la marche. Le malade commence à se lever et le garde jusqu'au 14 novembre. La jambe est solide; par une petite plaie apparait une pointe d'esquille que nous enlevons très facilement; la petite plaie s’est fermée en quelques jours. Le malade marche très bien et il sort définitivement guéri de l'hôpital le 27 décembre 1900.

Dès ce moment, le blessé marche très bien et a repris le travail qu'il faisait auparavant.

Nous le revoyons le 22 mars 1903. Il marche toute Ja journée sans fatigue et monte dix à douze fois par jour cinq élages, ce à quoi l’oblige son travail. [1 reste debout onze heures par jour sans éprouver aucun malaise. [| n'a jamais éprouvé aucune fatigue.

L'examen du membre montre que la jambe est raccourcie de 4 cent. 1/2; le malade, grâce à une talonnette qu'il porte dans sa chaussure, ne boîte pas. Le cal est solide, indolore, pas trop volumineux; le prolongement de la crête du tibia tombe normalement sur la racine du deuxième orteil. On sent les nœuds-des deux fils d'argent sous la peau, mais ils sont indolores.

EE — A 6e rires de jambe, les fractures obliques sur. tout, sollicitent plus d'attention et méritent plus de soins. è ee les chirurgiens ne leur en accordent généralement.

M — € rs aies de la Re devrait.

es Re suivant les te simples et précises que nous avons rappelées, elle donne des renseignements nets gts indiscutables. ae | RC | … IH. — Les procédés häbituels de réduction, oo continue, immobilisation après efforts de traction sous. chloroforme, donnent rarement une coaptation exacte des fragments, plus souvent elles procurent un rapprochement Le É | pie an résultat fonctionnel bonou suffisant. F3 __ : IV. — Dans un nombre de cas dont la fréquence ne peut , | être actuellement précisée, le chevauchement résiste à des tractions exécutées sous l’anesthésie générale poussée jus- ee qu'à la résolution musculaire absolue; la radiographie que montre que la forme n’est pas alors restituée au squelette ; A 2 l'étude des suites éloignées révèle que la fonction du mem- | bre est sérieusement atteinte ou abolie.

ee

V. — C’est à ces fractures rebelles seules que nous

appliquons l'intervention sanglante précoce, c'est-à-dire l'ouverture-du foyer, la coaptation exacte des fragments, leur suture et l'immobilisation jusqu’à l'achèvement de la” consolidation ; autant toutefois qu'il n'existe pas de contre= = indications d'ordre local ou général. Ée

VI. — Cette intervention, grâce à l’asepsie, n'offre pas une gravité supérieure à celle de la moyenne des opérations

de chirurgie abdominale. Mais lasepsie doit être rigoureuse

et le chirurgien, s’il n'est pas sûr de nm eue doit renoncer à la chirurgie des fractures. ;

En somme, l'intervention sanglante dans les fractures fre mées de jambe, tirant ses indications de la radiographie, rendue possible grâce à l’asepsie, mérite de prendre place à côté des divers procédés de traitement de ces traumatismes. Elle ne prétend pas supplanter l'extension ou l'immobilisation qui ont leurs indications et leurs domaines bien délimités ; elle les complète et entre en ligne seulement lorsque ces méthodes se montrent insuffisantes.

LE PRÉSIDENT DE LA Thèse, F. TERRIER.

Vu : Le DOoYen, DEBOVE.

Vu et permis d'imprimer ï Le Vice-RECTEUR DE L'ACADÉMIE DE PARIS, E"-HIAR D:

Fi