B) FRACTURES INTRA-ARTICULAIRES

Caractérisées par la pénétration du trait de fracture jusqu’à la surface articulaire, elles sont plus fréquentes que les fractures extra-articlaires. Elles peuvent se réduire à une simple fissure à l’union des surfas scaphoïdienne et lunaire, qui fend verticalement l’épiphyse sur une hauteur variable, ou à une encoche du bord postérieur, cas exceptionnels.

Presque toujours, elles ont complètes et elles doivent être distinguées en fratures totales et fractures par-

tielles.

Les fractures totales.

Elles intéressent toute l’épiphyse ; le socle est rompu. Dans l’immense majorité des cas, il est séparé en même Lai

temps de la colonne radiale, ce sont les fractures

mixtes sus et dia-épiphysaires (Jeanne et Mouchet). Les traits de fracture peuvent se combiner en des aspects différents ; ils offrent parfois la forme d’un T, un trait vertical montant à la rencontre d’un trait horizontal sus-épiphysaire.

Beaucoup plus souvent, l’aspect est celui d’un Y à branches plus ou moins sinueuses, plus ou moins divergeantes, plus ou moins longues ; plus rarament celui d’un V (fractures bicunéennes). Les deux fragments peuvent être refoulés, l’un en dehors, l’autre en dedans, par suite de la pénétration du coin diaphysaire dans l’épiphyse. En outre, du fait même de la subluxation scapho-lunaire qui accompagne toute fracture de l’extrémité inférieure du radius, le fragment interne, lunaire, se trouve porté en avant, le fragment scaphoïdien en arrière (Tanton).

Il existe enfin des éclatements de la glène radiale qui peuvent produire ‘des fractures communitives. Dupuytren les avait observés et décrits sous le nom de fractures en étoiles. Elles sont fréquentes. Dudouyt en compte 26 sur 69 fractures de l’extrémité inférieure du radius. Bennett, 23 sur 54. Les traits de fracture sont dirigés en tous sens, comme le sont les rayons d’une étoile, suivant la comparaison imagée de Dupuytren. Les fragments, ordinairement 4 à 5, se déplacent dans tous les sens, en avant, en arrière, en dehors et en dedans, si bien que l’extrémité inférieure de la diaphyse radiale peut venir au contact du condyle carpien (Destot, Chaput, Kauffmann). Le plus souvent, le fragment postérieur, le plus volumineux, refoulé en arrière par la bascule du scaphoïde, en-

traîne la carpe et la main, la déformation en dos de fourchette existe et s'accompagne d’une ascension de l’apophyse styloïde. En outre, suivant que la chute s’est faite en abduction ou en adduction, la main se dévie en dehors ou en dedans.

Les fractures partielles.

Elles n’intéressent qu’une partie seulement de l’épiphyse radiale. Suivant le siège de ces fractures et la direction du-trait, on distingue plusieurs variétés.

La fracture marginale : Elle est postérieure ou antérieure, suivant qu'elle intéresse la lèvre postérieure ou la lèvre antérieure de la glène radiale. La fracture marginale postérieure dite à tort fracture de Rhéa- Barton, puisque Lenoir l'avait décrite avant lui, est beaucoup la plus fréquente. Elle intéresse la lèvre radiale postérieure soit dans toute son étendue, soit seulement dans sa portion scaphoïdienne ou dans sa portion lunarienne. Dans ce dernier cas, la fracture intéresse la petite cavité sigmoïde, le fragment marginal refoulé en arrière, en haut et en dedans, bloque la tête cubitale et supprime la pronation et la supination. Sur un total de 130 radiographies de fracture de l'extrémité inférieure du radius, Tanton l’a observé quatre fois. Quand la fracture intéresse toute la lèvre postérieure de la cavité glénoïde, le fragment marginal, peut être de petites dimensions, c’est la fracture

parcellaire, ou comprendre une partie plus grande, le tiers ou la moitié de la glène. La bascule dorsale du fragment est la règle et amène une subluxation du carpe, La fracture marginale antérieure ou fracture de Letenneur est plus rare, cependant Tanton l’a observé plus souvent que la marginale postérieure. Le fragment marginal est refoulé en avant et en haut par le carpe subluxé ou luxé en totalité à la face pulmaire du poignet.

La fracture oblique :

Elle se produit dans les traumatismes de la main en hyper-extension combinée à l’inclinaison cubitale ou radiale exagérée. Le trait partant de l’interligne scapho-lunaire et se dirigeant obliquement en dedans ou en dehors détache un fragment plus où moins triangulaire interne ou externe.

Dans la fracture oblique interne, dite encore fracture cunéenne interne (Destot), le trait plus ou moins oblique partant de l’interligne scapho-lunaire ou plus en dedans, détache la cavité sigmoïde et son support. Le fragment détaché est ordinairement refoulé en dedans et en haut, au contact du cubitus ou dans l’espace interosseux. Il en résulte une dénivellation de la surface articulaire, une dislocation et un blocage de l’articulation radiocubitale inférieure (Tanton).

La fracture oblique externe se caractérise par un trait qui, partant du milieu de Particle et se dirigeant en dehors, détache la portion scaphoïdienne. En général, la fracture cunéenne externe ne s’accompagne pas de déplacement ou ce déplacement est minime. Mais,

dans quelque cas, le déplacement est considérable, le fragment cunéen externe est refoulé en dehors et en haut, sur le côté externe de la diaphyse radiale, qu’il chevauche plus ou moins. La styloïde cubitale est également fracturée et attirée en dehors.

Fracture de l’apophyse styloïde du radius :

Une troisième variété de fractures partielles de l'extrémité inférieure du radius, c’est la fracture de son apophyse styloïde. Elle peut siéger à la pointe, ou ce n’est qu'un simple arrachement cortical, dû à la traction ligamenteuse, à la partie moyenne ou à la base. Dans la fracture de la base, le trait horizontal ou légèrement oblique en haut et en dehors, aboutit en dedans à linterligne scapho-lunaire. Le déplacement est le même que dans la fracture cunéenne externe. À Ia fracture de la base de l’apophyse styloïde du radius se rattache une variété spéciale des fractures produites par retour de la manivelle d’automobile ; et renconnaissant comme cause un mouvement violent d’hyperextension, et comme mécanisme un arrachement par le ligament radiocarpien. Le trait de la fracture siège 15 à 18 millimètres de la pointe de la styloïde ; il est net régulier, dirigé un peu obliquement en bas et en dedans, vers la surface articulaire qu'il atteint à peu, près au niveau de la partie moyenne. En général, il n’y a pas de déplacement ou ce déplacement est minime et consiste en une légère bascule en arrière du fragment détaché.

II nous reste à signaler deux dernières variétés décrites par Destot : Fractures en ergot et fractures en

soufflet, qui ne sont autre chose que des pénétrations partielles d’un ou plusieurs os du carpe dans l’épiphyse radiale (Tanton).

Les fractures de l'extrémité inférieure du radius sont fréquemment associées à des lésions cubitales ou carpiennes. Nous décrirons rapidement ces complications. )

Complications cubitales : La plus fréquente est la fracture de l’'apophyse styloïide du cubitus. Goyrand l’a observée dans un tiers des cas, Loison 23 fois dans 50 fractures du radius et Kahleyss dans 70 pour cent des cas. C’est une fracture par arrachement ligamenteux, qui se fait généralement à la base, assez souvent à la pointe. Le fragment détaché ou bien reste en place, ou bien au contraire accompagnant le carpe dans sa translation externe, se porte en bas et en dehors, jusqu'à venir se placer au-dessous du bord inférieur de la cavité sigmoïde du radius. On a signalé aussi des fractures partielles de la tête du cubitus (Bardenheuer, Mouchet), mais elles sont rares. Plus fréquente est la fracture de l’extrémité inférieure du cubitus, qui siège ou bien au même niveau que celle du radius, ou bien plus haut, jusqu’à l’union du tiers inférieur et du tiers moyen de la diaphyse cubitale. Elle accompagne soit les fractures avec forte pénétration, soit les fractures avec déplacement externe considérable. La luxation de la tête cubitale est exceptionnelle. Elle se fait le plus souvent en bas et en avant, pus rarement en bas et en arrière et exCeptionnellement en avant et en dedans.

Complications carpiennes.

Les désordres carpiens, qui coexistent le plus souvent sont d’abord les fractures du scaphoïde, puis la luxation lunaire et la dislocation du carpe. Leur étude fort complexe ne saurait trouver place ici.

sin) =

Indications.

L'intervention sanglante ayant pour but principal la reconstitution d’une façon aussi complète que possible de la forme anatomique de l’os fracturé, il va de soi qu’elle ne peut trouver des indications que dans les fractures à déplacement. Mais même dans ces fractures, pour proposer une opération, il faut démontrer d’une part la nécessité d’une réduction parfaite, et d’autre part que les moyens thérapeutiques Habituellement employés sont insuffisants. Dans les fractures qui nous occupent, ces deux considérations prètent à discussion. Et, de plus, certains chirurgiens pensent que la restauration anatomique n’est pas indispensable pour obtenir une restauration fonctionnelle.

Lucas-Championnière, grand apôtre de la mobilisation dans le traitement des fractures, faisait observer, à l’appui de sa thèse, qu’on trouvait assez souvent chez les malades non traités, des fractures anciennes vicieusement consolidées, laissant au sujet une

main parfaitement utile. Il opposait la conservation de la fonction, constatée dans ces cas, aux résultats parfaits au point de vue esthétique, mais souvent . incomplets au point de vue fonctionnel, observés chez certains malades traités par les appareils immobilisateurs. Il en concluait que la réduction exacte n'est pas indispensable dans le traitement de cette fracture et qu’il y a vait lieu de lui substituer le massage et la mobilisation précoce. |

. Nous ne croyons pas qu’il faille adopter sans réserves cette opinion, que la guérison fonctionnelle de semblables fractures n’est pas en raison directe de la guérison anatomique. Si, dans quelques rares cas, des poignets déformés ont pu garder un fonctionnement intégral, les faits prouvent qu’il est loin d’en être toujours ainsi. Quoi qu’on puisse dire, la déformation trouble considérablement la mécanique des tendons fléchisseurs et extenseurs de la main et des doigts ; ces tendons, chargés d’actionner une main déjetée en dedans ou en dehors de l’axe de l'avant-bras, déploient, pour un résultat moindre, une force plus grande du fait de la disposition nouvelle et anormale dans laquelle ils exercent leur action. La désorientation des surfaces articulaires, les inégalités de la glène radiale dans les fractures articulaires, compromettent le bon fonctionnement de l'articulation radio-carpienne. Un cal vicieux peut bloquer la petite articulation radio-cubitale inférieure et supprimer de ce fait les mouvements de pronation et de supination. On a cité souvent des observations de malades qui présentaient des troubles sensitifs, trophiques et quelque-

fois paralytiques du côté de la main, par compression nerveuse due à un cal exubérant. Si le traitement par la mobilisation et le massage a rendu de grands services dans les fractures sans déplacement, il n’en est pas de même pour les fractures avec déplacement ; l'appliquer dans ces cas expose à des désastres. Les observations abondent sur ce sujet et dernièrement encore, M. le Professeur Delbet citait le cas d’une malade traitée par la mobilisation et le massage, qui a dû subir, quelques mois après, une ostéotomie, pour corriger la déformation et parer à l’impotence de la main.

« Loin de partager les idées de Lucas-Champonnière, dit Destot, je crois que le praticien, en face d’une fracture de l'extrémité inférieure du radius, devra d’abord toujours réduire et maintenir réduite la fracture. »

Mais la fonction n’est pas tout ; le chirurgien doit aussi se préoccuper de la forme. La question esthétique ne perd jamais ses droits chez la femme ; chez le manouvrier lui-même, la question de la forme est loin d’être indifférente. Un blessé est toujours fier du joli résultat dont il est l’heureux bénéficiaire. Et alors, puisqu'il nous est possible de rendre à notre blessé un membre souple et actif et de parer aux dégâts du traumatisme, en satisfaisant notre sentiment de la beauté corporelle, pourquoi ne ferions-nous pas tous nos efforts pour obtenir un pareil résultat ?

La réduction des déformations traumatiques doit

donc toujours être tentée.

La nécessité d’une réduction exacte admise, il nous reste à voir quels sont les résultats obtenus par les procédés communément employés, et si nous ne pouvons trouver là une raison pour proposer, dans quelques cas, une intervention beaucoup plus efficace.

L'opinion de tous les chirurgiens n’est pas la même sur ce sujet et les statistiques publiées présentent de grands écarts.

Si, en effet, certains chirurgiens considèrent cette lésion sans importance, réduite très facilement, et consolidée en quelques semaines par un bandage quelconque, d’autres ont une opinion toute différente. Velpeau écrivait à la Gazette des Hôpitaux, en 1842, que « traitées ou abandonnées à elles-mêmes, ces fractures sont généralement regardées comme une maladie grave ». Pour Dragon (Soc. médico-chirurg., 28 mai 1900) « beaucoup d’appareils ont la prétention de corriger la déformation du squelette et peu, très peu, la réduisent véritablement dans de très rares cas ». Le Professeur Mott, de New-York, cité par Lambotte, dit que « quand la fracture siège à moins de cinq centimètres du poignet, il est très difficile d'empêcher la déformation ; les chirurgiens les plus éminents n’ont pu toujours arriver à en éviter une plus ou moins considérable et il est fréquent de voir persister une gêne plus ou moins marquée des mouvements du poignet. Même après la guérison de la fracture, le gonflement des parties molles laisse quelquefois, au niveau ou au voisinage du poignet, sur la face antérieure du membre, une saillie très notable ». Rosenbach (Arch.

für Klin Chirurg. Bd LXVI) publie la statistique suivante :

Sur 238 cas :

BARS TESUN AIS Mere er NT AR 174 Diminutions sensibles de la capacité du travail. 53 DHAMUUORS GTA VESTE en de à WU a 11

Plus près de nous, Bôhler (München med Wchnschr, 1919, p. 1.187) écrit que le « pronostic d’après les données statistiques n’est pas bon, les mauvais résultats sont 50 pour cent » ; et il cite une statistique de Golebiewsky qui, sur 70 fractures de l’extrémité inférieure du radius, n’a eu que 38 résultats favorables.

Malgré cette discordance d’opinions dans l’évaluation du pronostic des fractures de l’extrémité inférieure du radius, on peut tirer néanmoins la conclusion suivante : que si dans beaucoup des cas, par les moyens ordinaires, on peut obtenir d’irréprochables résultats au point de vue de la forme et de la fonction, il yen a d’autres où ce traitement est tout à fait insuffisant, quelquefois même désasreux. Delanglade cite l'observation suivante, bien démonstrative sur ce dernier point :

« La fracture d’une malade avait été réduite par un chirurgien et laissée dans un appareil pendant quarante jours, puis massée sans régularité. Quatre mois et demi après : sa main, fléchie à 30 degrés, et ses doigts légèrement fléchis, étaient gonflés, luisants, douloureux, incapables du moindre mouvement spontané ou provoqué. La radiographie montre le fragment inférieur sur la face dorsale du supérieur, qui descend

plus bas que lui et vient se caler contre le carpe et la base du métacarpe. Une intervention fut tentée le 8 juin. Chloroforme. Bande d’Esmarch. Mobilisation des doigts. Libération des fragments et section du cal. Résection de la portion du fragment supérieur, qui chevauche et de toute l’extrémité inférieure du cubitus, le tout au ciseau frappé. Drainage des deux côtés. Suture. Plâtre. Le lendemain, volumineuses phlyctènes séreuses sur la face dorsale du pouce, du médius et de l’annulaire, et dans les commissures des doigts. Pas de température. Peu de douleurs. Ablation des mèches le surlendemain. Mobilisation des doigts dès les premiers jours. Bien que la réunion immédiate ait été obtenue et le massage fait à partir du douzième jour, le résultat fonctionnel ultérieur fut si peu appréciable que la malade demanda à entrer dans un service d’incurables. »

La cause de ces insuccès du traitement classique n’est autre que la réduction imparfaite des fragments déplacés. « Presque tous les mauvais résultats, dit M. Bérard, tiennent à une réduction insuffisante ». Pourquoi donc ne pas substituer aux procédés habituels, dans ces cas irréductibles où d’une réduction imparfaite, la réduction à ciel ouvert, dont l'efficacité ne fait pas de doute ? On comprend mal d’ailleurs la raison pour laquelle, si l’unanimité des chirurgiens n'hésite pas à opérer dans une fracture mal consolidée, très restreint est le nombre de ceux qui s’attaquent directement au foyer, dès les premiers jours, en cas d’irrectubilité, pour remettre les choses dans l’ordre et prévenir un cal irrégulier. « L'opération faite

dans ces conditions est cependant singulièrement

facile, bénigne et efficace. Elle permet la restitutio ad integrum, grâce à l’action directe sur les fragments s’ajoutant à l’action indirecte par l'intermédiaire des muscles ou ligaments et à la possibilité de faire cesser toute interposition. Tout cela, avant que des lésions, parfois inopérables, n’aient été créées dans les parties molles, sous l’action de fragments offensifs » (Delanglade).

Il y a là donc une méthode qui doit être plus souvent employée et qui peut trouver quelques indications dans la fracture de l’extrémité inférieure du radius. M.Lambotte préconise même que toute fracture à déplacement doit être opérée. Sans partager entièrement cette opinion de Lambotte, nous allons prendre chacune des variétés de fracture de lextrémité inférieure du radius, et nous indiquerons, chemin faisant, celles dans lesquelles la réduction sanglante doit être pratiquée.

Chez les sujets bien portants et en dehors de toute interposition des parties molles, complication ner- ‘veuse ou vasculaire, l'intervention sanglante dans la fracture de l’extrémité inférieure du radius nous paraît indiquée: dans les fractures extra-articulaires, à grand déplacement, quand la radiographie montre que les tentatives de réduction exacte par les procédés habituels restent infructueuses. La persistance, en effet, d’un fort déplacement est fâcheuse pour plusieurs motifs : cal vicieux, désorientation des surfaces articulaires, gène dans le jeu des tendons, que dans les

mauvais cas une intervention ultérieure n’est pas toujours susceptible de réparer.

Dans les fractures articulaires partielles, l’indication d'opération primitive se pose plus souvent.

Dans la fracture oblique externe, la réduction correcte n’est parfois possible qu’à ciel ouvert. Quand il y a une déviation très marquée de la main et du carpe en dehors, et la radiographie montre un déplacement considérable du fragment cunéen externe, combiné comme il est toujours dans ces cas, avec une fracture de la styloïde cubitale ; seule la réduction sanglante, dans la plupart de ces cas, donne des résultats parfaits. Elle restitue la forme normale du poignet, et conserve tous les mouvements de la main, par la mobilisation précoce qu’elle permet. Dans une des observations de notre maitre, M. le Professeur Patel, le malade, un mois après son opération, avait récupéré tous les mouvements de sa main. Mais même quand la déformation n’est pas aussi accentuée et le déplacement aussi considérable, une fixation du fragment détaché peut être utile au malade. Elle permet une mobilisation immédiate et elle évite au malade les inconvénients d’un appareil mobilisateur.

L’irréductibilité dans les fractures marginales avec bascule du fragment épiphysaire est une autre indication d'intervention. (Bérard.)

Lambotte, dans son traité de Chirurgie opératoire, préconise aussi l'opération dans la fracture oblique interne. Mais malgré la gravité de cette fracture et la nécessité d’une réduction exacte, nous faisons quelques réserves au sujet de son emploi à cause de son siège et des difficultés que présente l’intervention.

IT nous reste à examiner un dernier groupe des lésions complexes, qui sont les fractures articulaires totales. Ici le pronostic est très grave et les moyens habituels de réduction insuffisants ; deux raisons pour justifier l’intervention sanglante.

Dans les fractures en V et en Y, les deux fragments peuvent être refoulés, l’un en dehors, l’autre en dedans, par suite de la pénétration du coin diaphysaire. En outre, le fragment interne se porte en avant et le fragment externe en arrière, par suite d’une subluxation scapho-lunaire, qui existe toujours (Tanton). Dans les fractures communitives, l’épiphyse se divise en plusieurs fragments (4 à 5) qui se déplacent dans tous les sens. On comprend bien le danger que des dégâts pareils peuvent présenter pour le bon fonctionnement des articulations radio-carpienne et radio-cubitale inférieure. Une réduction parfaite est indispensable, sinon tous les mouvements de flexion, d’extension, d’abduction et de pronation et supination de la main sont compromis pour toujours. Il ne faut donc pas reculer devant une repopition sanglante, quand la radiographie montre que la réduction par manœuvres

externes est insuffisante.

Le petit nombre des interventions pratiquées, jusqu’à présent, ne nous permet pas de dresser une statistique bien démonstrative sur l'efficacité de l'opération primitive dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius, ni de faire une comparaison des résultats ainsi obtenus, avec ceux des méthodesnon sanglantes, Mias nous pouvons quand même, dès à présent, attirer

l'attention sur la guérison parfaite obtenue dans des cas où l'efficacité du traitement non sanglant est douteuse.

Dans la statistique de M. Lambotte, sur les résultats des fractures qu’il a traitées par l’ostéosynthèse, jusqu’au premier janvier 1911, rapportée par M. Bérard au Congrès de Chirurgie la même année, nous relevons 15 interventions pour fractures de l’extrémité inférieure du radius, avec résultats très satisfaisants. Dans son traité de Chirurgie Opératoire, des fractures, il cite des observations de malades atteints de fractures en dos de fourchette, qui avaient récupéré leurs mouvements actifs du poignet quinze jours, dans un cas même huit jours, après l’intervention.

Dans un cas d’agrafage du fragment épiphysaire du radius, complètement basculé en arrière, M. Herman, d'Anvers, avait obtenu un résultat fonctionnel parfait.

Dans les trois observations de notre maître, M. le Professeur Patel, que nous rapportons, la guérison est aussi satisfaisante. Dans l’une des observations même il s’agissait d’une fracture cunéenne externe à deux fragments, compliquée d’une fracture de l’apophyse styloïde du cubitus. Il y-avait une déviation très marquée de la main en dehors, dont le bord externe pou-, vait presque se mettre en contact avec l’avant-bras. La radiographie montrait que la réduction non sanglante tentée la veille était tout à fait imparfaite. On se décide à intervenir et, un mois après l’intervention, la guérison était totale. Aucune déformation n’existait plus, le poignet avait conservé tous ses mouvements, de flexion, d'extension, de pronation et de supi-

nation : « Je ne crois pas, dit M. Patel, que sans traitement sanglant on puisse avoir un semblable résultat ».

Parmi les 25 observations de traitement sanglant dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius, que nous avons trouvées dans la littérature, il n’y en a qu’une seule, celle de M. Darrach, où l'intervention n’avait pas complètement donné les résultats attendus. Il s'agissait d’un homme de 38 ans, qui, cinq jours avant son admission à l'hôpital, se fit une fracture de l'extrémité inférieure du radius. Après plusieurs ten-

tatives infructueuses de réduction, on fit une opéra-

tion : l’extrémité supérieure du fragment inférieur fut trouvée antérieure et sur le côté cubital, un morceau de muscle étant interposé entre les deux fragments, il y avait une déformation rotatoire de 90° ; une attelle cylindrique, en vanadium-acier fut appliquée avec les vis et la plaie suturée. L'opération fut conduite selon la technique de Lane. La plaie suppura. Vingt et un jours après, la cicatrice fut massée et l’attelle enlevée. Huit semaines et demie après l'accident, il y avait encore quelque mobilité.

Mais même cette observation, qui est la seule que nous avons trouvé à résultats incomplets, ne peut être invoquée contre le traitement sanglant. Si, en effet, on n’avait pas pratiqué l'intervention, nous ne voyons pas ce qu’on aurait pu faire pour avoir un résultat meilleur. Et d’ailleurs, on peut espérer qu’il ne s’agissait que d’un simple retard de consolidation, produit, d’une part, par la suppuration, complication évitable, si on a soin de prendre les précautions d’aseptie voulues et, d’autre part, par l'emploi des moyens de

fixation aussi volumineux, qu’il faut écarter.

Technique opératoire.

L'intervention doit être aussi simple que possible, on évitera l’emploi de plaques, on utilisera de préférence les agrafes, les vis ou même les clous. Il faut. attendre, en général, six à huit jours avant d’opérer. Ce temps sera utile à permettre la rétrocession de l’œdème, des épanchements sanguins, et sevira à vérifier le diagnostic. Nous envisagerons successivement la technique dans les fractures transversales, obliques externes, obliques internes et articulaires totales.

Fractures transversales et obliques externes.

Incision sur une longueur de 5 à 6 centimètres sur le côté externe du poignet, vis-à-vis de l’apophyse styloïde du radius, entre les tendons premier radial externe et long abducteur du pouce. On récline ces deux muscles et on incise le périoste en longueur. S'il s’agit d’une fracture transversale, on s’assurera d’abord qu'aucune interposition inusculaire ou autre n'existe pas. On tâchera ensuite de provoquer la

réduction en tirant sur la main placée en flexion et adduction. Si la réduction ne vient pas, par ce moyen, introduire une rugine entre les deux fragments et les coapter en faisant levier avec cet instrument. il faut agir prudemment, parce qu’on s’expose à meurtrir la moelle osseuse (Lambotte), Quand le fragment éniphysaire est grand, la reposition se fera rapidement, en plaçant deux petits daviers droits sur chaque fragment et en faisant l’affrontement. Une fois la réduction obtenue, on la maintient temporairement par un levier à crémaillère et on fixe les fragments par une fine agrafe ou par une vis longue et fine.

Dans la fracture oblique externe, on réduit soit en portant la main en flexion et adduction, soit en saisissant, au moyen d’une pince, le fragment détaché par son périoste. La fixation se fait avec une vis longue et mince, enfouie obliquement de la pointe de l’apophyse styloïide dans l’épiphyse du radius.

Dans le cas où une lésion cubitale vient compliquer ces fractures et si on juge utile une intervention de ce côté, on fait une petite incision interne sur le bord interne de la styloïde cubitale. Et, s’il s’agit d’une fracture de l’apophyse styloïde, on la fixe au moyen d’une petite pointe de menuisier, ou si on a affaire à une fracture du col du cubitus, elle sera de préférence enclouée, comme le conseille Lambotte ; on enfoncera le clou derrière l’apophyse styloïde vers la diaphyse.

Fracture oblique interne.

On pratique une incision sur le bord interne des tendons extenseurs, qu’on incline en dehors. Après inci-

ART pou

sion du périoste, on réduit la fracture avec un davier droit à dents pointues, prenant point d'appui sur l’apophyse styloïde du radius, et refoulant le fragment à sa place. (Lambotte.)

Fractures marginales postérieures.

On les aborde par une incision dorsale et la fixation se fait au moyen de fines pointes.

Fractures articulaires totales.

Dans ces fractures complexes, qui peuvent être en V, en Ÿ ou en étoile, Lambotte conseille comme voie d’accès deux incisions : une incision externe entre le long supinateur et le premier radial et une incision dorsale interne en dedans des tendons extenseurs. La réduction et la fixation se fera différemment suivant qu’on a affaire à une fracture en V ou en Y.

Dans la fracture en V, Lambotte conseille de réduire d’abord le fragment interne au moyen d’un davier droit appliquant le fragment sur le bout diaphysaire et le fixér au moyen de deux pointes de menuisier. Réparer ensuite le côté externe au moyen d’une fine vis placée de bas en haut, au travers de l’apophyse styloïde.

Quand il s’agit d’une fracture en Y, Lambotte réunit d’abord les deux fragments articulaires par une vis transversale, placée de dedans en dehors, et il fixe ensuite l’épiphyse à la diaphyse au moyen d’une autre vis externe, placée de bas en haut.