INTRODUCTION

Depuis la découverte par Ehrlich d’une médication spécifique particulièrement active, on a discuté l’opportunité, le mode et la valeur de son emploi au cours des aortites. Tant de travaux ont été publiés sur ce sujet qu'il pourrait paraître vain d’y revenir. Cependant, les conclusions auxquelles ont abouti nombre d’auteurs diffèrent à un tel point les unes des autres qu’on a de la peine à les croire définitives.

C’est pourquoi, il ne nous paraît pas inutile d'apporter quelques nouvelles observations cliniques, d'autant plus que le débat, toujours ouvert, est revenu à l’ordre du jour à l’occasion d’une communication de Donzelot à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, mettant en garde contre les abus de la médication spécifique chez les aortitiques.

Nous avons examiné quelques cas de malades atteints d’aortites spécifiques et traités par les arsénobenzols. En les comparant, nous avons été frappés par l’aggravation manifeste que présentait l’état de certains d’entre eux et qui semblait résulter de l’institution de cette thérapeutique, alors que d’autres malades en avaient incontestablement bénéficié.

Cette évolution malheureuse est-elle due à l’inefficacité ou tout au moins à l'insuffisance de la thérapeutique en présence d’une forme maligne de l’aortite, ou au contraire le traitement est-il lui-même capable, par un processus à déterminer, d’aggraver certaines aortites ?

Quelles sont les conditions dans lesquelles cette action d’une même thérapeutique aboutit à des résultats d’apparence opposés ? Partant, quelles sont les indications du traitement salvarsanique au cours des aortites ?

Ce sont là les points que nous voudrions aborder dans ce travail.

Voyons l’opinion des auteurs classiques. Certains d’entre eux, considérant l’aortite comme la preuve d’une syphilis en pleine évolution, sont résolus à la combattre à tout prix par un traitement immédiat, intensif et prolongé. Ils croient justifié de mettre en œuvre sans restrictions les moyens les plus puissants, recourant aux arsénobenzols comme au médicament spécifique le plus énergique qui soit actuellement à notre portée.

Tel était déjà l’avis de Boinet, dans le Traité de Médecine et Thérapeutique de Brouardel et Gilbert (1907). « L’aortite syphilitique, dit-il, même si elle paraît bénigne à ses débuts, doit être traitée par la médication spécifique d’emblée, immédiatement, sans délai, séance tenante. Le traitement doit être aussi précoce que possible, les doses seront massives, intensives s’il se prépare une oblitération ou une rupture. »

Vaquez, dans le volume des Maladies du cœur du même Traité (1921), pense qu'il faut recourir à ce traitement intensif le plus tôt possible, « dès que l’on aura constaté, chez les sujets entachés de syphilis, des troubles cardiaques ne paraissant imputables à aucune autre cause », Il est partisan de son emploi dans tous les degrés et à tous les stades de l’affection, même à la période ultime où cette thérapeutique peut donner des résultats inespérés. « Aussi doit-on avoir pour règle d’en essayer les effets comme ressource suprême au cas d'insuffisance cardiaque rebelle aux médications habituelles, si l’on a quelque raison de croire qu’elle est en rapport avec une syphilis avouée ou ignorée.»

Mueller donne comme principe de traiter les aortites spécifiques au moyen de doses massives de néosalvarsan. Ni la gravité de l'affection ni l’âge ou l’état de moindre

résistance du sujet ne lui paraissent des contre-indications. On trouve, cité par lui à l’appui de cette thèse dans « The Urologic and Cutaneous Review of St. Louis 1923 », l'observation d’une malade dont l’état s'était aggravé à la suite d’une cure menée à petites doses et qui fut guérie dès que l'application du médicament lui eût été prescrite en quantités massives.

D’autres auteurs comme Reid sont encore partisans du traitement à tout prix.

Se basant sur 61 cas observés, ce dernier pose les conclusions suivantes : « L’aortite spécifique est une maladie à caractère progressif et d’un pronostic très sérieux. Il est de toute évidence que l’emploi du mercure et du iodure de potassium seuls est insuffisant à l’enrayer. Une thérapeutique antisyphilitique intensive est suivie maintenant avec des résultats encourageants. » Il ajoute que « tout cas présentant des symptômes de douleurs rétrosternales et d’essoufflement, et qu’on ne peut expliquer par une autre cause, devrait être soupçonné d’aortite spécifique et traité comme tel ». Enfin, par une statistique, il démontre que tous les malades mis par lui au bénéfice d’un traitement salvarsanique intensif ont obtenu des résultats excellents, alors que ceux traités plus prudemment par le mercure ou le iodure ont été beaucoup moins nettement améliorés.

Pour ces auteurs, une fois le diagnostic posé, le médecin n'a pas le choix. Il faut faire un traitement spécifique, toujours et le plus intensif possible. Ce sont les partisans de ce qu’on a appelé la ctherapia sterilisans magna».

À d’autres auteurs, le problème est apparu plus complexe, ct des objections ont été soulevées en raison des accidents qui se sont produits.

A côté des inconvénients d'ordre ban produire par intoxication arsénobenzol d’un traitement antisyphilitique quel observe chez des malades doués d’une ou victimes de séries toxiques

al qui peuvent se ique à l’occasion conque et qu’on sensibilité spéciale de médicament (Spillman

rot

1921), certains auteurs ont précisé une série de contreindications chez les cardiaques en général, chez les aortitiques en particulier. Quelques-uns d’entre eux, à l’opposé de ceux que nous citions plus haut, sont allés presque jusqu’à mer l’opportunité d’une thérapeutique antisyphilitique au cours des aortites. C’est ainsi que Debove et Trémohères doutent de son efficacité.

« Le traitement spécifique, disent-ils, n’a guère d’action sur l’aortite chronique. Institué dès le début de l’affection, son influence préventive est très probable, mais non certaine. Les accidents syphilitiques les plus graves et les plus rebelles peuvent apparaître et évoluer malgré un traitement longuement suivi. Quant aux lésions d’aortite qui ne sont en somme que des cicatrices, elles ne peuvent être modifiées par le mercure ni le iodure, et l’athérome, exagération d’un processus de défense, peut succéder aux lésions spécifiques, même complètement guéries. »

Hoover est persuadé de l’inefficacité totale du traitement appliqué à une aortite dont les lésions sont dûment constituées. « Si le diagnostic n’est pas fait avant que le pouls capillaire, l’angine de poitrine due à l’anémie du myocarde et l’image radiographique l’aient rendu évident, écrit-1l, la thérapeutique ne vaut plus la peine d’être tentée. »

Bien des auteurs, d'accord avec Hoover sur ce point, insistent sur la nécessité d’un diagnostic précoce. Le traitement n’a pas alors à compter, prétendent-ils, avec les complications qui ne manqueront pas de surgir à un stade plus avancé de la maladie.

Bruhns, Schittenhelm sont de ceux-là.

Bruhns fait revenir périodiquement à sa consultation tous les anciens syphilitiques qu’il a pu noter et attemdre. Il les examine très soigneusement, y compris ceux qui paraissent en parfaite santé, et découvre ainsi dès ses débuts toute atteinte de leur système cardio-vasculaire. C’est la seule manière de traiter le mal à son origine. « La prophylaxie de l’aortite, dit-il, consiste en un traitement précoce et énergique de la syphilis au moyen du salvarsan, du mercure et du bismuth. »

Schittenhelm, et il n’est pas le seul à le faire, traite automatiquement, dans sa période tertiaire, tout syphili-

tique à Wasserman positif, même s’il ne présente aucun autre symptôme. Ces individus sont, à son avis, constamment menacés d'une infection cardio-vasculaire, qui peut s'installer à la moindre occasion, et le seul moyen de parer à ce danger est de les traiter préventivement.

Rien n’est plus vrai, mais les malades se présentent malheureusement au médecin le plus souvent avec une aortite déjà constituée et ce traitement prophylactique facile ne peut être envisagé.

Mais, cependant, renoncer en raison de ces difficultés à toute thérapeutique antisyphilitique est une chose que l'opinion générale se refuse à approuver.

Traiter à tout prix, ne pas traiter du tout sont deux manières d'agir à vrai dire abandonnées aujourd’hui. Certains auteurs, et tout récemment Donzelot, se sont attachés à démontrer que le traitement intensif, pour utile qu'il puisse être, n’est pas exempt de dangers, qu’il peut être nocif dans certains cas.

Ehrlich lui-même avait été le premier à défendre cette idée.

Signalant en 1911 déjà les abus auxquels son médicament donnait lieu, il écrivait les lignes suivantes : « La préparation est en général peu toxique, si l’on excepte quelques affections que j'ai signalées depuis longtemps comme les dégénérescences étendues du système nerveux central et les affections cardiaques. »

Pour Donzelot, les indications du traitement dépendent

avant tout de la capacité fonctionnelle cardiaque. Il classe ses cas dans 3 catégories

1° La capacité fonctionnelle cardiaque est normale et autorise un traitement prudent.

29 La capacité fonctionnelle cardiaque est médiocre. Les tonicardiaques sont seuls indiqués. Le traitement ne sera entrepris que plus tard.

39 Le malade est un asystolique, chez qui il faut s’abstenir de tout traitement spécifique.

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Flandin, abondant dans le même sens, ne traite jamais d'emblée. « Lorsqu'une aortite est constatée, dit-il, le traitement s'impose, mais entouré de précautions. Le repos, les tonicardiaques doivent précéder l'institution du traitement. »

Pour Aubertin les conditions suivantes doivent être observées pour éviter tout accident :

1° Instituer le traitement quand l’aortite est certaine.

29 S'il y a une insuffisance cardiaque, la traiter d’abord.

39 Doser le traitement selon la résistance du foie et des reins.

49 Ne jamais employer de doses massives de novarsénobenzol.

Tixier est encore plus réservé que les auteurs précédents vis-à-vis du traitement spécifique.

« Depuis une quinzaine d’années, dit-il, j'ai appliqué les divers traitements antisyphilitiques chez des malades, anciens spécifiques, porteurs de syndromes cardio-artériels. Jamais je n’ai constaté autant de malaises et de morts subites au cours ou à la suite des traitements. Et, cependant, presque tous les malades étaient dans la force de l’âge avec un myocarde, un foie, des reins d’activité fonctionnelle suffisante. »

Et Tixier attribue ces échecs à la difficulté de la technique thérapeutique que doit employer le médecin, forcé de choisir entre les composés arsenicaux, manifestement dangereux, et les médicaments plus doux (mercure, bismuth), qui risquent fort de réactiver des lésions en équilibre particulièrement instable.

Tel n’est pas l’avis de Laubry qui est plus interventionniste.

Pour lui, « l'insuffisance cardiaque constitue, en général, une contre-indication au traitement, mais au traitement aveugle, intensif, brutal et surtout mal surveillé, elle n’en n’est pas une à un traitement prudent, modéré, qu’on sait à temps atténuer et suspendre et qu'on doit reprendre avec ténacité ».

Clerc est du même avis. Il ne veut pas discréditer le traitement étiologique qui seul a fait ses preuves et au

bénéfice duquel il faut par conséquent mettre le malade en excusant certaines audaces.

Fiessenger insiste sur le rôle du foie et des reins parmi les causes de contre-indication au traitement spécifique. Il démontre spécialement l’hépatotoxicité des arsénobenzols et du bismuth. «Chez les cardiaques, dit-il, si souvent atteints en période de décompensation d'insuffisance fonctionnelle du foie, il n’est pas indifférent de savoir que les produits injectés peuvent accuser cette insuffisance fonctionnelle. »

Certains auteurs enfin, comme Milian et Grenet, tout en reconnaissant que le traitement spécifique peut être nocif dans certaines conditions, insistent sur un nouveau facteur : la réactivation des lésions par un traitement insuffisant.

« Il faut soigner à fond ou s'abstenir, dit Milian. » Une cure, pour être efficace, doit être poursuivie jusqu’au bout. En l’abandonnant à mi-chemin, on obtient les pires résultats.

Grenet est du même avis. « Il est une règle essentielle, dit-il, sur laquelle on ne saurait trop insister : Il faut faire ou ne pas faire de traitement. Il n’y a pas de moyen terme : Donner les médicaments ou ne pas les donner du tout: sinon on ne laisse subsister que les effets toxiques sans aucune action syphilitique. Un simulacre de traitement est la pire des erreurs. »

Tous ces auteurs sont à peu près d'accord, on le voit, sur la nocivité du traitement antsyphilitique dans certains cas, mais l'unanimité n’est pas faite sur l'appréciation de ces cas et sur les règles qui doivent déterminer et guider ce traitement appliqué à chaque malade en particulier.

Il découle cependant de ces discussions quelques notions nouvelles intéressantes :

Nombre d’aortites ne sont pas syphilitiques. Comme le dit Donzelot, l'équation: aortite = syphilis, posée comme un dogme par bien des praticiens, est tout à fait erronée. Les nombreux auteurs que nous venons de citer n'ont pu le nier bien qu'ils soient moins affirmatifs que Donzelot.

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On en peut conclure qu'un traitement à tout prix est inopportun et qu'il convient d’abord de s’assurer de la nature spécifique d’une aortite par une anamnèse fouillée, un examen somatique complet et les épreuves de laboratoire d'usage.

Un autre fait que Milian et Grenet ont bien mis en lumière, nous l’avons vu, est la nécessité d’une thérapeutique complète. Nombre d'échecs attribués à la nocivité du traitement se sont révélés comme des insuccès dus à l’insuffisance même de ce traitement, trop court ou trop faible.

Pour ne pas provoquer de réactions de foyer par une médication trop prudente et pour ne pas s’exposer à des accidents par une médication excessive, on se voit obligé de manœuvrer dans une zone étroite. « Il faut se servir de doses assez modérées pour ne pas produire de troubles du côté du myocarde, écrivent Laubry et Bordet, mais aussi de doses assez puissantes pour stériliser et non pas réactiver. Si c’est impossible, si cette zone n'existe pas, mieux vaut alors renoncer à tout traitement. »

De l'opinion générale des auteurs précités, il résulte encore que les principales contre-indications au traitement spécifique sont fournies par l'insuffisance du myocarde (Donzelot), du foie et des reins (Fiessenger).

Un examen fonctionnel très consciencieux de ces organes, pouvant commander une prudence particulière dans le choix de la thérapeutique ou même l’abstention de tout traitement, sera donc de rigueur avant l'institution de ce dernier.

Si l’on doit se garder de traiter dans tous les cas, 1l est cependant nécessaire de le faire le plus souvent possible, car la médication spécifique est un traitement étiologique qui seul a fait ses preuves jusqu’à présent et soulage les malades des symptômes subjectifs si pénibles de l’aortite (Laubry, Clerc, Sézary).

Deux derniers faits, sur lesquels presque tous les auteurs sont d’accord, ressortent encore de la même discussion :

Les dérivés arsenicaux doivent être maniés avec prudence au commencement d’une cure, même pour un traitement intensif. Les petites doses du début seront ensuite

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rapidement augmentées, si le malade les supporte. Le mercure ou les iodures peuvent être associés avec profit aux arsenicaux dans certains cas. Il n’y a pas de règle absolue dans le dosage de cette thérapeutique. C’est un cas d’espèce que le médecin doit juger avec son sens clinique, mais cette tâche n’est pas toujours facile (Tixier).

Enfin, si le malade est gravement atteint, si l’insuffisance cardiaque est décompensée, il faut lutter tout d’abord contre cette asystolie en employant les tonicardiaques seuls et en s’abstenant de tout traitement antisyphilitique avant que l’état fonctionnel du cœur se soit amélioré.

Ainsi est mise en évidence la complexité du problème. Chaque auteur nous montre sa façon de le résoudre comme un fruit de son expérience personnelle, et son jugement reste pour l'instant une affaire d’appréciation clinique. On ne possède pas de critère plus précis et il y aurait intérêt, nous semble-t-il, à trouver une base anatomo-clinique moins vague, moins subjective, d’après laquelle juger de l’opportunité de la thérapeutique spécifique chez tel ou tel aortitique.

Nous voudrions dans ce but rappeler les observations de quelques cas favorables et défavorables et chercher à déterminer les causes de ces réactions divergentes.

OBSERVATION No 1!

CL, M., 66 ans.

Le 4-IT-28, cette malade entre dans le service de médecine en se plaignant de faiblesse générale, d’essoufflement et de palpitations. Elle souffre également d’élancements douloureux extrémement vifs, qui surviennent brusquement et s’irradient dans les deux membres inférieurs. Elle est sujette à de la nycturie depuis quelque temps.

Dès son entrée dans le service, on trouve les signes d’un labes. Un Argyll-Robertson etun Romberg positifs, desréflexes rotuliens abolis, joints à une incoordination manifeste et aux élancements douloureux signalés dans l’anamnèse justifient ce diagnostic, malgré un Wasserman demeuré négatif dans le liquide céphalorachidien. La ponction lombaire fournit cependant 0,30 d'albumine et 40 éléments par mm.

D'autre part, l’examen du système cardio-vasculaire révèle son atteinte profonde. On constate en effet des œdèmes aux membres inférieurs. La pointe du cœur bat dans le 7e espace, donnant à la palpation l’impression du choc en dôme.

A l’auscultation, on note une tachycardie extra-systolique, un double souffle aortique, un roulement de Flint, un bruit de galop. La pression est de 14-4.

A la radiographie, une forte hypertrophie cardiaque est constatée avec image de « cœur en sabot ». L'ombre de la crosse aortique est plus large et plus opaque qu’à l’ordinaire.

Tous ces symptômes conduisent au diagnostic d’aortile. L’étiologie syphilitique est considérée comme certaine malgré la réaction de Wasserman négative et le manque d’antécédents luétiques, étant donné la coexistence du tabes.

On entreprend un traitement spécifique.

Dès le 16-11-28, la malade reçoit une série d’injections de myosalvarsan en doses progressives de 0,01 à 0,30 gr.

Ce traitement semblant bien supporté, est continué régulièrement pendant plus d’un mois.

On ne constate cependant aucune amélioration des symptômes subjectifs de la malade et bientôt les signes d’asystolie (dyspnée, œædèmes marqués des membres inférieurs) se manifestent avec toujours plus d'intensité. La diurèse fléchit et le 28-ITT-28, lamalade

meurt subitement.

L’autopsie est faite le 30-III-28, sous le contrôle du Professeur Askanasy.

Nous extrayons du protocole les faits qui nous paraissent les plus intéressants.

Le cœur, volumineux, pèse 620 gr. Le ventricule gauche est fortement dilaté. Les orifices tricuspide et mitral sont perméables pour trois doigts. L’épaisseur du myocarde est à droite de 3 mm. et à gauche de 15 mm. On ne note pas de foyer de myocardite.

La ciréonférence de l'aorte mesure à son émergence 80 mm. On constate sur elle plusieurs foyers athéromateux avec dépôts fibrineux ainsi que des foyers calcifiés. Quelques valvules semilunaires sont soudées entre elles ; leur base est athéromateuse. De petites excroissances récentes de la taille d’une tête d’épingle sont visibles sur quelques-unes d’entre elles.

Les artères coronaires sont également athéromateuses à leur émergence.

L'examen microscopique de l'aorte montre les faits suivants :

Une intima par place interrompue ou épaissie et présentant par endroits des dépôts calcaires, une média montrant les mêmes modifications et une adventice fortement épaissie, riche en vaisseaux et en traînées lymphocytaires.

Ces constatations font poser le diagnostic anatomique d’aortite fibreuse, d’endocardite syphilitique des valvules aortiques, d'hypertrophie du ventricule gauche et de forte artériosclérose de l’aorte et des coronaires.

D'autre part, l'examen microscopique de la moelle épinière fait la preuve d’un tabes dorsalis.

On note encore comme stigmate de syphilis une cicatrice étoilée du foie.

En résumé, un aortitique syphilitique avéré, dont l'affection évolue assez rapidement sous une forme subaiguë, est traité d'emblée au moyen d’un dérivé arsenical, étant donné l’état relativement satisfaisant de son myocarde, de son foie et de ses reins.

Le malade ne s'améliore pas sous l’effet de ce traitement par

ailleurs bien supporté, il se péjore au point de vue cardiaque et meurt subitement.

OBSERVATION No 2

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Entre le 1-ITI-28 à l'hôpital, souffrant d’insomnie avec angoisse nocturne et d’essoutflement depuis quelque temps. Il a remarqué lui-même, il y a une semaine déjà, des œdèmes aux membres inférieurs. Ses urines sont rares depuis quelques jours.

À l'entrée, on constate de l’orthopnée, de gros œdèmes, un foie dépassant les fausses côtes de trois travers de doigt.

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À l’auscultation du cœur, on perçoit un double souffle au foyer aortique. Le « pouls bondissant », la « danse des carotides », le « double souffle de Durozier » qu’on note au cours de l’examen du malade, conduisent au diagnostic d'insuffisance et de rétrécissement aortiques.

À la radioscopie, l’image du cœur est couchée. Le ventrieule droit est hypertrophié, l'aorte est opaque et élargie.

Le résultat de cet examen joint aux anamnestiques permet de faire le diagnostic d’aortile.

Les pupilles réagissent mal à la lumière, mieux à l’'accommodation. Les réflexes patellaires et achilléens sont abolis. On ne remarque pas d’incoordination.

Une réaction de Wasserman douteuse dans le sang, l’absence de tout rhumatisme dans les antécédents, l’ébauche des signes d’Argyll-Robertson et de Westphal, permettent de supposer l’étiologie spécifique de cette aortite.

Deux cures digitaliques ne font rétrocéder ni la tachycardie ni la dyspnée qui persistent aussi intensément qu'auparavant.

La diurèse étant cependant légèrement améliorée par l’euphyline, on en profite pour entamer un traitement antisyphilitique, sous forme d’injections de sulfomésarca.

Ce traitement se poursuit sans inconvénients sauf une crise nitriloïde assez sévère après l'injection d’une dose 3 de sulfomésarca, incident qui d’ailleurs ne se renouvelle pas.

Pendant un mois l’état du malade reste stationnaire. Puis, à partir du 8-V-28, les œdèmes augmentent rapidement, l’orthopnée redevient plus intense. L’asystolie s’installe définitivement et le malade meurt le 16-V-28.

L’autopsie, pratiquée le 18-V-28, sous le contrôle du Professeur Askanazy, permet de faire les constatations suivantes :

Slalus général: Homme en bon état de nutrition. Forts ædèmes, très prononcés aux membres inférieurs, moins aux membres supérieurs et à la figure.

Status abdominal: On retire 700 cm$ d’un liquide citrin de la cavité abdominale.

Status thoracique : Le médiastin antérieur est très œdématié. On retire 800 em? de liquide citrin de la plèvre gauche, 1.200 cm? de la plèvre droite. Le cœur, passablement hypertrophié, pèse 640 gr. La pointe, arrondie, est formée par le ventricule gauche. Les orifices tricuspide et mitral sont perméables pour trois doigts. A la coupe, on constate un ventricule gauche dilaté. Le myocarde mesure 16 mm. d'épaisseur à gauche et 5 mm. à droite. Il est semé de petits foyers fibreux blanchâtres.

L'aorte, mesurant 90 mm. de circonférence, est fortement plissée et montre de nombreuses taches jaunes et des parties cicatricielles blanchâtres.

Les coronaires sont rétrécies.

Ces diverses constatations font faire le diagnostic anatomique d’aortile fibreuse. On relève encore au cours de l’autopsie quelques stigmates de syphilis : atrophie de la base de Ja langue, antéflexion de l’épiglotte et légère leptoméningite fibreuse.

En résumé, un malade entre à l'hôpital avec tous les signes de lésions constituées depuis longtemps (pouls bondissant, danse des carotides, double souffle de Durozicr). Ces lésions sont en pleine évolution et la diurèse difticile, le foie augmenté de volume et surtout les signes de défaillance cardiaque (orthopnée, ædèmes) rendent la thérapeutique antisyphilitique hasardeuse.

C'est pourquoi les Lonicardiaques et les diurétiques sont prescrits tout d’abord et les injections antisyphilitiques entreprises seulement lorsque le cœur semble en état de les supporter. Malgré ces précautions, insuffisantes sans doute, le malade meurt asystolique au cours du traitement.

OBSERvVATION N° 3