DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DU TREMBLEMENT

1° Distinguer le tremblement des autres mouvements anormaux :

Pour cela, il faut se rappeler la définition de Meige : « Le tremhlement est une série d’oscillations rythmiques de faible amplitude, déplaçant involontairement un ou plusieurs segments du corps. »

Le déplacement, pour si léger qu’il soit, différencie le tremblement des secousses fibrillaires, ondulations musculaires à fleur de peau, sans déplacement.

Les secousses myocloniques sont brusques et sou-

vent sans rythme.

Les mouvements choréiques sont d’une plus grande amplitude, arythmiques, désordonnés, sans secousses et sans oscillations de part et d’autre de Faxe du membre.

Les mouvements d'athétose sent des mouvements lents de renversement du bras et de la main, donnant l'impression de mouvements délibérés « de capture »

analogues à ceux du poulpe ou de l’anémone de mer.

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Ces mouvements anormaux faciles à diagnostiquer, se rencontrent rarement à titre de symptômes isolés ; mais il faut savoir qu’ils compliquent parfois l’allure clinique du tremblement héréditaire, auquel « ils se greffent » pour ainsi dire.

Les secousses épileptiques sont sans doute rythmées, mais elles sont d’une plus grande amplitude. D'ailleurs, elles sont paroxystiques, survenant par crises et s’accompagnant de perte de connaissance, de cri initial, de morsure de la langue, en un mot de tous les signes de la série comitiale. Les myorythmies reproduisent le plus souvent un acte défini.

2° Reconnaître le tremblement de cause organique ou toxique.

Il faut y penser en présence d’un tremblement avant de s’arrêter au diagnostic du tremblement héréditaire, confirmé par l’anamnésie du malade.

En présence d’un tremblement localisé, il faut éliminer :

1° Les hemi-tremblements : les tremblements hemi para ou monoplégique se rencontrent dans les lésions unilatérales des noyaux gris centraux : couche optique, corps strié et région pédonculaire.

On les obsérve dans certains syndrômes alternés supérieur : le syndrôme de Weber, type des syndrômes pédonculaires peut s'accompagner de tremblement, réalisant alors le syndrôme de Benedict (hemiplégie avec hemi-tremblement du côté opposé à la lésion, paralysie du III homo-latérale). Dans le

CAE

.syndrôme cérébelleux de Babruski, on observe parfois une association d’hemi-asynesgie et d’hemi-trem- …blement : il est probable que ce tremblement est dû à une lésion pédonculo-protubérantielle.

L’'hemi-tremblement peut s’observer au début ou à la suite d’une hemiplégie ; c’est le tremblement pré ou: post-hemiplégique.

2, Le tremblement paraplégique s'’observe surtout dans certains syndrômes névropathiques, tel que l’astasie-abasie trépidente. A la suite d’une commotion, d’un choc émotif, ou simplement d’un alitement prolongé, le névropathe se trouve dans l'impossibilité

absolue de marcher. Il ne s’agit pas d’une véritable,

paralysie, le malade. pouvant parfaitement mouvoir ses jambes quand il est couché, mais d’un véritable effondrement de tout l’être, après des efforts infructueux et mal dirigés pour se tenir debout, qui n’aboutissent qu'a une trémulation désordonnée des -membres inférieurs. -

En présence d’un tremblement généralisé, il faut chercher d’abord s’il n’existe aucun signe de lésion organique du système nerveux ou si le sujet na pas été exposé à une intoxication.

Ce n’est qu'après avoir éliminé ces Hess fee thèses qu’on est autorisé à penser aux treniblements .névropathiques. :

. Examinons d'abord le TRS A intentionnel.

Le plus caractéristique est celui de la sclérose ‘en En Cest un tremblement de rythme moyen. Il - est lié en partie à la dysmétrie. et. à lasynergié céré-

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belleuse. Prédominant à la racine des membres supérieurs, :il peut occuper la tête et le tronc. Quand il siège aux membres inférieurs, il peut entraver alors les mouvements de la marche. Les mouvements très amples augmentent ce tremblement ; au contraire, les petits mouvements limités, comme ceux de l’écriture ne le provoquent pas. À côté du tremblement des membres, on observe dans la sclérose en plaques, nystagmus qui peut être considéré comme un véritable tremblement : c’est un tremblement essentiellement organique ; sa variabilité, comme celle des autres symptômes de la sclérose en plaques, avait autrefois fait considérer à tort les associations névropathiques comme fréquentes.

Du tremblement de la sclérose RAR ETES on peut rapprocher les troubles qu’on observe au cours de la maladie de Friedrich, et qui sont dus à l’atteinte associée des voies cérébelleuses, cordonales, postérieures et pyramidales.

Au cours des mouvements volontaires, le malade hésite, oscille, plane, puis tombe sur l’objet comme un oiseau de proie (Charcot) ; cette anomalie motrice est le résultat d’un mélange d’ataxie et de tremblement. C’est ce qui se passe encore dans une affection voisine, l’hérédo-ataxie cérébelleuse de Pierre Marie.

Parmi les tremblements intentionnels ou kinétiques, nous pouvons citer aussi ceux de la paralysie général — à type distal — et qui se décèlent au début dans l’ettitude du serment. Ce n’est pas un trem-

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blement purement intentionnel ; il se voit aussi au repos, mais s’accentue par l’acte. On observe aussi dans cette maladie, les mouvements rythmés des lèvres au début de la parole (tremblement préoratoire) et de la langue (mouvement de trombone).

Tremblement au repos. — Devant un tremblement au repos, il faut penser à la maladie de Parkinson : chez ces malades, il est associé à la rigidité, qui leur donne un aspect figé si spécial. Le regard est fixe, le tronc porté en avant, les coudes collés au £orps. D'abord unilatéral, le tremblement devient par la suite bilatéral. Au début —— et ceci est assez particulier — il prédomine au pouce et à l’index (mouvements de rouler une pillule, d’émietter du pain. de filer de la laine, de compter de la monnaie, de faire une cigarette), puis il se propage aux autres doigts. La main a des mouvements rythmés de flexion et d’extension comme pour battre du tambour. Aux membres inférieurs, on observe un mouvement de pédale. La tête présente souvent du tremblement propagé. A la face, on observe un véritable « mouvement de lapin » des lèvres et d’un battement rythmique des paupières. Il y a en outre synchronisme des mouvements de la totalité du corps au même mouvement.

Tremblements toxiques. — Ici l’étiologie pose le diagnostic. En effet, les intoxications exagérées susceptibles de les produire sont surtout l'alcool et le mercure. Pendant une certaine période, on a consi-