II. — Les nerfs rachidiens ou funicules vertébraux

Les nerfs rachidiens, issus de la réunion des racines an- ‘térieure et postérieure, constituent à coup sûr, au point de vue pathologique, sinon au point de vue anatomique, l'organe le plus intéressant du trou de conjugaison.

Schématiquement on peut décrire, au niveau de chaque trou de conjugaison, la disposition suivante :

A l'intérieur du canal rachidien, deux ordres de fibres, antérieures ou ventrales, postérieures ou dorsales, nées des sillons de la moelle, se réunissent d'abord en deux troncs : la racine antérieure et la racine postérieure, celle-ci présentant un renflement ganglionnaire. Au delà de celui-ci les racines fusionnent en un tronc unique, le nerf rachidien, à la fois moteur et sensitif, traverse le

RC VE

trou de conjugaison et se distribue à un territoire de l’organisme, le plus souvent après s'être anastomosé en plexus avec les nerfs adjacents.

Nous ne nous occuperons pas des filets radiculaires qui sont nettement en dehors des trous de conjugaison mais des racines qui viennent se former à son orifice interne.

La racine antérieure, à l'exception de la première cervicale, est toujours plus grêle que la racine postérieure (Soulié). Stilling a montré qu'outre la différence de volume des troncs, ily a des différences dans le diamètre des fibres constitutives. Quoi qu'il en soit, le diamètre absolu des racines, est plus grand aux régions cervicale et lombaire (zones des plexus) qu’à la région dorsale. Les plus grosses racines paraissent être le plus souvent celles du septième nerf cervical. Enfin, dans l’ensemble, il peut y avoir des différences individuelles et l’asymétrie est fréquente.

- Nous pouvons donc remarquer qu’il existe, aux divers étages du rachis, un certain parallélisme entre le diamètre des racines rachidiennes, et les dimensions des trous de conjugaison ; nous avons vu en effet, au début*de ce travail. que les trous de conjugaison lombaires et cervicaux sont aussi les plus développés.

La direction des racines n'est pas moins intéressante à considérer. Transversale ou même légèrement ascendante (Van Gehuchten), pour le premier nerf rachidien, elle devient oblique dans la région cervicale, sans que jamais le décalage ne dépasse la hauteur du corps vertébral.

Les recherches anciennes de Pfitzner (9), et celles plus récentes de Chipault (ro) et Hovelacque (11) donnent des précisions sur ce point.

À la région dorsale, l'obliquité s’accentue, et, vers la partie inférieure, il y a, en moyenne, /a hauteur de deux

‘corps vertébraux, séparant l'origine des filets radiculaires et l’entrée des racines dans le trou de conjugaison.

A la région lombaire, le segment médullaire correspondant s’arrêtant derrière la première vertèbre, les racines ont un long trajet, intraméningé, presque vertical.

Sur les racines postérieures, le ganglion rachidien forme un renflement ovoïde de dimensions proportionnelles au tronc uerveux et accolé à la racine antérieure.

Le plus souvent le ganglion se trouve à l’orifice interne -du trou de conjugaison, mais, suivant l’étage du rachis, il y a des différences.

A la région cervicale son extrémité externe affleure le canal de conjugaison. A la région dorsale, comme l’a bien ‘signalé J.-A. Sicard (x), il apparaît encore à l'orifice interne du trou de conjugaison.

A la région lombaire, au contraire, bien que les racines s’allongent, il reste en dedans de l'orifice interne des trous de conjugaison.

Les deux racines, réunies immédiatement en dehors du ganglion, constituent le nerf mixte rachidien qui traverse le trou de conjugaison de dedans en dehors pour sortir du rachis. Il se trouve près du centre du trou, accompagné le plus souvent, par un rameau artériel en contact intime, environné de tous côtés par les veines, entre lesquelles importante masse cellulo-graisseuse du trou de conjugaison forme un matelas élastique parcouru par les Iymphatiques. Ce tronc, de longueur variable, reste horizontal ou très légèrement ascendant dans la traversée du trou de conjugaison. 11 émet sur sa face antérieure le petit nerf sinus-vertébral de Luschka qui, après avoir reçu un rameau sympathique venu de la chaîne extra-rachidienne, se dis- -tribue dans le canal rachidien.

Puis il se divise en une branche antérieure, origine des

: Dion plexus aux régions cervico-dorsale et lombaire, et une branche postérieure qui contourne l'apophyse articulaire. La division du tronc, quien marque sa terminaison. a lieu, selon Soulié, à la sortie même du trou de conjugaison, pour les régions appartenant au rachis mobile, alors qu’au contraire les troncs sacrés se dédoublent à l'intérieur des canaux osseux. C'est ce tronc nerveux court, horizontal situé en plein trou de conjugaison, intermédiaire entre les racines et les branches d'origine des plexus, que notre maitre Sicard a proposé de désigner sous le nom de funicule vertébral (funiculus — cordelétte).

Nous lui reconnaissons deux caractères anatomiques importants :

1° Il est extra-méningé, en dehors du liquide sousarachnoïdien, c'est-à-dire que son atteinte ne résultera jamais, d’une manière primitive au moins, d'une inflammation de la leptoméninge ;

2° Il contient toutes les fibres des racines antérieures et postérieures, c’est-à-dire que la topographie de troubles moteurs ou sensitifs, que sa lésion pourra engendrer, sera radiculaire. “re

Aux étages où les funieules forment des plexus, leur longueur peut s’augmenter d’un certain trajet extra-rachidien (5 centimètres pour le cinquième funicule lombaire) avant de s'unir aux funicules adjacents ; les rares filets postérieurs qu'ils abandonnent ne changent guère leur diamètre, et les troubles résultant de l'atteinte de ce segment gardent la même topographie.

Le funicule,étant sensiblement horizontal, il en résulte que les racines présentent, à leur entrée dans le trou de conju-

gaison à un coude à angle obtus ouvert en haut, tendant, sur les derniers trous de conjugaison lombaires, à se rappro-

cher de l'angle droit, et au niveau duquel elles paraissent

se réfléchir autour du pédicule vertébral. C’est äonc là une région particulièrement sensible. puisque toute modification temporaire ou permanente de la colonne vertébrale, aura pour effet d’accentuer la coudure, de tirailler, voire même de déchirer, par la traction sur un rebord osseux, les fragiles éléments nerveux qui constituent les racines et le ganglion rachidien. Ce changement de direction a été bien étudié par P. Duval et Guillain (12) pour les racines du plexus brachial.

Cette remarque s’applique surtout aux régions inférieures du rachis, car à la région cervicale nous avons pu constater, chez trois sujets, que, conformément à la remarque d'Hovelacque(rr) les filets radiculaires, tant antérieurs que postérieurs. au lieu de se rendre en ligne droite de la moelle au trou de conjugaison, sont longs et flexueux, pour satisfaire à l'extrême mobilité de ce segment vertébral.

Filets sympathiques

Ils sont intimement mêlés dans le funicule avec les fibres cérébro-spinales, et proviennent de deux ordres de fibres unissantes que le ganglion sympathique envoie à ce trou, à son émergence du trou de conjugaison. Ils comprennent :

1° Des fibres centrifuges, émanées du cordon antérieur de de la moelle et qui se rendent au ganglion sympathique en formant le rameau communicant blanc;

2° Des fibres centripètes ou récurrentes, qui proviennent du rameau communicant gris, et émanées de la partie externe du ganglion sympathique.

Ces fibres se distribuent dans les deux racines rachidiennes et fourniraient, pour certains auteurs l'innervation yaso-motrice des vaisseaux des enveloppes. De mème que ces fibres sont intimement mêlées aux autres dans le funi-

J. Forestier 4

cule, de même leur altération ne se trahit pas par des symptômes cliniques U’observation facile. Une exception doit être faite pour celle qui passent dans les premiers et second trous de conjugaison dorsaux et dont l'atteinte se traduit par le syndrôme-oculo-pupillaire de Claude Bernard- Horner, bien mis en évidence dans les paralysies radiculaires inférieures du plexus brachial, par Mme Déjerine- Kiumpke.

Aux régions dorsale et lombaire, les filets sympathiques de chaque funicule sont issus du ganglion correspondant. A la région cervicale, au contraire, par suite de la condensation des ganglions en trois masses, au lieu de huit, les filets des quatre premiers funicules viennent du ganglion cervical supérieur, ceux des cinq et sixième du ganglion cervical moyen, quand il existe ; les suivants et ceux du premier funicule dorsal viennent du ganglion cervical inférieur.

C.— RAPPORTS DES ORGANES DU TROU DE CONJUGAISON La description des troncs nerveux du trou de conjugaison serait incomplète si elle ne précisait pas les points suivanis :

1° Rapport des enveloppes méningées avec le funieule ;

2° Terminaison des méninges sur le pourtour du trou de conjugaison ;

3° Mode de communication de la cavité du irou de conjugaison ;

a) Au dedans avec l’espace épidural ;

b) Au dehors avec les espaces extra-rachidiens ;

4, Aspect du tissu de remplissage du trou de conjugaison.

1° Rapport des enveloppes méningées avec le funicule. — On sait que la pie-mère n'accompagne pas sur un long trajet les fibres radiculaires à leur émergence médullaire. C’est le tissu sous-arachnoïdien, le liquide céphalo-rachidien, qui l'entourent.

Quand les racines se sont formées et pénètrent dans le trou de conjugaison, la cavité sous-arachnoïdienne se prolouge sur elle, mais loin qu'il y ait continuité anatomique, entre cet espace et les espaces interfasciculaires du funicule, en fait, le liquide céphalo-rachidien ne baigne que la partie interne des racines, et n’atteint pas le plus souvent le ganglion sur la racine postérieure.

Quant à l'arachnoïde et la dure-mère, elles se jettent sur les racines au point où celles-ci pénètrent dans le trou de conjugaison.

La première se perd rapidement dans le névrilemne des racines. La dure-mère au contraire, formerait, suivant la description de Soulié, une gaine spéciale à chaque racine. Ces gaines sont accolées l'une à l’autre en canon de fusil, et la postérieure enveloppe le ganglion rachidien, Quand le funicule est formé, il est entouré par une gaine solide et épaisse, prolongement de la gaine durale, qui l’enserre avec l'artère spinale, lorsque ceile-ci est développée.

En ce point la communication avec les espaces sousarachnoïdiens n'est plus que virtuelle ; et seules des injections poussées avec forte pression depuis la cavité sousarachnoïdienne peuvent fuser à l’intérieur du funicule ; dans ce cas elles continuent tout aussi bien jusque dans les ramifications des troncs périphériques.

D'un point de vue pratique, il faut donc opposer les filets radiculaires et les racines intraméningées, baignés dans le liquide céphalo-rachidien, et le funicule vertébral, doni les fibres constilutives ne sont pas baignées par le

liquide, qui a la structure d’un nerf périphérique, avec cette différence fondamentale, qu'il est engainé par un manchon dure-mérien, épais, fibreux, résistant, qui le sépare du tissu cellulo-graisseux épidural, et des parois osseuses du trou.

Pour certains auteurs (Soulié) (13) il existerait même pour doubler la face externe de la dure-mère une lame épidurale. séparée d'elle par un espace injectable. C'est sur cette lame que viendraient se jeter. à l'entrée du trou de conjugaison, des trousseaux fibreux qui fixeraient le nerf au périoste. Nous avons recherché cette disposition sur divers trous chez trois sujets adultes et nous avons pu, aux régions dorsale et lombaire, retrouver parfaitement cette lame qui sépare l'enveloppe dure-mérienne des plexus veineux rachidiens. Il n’y a donc pas contact direct entre les veines et le sac dural, et cet espace, pour Soulié, contiendrait la voie lymphatique. Il ne nous a pas été possible de pratiquer des injections, afin d'en voir le prolongement vers le trou de conjugaison. Mais, même en l'absence des injections, nous avons vu cette lame se prolonger autour de la dure-mère jusqu'à la sortie du trou de conjugaison.

En sorte qu'il y aurait à l’intérieur de celui-ci et nettement séparés :

r° Au centre un département nerveux et artériel le funicule et l'artère spinale, dans une gaine dure-mérienne cylindrique ;

2° Un espace annulaire, lymphatique, entourant les formations précédentes, et situé entre la dure-mère et la lame épidurale de Soulié ;

3 Un deuxième espace annulaire, entourant les deux autres, c’est le département veineux entre la lame épidurale et le périoste du canal rachidien.

Il reste enfin un point intéressant à préciser, c'est celui

où le grand sac dural se réfléchit pour former une gaine à l'extrémité des racines et au funicule. Ce point est environ à 3 millimètres en dedans du ganglion depuis la région cervicale jusqu’à la dixième dorsale. A partir de cette racine, il s'éloigne jusqu’à 8 et 12 millimètres pour la cinquième lombaire.

Comme, d'autre part, nous savons que le ganglion rachidien tend dans la région dorso-lombaire à s'éloigner de l’orifice interne du trou de conjugaison, il en résulte que le éronc funiculaire a une longueur plus grande dans cette région : il naît à l'intérieur du canal rachidien, et le parcourt pendant quelques millimètres, en plein espace épidural, avant de pénétrer dans le trou de conjugaison.

Dans celte portion de son trajet, il présente parfois, surtout chez les sujets à cambrure lombaire accentuée, un trajet ascendant qui peut le faire remonter de 6 à 8 millimètres pour atteindre le trou de conjugaison.

Dans l’ensemble, la portion extra-méningée des racines rachidiennes, tend à augmenter à la partie inférieure du rachis. L’atteinte du funicule ou funiculite, y sera donc plus fréquente que partout ailleurs.

s Terminaison des enveloppes méningées dans le trou de conjugaison. — Si l'on consulte les traités classiques on y voit que le sac dural, ayantété perforé par les racines antérieures et postérieures, forme à chacune une enveloppe cylindrique qui devient unique après la constitution du nerf rachidien, du funicule. Cette gaine perdrait peu à peu son épaisseur pour former une épinèvre analogue à celle des nerfs périphériques.

En d’autres termes, il y aurait continuation de la gaine bien au delà du trou de conjugaison.

Nous avons recherché cette disposition sur deux pièces d’autopsie, et sur une pièce sèche où par suite d'une pré-

paration spéciale les plans fibreux avaient été conservés. Cette description nous paraît incomplète.

En effet si l’on dissèque finement l'orifice externe du trou de conjugaison, surtout sur une pièce sèche, où les plans fibreux se sont condensés et, en quelque sorte, renforcés, voici ce qu'on observe :

Le funicule se trouve bien enfermé à l’intérieur du trou de conjugaison dans une double gaine, dont le feuillet interne, la dure-mère, est le plus épais, le feuillet externe, lame épidurale, le plus mince. Mais au moment où le nerf sort du trou, avant sa division, il rencontre un plan fibreux très disséquable, qui forme en quelque sorte l’opercule Jibreux de l’orifice externe du trou de conjugaison tendu sur le pourtour à la manière d’une peau de tambour sur son cadre, ou, si l’on veut, comme le tympan au fond du conduit auditif ; ce plan fibreux, dont l'existence nous a été confirmée, comme nous le verrons plus loin, par l’exploration radiographique de l’espace épidural sur le vivant est manifestement une émanation de ce facia continu qui double le périoste sur la face antérieure des eoLps vertébraux, et qui tend à se prolonger sur les faces latérales, sur les apophyses transverses, et, à la région dorsale, sur la tête des côtes.

À la région cervicale, il s'insinue entre les tubercules antérieurs des apophyses transverses, et sépare le trou de conjugaison de la gaine dans laquelle cheminent verticament les vaisseaux vertébraux.

À la région dorsale, il forme un plan continu où s’isolent des faisceaux de renforcement des articulations costo-vertébrales, En avant en haut et en bas, ce sont les fibres des ligaments rayonnés des articulations sus et sous-jacentes. En arrière, c’est le ligament cervico-transversaire intercoslal, avec ses deux faisceaux antérieur et postérieur, qui

unit le col de la côte à l’apophyse transverse sousjacente. | |

Il s'en détache mème un petit faisceau qui, né au point où l'opercule fibreux recouvre la tète de la côte, pénètre par le trou de conjugaison dans le canal rachidien pour se fixer, près de la ligne médiane, à la face postérieure du ménisque intervertébral, c’est le ligament ménisco-costal décrit par Luschka chez l'homme et par Mayer dans la série animale. Sur cet opercule fibreux, est encore jeté à la région dorsale, la lame continue du fascia endothoracique appliqué à la face interne des côtes, si bien, qu'après avoir traversé l’opercule les organes du trou de conjugaison se trouvent dans l’espace intercostal. ol

A la région lombaire, largement étalé, peu dense il se continue avec le plan du ligament intra-transversaire.

Mais cet opercule, ne forme cependant pas une couche absolument continue, il est percé de nombreux orifices ; au centre, celui du funicule et de l'artère spinale, tout autour, ceux des plexus veineux rachidiens ; grâce aux expansions qu'il leur envoie, ceux-ci sont béants à la coupe, et c’est, le plus souvent, en ce point qu'ils présentent leur valvule.

Quand les organes du trou de conjugaison ont traversé cet opercule fibreux ils sont désormais entourés d'une mince gaine celluleuse, qui ne ressemble en aucune façon à leurs enveloppes intra-rachidiennes ; si bien que l’on peut. dire que l'enveloppe dure-mérienne du funicule se termine sur cet opercule fibreux, en mélangeant ses propres fibres avec celui-ci.

3° Mode de communication de la cavité du trou de conjugaison. — A) Avec l'espace épidural. — La description des prolongements de la dure-mère sur le funicule, montre que le manchon dural de ces troncsnerveux, à part

quelques minces faisceaux fibreux qui le fixent à l'entrée du trou de conjugaison. n’adhère pas au pourtour osseux. Ainsi donc, la cavité du trou de conjugaison se continue sans ligne de démarcation avec l'espace épidural antérieur et postérieur.

On sait que cet espace entoure d’une façon continue le sac dure-mérien, depuis le pourtour du trou occipital où la dure-mère rachidienne vient se fixer au périoste, jusqu’à la partie inférieure du canal sacré, obturé par la membrane sacro-coccygienne. Du hauten bas du rachis mobile, la dure-mère r’adhère, en aucun point, à- l’intérieur du canal rachidien. L'espace épidural est donc libre, normalement, sur toute la hauteur de la colonne vertébrule.

Il a été divisé schématiquement en un espace antérieur, presque toujours peu développé, et un espace postérieur qui, peu profond dans la partie supérieure du rachis jusqu'à la quatrième dorsale, s’élargit peu à peu, jusqu’à alteindre, vers la cinquième lombaire, 6 à 8 millimètres d'épaisseur. Nulle cloison entre ces deux espaces, qui communiquent largement entre eux dans l'intervalle des manchons funiculaires ; nulle autre ne les sépare de la cavité des trous de conjugaison, où ils se continuent en expansions, en doigts de gant, comblées, en partie, par les volumineux paquets vasculaires, et surtout les plexus veineux.

Cette absence de toute séparation a des conséquences pathologiques importantes : les affections qui touchent le corps vertébral peuvent retentir sur l'espace épidural antérieur, et, de là, sur les trous de conjugaison ; celles qui atteignent les lames et les ligaments, tendent à se développer vers l'espace épidural postérieur, et, de là aussi, vers les trous de conjugaison ; maïs avec cette différence fondamentale, que la première éventualité n'est réalisée que duns des affections gravement destructives, alors que la seconde

se réalise souvent avec des altérations inflammatoires portant sur les ligaments jaunes ou les lames.

B) Avec les espaces extra-rachidiens. — Les auteurs classiques ne décrivent pas d’opercule fibreux fermant les trous de conjugaison, la continuité de l’espace épidural est assurée, selon eux, avec le tissu cellulo-adipeux des espaces inter-transversaires ou intercostaux, suivant la région considérée. Et les collections, nées du canal rachidien, sortiraient par le trou de conjugaison, par une voie préparée toute naturelle.

En réalité n’en est pas absolument ainsi. Nous avons pu constater, dans trois dissections, que l'expansion infundibuliforme de l’espace épidural envoie dans les trous de conjugaison, s'arrête, sur certains, à leur orifice externe, là où l’opercule les ferme.

Sur le vivant, les orifices percés dans l’opercule sont obturés par les organes qui le traversent et la communication est plus ou moins large, les variations individuelles étant très fréquentes.

Les affections chroniques envahissantes comme le mal de Poit, le cancer vertébral peuvent détruire cette barrière, à la vérité peu épaisse, quoique réelle.

j Aspect du tissu de remplissage du trou de conjugaison. — En plus des expansions fibreuses qui le traversent pour fixer la dure-mère au périoste, ce contenu est surtout un tissu de remplissage cellulo-graisseux qui contient de nombreux canaux lymphatiques. C'est une graisse assez fluide sur le vivant, qui s’observe même chez les sujels maigres.

Dans le canal rachidien elle est lobulée, et n’adhère ni à la dure-mère, ni aux parois ; les plexus veineux l'entourent sans la pénétrer. Elle apparaît, après ablation des lames

et des ligaments jaunes, comme une couche continue par-

faitement cylindrique ,enveloppant le sae dural et masquant les gaines durales des funicules. Peu épaisse aux régions cervicale et dorsale, elle est un peu plus développée à la région lombaire. Dans le trou de conjugaison, au contraire, elle s'insinue entre les plexus et le manchon dural, et devient difficile à séparer du contenu du trou. Elle y est, toute proportion gardée, plus développée que dans le canal rachidien. Le matelas liquide de l'espace sous-arachnoïdien est absent, et c’est le tissu cellulo-graisseux qui prend sa place.

On comprend donc que si, dans le Canal rachidien pourla moelle etles racines, c'est Le liquide céphalo-rachidien qui est l'organe protecteur, ici, au niveau du trou de conjugaison, c'est cette masse cellulo-graisseuse qui en tient lieu. |

Par sa richesse en lymphatiques, sa vascularisation abondante, elle est susceptible d'infections plus ou moins torpides,de transformations scléreuses, et l’on conçoit que toute modification de sa fluidité retentira sur les organes de passage. Ve

L’artère élastique résistante a peu de chances d’en subir le contre-coup. Les plexus veineux peuvent plus J'acilement subir une compression qui entraîne une stase sanguine intra-rachidienne avec ses conséquences sur l'équilibre humoral du liquide céphalo-rachidien. Mais c'est surtout le funicule, organe délicat et sensible, qui peut être appelé à souffrir ; nous en verrons plus loin les conséquences cliniques.