CHAPITRE VII

Rhumatisme vertébral

Spondylites et Spondyloses

S'il est une affection, dont les caractères tant anatomiques que cliniques restent imprécis, c'est bien le rhumatisme, et ce terme, trop général, tend à voir ses attributs se démenbrer peu à peu.

IL n’est pas dans notre programme d'essayer d'en fixerles limites, mais nous décrirons les particularités anatomiques observées sur des colonnes vertébrales sur lesquelles on pouvait éliminer tant les affections plastiques, genre scoliose, que les affections destructives, genre cancer ou mal de Pott.

Ce qui caractérise anatomiquement le rhumatisme vertébral, c’est, d'une part, qu'il frappe surtout les articulations intervertébrales, de l’autre, qu'il s'accompagne de proliférations osseuses, aux dépens des tissus fibreux, périostiques, ligamentaires ou capsulaires. Etant donné l'importance de ces formations au voisinage des trous de conjugaison, nous pouvons prévoir que le rhumatisme, plus que toute autre affection, est capable de l’intéresser. Mais le rhumatisme évolue lentement, sans entraîner de grands accidents pour le malade, enfin, ce n’est guère, sauf dans certaines formes spéciales, une maladie d'hôpital.

Aussi n'avons-nous pu faire d'observations anatomiques que sur des pièces sèches du Musée Dupuytren ; nous y

J. Forestier 6

avons trouvé de remarquables modifications du trou de conjugaison, mais, sans doute, bien moins importantes, et surtout bien moins fréquentes, qu'elles ne doivent l'être sur le vivant. Il y manque totalement la trace des congestions, fluxions, lésions périarticulaires et périosseuses, qui prennent, à une période aiguë de la maladie, une importance si considérable.

Ici, comme dans d’autres affections, le trou osseux n'est pas tout, mais il est assez souvent intéressant pour que nous en notions les déformations.

Il ne paraît pas possible, et Tessier et Roques l'ont nettement formulé dans leur article sur le rhumatisme chronique (30), de baser une classification sur l'anatomie pathologique. À un point donné de l’évolution, les lésions se compliquent, s'intriquent, de telle sorte que des facteurs étiologiques très difiérents aboutissent à des résultats anatomo-pathologiques identiques.

Cependant d’une manière schématique il nous semble que l'on peut distinguer déjà deux formes :

1° Des formes aiguës, ce sont les spondylites ; atteintes, le plus souvent d’origine infectieuse, du rachis. Elles touchent particulièrement, et surtout au début, le tissu spongieux des corps vertébraux, riche en moelle osseuse, qui devient, comme l’a montré autrefois Fraenkel, le réceptacle des germes en circulation dans le sang. Elles touchent aussi les articulations vertébrales (spondylarthrites) et les tissus ligamentaires (périspondylites).

2 Des formes chroniques, les spondyloses, d'origine toxique, dyscrasique, ou dues à une infection chronique, surtout la blennorragie. Ce sont surtout des périostites, des ligamentites, des arthrites, et leur tendance naturelle

est l’ankylose.

Spondylites infectieuses

Les pièces de spondylites infectieuses, avec écrasement partiel ou total du corps vertébral, sont rares. Nous en avons cherché en vain dans le Musée Dupuytren.

Fire. 3

Spondylite lombaire guérie, ayant déterminé l’affaissement de la vertèbre moyenne, altération du trou de conjugaison correspondant, Noter la persistance des ménisques et le cal osseux développé au contact du foyer. Pièce personnelle.

Nous croyons cependant en avoir observé un cas, sur une pièce squelettique de la région lombaire, comprenant trois vertèbres et trouvée dans un ossuaire de province parmi de nombreux débris humains (Fig. 3).

Le corps d’une vertèbre lombaire est très aplati et une

fente latérale, produite post mortem, montre que le tissu

spongieux, à l’intérieur de l'os, a été en grande partie détruit ; il y a eu inflexion partielle des vertèbres, de 25 à 30 degrés environ, les disques intervertébraux n'ont pas été détruits mais seulement aplatis, si bien que la pièce porte une large fente comme témoignage de leur présence. Enfin et surtout, il existe sur la face antérieure des corps une vaste lame d’ossification épaisse de plusieurs millimètres, et ayant limité l’inflexion. Un tel cal osseux, ne se trouve jamais dans la tuberculose, nous le savons, et c’est là sans doute un mode de réparation propre aux ostéomyélites. Par suite de la limitation de l’inflexion, levolume des trous de conjugaison osseux n’a pas sensiblement changé, mais il y a eu arthrite vertébrale apophysaire, avec ostéophytes et ankylose, et il est légitime de penser qu’à la période inflammatoire, le trou de conjugaison a dû être fortement intéressé. Ces ostéomyélites aiguës à tendance suppurative ou non, ne siègent pas toujours sur le corps vertébral ; nous n'avons pu en observer de pièces anatomiques. Mais dans une observalion que nous à communiqué obligeamment M. Robineau, etoù il y eut intervention opératoire, les lésions des lames vertébrales, des apophyses transverses et des tissus fibreux et musculo-aponévrotiques apparurent parfaitement pendant l'opération (observation n° 1).

Spondyloses

Nous n'avons pas l'intention de discuter ici la classification du rhumatisme vertébral chronique, ou mieux, des spondyloses.

On sait que deux théories ont cours:

1° Théorie uniciste, surtout soutenue par Bechterew puis plus tard par Poncet et Leriche (31) prétendant que le

rhumatisme chronique est un, mais a deux formes de localisation — une limitée surtout à la région cervicale, sans atteinte des articulations des membres, l’autre extensive, avec atleinte des racines des membres : c’est la spondylose rhizomélique de P. Marie.

2° Théorie dualiste. Il y a deux rhumatismes vertébraux :

a) Un rhumatisme ostéophytique qui rentrerait dans le cadre du rhumatisme osseux de Besnier (32);

b) Une spondylose ligamenteuse, c’est la maladie de P. Marie (ménisco-ligamentite de Léri).

A part les trois colonnes cyphotiques, déjà signalées au chapitre cyphoses, l'examen de 33 pièces de rhumatisme vertébral au Musée Dupuytren ne nous a permis de rencontrer qu'un seul cas de spondylose rhizomélique véritable.

Sur toutes ces pièces, sauf une, il y avait ankylose d’un granë nombre de corps vertébraux, due à l’ossification du ligament vertébral antérieur, particulièrement sur le flanc droit des vertèbres.

Jamais nous n'avons observé la soudure méniscale des vertèbres, ou ossification du ménisque (1).

Le ligament vertébral postérieur était intact. — Les articulations apophysaires n’étaient soudées que sur les pièces présentant le maximum de lésions el encore ne l’étaient-elles que dans la proportion de 1 sur 3 où 4 articulations, les autres présentaient quelques ostéophytes mais restaient libres.

Du point de vue qui nous intéressé plus spécialement,

1. Nous devons citer cependant une seule exception: pièce 189 nouvelle: soudure totale des corps de deux vertèbres lombaires avec ossification complète des ménisques. Cette pièce recueillie à l'Ecole Pratique ne porte aucun renseignement, de sorte qu'on ne peut lattribuer sûrement à un rhumatisme.

PE

nous y avons trouvé des lésions du trou de conjugaison d’une grande fréquence, puisqu'elles existent dans 11 cas sur 33, soit 1/3, tandis que dans la scoliose, ia proportion n’atteignait pas 1/5. Et comme, de plus, les réactions inflammatoires de périostite, synovite, ligamentite ont dû prendre, à une période de l'évolution, une part, dont nous ne pouvons retrouver la trace, on doit en conclure que le rhumatisme chronique touche souvent le trou de conjugaison. Voici le tableau de nos observations à Dupuytren :