REMARQUE PRATIQUE IMPORTANTE

Il fant avouer, qu'en pratique courante, il est difficile d'obtenir des images des trous de conjugaison assez neltes pour y découvrir des modifications pathologiques. Bien plus souvent, et cela est vrai surtout pour les cas de spondylose, on est conduit à observer sur des radiographies de face les déformations des parties latérales des corps vertébraux et des ménisques (becs de perroquets, ponts osseux, etc….). Un certain nombre d’entre-elles peuvent être assez

postérieures pour toucher au trou de conjugaison, mais il est le plus souvent impossible de préciser leur localisation exacte. En fait, il est des cas où, avec les signes cliniques d’une irritation funiculaire, coïncide un ostéophyte près du trou de conjugaison correspondant ; inais bien souvent on observe des modifications à un autre niveau, ou du côté opposé.

Il. — EXPLORATION DE L'ESPACE ÉPIDURAL ET DES TROUS DE CONJUGAISON PAR LE LIPIODOL

Ï. — Principes

Il y a déjà plusieurs années que les radiographes avaient observé que certaines huiles iodées, utilisées en thérapeutique en injections dans les tissus, y laissaient, pendant très longtemps, des images opaques aux rayons X.

C’est en partant de cette-observation fortuite que, sous l'inspiration et la direction de notre Maître J.-A. Sicard, nous avons cherché à injecter systématiquement dans la cavité épidurale une certaine quantité d'huile iodée, et à ÿ suivre par la radiographie sa propagation.

Nous avons pensé qu'il serait possible par une méthode analogue à celle utilisée dans les maladies du tractus urinaire (cysto et pyélographie) d'obtenir des renseignements précis sur l'état de cet espace et de ses dépendances.

Les substances opaques habituellement employées dans ce genre de recherches sont le collargol ou le bromure de sodium. À cause des réactions qu'elles provoquent quand elles sont introduites dans les tissus, et leur rapidité d'absorption, elles ne pouvaient être utilisées pour nos recherches.

Nous nous sommes donc adressé à une huile iodée par: faitement définie, le lipiodol Lafay, qui contient, en combinaison organique dans l'huile d’œillette, 54 0/0 de son poids d’iode. | |

Ce produit présente les qualités suivantes :

1° Tolérance parfaite pour les tissus. Nous l'avons injecté dans presque tous les tissus, dans presque tous les espaces ou cavités organiques, sans jamais obtenir de réactions d’intolérance.

Le liquide céphalo-rachidien qui réagit de facon intense à toute introduction de substances étrangères est une véritable pierre de touche enr cette matière. Alors que quelques centimètres cubes d’eau distillée, 5 à 7 milligrammes de novarsenic, donnent une réaction céphalo-rachidienne intense, nous avons pu injecter, en une seule fois, 2 et 4 centimètres cubes de lipiodol, sans autre réaction qu'une céphalée transitoire de vingt-quatre heures, et une polynucléose éphémère du liquide.

Dans l’espace épidural, le lipiodol injecté à la dose de 2 à 4 centimètres cubes, dose très suffisante pour obtenir une image radiographique, est toléré sans aucune réaction immédiate ni tardive.

2" Extrême lenteur d'absorption : on a retrouvé par la radiographie du lipiodol injecté dans les muscles ou le: tissu cellulaire, dix-huit mois ou deux ans après l'injection.

Parallèlement, l'introduction dans l’organisme de doses considérables de lipiodol (20 à 4o emc.) est suivie d'une élimination d’iode par les urines, à peine supérieure à o gr.30 par jour. ;

3 L'huile iodée à 54 o/o est plus dense que les humeurs de l'organisme : sérum sanguin, liquide céphalo-rachidien ; elle tend, après son introduction dans un espace libre, à

suivre les lois de la pesanteur (à l’intérieur des faisceaux musculaires, sa diffusion obéit à d'autres lois).

Elle tombe dans le fond du cul-de-sac sous-arachnoïdien sacré, si on l’introduit dans le liquide céphalo-rachidien d'un sujet debout ; elle tend à descendre dans l’espace épidural à partir de son point d'injection si le sujet se tient debout, à remonter vers l’occipital au contraire si le sujet est couché, le siège surélevé.

4° Introduite dans l’espace épidurai, l'huile iodée prend un aspect caractéristique de petites taches opaques, irrégulières, en archipel, ou en grains de-plomb, dues sans doute à la lobulation de la graisse épidurale. Dans le liquide céphalo-rachidien, elle s’amasse en gouttes sphériques ou ovoïdes. Mais, fait important, après avoir subi l'action de la pesanteur pendant un temps qui est supérieur à deux heures et inférieur à dix-huit heures (des recherches plus précises sont actuellement en cours), elle se fixe dans les tissus d’une manière presque immuable, puisque des radiographies prises en série, à plusieurs jours, semaines ou mois de distance, donnent des aspects

presque identiques.

IT. — Technique

A) Matériel. — Nous utilisons l’huile iodée à 54 oJo (lipiodol Lafay) en ampoules stériles de 2 centimètres cubes ou en flacons.

Comme matériel, des seringues ordinaires, en verre, de 2 centimètres cubes et des aiguilles à ponction lombaire de 7 à 8 centimètres, mais de gros calibre, 11/10 ou 12/10 de millimètre ; le lipiodol, huile très épaisse, ne peut être injecté avec des aiguilles fines.

B) Injection. — Mode opératoire. — Après asepsie du matériel et des mains de l’opérateur ‘et de la peau du

malade, on peut procéder à l'injection par deux voies :

1° Voie épidurale sacrée. — C'est la technique de l’injection épidurale classique préconisée pour la première fois par J.-A. Sicard et décrite par Cathelin dans sa thèse.

Nous n'avons rien à y ajouter, sinon que nous procédons à la mise en place de l'aiguille dans l'espace épidural en la montant sur la seringue de 2 centimètres cubes contenant une solution de novocaïne à 1 pour 100. La progression de l’aiguille se fait sans douleur « l’anesthésie à la main »; quand on est dans le canal on injecte 2 à 4 centimètres cubes de lipiodol.

2° Voie épidurale lombaire, dorsale ou cerivcale. — Le principe est le même dans les trois cas : pénétrer dans un espace interlamaire, comme pourla ponction lombaire; puis dès que la pointe de l'aiguille a traversé le ligament jaune, ce qui se traduit par un ressaut perceptible à la main et la sensation que l’on perce quelque chose (comme une peau de tambour) ne pousser plusen avant que de 1 ou2 millimètres, sans pénétrer à travers la dure-mère dans la cavité sous-arachnoïdienne, le liquide céphalo-rachidien ne doit pas s’écouler. On peut déduire que la pointe de l’aigüille est bien placée, si l'injection de la solution de cocaïne à la seringue qui était pénible devient aussi aïsée que si l’aiguille était dans la cavité sous-arachnoïdienne. On injecte alors 2à 4 centimètres cubes de lipiodol, sans douleur. En pratique, le procédé est fortdélicat aux régions supérieures, car l'espace interlamaire est réduit, son accès oblique, et la crainte de piquer la moelle par erreur, si l'aiguille pénètre dans la cavité arachnoïdienne, n’est pas négligeable. Nous l'avons cependant réussi à plusieurs reprises à la région dorsale.

A la région lombaire, les conditions d'accès sont plus faciles, et le pire, si l’on fait une erreur, c'est de pénétrer

J. Forestier 8

dans le cul-de-sac sous-arachnoïdien, et d'obtenir du liquide céphalo-rachidien, comme dans la simple ponction lombaire. Il reste alors la ressource, soit de ponctionner dans un autre espace, soit de retirer un peu l'aiguille jusqu'à arrêt de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien. Mais ce procédé est moins fidèle, car on ne peut être sûr que l'aiguille est encore dans l’espace épidural à ce moment.

Afin d'éviter de perforer la dure-mère nous avons fait construire une aiguille spéciale (fig. 8). C’est une double

Fre. 8

Aiguille avec canule pour injections épidurales hautes.

En haut l'aiguille montée, prête à être utilisée.

Technique. — On pique comme pour une ponction lombaire, avec l'aiguille complète et on pousse jusqu’à ce que la pointe atteigne le ligament jaune. L’aiguille (en bas) est alors retirée, la canule mousse (au milieu) reste seule en place et est poussée 2 à 3 mm.au delà du ligament jaune, sans danger de perforer la dure-mère. L’injection peut être alors faite, à coup sûr, dans l’espace épidural.

aiguille, la plus grosse à pointé mousse en canule, entourant l'autre plus fine, à pointe taillée en biseau court, Pour l’usage, elle s'adaptent l'une dans l’autre de telle sorte que le biseau de l’aiguille interne dépasse de 2 millimètres l’extrémité en canule mousse de l'aiguille externe (1).

Pour l'injection nous procédons ainsi :

Le sujet est en décubitus latéral, en moindre flexion que

1. M. Sicard utilise sur le même principe un matériel différent. Aiguille pointué, avec mandrin mousse débordant qu'on n’introduit dans l'aiguille qu'après avoir traversé le ligament jaune.

Pour la ponction lombaire. On pique, comme pour une rachicentèse, avec Ja double aiguille montée sur une serin. gue de 2 centimètres cubes contenant Ja solution de cocaïne. On progresse peu à peu, en injectant quelques gouttes d’anesthésique. Aussitôt que le plan du ligament jaune est franchi, on retire l'aiguille intérieure, l'extrémité en canule mousse reste seule dans l’espace épidural. Pour assurer l'injection correcte, on enfonce la canule de x à 2 millimètres. S'il ne vient pas de liquide céphalo-rachidien. on adapte une seringue chargée de lipiodol, et on injecte.

Nous avons pu nous assurer que pour perforer la duremère avec cette canule, un effort assez considérable était nécessaire ; la sécurité de l'injection épidurale est donc certaine. Il paraît difficile par ce procédé d'injecter par erreur du lipiodol dans l’espace sous-arachnoïdien, nous savons d’ailleurs que cet accident est parfaitement anodin.

C) Position à donner au malade après l'injection. — Afin d'éviter le reflux, par l’orifice de piqûre, du lipiodol injecté, nous faisons coucher le sujet quelques instants à plat ventre, puis le plaçons dans la position favorable à la diffusion de l'huile.

En se souvenant que le lipiodol dans la cavité épidurale subit l'influence de la pesanteur, il nous est facile de conclure qu'il faudra placer le sujetdans une position telle que la portion de la région épidurale à explorer se trouve à un niveau inférieur à celui de lu région où l'injection a élé effectuée. Si le lipiodol a été injecté au-dessus de la région explorée, rien n’est plus facile, le sujet n'a qu’à rester debout. Dans le cas contraire, il faut le mettre en décubitus dorsal sur un lit en soulevant les pieds du lit avec 2 ou 3 briques, eten surélevant son siège avec un oreiller placé sous les reins,

La position doit êtreconservée si possible six à dix heures,

en tout cas le malade doit rester étendu, sans s'asseoir, au moins douze heures.

A partir de ce moment, le lipiodol est fixé, la radiographie le prouve, et si, un obstacle l’a arrêté, en cours de route, dans sa propagation, il sera venu s’accumuler contre lui et sera parfaitement repérable.

La radiographie doit être faite de face et de profil, en centrant sur la région à explorer, nous avons l'habitude d'indiquer par un repère de plomb, collé sur la peau, la place de l'injection.