III. — RÉSULTATS

A) Sujets normaux

L'aspect pris par le lipiodol dans la cavité épidurale normale est tout à fait caractéristique, il apparaît sous forme de taches noires, irrégulières en archipel, nous l’avons dit, dont les plus petits ont la grosseur de grains de millet, et les plus gros celle d'un pois. D'ordinaire, elles forment des traînées avec de petits pinceaux, orientés dans le sens où le lipiodol s'est propagé, c'est-à-dire suivant l'axe du cana rachidien.

Il n’y a donc pas ici injection du canal à proprement parler tel que cela peutse dire de la pyélo ou de la cystoradiographie, mais imprégration irrégulière, cependant très suffisante pour apprécier l’état de l'espace à explorer.

Propagation. — Sur un sujet normal, radiographié dans les conditions décrites, la propagation varie suivant le point d'injection et la position donnée au sujet aussitôt.

1° Injection épidurale lombaire. — Trois cas peuvent se présenter :

a) Le sujet est resté horizontal, couché dans son lit. Le

lipiodol s’est répandu vers le haut et vers le bas, à partir du point injecté, à cause de la cyphose physiologique dor-

Sujet normal. Profil Injection épidurale lombaire entre L. 1 et L. 2. Le sujet est resté couché dans son lit.Radio après vingt-quatre heures. (Schéma radiographique.)

sale ; 2 centimètres cubes de lipiodol s'étendent de 3 à 4 vertèbres vers la tête et seulement d'une à deux vers le bassin (fig. 9). De profil, la traînée d'ombre suit exacte-

ment le canal rachidien et est surtout abondante au niveau des trous de conjugaisôn. De face elle est étendue symétriquement de part et d'autre de la ligne épineuse et pénètre dans les trous de conjugaison en petits pinceaux obliques en bas et en dehors.

Lorsque la quantité injectée ne dépasse pas 2 centimètres cubes, le lipiodol s'arrête, le plus souvent, à la sortie du trou de conjugaison. Ce n’est que dans de rares exceptions, sur un ou deux trous de conjugaison, qu'un peu de lipiodol franchit l’opercule, et donne une ombre en dehors du canal rachidien, soit dans un-espace intercostal, soit sous le péritoine lombaire. Si la quantité s'élève à 4, 6 centimètres cubes ou plus, de larges pinceaux fusent hors du rachis le long des gaines vasculaires et nerveuses,

Lorsque le sujet s'est couché sur le côté, le lipiodol a fusé uniquement de ce côté et injecté électivement les trous de conjugaison correspondants (fig. rr).

b) Le sujet est resté couché le siège surélevé ; le lipiodol dans ce cas se dirige vers la tête à partir du pount d’injection ; si l’on veut explorer la portion supérieure de l’espace, il faut injecter le plus haut possible, et { centimètres cubes de lipiodol ; en ce cas le liqaide remonte vers la tête de 7 à8 vertèbres Mais nos recherches sur ce point sont encore imcomplètes, et nous cherchons actuellement à injecter l'espace épidural jusqu'à la base du crâne, par injeclion épidurale lombaire. IL est peut-être nécessaire pour réusir celte exploration de mettre le sujet en position déclive plus accentuée, en le plaçant sur une table opératoire.

€) Le sujet s'est tenu debout, le lipiodol a injecté l'espace épidural du haut en bas, s’il est assez abondant (2 cc.) et

qu'il est injecté à la région lombaire mème entre L. 1-L.a ; il descend dans le canal sacré jusqu’à la membrane de fer-

H1G TO Fra. 11

Sujet normal. Vue de face. In- Même sujet. Vue de profil jection épidurale lombaire entre L.1et L.2. Lesujet s’est tenu debout.Radio aprèstrente-sixheures

meture de l’espace, il est possible de le suivre parfaitement sur les clichés de face (fig. 10) et de profil (fig. 11). 0 Injection épidurale sacrée. — Dans ce cas il est

mia

nécessaire de mettre le sujet le siège surélevé si l’on veut que le lipiodol se propage. Afin de lui faire franchir la concavité sacrée, nous faisons garder au malade pendant dix minutes la position ventrale ; puis il s'étend, le siège surélevé.

Dans ces conditions, nous n'avons jamais réussi, sans doute à cause de l’ensellure lombaire, à faire remonter le liquide plus haut que ia quatrième vertèbre lombaire.

L'espace épidural médian est bien injecté, mais, fait important, surtout si le sujet a pris la position latérale pendant un moment, le lipiodol s'échappe du canal sacré, et injecte largement les funicules du plexus lombo-sacré Jusqu'à 6 à 7 centimètres du sacrum.

Cette apparence inattendue montre que les trous sacrés ne sont obturés par aucun opercule et s'ouvrent largement dans le petit bassin, par les trous antérieurs, et, sous les muscles fessiers, par les trous postérieurs. Ce fait explique l'action thérapeutique des injections épidurales sacrées de sérum physiologique ou substances analogues; puisque 2 centimètres cubes de lipiodol peuvent baigner un ou deux funicules sacrés jusqu’à 7 centimètres de distance, l'injection de 10 ou 20 centimètres cubes de sérum doivent agir sur une étendue plus considérable.

B) Cas pathologiques

L'exploration est indiquée chaque fois que l’on cherche à localiser un processus pathologique (tumeur, cancer ou autre) affectant la cavité rachidienne. L'espace épidural peut perdre sa continuité habituelle et empêcher la propagation normale du lipiodol, dans quatre circonstances. L'obstacle peut venir :

a) Du corps vertébral (pachyméningite externe du mal de Pott) ;

b) D’une tumeur extra-méningée ;

c) D'une tumeur intra-méningée d’origine médullaire ou autre ;

d) De la modification primitive du tissu cellulo-graisseux de l'espace.

Nous croyons donc cette exploration légitime, dans le mal de Pot, le cancer vertébral, les spondylites et les spondyloses. les traumatismes du rachis, où elle peut avoir un intérêt pour le diagnostic précoce des lésions encore invisibles à l’image radiographique simple ; et dans toutes les tumeurs intra-méningées, où elle offre un intérêt de localisation indéniable puisqu'elle peut venir. confirmer ou infirmer objectivement, un diagnostic clinique, basé sur des troubles médullaires indirects, et, par là, quelquefois trompeurs.

Tout syndrome de compression médullaire, quel qu’il soit, est justiciable de l'exploration de la cavité épidurale, et, si besoin est, de la cavité sous-arachnoïdienne, qui peut s'opérer dans des conditions analogues, mais que nous n'avons pas à envisager ici.

Nous avons eu l’occasion de l’employer dans deux cas pathologiques absolument démonstratifs :

Un mal de Pott et une tumeur médullaire.

1° Mal de Pott. (obs I). — L..., 59 ans, mécanicien, entre à l'hôpital avec le diagnostic de radiculite sciatique.

A l'examen on trouve les signes cliniques d’un mal de Pott siégeant sur la dixième vertèbre dorsale. Effectivement on trouve à l'image radiographique un aspect en coin de cette vertèbre. Injection épidurale de 4 centimètres cubes de lipiodol entre D.6-D.5 ; un peu d’engourdissement dans l’hémithorax gauche après l'injection.

La radiographie de face et de profil montre l'arrét total du lipiodol à la hauteur du bord supérieur de la dixième vertèbre dorsale.

Mais le sujet ayant présenté des symptômes de sciatique non expliqués par la première localisation, on pense qu’il existe un deuxième foyer, plus bas: un nouveau cliché, centré vers la quatrième lombaire, montre en effet l’affaissement et la soudure des troisième et quatrième vertèbres lombaires.

Une deuxième injection de 2 centimètres cubes de lipiodol épidural est pratiquée, entre L. 1 et L. 2. A la radiographie le liquide injecté s’est amassé en une surface granitée, dont la limite inférieure aflleure L. 3 (fig. 12). Mais, dans l'injection, sans doute à cause des adhérences, une partie de l'huile a passé dans le liquide céphalo-rachidien et est tombée dans le fond du eul-de-sac, au niveau de la deuxième sacrée, Conclusions: l’espace épidural est segmenté au niveau de D. 9 et L. 2. Ces deux arrêts du lipiodol correspondent à la limite supérieure de l'obstacle épidural, car le sujet s’est tenu assis après l'injection.

L'espace sous-arachnoïdien au contraire éstdibre de L. jusqu'en bas.

On objectera qu'il s’agit là de lésions avancées visibles à la radiographie et que peut-être un mal de Pott au début n'obturera pas aussi bien la cavité épidurale. C’est possible, l'expérience nous le montrera. Cependant, nous avons la ferme conviction que la pachyméningite externe du mal de Pott précède l'apparition des signes radiologiques.

Afin d'avoir le maximum de chance de déceler sa présence, nous prenons la précaution de laisser le sujet sur le ventre, pendant un quart d'heure, afin de faire fuser le lipiodol dans l'espace épidural antérieur où la ete méningite doit débuter.

En pareil cas, si nous obtenons un arrêt important, sinon : total du lipiodol, à un niveau donné, nous sommes en droit

Fra. 12

Mal de Pott dorso-lombaire (L. 3-L. 4). Injection épidurale de 2 centi-

- mètres cubes de lipiodol entre L. 1-L.2. Le sujet s’est tenu assis, Radio après vingt-quatre heures. Arrêt du lipiodol dans l’espace épidural au bord supérieur de L. 3 (pachyméningite). Une partie de l'huile a passé dans le liquide céphalo-rachidien et est tombée au fonds du cul-de-sac (cavité sous-arachnoïdienne libre). Voir observation 1.

de conclure à l’existence d’une adhérence dure-mérienne pathologique.

2° Tumeur médullaire. — M. C..., 54 ans, présente une paraplégie spasmodique, qui paraît être due à une compression médullaire. L'examen de la sensibilité, de la spasmo-réflectivité, des réflexes, donne comme localisation un niveau correspondant à la dixième vertèbre dorsale.

La laminectomie, suivie d'ouverture de la dure-mère, montre une cavité sous-arachnoïdienne sèche; la tumeur est manifestement plus haut située, que les signes cliniques ne l'indiquaient.

On décide de tenter une deuxième opération, quatre mois après, mais comme dans l'intervalle nous avons commencé à utiliser le ‘lipiodol, M. Sicard pratique une injection épidurale de 2 centimètres cubes de lipiodol entre D 3- D #. Les clichés de profil et de face montrent que le lipiodol s'étale dans le canal rachidien, et s'’effile vers le bas mais sans descendre au delà de la D 5; une petite partie de l'huile ayant été injectée dans le liquide céphalo-rachidien reste au mème niveau (Fig. 13).

Deuxième intervention, cette fois sur D 4 et D 5; on trouve le lipiodol arrêté, à la fois dans l’espace épidural et dans la cavité sous-arachnoïdienne cloisonnée. La moelle hypertrophiée, atteinte d’hydromyélie, est collée contre ses enveloppes, la lésion ne remonte pas au-dessus de D 4. Cet exemple montre que les signes cliniques peuvent être trompeurs pour la localisation des tumeurs,

Des troubles douloureux dans la sphère du sciatique gauche en avait imposé pour une localisation extra-médullaire sur le cône, alors qu'ils étaient dus à une lésion centro-médullaire du cinquième segment dorsal. Le lipiodol, au contraire à donné l'interprétation topographique exacte et permis l'intervention au bon endroit.

A côté de ces leux exemples positifs nous avons exploré la

cavité épiduräle de huit cas de lombarthrie (1),4 cas de rachialgie lombaire (2) (lumbago chronique) dans un cas de

Fic. 13

Tumeur médullaire. Injection épidermale de 2 centimètres cubes de lipio dol entre D 3et D 4. Sujet reste assis. Radio après vingt-quatre heures. Le lipiodole ne descend pas au delà de D5. À l'opération on trouve au niveau de D 5 hydromélie, la moelle est appliquée contre les parois du canal rachidien.

spondylose rhizométique, 2 de rhumatisme vertébral ostéo-

phytique, 7 cas de sciatique d'origine vertébrale (funiculite) (?),

nous n'avons jusqu'ici, dans aucune de ces affections, mis en 1. Observations 8, 9.