TO

Celle-ci doit être pratiquée plutôt sur le sujet assis ou debout que couché, de manière à provoquer, par une inflexion légère du rachis, l'écartement des épineuses. Si la douleur à la pression sur un point de la ligne des épineuses, point épineux, est souvent absente et ne constitue qu'un signe accessoire, en revanche, il est bien rare que la pression méthodique de part et d’autre des épineuses, à 2 centimètres de la ligne médiane, ne réveille pas sur une ou plusieurs articulations apophysaires, une douleur précise et vive. La pression doit se faire avec un doigt, à travers les muscles des gouttières, et s’exercer franchement d’arrière en avant. Ce point vertébral latéral, point douloureux apophysaire révèle l'atteinte articulaire, et forme le premier des éléments fondamentaux du syndrome.

La contracfure musculaire, touchant les muscles des gouitières vertébrales, en est le second signe, Plus ou moins intense, suivant les cas et ies circonstances, elle se manifeste, à la vue, par l’exagération de la saillie des muscles vertébraux, à la main, par le durcissement de leur consistance ; sensible lorsque le sujet est en rectitude, elle s’exagère s'il essaie de fléchir le rachis, et arrête le mouvement ; elle se relâche, au contraire, partiellement ou totalement, lorsque le sujet est couché, soit que, mis à platventre, on puisse voir l’affaissement de la corde des muscles spinaux, soit que, couché sur le dos, on puisse passer la main, sous son dos redevenu souple.

Elle est sujette, d'un jour à l’autre, à des variations parallèles à l’évolution des paroxysmes douloureux, mais elle manque rarement. Intense elle entraîne une raideur absolue ; modérée, elle limite l'étendue des mouvements du rachis. Cetie raideur vertébrale douloureuse, et le plus souvent localisée, qui donne au sujet un aspect guindé, timide, doit

se différencier de l’ankylose vertébrale, qui, elle, est généralement plus diffuse, provoque une raideur absolument irréductible et immuable, et peut s'accompagner d'un certain degré d’atrophie des muscles des gouttières, mais pas de contracture.

L'attitude est variable, suivant les cas, et correspond,

selon nous, à deux indications : mettre les articulations apophysaires en position de relâchement, ouvrir les trous de conjugaison ; c'est, selon l'expression de notre maître Sicard, une attitude anfalgique.. .

En cas d'atteinte bilatérale telle qu’elle se présente dans les lumbagos, elle entraine l’immobilisation en demi-flexion, du segment rachidien intéressé. A la région lombaire, elle efface la cambrure normale ; au dos, elle exagère la cyphose physiologique ; au cou, le rachis tend à se mettre en rectitude.

Lorsque l'atteinte est unilatérale, ce qui est le cas le

plus fréquent, ou qu'il y a prédominance unilatérale, l’attitude antalgique devient une inflexion vertébrale latérale, qui a été désignée sous le nom de scoliosg homologue ou croisée.

Ce terme de scoliose est impropre, il ne peut s’appliquer qu’à une déviation du rachis, fixée, irréductible, due à un trouble profond de l'équilibre statique vertébral.

Les scolioses véritables se traduisent par une déformation de la ligne épineuse qui présente une courbure assez régulière, dont le sommet ne présente jamais d'angulation.

Au contraire, dans les syndromes du trou de conjugaison non seulement la position latérale n'est pas fixée, est réductible lorsque la douleur disparaît sous anesthésie, mais la ligne épineuse forme une ligne coudée tendant à l'angulation; les segments sus et sous-jacents à cette dernière ne présentant qu’une courbe latérale insignifiante. Il s’agit

donc d'une inflexion vertébrale plus que d’une scoliose, et e’est le premier terme que nous adoptons.

Par rapport au siège des lésions et des irradiations douloureuses périphériques, cette inflexion est croisée, c’està-dire que sa concavité est tournée du côté opposé.

Elle est aussi croisée par rapport à la contracture qui, en cas d’inflexion latérale, atteint toujours au maximum les muscles des gouttières entourant la convexité de l’inflexion.

Cette attitude est quasi-constante dans les affections unilatérales du trou de conjugaison, et représente un élément de localisation pathologique important. Ce qui le prouve bien, c'est que lorsque l’on cherche à la réduire, en surmontant la résistance musculaire, on provoque une douleur profonde paramédiane, et très souvent, en même temps une irradiation douloureuse dans le domaine du funicule intéressé.

L’exploration méthodique de la mobilité du rachis doit, d'ailleurs, être pratiquée au cours des syndromes du trou de conjugaison.

En cas d'atteinte bilatérale, on observe, en règle habituelle, une diminution plus ou moins considérable de l’étendue de tous les mouvements, mais surtout de l’extension. En cas d'atteinte unilatérale, la flexion est souvent assez bonne, l’inflexion du côté cpposé assez étendue, mais l’inflexion du côté atteint et même le simple redressement sont très douloureux, ou impossibles à réaliser.

B) — Les signes nerveux périphériques. — Les signes vertébraux, que nous venons d'énumérer, constitueraient des éléments insuffisants de différenciation du syndrome envisagé, s’il ne s’y ajoutait, d'une manière plus ou moins accentuée mais constante, des troubles nerveux consécutifs à la compression, l'irritation, parfois la destruction, du funicule intéressé ? C’est l’ensemble des signes

nerveux qui donnent au syndrome son cachet spécial, s'ils s'associent nettement aux troubles vertébraux. Ce sont eux, au contraire, qui peuvent faire errer le diagnostic vers les affections des nerfs périphériques, au delà des plexus, si les signes vertébraux sont frustes, et peu apparents. D'où la nécessité, en face de troubles nerveux périphériques, surtout de troubles névralgiques dont la topographie n’est pas habituelle, de ne pas négliger l'examen systématique du rachis.

Cet examen commence à entrer dans la pratique générale, lorsqu'on soupçonne le mal de Pott, mais il s’en faut que cette affection, pour fréquente qu'ëlle soit, constitue la totalité de la pathologie vertébrale, et c’est cependant une erreur communément pratiquée que de traiter, {oco dolenti, aux régions périphériques, sur les membres, des troubles douloureux dont l'origine est beaucoup plus rapprochée des centres, au niveau du funicule.

Parmi les troubles sensitifs subjectifs, observés dans le syndrome du trou de conjugaison, ceux que l'on rencontre d'une manière constante, au moins à un moment de }'évolution, sont les douleurs spontanées, les névralg'ies irradiées dans les territoires périphériques : dans le bras, dans les côtés ou les flancs, le long d'un membre inférieur.

La douleur peut revêtir les caractères les plus divers, d’acuité ou de lourdeur, d'intermittence ou de continuité, qui sont en rapport, non point avec la localisation d’origine des troubles douloureux, mais avec leur cause étiologique.

Leur territoire offre souvent une topographie radiculaire, en bandes longitudinales au niveau des membres, et que les malades dessinent volontiers avec leurs mains. Mais le plus souvent, le contour de l’irradiation douloureuse spontanément reste flou, et n'atteint pas la précision que peut

présenter la recherche méthodique des troubles de la sen-, sibilité objective.

Un second caractère de ces névralgies irradiées réside dans leurs causes provocatrices. Aggravées par la marche, la station debout prolongée, elles tendent parfois à se calmer par le repos, mais surtout elles sont influencées par les mouvements du rachis et des membres.

Dans certains cas, lors de légères entorses vertébrales, de tours de reins, elles peuvent, à la suite d’un mouvement, survenir en éclair avec une telle intensité que le sujet momentanément inhibé est obligé de s'asseoir.

L'influence des attitudes des membres qui réalisent l'extension des troncs nerveux et exacerbent la douleur. est bien connue : tels la manœuvre de Lasègue dans la sciatique, l'abaissement du moignon de l'épaule dans la névralgie brachiale. Ces signes peuvent s’observer dans les syndromes des trous de conjugaison, mais en général discrets ou peu nets.

Au contraire, l'influence des mouvements du rachis sur les douleurs irradiées est très caractéristique. D’une manière générale, foute manœuvre tendant à fermer les trous de conjugaison atteints, et à y resserrer le funicule, provoquent une irradiation plus ou moins vive de la douleur périphérique. Dans le cas de sciatique avec scoliose croisée, le redressement du rachis, et à plus forte raison, l’infiexion du côté malade, provoquent aussitôt, non seulement la douleur locale articulaire, mais l'irradiation dans la cuisse, la jambe, le mollet, suivant le funicule lombaire intéressé. L'extension du rachis agit de même. Quant à la flexion, et l’inclinaison du côté sain, elles sont généralement, nous l'avons vu, mieux supportées.

On a voulu faire du retentissement douloureux à la toux, un signe de douleur radiculaire .Si l’on. s'en tient à la seule

définition exacte, qui veut que radiculite signifie affection intra-méningée, cette opinion est sûrement exagérée.

Certes, la toux, en élevant la pression dans le liquide céphalo-rachidien, peut réveiller une douleur dans le territoire d'une racine enflammée. Mais outre que ceci s’observe peu dans le tabes ou le zona, affections essentiellement radiculaires, on peut remarquer que la toux n'agit pas seulement sur l'équilibre de l'espace sous-arachnoïdien, mais retentit sur le système veineux et les viscères abdominaux ou thoraciques.

Dans les « plexites » primitives atteignant les branches lombaires ou sacrées, c'est par les viscères que la toux est génératrice de douleurs. Dans les syndromes du trou de conjugaison et les funiculites, ce sont les volumineux plexus rachidiens qui, par leur turgescence, compriment le tronc nerveux. et réveillent la douleur.

Les troubles sensilifs objectifs présentent de grandes variations, parfois ils sont absents, et seule la douleur irradiée traduit la souffrance du funicule. D’autres fois, ils sont nets, et cela d'autant plus que la lésion est profonde ou prolongée. Il y a parfois de l'hyperesthésie, plus souvent de l’hypoesthésie à la piqûre. à territoire radiculaire : nous n'avons jamais rencontré de troubles de dissociation

de la sensibilité.

Quant aux {roubles moteurs, ils manquent souvent et lorsqu'ils existent ne sont que partiels. Nous en avons développé déjà les raisons.

Un peu de diminution de force, de la maladresse des mouvements des membres, et c’est tout.

IL est souvent difficile d'analyser à quel territoire museulaire appartiennent les troubles moteurs. Si la cause en est persisiante il est possible. d'observer de l’amyotrophie

ones

légère, compensée parfois, en apparence, par de l’adipose sous-cutanée.

Un peu plus fréquentes sont les modifications des réflexes tendineux. L'interrogation systématique du réflexe qui dépend du tronc radiculo-funiculaire atteint, montre sa diminution possible; son absence est très rare. IL y a souvent, au niveau des membres inférieurs, des troubles d’exagération de la réflectivité tendineuse, tels qu'on en observe, chaque fois que les articulations adjacentes sont chroniquement enflammées.

Nous ne croyons d’aucun intérêt pronostic, de distinguer les cas où le syndrome s'accompagne de troubles de la sensibilité objective et des troubles réflexes (névrite) de ceux où ces troubles sont absents (névralgies).

Cette opinion, déjà défendue par mou père, pour la sciatique, paraît devoir conserver ici toute sa valeur. Ce ne sont pas ces troubles qui jugent de la gravité de l'atteinte funiculaire, et il est fréquent d'observer une aréflexie tenpineuse persistante, alors que toute douleur a, depuis longtemps, disparu.

Nous avons rencontré parfois l'inversion des réflexes tendineux, par exemple : la flexion de l'avant-bras à la pereussion du tendon tricipital. Il nous a paru que ces cas rentraient dans le cadre des troubles liés à l’inégale excitabilité des groupes musculaires antagonistes.

Nous avons recherché les troubles sympathiques, tant au point de vue vaso-moteur, qu'au point de vue pilo-moteur, nous n'avons pas eu l’occasion d’en observer.

Examens spéciaux

Tout syndrome du trou de conjugaison doit être soumis à un double examen complémentaire :

a) Examen du liquide céphalo-rachidien :

b) Radiographie vertébrale. |

Le liquide céphalo-rachidien présente une importance considérable dans les affections funiculaires, car les modifications sont presque constantes, réalisant le plus souvent un ensemble absolument démonstratif : un degré léger, mais net de dissociation albumino-cytologique, que mon Maître Sicard, et Foix ont fait connaître en 1910 (36). On sait en quoi consiste ce syndrome : minime abondance d'éléments cellulaires, parfois totalement absents, tandis que le dosage de l’albumine montre des chiffres de 0,50, 0,60, et même plus.

. La cytologie est pratiquée, soit après centrificatior, par étalement d’un culot extrait d’un tube de 10 centimètres cubes, soit sur le liquide déposé dans la cellule de Nageotte. Par cette dernière énumération qui £st la plus précise, on compte, le plus fréquemment, 4 à 5 lymphocytes par millimètre cube, chiffre sensiblement égal à la normale. Le dosage de l'albumine peut être réalisé par le tube de Sicard et Cantaloube, appelé rachi-albuminimètre, qui repose sur le même principe que le tube d'Esbach. Nous avons rencontré, dans la plupart des syndromes du trou de conjugaison, qui ne sont pas liés à un processus morbide spécifique tel que tuberculose ou cancer, une albumine de 0,40 à o, 80 par litre.

Il est actuellement démontré que la dissociation albuminocylologique répond, non point à un processus d'’irrilation endo-méningée, mais à un trouble de la circu-

lation du liquide céphalo-rachidien. C'est donc un syndrome de haute importance pour éliminer toute affection inflammatoire méningée et affirmer au contraire des troubles mécaniques ; or si ceux-ci peuvent être réalisés lors du développement des tumeurs cérébrales et rachidiennes, ils le sont aussi chaque fois que la voie d'évacuation des espaces lymphatiques et veineux intra-rachidiens se trouve engorgée. L'inflammation chronique de l’espace épidural et de son contenu. les modifications pathologiques des trous de conjugaison, sont une cause certaine d’'hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien.

Ce trouble est d’autant plus grand que la sténose est plus serrée, qu'elle atteint un plus grand nombre de trous de conjugaison, elle est maxima lorsque c’est le canal rachidien lui-même qui est altéré.

Cette éventualité ne se rencontre, ni dans les diverses formes de rhumatisme vertébral, ni dans les funiculites ; aussi la dissociation albumino-cytologique y existe-t-elle, à l’état faible : rares cellules et 0,50 à 0,60 d’'albumine. Le liquide céphalo-rachidien garde sa limpidité, il n’y a jamais de teinte xanto-chromique, comme c’est le cas dans les affections destructives ou néoplasiques développées dans le canal rachidien, et où l'albumine atteintjusqu'à 2 et 3 grammes par litre.

Aussi, comme nous le verrons plus loin, le liquide céphalo-rachidien des funiculites s'oppose à celui des radiculites ; dissociation albumino-cytologique dans le premier cas, hypercytose et hyperalbuminose dans le second, telles sont les différences fondamentales.

Il est vraisemblable que si on avait attribué plus d’importance à cel: examen, on aurait fait rentrer dans le cadre des funiculites un certain nombre d'observations

rattachées abusivement aux radiculites.

Radiographie dans les syndromes du trou de conjugaison

Dans un précédent chapitre, nous avons étudié la technique de l'examen direct des trous de conjugaison chez l’adulte normal, et avons précisé les images qui pouvaient être obtenues aux divers étages du rachis. Cette étude, d’un intérêtimmédiat au point de vue anatomique et descriptif, ne nous a pas donné jusqu'ici des résultats dans les cas pathologiques, et cela pour deux raisons :

La première, c’est que la radiographie, pérmettant surtout de suivre l’évolution des sels de chaux dans l'organisme, ne nous apporte des renseignements en matière d'images vertébrales, que lorsqu'une infiltration calcaire anormale, ou au contraire une destruction osseuse, s’est produite. Des processus cancéreux, tuberculeux on infectieux peuvent atteindre les parties molles sans qu'il se révèlent à la plaque sensible.

La deuxième c'est que lorsque des modifications de calcification ou de décalcification ont pour siège le trou de conjugaison, elles ne peuvent apparaître sur les clichés radiographiques que si leurs ombres se projettent en dehors des silhouettes normales du rachis. Toutes les modifications, en plus ou en moins qui se superposent sur les clichés, à l'ombre des corps vertébraux, du massif des pédicules et des lames, ont les plus grandes chances, dans l'état actuel dela radiographie, de passer inaperçues, même. aux yeux d’un observateur bien exercé.

La radiographie vertébrale ne donne donc de renseignements intéressants que dans les cas peu fréquents de lésions osseuses vertébrales.

Dans certaines formes destructives de cancer vertébral

(obs. 2), ou de mal de Pott (obs. I), nous avons pu noter la déformation et le flou du contour des trous de conjugaison, et surtout l’opacité de leur contenu, indice de l’envahissement.

Mais les vues latérales qui, seules, dessinent les trous de conjugaison prennent sous le même rayon incident, à la fois le trou de conjugaison et la cavité rachidienne. Il faut donc manifester quelque circonspection dans leur interprétation et ne pas attribuer au contenu du trou de conjugaison les ombres anormales qui peuvent résulter des modifications du contenu du canal rachidien. /! n’est donc pas de règle de pouvoir, par l'observation directe des figures radiographiques, réaliser une interprétation précise des lésions des trous de conjugaison.

Cependant ne peut-on, sur les radiographies pratiquées au cours des différents syndromes du trou de conjugaison, observer des modifications portant sur les corps vertébraux, les ménisques, les ligaments jaunes, et qui soient en rapport avec les signes cliniques ?

Pour les ménisques, il faut rester très prudent, dans les interprétations des radiographies de face, car suivant l'incidence des rayons, les images d’un même ménisque peuvent être tout à fait différentes (d'où la nécessité de bien connaître l'incidence normale) ; quant aux ligaments jaunes, leur ossification n'apparaît à la radiographie qu à la période avancée, sous la forme de petites ombres verticales doublant celles des corps vertébraux, dans l’intervalle, habituellement plus clair, qui sépare les lames.

Par contre, les ossifications développées sur les corps vertébraux, aux dépens du surtout ligamenteux, doivent être recherchées sur les clichés de face, car celles qui apparaissent de profil siègent sur la partie médiane des corps, et sont le plus souvent sans retentissement clinique

autre qu’une diminution d'amplitude des mouvements de flexion du rachis.

Sur les images de face, prises le dos appuyé contre la plaque, on observe alors parfois, et à tous les degrés, toutes les extensions, les diverses modifications décrites par Léri, dans la lombarthrie (3) et portant sur la région latérale du rachis, celle qui avoisine le trou de conjugaison, et dont les altérations peuvent retentir sur son contenu : excavation des corps vertébraux en diabolo, sans grande conséquence clinique, becs de perroquet développés sur les bords des corps vertébraux, arcades osseuses latérales en pont, jetées d’une vertèbre à l’autre.

Ces modifications, particulièrement bien visibles à la région lombaire, s’observent aussi à la région dorsale, où elles s’'accompagnent souvent d’autres images pathologiques : élargissement des têtes costales, par ossification des ligaments costo-vertébraux. Les têtes costales apparaissent alors, épaissies, en massues, débordant largement l'ombre des apophyses transverses, et présentant souvent un contour irrégulier.

Ces modifications peuvent avoir une valeur localisatrice importante, lorsqu'elles sont limitées à un ou deux espaces interverlébraux, et que leur existence coïncide avec des troubles cliniques dépendant du funicule correspondant.

Mais, bien souvent, ces lésions ostéophytiques, même latérales, sont multiples, alors que les symptômes funiculaires sont localisés à un tronc déterminé, et l'on ne peut tirer de leur présence aucune conclusion pathogénique. Ce qui nous confirme d’ailleurs dans cette Opinion, c’est, qu’après avoir fait pratiquer des laminectomies simples chez certains lombarthriques, nous avons observé la guérison des symptômes cliniques, sans qu'on ait en quoi que ce

24 2 he Ogg rm mn

D sé F h

soit porté l’acte opératoire au niveau des ostéophytes révélés par la radiographie.

Etudiant ces productions ostéophytiques vertébrales dans une affection névralgique dont l’origine funiculaire, est, pour nous, très fréquente, comme nous le démontrerons, Karl Petrèn (38) se range entièrement à cet avis, contrairement à l’opinion soutenue, par Kahlmeter (39), et montre que la proportion des déformations vertébrales rencontrées dans cette affection bien que s’élevant à 35 cas sur 80, n’est guère supérieure à celle qu’on rencontre chez des sujets du même âge, réputés normaux, et examinés radiologiquement pour toutes autres raisons. Il conclut « S'il y avait même un lien étiologique entre les deux affections, il faudrait alors admettre un autre facteur, afin d'expliquer le caractère passager des symptômes de sciatique, en regard de la fixité, et de la progression des altérations de la spondylite déformante. »

Tout en étant tout à fait d'accord avec cet auteur sur l'absence fréquente de relation causale entre les déformations ostéophytiques et les syndromes algiques funiculaires, nous ne pensons pas que cette constatation soit de nature à diminuer l'importance du facteur vertébral dans l’origine d’un grand nombre d’algies et dans la sciatique en particulier.

Et les observations faites au cours d'interventions rachidiennes, et que nous développerons plus loin, nous démontrent précisément que c’est dans l'altération du tissu cellulo-graisseux de l’espace épidural postérieur et des membranes d'enveloppes : périoste, capsules, ligaments ; altérations fluxionnaires, congestions, transparentes aux rayons X, qu'il faut chercher l'origine des syndromes douloureux irradiés, à type névralgique, des funicu-

lites.