V. — Spondylites infectieuses

L'étude des spondylites infectieuses est, au moins en France, de date relativement récente.

Les premières descriptions de Gibney en Amérique, de Quincke en Allemagne datent de 1889, mais ce n’est qu'en 1911 que parut en France la première observation de Curtillet et Lombard (41) suivie bientôt de plusieurs autres ; mon père, l’année suivante en présentait un cas à la Société de Médecine de Paris (42).

Nous pouvons les définir avec Ardin-Delteil, Raynaud, Coudray (43) :

« Un syndrome anatomo-clinique résultant de la locali- « salion au niveau du rachis d’un germe d'infection, carac- « térisé anatomiquement par un ensemble de lésions inflam- « matcires pas ou peu suppuratives, portant sur la vertèbre « (ostéite, périostite) et lestissus périvertébraux (trousseaux « fibreux, ligaments, disques cartilagineux), cliniquement

« par un syndrome douloureux radiculaire ou méningo- «radiculaire dû à l’irritation des paires rachidiennes au « niveau des vertèbres lésées. »

Nous ne nous étendrons pas sur leur étiologie qui ne rentre pas dans notre cadre. Il nous suffira d'indiquer que presque tous les germes infectieux peuvent se fixer sur le rachis en déterminant des accidents d’allure plus ou moins bruyante et à gravité plus ou moins grande; et que les formes les plus fréquentes sont dues au bacille d Eberth. La spondylite typhique est le type le mieux observé, parce que le plus fréquent. Mais elle est loin d’être la seule, et grâce à M. Robineau, chirurgien des Hôpitaux de Paris, nous pouvons apporter ici deux observations de spondylite staphylococcique dont l'étude n'est pas sans intérêt.

S'il est des affections vertébrales où le syndrome funicuaire se révèle avec tout son éclat, ce sont bien les spondylites infectieuses. Ce qui les caractérisent cliniquement, outre la douleur locale, réveillée par la pression de chaque côté des épineuses et témoin de l’arthrite apophysaire, les déviations dues à la contracture musculaire ou aux lésions vertébrales profondes, c'est, d’une part, la* contracture musculaire et la rigidité vertébrale, de l’autre, les douleurs, irradiées.

La contracture musculaire se localise aux muscles des gouttières vertébrales, bien plus rarement aux museles abdominaux. Toujours fonction de l'élément algique elle tend à immobiliser le rachis pour lui éviter la souffrance et elle est l'indice, que c’est la région sensible, douloureuse du rachis {région du trou de conjugaison) qui est atteinte.

Les douleurs irradiées sont la règle dans les spondylites. Ardin-Delteil, Raynaud, Coudray (loco citato) les ont observées dans 85 à Yo pour 100 des cas.

Leur siège le plus fréquent est la sphère du plexus

lombo-sacré, en rapport avec la localisation élective des spondylites infectieuses sur la colonne lombaire. Intenses, sujettes à paroxysmes, réveillées par les mouvements du rachis ou la toux, elles ne s’accompagnent d'aucun des points douloureux périphériques (points de Valleix) qui marquent l'atteinte tronculaire.

Elles peuvent s'accompagner de troubles objectifs d’hypo ou d'hyperesthésie, mais rarement de troubles moteurs.

La plupart des auteurs, se fondant sur leur topographie, et sur les réactions méningées concomitantes, leur attribuent non « une origine périphérique mais centrale », radiculaire identique à celle des pseudo-névralgies dites rhizopathiques, du mal de Pott et du cancer vertébral.

Or malgré l'absence d'autopsie permettant de juger la question il ne nous est pas permis d’accepter, pour la majorité des cas, une pareille interprétation. Les douleurs purement radiculaires ne s’accompagnent nullement de contracture musculaire et ne sont point influencées par les positions imprimées à la colonne vertébrale.

Pas plus là que dans le mal de Pott ou le cancer vertébral ce n’est la racine « centrale » baignée dans le liquide céphalo-rachidien qui est prise. C'est le funicule, comprimé, irrité, enflammé au niveau du trou de conjugaison et de sa traversée de l’espace épidural, qui donne à la spondylite son caractère d’affection névralgique. Ce qui confirme cette manière de voir c'est que dans la plupart des observations où la ponction lombaire a été pratiquée, ce qu'on a observé, c'est l'hypertension du liquide céphalo-rachidien et l'augmentation de l'albumine, très rarement des réactions cellulaires.

Il s’agit donc là non point de troubles méningo-radiculaires d’origine infectieuse, mais de troubles de circulation

du liquide, caractérisés par la dissociation albumino-cytologique. A |

L’unilatéralité fréquente des troubles douloureux et leur limitation à un petit nombre de territoires radiculaires est un argument de plus en faveur de l’origine funiculaire, extra-méningée des troubles douloureux observés dans les spondylites infectieuses.

L’étui dure-mérien fournit aux racines intra-méningées une protection efficace contre l'infection ; résistant le plus souventaux processus cependant plus destructifs du mal de Pott (où la méningo-radiculite est exceptionnelle) il offre une barrière encore plus résistante aux affections aiguës, souvent violentes, mais s’éteignant parfois rapidement.

Les infections aiguës ne touchent d’ailleurs pas toujours la portion postéro-latérale du rachis et peuvent d'emblée atteindre le corps vertébral ; c’est ce que certains auteurs ont voulu, sous le nom « d’ostéomyélite du corps vertébral », distraire du cadre des spondylites.

Il est manifeste qu’évoluant dans une région où les phénomènes pathologiques ont, au moins au début, peu de tendance à se traduire par des signes éclatants? leur aspect clinique est fort différent. L'absence ou la discrétion des troubles rachidiens, de douleur locale, de contracture, de douleurs irradiées, s'opposent ‘à l'intensité des phénomènes généraux et il est certain que la gravité de l’infection comme l’a rapporté Labeyrie (44) est souvent plus grande que dans la spondylite.

Mais il n’en est pas loujours ainsi, et nous avons la preuve dans l'observation { que nous rapportons ici, où l'évolution à pu se faire vers la formation d'un abcès qui a

migré ensuite dans les gaines musculaires tout comme

celui d’un mal de Pott, et où l'infection développée d'abord sur le corps d’une vertèbre lombaire, a déterminé

ensuite à la région cervicale les accidents typiques (ostéo-: périostite, ligamentite) de la spondylite la mieux caractérisée.

La spondylite typhique est une localisation assez fréquente de l’ostéite post-éberthienne. Elle est due surtout au bacille d’Eberth, alors que, d'après P. E. Weill (45), le: paratyphique B ne le produit qu'exceptionnellement, et le para À presque jamais.

Si on analyse les observations publiées depuis une ving-: taine d'années, et que Guyard a étudiées dans sa thèse (46) on s'aperçoit que la spondylite typhique atteint surtout le corps vertébral (ostéomyélite du corps), le périoste (ostéopériostite), et le ligament vertébral antérieur.

Les douleurs y sont profondes, à siège parfois mal limité, et la contracture y est souvent réduite ou absente. Cette spondylite réalise donc rarement le type d'arthrite du trou de conjugaison, et son siège profond la rend peu accessible . à une thérapeutique chirurgicale ; aussi les tentatives de thérapeutique médicale rationnelle lui ont-elle été appli-. quées, dès que la vaccinothérapie anti-éberthienne à commencé à faire ses preuves.

On a utilisé, soit un vaccin monovalent, soit un vaccin polyvalent. Employée avec succès par P. E. Weill (47) dans les ostéo-périostites costales, par ce même auteur et Chevrier (48) simultanément avec l'intervention sanglante dans les ostéites suppurées, celte méthode a donné de bons résultats. Voir les communications de Dufour et Debray (49), Sicard et Robineau (50) à la Société Médicale des Hôpitaux.

Mais l'infection éberthienne ne se localise pas toujours à cette zone du rachis, elle peut parfois atteindre les lames et l’espace épidural, s'accompagnant de raideur vertébrale extrême et d’algies paroxystiques liées à l’irritation funi-

culaire. Dans un cas rapporté par Raymond et Sicard en 1905 (51) et étiqueté Gépidurite purulente lombaire éber-thienne post-typhique » il y avait eu des algies paroxys tiques dans les membres inférieurs avec parésie. Cette observation montre qu’exceptionnellement la spondylite typhique peut s'accompagner de syndrome funiculaire avec névralgies intenses à topographie radiculaire et trahissant l'atteinte des trous de conjugaison. Ces cas sont, comme nous le verrons, accessibles à l'intervention chirurgicale curatrice, la laminectomie. Et, dans l'observation ci-dessous, cette opération ayant été pratiquée, fut suivie d'un entier succès.

La spondylite typhique peut atteindre tous les élages du rachis, elle se limite le plus souvent à une seule ou à quelques vertèbres. Elle a été observée au niveau de l’atlas (Robineau) aussi bien qu’à la région lombaire la plus inférieure. Lorsqu'elle a son point de départ dans le corps vertébral elle a parfois tendance à se compliquer d'abcès, évoluant vers les espaces paravertébraux ; au contraire si elle se développe dans le département postérieur et latéral, l'évolution purulente n’aboutit jamais à «le grosses collections. Son évolution spontanée dure de plusieurs mois à plus d’une année, un traitement approprié en réduit beaucoup la durée.

La séro-diagnostic de Widal permet dans ces cas d’af. firmer l’origine desaccidents, et de préciser la variété microbienne.

Spondylites staphylococciques

Cette affection est sans doute beaucoup moins fréquente

que la spondylile typhique ; mais son étude n’en est pas. moins intéressante et deux observations récentes commu:

niquées par M. Robineau vont nous permettre d’en dire quelques mots. \

A la suite de furoncles, d'anthrax, d’autres staphylococcies, on peut voir apparaître des symptômes rachidiens évoluant à la manière d'une spondylite infectieuse.

Les accidents cutanés paraissent guéris, lorsqu’apparaissent des douleurs rachidiennesintenses, s’irradiant parfois le long des territoires des funicules intéressés, et l'évolution peut se poursuivre d'une manière subaiguë avec fièvre oscillante, aboutir à la suppuration et nécessiter une intervention, ou évoluer de manière chronique.

Ce qui donne à cette forme de spondylite un aspect clinique particulier. c’est, outre les commémoratifs, et le séro-diagnostic négatif, la coexistence d'infiltration, d’induration des tissus et muscles périvertébraux.

Si l’on intervient, on trouve, outre des altérations osseuses portant sur les lames vertébrales friables, grisâtres, et sur les ligaments jaunes, une infiltration des muscles des masses vertébrales avec aspect lardacé à la coupe

Ce foyer d'infection subaigu, entraîne fréquemment la suppuration secondaire de la plaie opératoire, mais la laminectomie largement pratiquée sur la zone atteinte est une bonne opération pour cette forme de spondylite.

En voici une première observation :

Obs. 3 ‘’Robineau et Guttman). — Spondylite staphylococcique lombaire, syndrome funicülaire. Laminectomie. Suppuration secondaire. Guérison.

B..., sans profession, 52 ans, d’une famille de rhumatisants, bien portant jusque-là, est atteint d’un anthrax à la nuque au début de 1919. Quinze jours après, douleur lombaire, d'abord légère, puis plus violente sous forme de crises avec courtes rémissions. Echec des traitements symptomatiques. Persis-

tance des douleurs pendant 1920, la marche devient difficile ; traitement électrique 8ans résultat. En 1921, le malade ne peut plus marcher qu'avéc deux cannés, la station debout ne peut se prolonger. Les injections de lipiodol dans la masse lombaire droite restent sans résultat.

Examen leor avril 1921. Rigidité lombaire marquée, sans déformation, un peu de contracture. Douleur à la pression sur les épineuses lombaires surtout les première, deuxième, troisième. À ce niveau, avec prédominance droite, douleur tenace dans le flanc et l’aine. Aucun trouble sphinctérien, intégrité des membres inférieurs. Réflexes rotuliens et achilléens vifs, sans. clonus. Liquide céphalo-rachidien sans lymphocytose. 0.50 d'albumine. Pas d'autres troubles viscéraux.

Radiographie. — De face, accentuation de cannelure du flanc droit de L/1, L/2, tendance à l'ossification du ligament vertébral antérieur à la hauteur des ménisques D/9-D/10- D/11 (vertèbres ne donnant lieu à aucun signe clinique). Une figure ostéophytique en bec en perroquet sur D/rr.

Le 12 avril, M. Robineau pratique la laminectomie de D/r2 à L/3 inclus. Les muscles des gouttières sont infiltrés de tissu: lardacé à droite, les lames de [,/2 friables s’écrasent à la pincegouge. On dégage les premier et deuxième trous de congugaison à gauche. Suites opératoires d’abord normales. Puis plus tard un peu de torticolis et d'hydarthrose du genou et à deux reprises, suppuration de la plaie, la seconde donnant issue à un petit séquestre.

Inoculation au cobaye, de fragments de tissus négative au: point de vue tuberculose, L'examen histologique des muscles, montre altération ou disparition de structure fibrillaire : gonflement, transformation hyaline des fibrilles en dégénérescence. A noter que ces lesions ont été observées en des points où. aucune injection d'huile iodée n'avait été pratiquée . à

Il ne paraît pas douteux que la suppuration secondaire ait été causée par les lésions d’ostéite et de myosite inflammatoires | observées à l'opération.

Malgré cet incident, la guérison a été complète ; le malade ne souffre plus ; revu fin septembre 1921, cinq mois après l'in”

tervention, il a récupéré les mouvements du rachis. (Durée de la maladie jusqu’à l'intervention, deux ans et demi.)

À cette forme de spondylite staphylococcique à évolution postérieure, ayant nécessité la laminectomie nous en opposerons une seconde à évolution antérieure, qui tend à se compliquer d’abcès, fusant dans la gaine du psoas à la manière d'un abcès pottique.

I s’agit vraisemblablement dans ce cas d'ostéo-myélite du corps vertébral.

Obs. 4 (Robineau). — Spondylite staphylococcique à deux foyers. Suppuration. Guérison.

De R..., bien portant jusqu’en 1918, fait prisonnier, reste un an et demi en Allemagne et revient en état de misère physiologique fin 1918.

En 1919 et jusqu’en février 1920, fait plusieurs furoncles successifs de la nuque et du cou, mal soignés, le dernier très gros. En mars un épisode fébrile très aigu, fièvre à 4o degrés ; le diagnostic clinique de fièvre typhoïde n’a été confirmé par aucune recherche bactériologique; dans le courant du mois, apparition de douleur de la nuque à type de torticolis, empêchant la rotation de la tête et le repos en décubitus latéral, durée dix jours. Puis légère rétraction du psoas gauche ct quelques douleurs lombaires gauches. |

Le 7 avril 1920 un médecin consultant découvre un abcès dans le côté gauche de l'abdomen, le malade est amené d’urgence à Paris.

A l'examen sujet amaigri, infecté pas du tout de facies typhique nide symptômes de typhoïde.Collection suppurée du volume du poing à gauche dans l’abdomen, encadrée par l'arc des colons et saillant sous la paroi. Pas de troubles intestinaux, fièvre oscillant entre 35°5 et 39°5.

Le lendemain, incision de la collection, il s’en échappe un verre à boire de pus épais, crémeux, non fétide. Examen bactériologique : staphylocoque doré exclusivement, le diagnostic étiologique reste incertain

Suites opératoires : aucun abaissement de température, la suppuration se tarit en trois jours, mais la plaie ne se modifie pas et reste atone (cette plaie n'est pas cicatrisée en juillet malgré tous les agents thérapeutiques et après une cure de soleil prolongée).

En mai, abaissement progressif de la température mais il reste des recrudescences vespérales.

Le malade peut se lever.

Vers le 15 mai, apparition de douleurs rachidiennes, lombaires puis dorso-cervicales, accompagnées de reprise de la fièvre. La rigidité de la tête est complète et tout mouvement du tronc et des bras est atrocement douloureux.

Le diagnostic exact est alors porté : spondylite par infection staphylococcique (furonculose) la première localisation lombaire a donné lieu à un abcëès, la seconde, en cours, touche la colonne cervicale,

Une tentative de traitement parinjections de vaccin de Delbet reste sans résultats.

Vers la fin du mois, légère atténuation puis disparition des douleurs cervicales, mais apparition de rétraction du psoas gauche. Une radiographie vertébrale insuffisamment nette n'arrive pas à déceler de lésions osseuses. La température reste élevée. Le diagnostic de spondylite infectieuse est cependant confirmé par le professeur Quénu. 7

Après deux mois de séjour à la campagne l’état général s'est amélioré, la température est à peu près normale, les douleurs cervicales ont disparu. En août, la rétraction du psoas gauche s’accentuc mettant la cuisse à angle droit sur le ironc, la fièvre reprend avec grandes oscillations. La palpation profonde, en septembre, révèle l'existence d'un abcès de la fosse iliaque dans la gaine du muscle Cet abcès est ouvert chirurgicalement fin septembre : pus crémeux peu abondant à staphylocoques dorés, courte suppuration mais lente cicatrisation de la plaie qui est terminée en décembre.

Revu en février 1921 après un séjour en Suisse le malade a repris sa souplesse vertébrale, la rétraction du psoas a cédé, le palper méthodique du rachis ne révèle aucun point douloureux. L'évolution totale a duré une année.

On ne saurait nier qu'il s’agisse ici d’une spondylite infectieuse due au staphylocoque et consécutive à des furoncles ; puisque l'examen bactériologique du pus a démontré l'existence de ce germe à l'état pur dans l’abcès abdominal et dans l’abcès iliaque. Et il est certain que la période fébrile précédant l'apparition de l’abcès, et diagnostiquée fièvre typhoïde, seulement d’après la température et sans contrôle bactériologique, a été en réalité la période de début de cette spondylite à symptomatologie un peu anormale. En effet cette spondylite a eu deux locatisations ; l’une lombaire, vraisemblablement d’un ou plusieurs corps vertébraux, sans signes articulaires rachidiens nets, sans douleurs irradiées, sans contracture, mais ayant évolué vers la région antérieure, aboutissant à deux abcès, abdominal puis iliaque, gauches.

L'autre cervico-dorsale à allure de torticolis avec atteinte certaine des articulations latérales s’accompagnant de douleurs intenses, ei de contracture.

Seule cette dernière localisation a atteint les trous de

conjugaison et ses articulations.

Et il est assez suggestif d’avoir pu observer chez un même sujet deux formes cliniques si nettement individualisées de spondylite infectieuse ; à la région lombaire, forme antérieure : ostéomyélite du corps vertébral suivie d'abcès ; à la région cervicale forme postéro-latérale : arthrite des trous de

conjugaison avec contracture des muscles des gouttières.

La radiographie qui doit être faite systématiquement, pratiquée dans les affections vertébrales si l'on ne veut pas commettre de grosses erreurs, peut montrer à certaines périodes de la maladie des modifications des corps vertébraux avec tendance à la déformation en diabolo, des ossifications périostiques et ligamenteuses en crochets, en becs

de perroquet sur les bords des vertèbres, très analogues à ceux décrit par Léri‘dans la lombarthrie. |

Doit-on pour cela assimiler ces spondylites à cette affection ? Nous ne le croyons pas ; et il nous parait que ces altérations visibles à la radiographie, ne sont pas l'apanage d’une forme spéciale, localisée de rhumatisme vertébral. Toutes les inflammations des corps vertébraux et des tissus péri-vertébraux, sont susceptibles d'aboutir à des ossifications partielles, cicatricielles et les mêmes questions étiologiques se posent à propos du rhumatisme vertébral que pour le rhumatisme en général. Nous ne les discuterons pas.

Ce qui nous parait plus intéressant à mettre en valeur ce sont, d’une part, les formes frustes de spondylites infeclieuses, de l’autre les rapports des spondylites avec les spondyloses. Ces infections aiguës qui touchent le ‘rachis ne donnent pas toujours des signes locaux éclatants. Pas de tuméfaction lombaire, pas de douleur localisée, la rigidité vertébrale est discrète et doit être recherchée systématiquement ; mais c’est l'élément douloureux à topographie périphérique, le syndrome funiculaire+qui domine. Le sujet se plaint de névralgie cervicale, brachiale, sciatique surtout, et on croit à une névralgie tronculaire ; il s’agit en réalité de spondylites à évolution rapide, dont les lésions ont léché le rachis sans l’atteindre profondément. La tendance spontanée de ces formes est la restitutio ad integrum. Leur allure infectieuse peut être cependant affirmée par l'étiologie, la courbe thermique, parfois l'apparition d'accidents plus aigus. Mais il n’en reste pas moins que ces cas ne donnent lieu le plus souvent à aucune modification de la structure vertébrale visible à la radiographie.

Provisoirement jusqu'à ce que le groupe des affections d'origine rhumatismale de la colonne vertébrale se soit

ce VE stett ts tn

nettement délimité, force nous est d'admettre que le syndrome clinique que nous décrivons plus loin, selon les idées de notre Maitre Sicard, sous le nom de funiculite, ressortit aussi bien à des affections vertébrales infectieuses atténuées, qu’à des fluxions d'origine diathésique, toxique pour ne pas préciser plus.

Quant au rapport entre les spondylites et les spondyloses, on n'en peut discuter que si le cadre nosologique de ces affections a été préalablement délimité. Nous avons défini les spondyliles avec leur allure aiguë, leur retentissement funiculaire, nous devons y ajouter un dernier caractère fort important; leur évolution naturelle vers la guérison, sinon anatomique au moins fonctionnelle.

Par opposition les spondyloses désignent des affections vertébrales à évolution chronique, lente, où le syndrome funiculaire peut s’allier aux troubles rachidiens, mais dont l'évolution naturelle se fait vers l'ankylose et la rigidité vertébrale permanente.

Les spondylites étant d'ordinaire localisées, à un petit nombre de vertèbres, il n’est pas douteux que les spondyloses vertébrales généralisées ne peuvent se rattacher aux premières par aucun lien de filiation.

Au contraire les spondyloses localisées, si fréquentes à la région lombaire, siège d'élection des spondylites, n'ont pas loujours d'emblée une évolution chronique ; elles peuvent même débuter brusquement, avec des signes infectieux avant d'aboutir à leur conclusion naturelle.

On sait que la plupart des spondyloses localisées ont été attribuées à l'infection gonococcique. D'autres germes peuvent être invoqués. Est-ce une variété microbienne spéciale qui est en cause? N'est-ce pas plutôt une prédisposition spéciale du sujet, cet. état vague et imprécis, dénommé

arthritisme, qui favorise la transformation évolutive de