VI. — Rhumatisme vertébral aigu

Nous réservons cette dénomination à des affections aiguës et douloureuses du rachis, s’accompagnant de raideur transitoire, sans tendance à l’ankylose et où les phénomènes cliniques paraissent se localiser, dans le département postérieur du rachis, autour des articulations apophysaires et dans la région épidurale postérieure.

L'aspect clinique de ce rhumatisme a été individualisé depuis une trentaine d'années. Aussi n’en rapportons-nous ici que les principaux traits, et les particularités qui aideront à mieux comprendre les aspects des autres affections du trou de conjugaison.

Il peut prendre un type extensif ou se localiser à une région du rachis.

Nous ne citerons que pour mémoire les arthrites généralisées, qui surviennent comme manifestation d’une crise de rhumatisme articulaire aigu. Dans des cas qui sont très rares, on a observé des douleurs rachidiennes inten -

ses, avec attitude du rachis en flexion ; la pression sur les articulations apophysaires était très douloureuse. Cependant la contracture musculaire au niveau des gouttières vertébrales, l'intensité de douleurs à toute tentative de mobilisation, pouvaient faire croire à des courbatures tétaniques, s’il n'avait existé d’autres localisations articulaires.

Nobécourt (52) a rapporté pendant la guerre 19 cas de rhumatisme cervical aigu accompagné de névralgie sciatique. L’intensité de la raideur de nuque et du signe de Kernig ont pu faire poser le diagnostic de méningite cérébro-spinale dans certains cas. Mais le liquide céphalorachidien constamment hyperalbumineux ne présenta que dans 4 cas une très légère lymphocytose nullement en rapport avec l'allure aiguë de la maladie qui évolua avec fièvre intense. La nature rhumatismale franche de ce syndrome a été prouvée par la grande fréquence des complications endo-péricardiques. L'association des symptômes funiculaires (sciatique) au rhumatisme aigu, est ici d’un vif intérêt et démontre l’existence de névralgies irradiées causées par une arthrite vertébrale aiguë.

Ces formes généralisées de rhumatisme articulaire’ ont pu se compliquer d'accidents cérébro-spinaux, mais dans les cas à évolution favorable, la souplesse de la colonne vertébrale a été entièrement recouvrée.

1 n’en est pas de même lorsque le pseudo-rhumatisme infectieux, gonococcique, scarlatineux ou autre, atteint le département postérieur du rachis. À la période d'état, la douleur, l’'empâtement profond de part et d'autre des épineuses est le même que dans le rhumatisme articulaire franc, mais l’évolution en est très différente. L'infection gonococcique en particulier déborde le plus souvent l’articulation apophysaire et touche volontiers ligaments et aponévroses. À ce titre ses manifestations appartiennent beau-

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coup plus au cadre des spondylites ou des spondyloses. Il nous a été donné d'observer pendant la guerre un médecin qui, à la suite d’une crise de pseudo-rhumatisme, d'origine imprécise, fit une ankylose progressive, et complète de toutes ses articulations. La colonne vertébrale était devenue un axe d’une rigidité absolue, fixée en rectitude presque complète. L’ankylose débordant alors le trou de æonjugaison avait atteint tous les tissus péri-vertébraux.

Plus intéressant et fréquent est le rhumatisme localisé.

À la colonne cervicale, l’arthrite unilatérale des trous de conjugaison se manifeste sous l’aspect elinique bien connu dutorticolis articulaire.

Brusquement un enfant, car c’est là une forme partieulièrement fréquente du rhumatisme articulaire du jeune âge, est pris de douleurs intenses dans le côté du cou, avec réaction fébrile ; en peu de temps la région se fixe dans une attitude caractéristique, inflexion du cou du côté sain, rotation vers le côté malade de la tête qui se rejette ‘en arrière ; fixité de l'attitude maintenue par la contracture des muscles de la nuque et du sterno-mastoïdien, douleur intense à toute tentative de mobilisation ; tels en sont les principaux caractères qui méritent d'être analysés.

L'inclinaison du cou du côté sain, en une sorte de scoliose croisée est la position de relâchement des synoviales enflammées, attitude antalgique maintepue par la contracture des muscles périvertébraux. En même temps que l'inflexion latérale, il y a un peu de rotation des vertèbres cervicales du mème côté. Elle se marque comme l’a bien montré Galland (14) par l’exagération de la concavité de la ligne des apophyses épineuses. Cette rotation automatique qui accompagne toute inflexion latérale du cou, et se passe dans les articulations cervicales à partir de la troisième, entraînant la tête du côté opposé, si celle-ci n’était pas

ramenée du côté malade par la contracture du sternomastoïdien et le jeu de l'articulation atloïdo-axoïdienne.

Quant à la contracture des muscles de la nuque et du sterno -mastoïdien, elle ne saurait être considérée comme elle l'était autrefois. Delore pensait à une myosite primitive, Daïlly et Lannelongue ont bien montré, ainsi que Grancher, Marfan, et d'autres encore, que le torticolis était une affection articulaire, et que la contracture n’était pas différente de celle qui immobilise toute articulation enflammée. L’atteinte des articulations apophysaires est encore mise en évidence par la palpation méthodique et profonde des goutlières du cou. À travers les muscles contracturés, il est possible de réveiller une série de points douloureux correspondant chacun à une articulation, alors que la palpation des corps vertébraux par voie pharyngée est généralement indolore.

Tantôt le torticolis touche la totalité des articulations de la colonne cervicale ; l'atteinte des articulations de l'acci-

pital, de l'atlas et de l’axis, se révèle alors à l'exploration des mouvements de flexion, extension, rotation, imprimés à la tête ; tantôt, il laisse intact les articulations supérieures, c’est alors un torticolis latéral franc, laissant à la tête une relative mobilité.

Arthrite et non myosite, le torticolis tend plus, s’il se prolonge, vers l’ankylose articulaire en position vicieuse que vers la sclérose musculaire ; il doit donc être traité, non par la ténotomie, mais par la réduction de l'attitude et l’immobilisation parc une minerve : C’est là une déduction importante de la conception articulaire.

A la région dorsale le rhumatisme aigu est rare. Les articulations sont peu mobiles, la cage thoracique limite encore leurs mouvements. On peut l’observer comme localisation d’un rhumatisme articulaire, mais en pareil

cas, il est rare qu’un autre point du rachis, lombaire où cervical, ne soit pas pris simultanément. Le plus souvent bilatéral, il se traduit par une douleur intercapsulaire, la raideur du segment atteint, l'exagération des troubles par les mouvements de la colonne ou les inspirations profondes. |

On connaît au contraire la fréquence du lumbago aigu chez l'adulte. À la suite d’un coup de froid, d’un léger effort, survient dans la colonne lombaire une douleur profonde, calmée par le décubitus, exagérée par la station debout et les mouvements, surtout par le mouvement d'extension. La pression sur les muscles lombaires augmente à peine la douleur, la calme même dans certains cas. Le lumbago était considéré autrefois comme une maladie musculaire, myo-rhumatisme de Chomel. On sait maintenant, et A. Robin a été un des plus ardents défenseurs de cette théorie, que c’est une affection articulaire. C'est une arthrite bilatérale des trous de conjugaison lombaires avec,croyons-nous, participation de l’espace cellulograisseux épidural. Cette bilatéralité qui s'oppose à l’unilatéralité du torticolis est fonction de causes anatomiques : 1° situation des articulations apophysaires derrière les corps vertébraux, et peu éloignées, à l'inverse des articulations cervicales qui sont sur les côtés du corps ; 2° développement de l'espace épidural postérieur qui sert de trait d’unien d’un côté à l’autre. L'origine articulaire est prouvée par l'attitude en demi-flexion de la colonne lombaire, qui réalise pour les articulations apophysaires le relâchement synovial.

Elle l’est aussi par l'existence de points douloureux latéraux à la pression profonde de chaque côté de la ligne épineuse lombaire, sur les petites articulations et en particulier les sacro-vertébrales latérales, et qui contrastent

avec le peu de sensibilité de la masse lombaire en simple contraction tonique.

Ce lumbago articulaire après un début aigu, a une tendance spontanée à la résolution, mais il est sujet à récidives, et surtout il peut être le prélude, ainsi que mon père l'a nettement indiqué, d'une névralgie sciatique d'origine haute, c’est-à-dire d’une variété de funiculite.

C'est qu’en effet le lumbago ne touche pas toujours toutes les articulations lombaires.Il peut être localisé à un seul côté et alors s'accompagner d'inflexion vertébrale du côté opposé.

IT peut être sacro-vertébral, et c'est cette forme qui précède le plus souvent la crise de sciatique funiculaire. Dans ce cas le mouvement le plus douloureux est le passage de la position assise à la station debout. La physiologie nous enseigne l'importance de l'articulation sacro-vertébrale dans ce mouvement. Et nous considérons pour notre part, comme caractéristique de Latteinte sarcro-vertébrale, la lenteur du mouvement et la douleur dans l'acte de se lever d'une chaise. C’est un signe constant que nous avons rencontré dans tous les cas de lumbago aigus ou chroniques à siège inférieur observés dans les services hospitaliers. |

Il s'accompagne d’un autre signe : la douleur à la pression à deux centimètres et demi en dehors de l’épine de la cinquième lombaire.

Ce point douloureux sacro-vertébral latéral, accompagné parfois d’un point médian sus-épineux, a été longtemps confondu avec le point douloureux sacro-iliaque, situé plus bas à la hauteur des premiers tubercules sacrés, et à à centimètres de la ligne médiane.

Les recherches anatomiques faites par mon père en 1914 wm’avaient déjà permis de préciser sa situation. Nous avons eu l'occasion dans deux cas de lumbago sacro-

vertébral de marquer par un petit repère métallique colié sur la peau, le point douloureux observé, et de rechercher par la radiographie en incidence normale, sur quelle région profonde il se projetait. Dans les deux cas c'était bien l'articulation sacro-vertébrale apophysaire et non la symphyse sacro-iliaque que le point douloureux désignait.

Nous croyons donc qu'il ne faut admettre qu'avec réserve l'ancienne forme de lumbago sacro-iliaque de Marfan et À. Robin. Elle est sans doute beaucoup plus rare qu’on ne le croyait autrefois, et que ne le croient les auteurs américains qui y voient le point de départ de nombreuses sciatiques. On n’a le droit de porter le diagnostic d'arthrite sacro-iliaque qu’en présence d'un point douloureux nettement localisé à son interligne, c'est-à-dire siégeant non seulement à l’angle supérieur de la symphyse, mais aussi le long du bord postérieur de l’interligne qui descend presque vertical, très superficiel pendant quatre centimètres. La douleur doit être réveillée non seulement par la pression directe à l'interligne sacro-iliaque, mais aussi par la pression latérale sur les ailes iliaques. Nous n'avons rencontré cette éventualité que dans de rares cas de lumbago ou de sciatique à localisation haute.

Nous ne nous étendrons pas sur le diagnostic du lumbago que ses caractères d'arthrite aiguë distinguent des autres lumbalgies d’origine viscérale ou médullaire.

Mais on doit distinguer aussi le lumbago du tour de rein, véritable rupture musculaire sous-aponévrotique de Ja masse lombaire, survenue à la suite d’un effort violent et brusque. Cet accident s'accompagne d'un empâtement douloureux et limité du muscle, parfois d'une ecchymose. Dans celte affection, au contraire du lumbago, l'extension qui détend les muscles lombaires est relativement aisée,

tandis que la flexion est douloureuse, ou impossible.

Le tour de rein est beaucoup plus souvent unilatéral que le lumbago.

Nous devons enfin rapprocher de ce dernier l’entorse vertébrale lombaire qui se produit à la suite d’un traumatisme ou d'un mouvement ayant dépassé la limite de la souplesse de la colonne lombaire.

Bien que traumatique comme le tour de rein, c’est une affection articulaire comme le lumbago vrai et l’on y retrouve le point douloureux localisé et l'immobilisation de la colonne en demi-flexion. Elle se manifeste par une douleur lombaire brusque, d’une grande violence, en éclair, et entraîne une contracture si violente que tout mouvement est impossible, et qu’elle rappelle celle de luxation du ménisque du genou.Parfois s’y ajoutent de véritables secousses myocloniques à rythme lent, des masses lombaires, qui ont pu simuler le tétanos, et résultent sans doute d'un pincement d’un funicule. L'accident guérit le plus souvent sans laisser de traces, mais dans quelques cas, est l'origine de lumbalgies chroniques qui résultent de productions fibreuses, et même ostéophytiques développées dans les ligaments tiraillés.

Pas plus que dans les arthrites cervicales aiguës la radiographie ne peut rendre service dans le lumbago, les lésions inflammatoires profondes étant transparentes aux

rayons X.