I. — LA LOMBARTHRIE

Cette forme non ankylosante du rhumatisme lombaire a été décrite par Léri en 1918 (37) aussi n’en vapporteronsnous que les traits principaux destinés à marquer sa place nosologique parmi les autres formes du rhumatisme vertébral. *

Aflection de l'âge moyen de la vie, elle se manifeste par des douleurs rachidiennes et une inclinaison du rachis en avant, qui efface la colonne lombaire, donne à la ligne des épineuses une silhouette ondulée et rend le sujet incurvé, plicaturé en eamptocornie.Iciles douleurs sont avant tout rachidiennes s’irradiant assez peu vers les cuisses, plus souvent versles fesses. Unecaractéristique decetteaffeetionc est que, non seulement il n’ÿa pas d’ank ylose vertébrale,le sujet mis à plat sursonlit peut seredresser parfaitement, mais que la contracture lombaire y est faible, malgré l'incurvation

rachidienne, on ne trouve pas celte tension intense des masses musculaires lombaires que l'on observe dans les lumbagos aigus et que nousretrouverons dans la rachialgie lombaire (Sicard et Forestier), C’est à propos de la lombarthrie que Léri a bien étudié toutes les modifications osseuses, de soufflure des apophyses, de néoformations ligamenteuses, sur lesquelles nous ne reviendrons pas.

Ce qui nous paraît à retenir des clichés radiographiques que nous avons observés c'est que ces lésions ostéophytiques paraissent atteindre le plus souvent la région antérieure des corps vertébraux ; certes on les observe bien sur les parties latérales dans les clichés de face, mais on les voit aussi très nettement sur les clichés de profil à la hauteur des disques intervertébraux dont elles coiffent les bords. Si le lombarthrique a peu ou pas de tendance à l'ankylose c’est que son rhumatisme est hors de la région arliculaire du rachis, si la contracture musculaire y est de même réduite ou absente c’est que la région du trou de conjugaison y est, le plus souvent, intacte. .

Les névralgies irradiées y sont peu fréquentés, et ce qui prouve bien quele siège des néoformations osseuses a une importance capitale pour modifier la symptomatologie elinique, c'est que ces néoformations peuvent se révéler inopinément chez des individus radiographiés pour une autre cause el porteurs de lésions ostéophytiques absolument latentes.

Mais il est une localisation des troubles pathologiques qui nous a paru très fréquente dans la lombarthrie c'est au niveau des faisceaux ligamenteux des arcades du psoas, attachés sur la partie antéro-latérale des bords des ménisques.

St leur situation exacte ne peut être décelée par la radio-

graphie, nous croyons avoir trouvé le moyen de la révéler

par la douleur provoquée à la traction de ces attaches.

Pour cela il suffit de faire coucher le sujet à plat-ventre les cuisses étendues, et saisissant un des membres inférieurs par la jambe fléchie à angle droit, de porter la cuisse en hyperextension et rotation interne,en tirant la jambe fléchie et portant le talon en dehors. En somme la manœuvre de Lasèque renversée.

En cas d'atteinte de ces arcades tendineuses dès que le mouvement est ébauché, uneviolente douleur lombaire se manifeste. Ce signe de la douleur à l'hyperextension du psoas (signe du psoas) nous a paru constant dans la lombarthrie, el atoujours coïincidé avec la présence sur les flancs des vertèbres lombaires de néoformations en becs de perroquet ou en arcades osseuses développées dans les attaches des arcades tendineuses.

Nous verrons qu'il manque au contratre dans la forme de rhumatisme vertébral que nous dénommons rachialgie lombaire chronique.

Voici une première observation:

Obs. 8 (personnelle). — Début de lombarthrie, syndrome funiculaire du premier lombaire par ostéophyte vertébral.

Mile L..., 32 ans.

Vient consulter à l'hôpital Necker en juin 1921, pour une douleur dans le côté gauche de l'abdomen.

Antécédents personnels. — Hérédité arthritique du côté dela mère, a toujours été chétive, difficile à élever sans avoir présenté de maladies graves. À 11 ans, a eu un début de scoliose, entravée par un corset rigide.

Les douleurs remontent à deux ans sans cause apparenie. La malade ressent tout d’un coup une douleur très vive à la région lombaire irradiée du côté droit. La douleur naît à la partie inférieure du thorax puis descend dans le flanc et se propage dans la fosse iliaque externe jusqu’au niveau du trochanter,en avant,

elle descend vers l’aine et atteint la région du mont de Vénus C’est une sensation de brûlure profonde, de fer chaud.

Elle survient par crises durant un jour ou deux, puis se calme pendant une semaine environ, il ne reste à ce moment qu'un peu de pesanteur lombaire. Elle est exacerbée par tout effort et par la marche. Elle ne s'irradie ni dans les membres inférieurs ni dans la sphère génitale. Les crises d’abord espacées tendent à se rapprocher, la malade vient consulter.

A l'examen, debout la colonne vertébrale ne paraît pas déformée, pas de cyphose, une légère inclinaison latérale à gauche du côté opposé à la douleur.

Les épines de la douzième dorsale et de la première lombaire et la région voisine droite sont sensibles à la pression. Pas de contracture musculaire mais un peu de tension des muscles des gouttières dans la flexion, surtout à droite. L'examen des mouvements rachidiens au niveau de la région dorso-lombaire montrent : Flexion bonne, extension un peu gênée et douloureuse, flexion latérale gauche aisée. cependant un peu de tiraillements dans les lombes du côté droit, flexion latérale droite limitée, une douleur vive irradiée vers le flanc arrête Le mouvement.

Aucun signe de sciatique; la manœuvre d'hyperextension du psoas est supportable à gauche, à droite est impossible et la tentative détermine une vive douleur à la régien, dorso-lombaire.

La sensibilité objective n’est pas atteinte, les réflexes cutanés, abdominaux sont conservés des deux côtés. Les réflexes tendineux des membres inférieurs ne.sont pas troublés. Pas de troubles trophiques.

L'examen des autres organes ne révèle rien de particulier notamment au niveau du foie et du rein droit. La malade n'accuse d’ailleurs aucun autre trouble que sa douleur, Pas de fièvre. Pas d’albumine ni de sucre dans les urines. Réaction de Bordet-Wassermann négative.

Une radiographie de face centrée sur la première vertèbre lombaire est pratiquée ; on voit alors nettement sur le flanc droit du corps vertébral une déformation du bord inférieur se dirigeant en bas en bec de perroquet ; sur le côté gauche, une

épine semblable paraît plus ossifiée mais aussi plus élevée audessus du trou de conjugaison. L'une et l’autre paraissent développées aux dépens des arcades du psoas, dont nous avons pu vérifier la sensibilité à l'extension forcée. Leur voisinage immédiat avec les trous de conjugaison explique parfaitement le syndrome funiculaire.

La malade a été traitée pendant deux mois par des injections intra-musculaires de lipiodol. Son état ne s’est pas amélioré ; les crises ne sont pas plus fortes, mais la raideur tend à s’accentuer et quelques douleurs apparaissent du côté gauche.

Nous sommes en présence du rhumatisme localisé de la colonne lombaire qui pourrait rentrer dans le cadre des formes de début de la lombarthrie, décrite par Léri.

La douleur primitivement unilatérale s'étend bien dans le territoire de la première racine lombaire sans se superposer exactement au territoire des abdominaux génitaux, elle revêt bien la forme de cuisson qui la rapproche de la méralgie paresthésique. Quant à son origine, après élimination par le seul examen clinique de toute affection viscérale, on pourrait penser d'après la douleur locale à la pression des épines, la contracture légère, et surtout à la douleur à l'extension du psoas, à une affection vertébrale. La radiographie nous a montré la raison précise. Mais si elle eut été négative, nous n'aurions pas hésité à poser le diagnostic de funiculite secondaire, car il s’en faut que la cause de la névralgie apparaisse toujours opaque aux radiations.

La cellulite, la périostite du trou de conjugaison ne sont pas décelables objectivement par ces moyens.

Il s’agit donc d'un rhumatisme vertébral limité, ligamenteux. Le pronostic de ces cas, est tout à fait diflérent des funiculites simples. L'évolution est chronique, lente et la douleur ne disparaît au bout de longs mois que pour faire place à une raideur définitive.

L'étiologie de la lombarthrie a été peu discutée : il est probable qu’elle ne saurait être univoque, el que les conceplions touchant la nature des diverses formes de rhumamatisme ostéophytiques peuvent s'étendre à cette forme

un peu spéciale. Pour notre part, nous nous contentons d'apporter ici deux observations à propos desquelles nous avons eu l’occasion de rattacher les accidents en cours à une infeclion ancienne.

Elles nous permettent d'admettre l'hypothèse que le tableau de la lombarthrie peut résulter d’un processus d'infection chronique ou subaiguë, d'une véritable spondylose localisée due soit à l’action directe des germes, soil à leurs produits toxiques.

La première est une lombarthrie limitée à la première vertèbre lombaire et survenue trois ans après une fièvre typhoïde. Ce que nous savons des spondylites infectieuses, doit attirer notre attention sur la filiation possible des accidents.

La seconde concerne un ancien spécifique non traité chez qui la lombarthrie s'est traduite par du lumbago et des névralgies irradiées : l'opposition entre la positivité du Bordet-Wassermann du sang et la négativité dans le liquide céphalo-rachidien, a un intérêt pour l'interprétation du mécanisme des névralgies irradiées dues à la

syphilis. ®

Obs. 9 (personnelle). — Lombarthrie, fièvre ty phoïde ancienne.

M. J..., 5o ans, menuisier.

Pas d'antécédent de rhumatisme chez lui et dans sa famille. En bonne santé jusqu'à l'âge de 38 ans, fait alors une fièvre typhoïde d'une durée d’un mois avec néphrite.

Moins de trois ans après, apparaissent les premières douleurs lombaires du côté droit, sans irradiations. Ce lumbago unilatéral est continu, maisil s ‘y ajoute de petites crises de huit à quinze jours nécessitant l'arrêt du travail: ; pendant ces périodes, sensation de brûlure violente, impossibilité de rester en place. Ces accidents ont évolué sans aggravation ni tendance à la résolution jusqu'en juillet r92r.

— 193 — : Depuis cette époque le lumbago est plus intense, et s'accompagne de douleurs en écharpe sur le côté droit de l'abdomen et jusque dans la verge, où le malade ressent une sorte de cuisson.

Pas de douleurs dans les fesses ou les cuisses.

La marche est bien supportée, le sujet ne peut soutenir la station debout. Aucune douleur à la toux ou à la défécation: le mouvement de se lever d'une chaise n’est pas douloureux. Pas de troubles génito urinaires. A l'examen, la colonne lombaire a perdu un peu de sa souplesse normale, pas de scoliose, pas de points douloureux à la pression, médians ou latéraux.

Les mouvements du rachis lombaire quoique diminués s'exercent encore suffisamment pour ne donner à la marche qu'une ébauche d’allure guindée. L’inflexion du côté droit est cependant pénible.

Pas de troubles de la sensibilité objective. Les réflexes cuta. nés de l’abdomen, les réflexes tendineux, achilléens et rotuliens sont normaux. Rien de spécial aux autres appareils.

La douleur à l'extension du psoas est très nette surtout à gauche.

A l'examen radiographique, aucune modification profonde de la structure vsseuse des vertèbres, légère bascule et glissement vers la droite de la première vertèbre lombaire, dont l'aspect est anormal, épaississement du bord inférieur,surtout marqué à gauche ; sur la vue de face il y a aspect en bec de perroquet,sur la vue latérale cet épaississement se montre aussi à la face antérieure de la vertèbre.

Exploration de l'espace épidural au lipiodol, l'injection de 2 centimètres cubes d'huile montre que l’espace épidural est libre : après injection épidurale entre L. 3-L. 4, le sujet est mis en position étendue le siège surélevé, après deux heures le lipiodol a atteint D. 2.

Huit jours après, on pratique une deuxième injection dans un but thérapeutique.

Le malade sort amélioré.

Eu résumé, aspect clinique d’une lombarthrie de moyenne intensité, mais de longue date, coexistant avec des déformations typiques de la première vertèbre lombaire ; seules les

névralgies irradiées ont atteint unilatéralement les zones radi:culaires de la douzième dorsale et de la première lombaire. Ii y à donc eu jusqu’à un certain point concordance des signes radiologiques et cliniques tendant à faire admettre une relation de cau. e à effet? L’extrême limitation du processus est un argument de plus en faveur de l'origine infectieuse de cette lombar-thrie.

Obs. 10 (personnelle). — ZLombarthrie chez un syphilitique. — Traitement spécifique. — Guérison des troubles cliniques.

M. B... Louis, 52 ans, paveur.

À eu à l’âge de 20 ans un chancre de la vêrge avec bubon, n’a jamais reçu de traitement spécifique.

Marié, femme et 4 enfants bien portants, A commencé son affection par une crise de névralgie sciatique gauche, en avril 1920. IT y avait à ce moment douleur lombaire et douleur dans le membre inférieur gauche.

| Après huit jours d’alitement la sciatique guérit mais il reste

un lumbago persistant. Le malade se sent raide, soufre dans toutes les positions, même couché et surtout la nuit : la seule position tolérable est debout à demi-penché en avant.

Les douleurs siègent dans les lombes, mais surtout dans les deux côtés de l'abdomen et dans les fesses. Aucun trouble sphinctérien. La douleur est continue, réveillée par les efforts, les mouvements, la toux, l’éternuement.

A l'examen, sujet obèse, un peu anhélant, paraissant souffrir beaucoup. Cyphose dorsale légère avec aplatissement de la région lombaire qui a perdu son ensellure. Le sujet ne peut se tenir droit, mais doit se pencher en avant. La contracture des masses lombaires est modérée, mais s'affirme si le sujet veut se pencher en avant. Pas de douleur à la pression sur les épineuses mais douleur sur les apophyses articulaires palpées à travers la masse lombaire, en particulier sur le côté droit de la deuxième lombaire et au point sacro-vertébral à gauche ; limitation générale des mouvements du segment lombaire qui, bloqué par Îa contracture, se meut d'une seule pièce ; la flexion latérale, surtout à gauche, est limitée et douloureuse ; toute

tentative provoque une irradiation sciatique gauche. Le segment supérieur du rachis et la racine des membres sont indemnes.

La marche se fait lentement dans une attitude guindée, sans claudication, avec un certain degré de plicature, pas de déviation latérale du rachis.

Sur le sujet couché, la contracture ne disparaît pas tout à fait, le signe de Lasègue se révèle à gauche à 80 degrés de flexion de la cuisse. Pas de troubles de la sensibilité objective sur la cuisse ou sur la jambe gauche, les rotuliens et les achilléens sont normaux, de même que les crémastériens. Aucun trouble trophique ni vaso-moteur.

Sur le sujet étendu à plat ventre, {a manœuvre d'hyperextension du psoas, aussi bien à droite qu'à gauche, réveille une vive douleur lombaire. Le passage de la position assise à la station debout est douloureuse.

Le toucher rectal ne donne aucun renseignement. Par ailleurs le sujet est un peu essoufilé, présente un peu d’hypertension artérielle (15-11) et une élévation de l’urée sanguine (0,55 par litre), gros cœur sans galop. Poumons emphysémateux. Pas d’albumine. L'examen du sang montre une réaction de Bordet- Wassermann positive. Ponction lombaire : rien de particulier autre qu’une élévation da taux de l'albumine (0,60), le Bordet- Wassermann du liquide céphalo-rachidien est négatif.

La radiographie montre des lésions importantes d’ostéophytes vertébraux,tels qu'on en rencontre dans la lombarthrie. De face les corps des vertèbres lombaires sont excavés, leurs faces méniscales se recourbent en crochets, becs de perroquet développés également des deux côtés, entre L. et L. 3; ily a bilatéralement de véritables ponts osseux jetés d’une vertèbre à l’autre, le ménisque intermédiaire a gardé sa hauteur, mais les espaces entre les lames des trois premières vertèbres lom-

baires.sont sombres indiquant un certain degré d’ossification

des ligaments jaunes. Les interlignes des articulations apophysaires sont peu visibles. De profil, les trous de conjugaison ont perdu un peu de leur transparence surtout les deuxième, troisième et quatrième ; début d’ostéophytes dans le ligament vertébral antérieur.

L'exploration de l’espace épidural par injection de lipiodol

dans l’espace sacro-coccygien ne montre aucune segmentation ou obstacle, mais malgré la mise du bassin en position surélevée ‘pendant une heure et demie le lipiodol n’a pu passer au delà de la cinquième lombaire ou se répandre vers les trous de conjugaison. Il semblerait donc que l’espace permet une mobilisation difficile du lipiodol, mais seulement à la région lombaire, car les canaux sacrés sont injectés de lipiodol du côté gauche sur lequel le malade s’est tenu longtemps couché.

En raison de la forte réaction de Wassermann du sang et de l'ancienneté de sa contamination (31 ans) le malade a été soumis au traitement novarsenical par injections sous-cutanées de 0,15 à raison de trois par semaine.

Après une dose totale de 4 gr. 5o en deux mois, l’amélioration fonctionnelle était très sensible ; le malade s'est redressé, il marche correctement, sans douleur, sauf dans les mouvements extrêmes du rachis. La colonne lombaire n'est pas soudée par la contraciure, on ne réveille plus qu'une légère douleur à la pression sur le point sacro-vertébral gauche.

Le diagnostic de lombarthrie ne paraît pas discutable. Mais ce qui fait l'intérêt de cette observation c'est l’étiologie de la spondylose. L'existence d’une syphilis ancienne non traitée, la forte positivité de la réaction Bordet-Wassermann du sang, l'influence curatrice très nette du traitement novarsenical font admettre l'hypothèse de l’origine syphilitique de l'affection. La syphilis qui fait si volontiers du tissu fibreux, paraît avoir agi de même au niveau des tissus ligamenteux péri-vertébraux. C’est cependant une coïncidence assez rarement observée, cette maladie, comme l'a dit J.-A. Sicard, touche plus volontiers la racine intra-méningée que le funicule.

Ici les douleurs irradiées, malgré l'origine spécifique, des accidents ne sauraient être radiculaires, et il faut opposer la négativité de la réaction de Bordet-Wassermann dansle liquide céphalo-rachidien à la positivité de celle du sang. Ce fait nous paraît devoir comporter une conclusion pratique importante: En cas de douleurs d'apparence radiculaires, la présence d’une réaction de Bordet-Wassermann positive dans le sang ne doit pas impliquer forcément l’idée d'une radiculite. Cette conclusion eut été possible dans notre cas, si l’on s’était borné à l'examen

du sang. L'examen du liquide céphalo-rachidien est nécessaire pour assurer un tel diagnostic, et la présence d’une réaction de Bordet-Wassermann positive dans le liquide céphalo-rachidien, ou tout au moins un certain degré de lymphocytose rachidienne est nécessaire pour incriminer la racine intra-méningée.

L'absence de ces deux signes humoraux s’opposant à l’hyperalbuminose rachidienne nous conduit à admettre l'existence d’une spondylose syphilitique, à retentissement funiculaire, au niveau de l’espace épidural et des trous de conjugaison.

IT — LA RACHIALGIE LOMBAIRE CHRONIQUE | (Lumbago épidural)

À côté des diverses formes de rhumatisme vertébral lombaire, dont nous venons de rapporter les caractères : spondylose ligamenteuse, spondylose ostéophytique ankylosante, lombarthrie, affections bien classées par la radiographie, notre maitre J. A. Sicard et nous-mêmes, avions remarqué qu'il existait des cas où, malgré la présence d’un lumbago chronique d’une grande intensité et rebelle à toute thérapeutique, il y avait absence complète de déformations ou de néoformations osseuses décelables à la radiographie. De l'étude de 5 cas complètement étudiés cliniquement et chez lesquels tous les examens ont pu être pratiqués, il nous paraît légitime d’individualiser une forme de lumbago chronique persistant, avec contracture lombaire, sans lésion radiographique.

Ge qui fait l'intérêt de cette modalité spéciale de rhumatisme lombaire c’est qu'elle est justiciable d'une intervention curatrice ; la laminectomie simple, et qu'elle paraît avoir pour substratum anatomique non point des altérations du squelette, mais des modifications pathologiques jusqu'ici non décrites de l’espace épidural : l'hypertrophie de la graisse épidurale postérieure. Celle-ci, au lieu d’ap-

paraître à l'intervention comme chez les sujets normaux en une couche continue et régulière présente un aspect segmenlaire, annelé tout à fait caractéristique.

Clinique. — La rachialgie lombaire chronique s’observe entre la vingtième et la cinquième année. L'homme est plus prédisposé que la femme à l’atteinte lumbalgique. Le début se fait souvent insidieusement. C'est au lever, le malin, que se manifeste d'ordinaire un certain degré de gène, de raideur douloureuse du rachis inférieur, symptôme qui se dissipe par la marche, le mouvement, l’exercice physique. Puis quelques semaines ou quelques mois après ces premiers avertissements, soit d’une façon progressive, soit au contraire à l’occasion d’un effort intempestif, dans l'acte, par exemple, de soulever du sol un objet pesant, surviennent des douleurs lombaires vives et durables. Le lumbago, dès lors, va se constituer et les crises lumbalgiques vont se succéder jusqu'à ne plus laisser entre elles d’accalmie, d'intervalle sédatif. La lumbalgie s'établit à demeure. C’est la chronicité. Dès lors, le lumbalgique est entravé dans sa vie sociale et professionnelle ; les douleurs peuvent de temps à autre s’irradier dans les régions fessières, les membres inférieurs, le long des sciatiques. Tantôt l’algique lombaire trouve quelque soulagement à conserver un repos horizontal relatif; tantôt, au contraire, la déambulalion, certaines attitudes du corps, du bassin, lui procurent quelque répit. La plupart de ces lumbalgiques se tiennent dans l'attitude de plicature thoraco-abdominale, bien connue. Les mouvements de la partie supérieure du corps, de la tête, des membres se font normalement. Il n'existe pas de troubles des réflexes tendineux des membres inférieurs, pas de perturbation objective de la sensibilité et les sphincters conservent leur tonus normal.

La lumbalgie, à cette période évolutive, demeure rebelle à tous les traitements physiques ou médicamenteux : c'est bien de lumbago chronique qu’il s’agit. La rigidité douloureuse du rachis est fixée, avec un certain nombre de caractères positifs et négatifs qui la conditionnent :

I. Caractères positifs. — a) LA LOCALISATION. — C’est la colonne lombaire qui est enraidie, et rien que le segment lombaire. Les articulations des membres gardent leur jeu normal. On a l'impression que si la douleur lombaire était supprimée, le rachis inférieur perdrait de sa vigilance musculaire, et l’ensemble du rachis, du même coup, reprendait sa souplesse.

b) La Douceur. — C’est le signe du début, le signe primordial, celui qui ne fait jamais défaut, au moins dans les premières étapes évolutives.

La douleur peut s’atténuer, s’estomper au fur et à mesure de l'évolution, mais elle peut aussi persister durant des mois et des années avec son acuité primitive. Lorsqu'elle se manifeste surtout durant le passage de la station assise à la station debout, on peut dire qu’elle est sous la dépendance du rachis lombaire, tiers inférieur, et particulièrement de la cinquième lombaire, vertèbre de pivotement.

L'algie, qui a son siège primitif dans la région vertébrale ou périvertébrale lombaire, peut s’irradier dans les plis de l’aine ou dans la région des sciatiques. Elle s’affirme, le plus souvent, bilatérale. Elle est parfois cependant à prédominance unilatérale. Elle est spontanée, mais elle peut être réveillée par des mouvements intempestifs, par la toux, le rire, l’éternuement et par le jeu de la colonne vertébrale dans ses différentes inflexions, surtout l’inflexion postérieure.

C) LA CONTRACTURE MUSCULAIRE. — Dans certaines des observations de Léri sur la lombarthrie, la contracture

musculaire faisait défaut « il n’y a pas ou à peine de contracture des masses‘ musculaires sacro lombaires », disait Léri.

Dans nos observations, au contraire, chez les lumbalgiques, la contracture, dans la position debout, est un signe qui ne manque jamais. Elle conditionne en règle très générale la rigidité lombaire, l’ensellure normale disparaît en partie et fait place à un rachis à tendance rectiligne (tigidite). Il est possible également que la rigidité reconnaisse comme origine un certain degré de sclérose ligamenteuse périarticulaire, non contrôlable radiologiquement, mais que l'épreuve de mobilisation rachidienne faite sous anesthésie générale et immédiatement avant la laminectomie permettra de déceler.

La contracture est évidemment une attitude antalgique tendant, comme nous l'avons maintes fois rappelé dans des études antérieures, à immobiliser le rachis pour éviter dans la mesure du possible les tiraillements, l’élongation, la distension des filets nerveux de voisinage, toutes manœuvres génératrices de douleurs.

Quand la douleur cède dans l'attitude horfzontale, position couchée, le contracturé se détend et l'attitude de plicature disparait, comme dans les cas classiques de spondylite par vent d’obus ou de:camptorachis (Souques), si souvent observés pendant la guerre.

d) LA cHRoNIGITÉ. — Le terme de « chronicité » est conventionnel. Une maladie est dite chronique quand elle résiste à la thérapeutique et n’a aucune tendance à la réparation ou à la régression après un certain temps d'évolution. On comprend combien peut être jugée variable, suivant les tendances de chacun, cette période de temps ineflicace et improductive vis-à-vis de la guérison. Le mot de « chronique » est done imprécis, mais il est consacré

par l'usage nosologique. Nous estimons qu’une lumbalgie est chronique lorsqu'elle a persisté sans franche accalmie durant deux ou trois ans.

Quant à l’épithète « rhumatismal » que l’on donne souvent au lumbago chronique, elle ne comporte dans notre idée que des caractères étiologiques négatifs ; elle signifie qu’il ne s’agit ni de tuberculose vertébrale, ni de syphilis, ni de gonococcie, ni de spondylite post-typhique, ni de métastase néoplasique, etc.

IT. Caractères négatifs. — Les plus importants sont :

a) L'absence de lésion vertébrale à la radiographie. On pourra, à l'exemple de Péhu, étendre le contrôle radiographique à l’ensemble du rachis.

b) L'absence de modifications du liquide céphalo-rachidien, sauf assez souvent une légère hyperalbuminose. Le liquide reste clair ; l’aspect xanto-chronique doit faire rejeter absolument le diagnostic de lumbago chronique.

c) L'absence de douleur du psoas lors de sa mise en tension par la manœuvre d’extension de la cuisse combinée à la rotation en dedans. Ce signe (le signe du psoas) se révèle au contraire nettement douloureux dans la lombarthrie ostéophytique. Nous avons toujours pu, grâce à ce procédé, réveiller la douleur du psoas, lorsque la radiographie nous montrait des ostéophytes à siège vertébral antérieur et latéral, et cela, à cause du tiraillement, ainsi provoqué, des insertions vertébrales de ce muscle.

d) Nous avons déjà mentionné l'absence de troubles de la réflectivité, de la sensibilité objective, des sphincters, d’irradiations génitales, etc., qui doivent faire penser à une compression intra-rachidienne.

On ne confondra évidemment pas la lumbalgie chronique avec la lithiase rénale.

Le lumbago qui nous occupe ne peut être préjugé chro-

J. Forestier 12

nique que s’il a résisté aux nombreux traitements médi-

camenteux toujours mis à l’essai dans ces cas rebelles : analgésiques divers, préparations à base de salicylate ou de colchique, pointes de feu, injections locales sous-cutanées ou intramusculaires à base d’alcool!, d'iode, de goménol ; pratiques mécanothérapiques : hydrothérapie, massages, électricité, radiothérapie, bains résineux, bains de lumière, bains de sudation, cures thermales, etc.

Devant ces échecs thérapeutiques, devant une maladie qui s’éternise, le lumbalgique n’a plus qu’une chance de guérison, l'acte opératoire, la laminectomie.

Dans les cas où nous avons fait pratiquer cette intervention, la guérison a été parfaite et s’est maintenue totale.

Voici, en quelques mots, les observations :

Observation 11 (J.-A. Sicard).

P..., sous-lieutenant, 40 ans; aucun antécédent syphilitique tuberculeux ou infectieux, pas de fièvre. typhoïde, pas de grippe, pas de gonococcie.

Pendant la guerre, en janvier 1915, sans rhumatisme antérieur, sans commotion de voisinage, P... présente des douleurs lombaires.

Assez rapidement, les douleurs se précisent, la lumbalgie devient permanente. Il existe un certain degré de plicature, une contracture paravertébrale lombaire qui s’affirme sous la forme d’une double corde musculaire des plus saillantes.

Aucun trouble de la réflectivité ou des sphincters, sensibilité objective normale.

P...est adressé à l'hôpital militaire avec le diagnostic de lithiase rénale bilatérale probable ou de spondylite.

Tous les examens faits pour déceler la possibilité d’une lithiase rénale se montrent négatifs.

De mars 1915 à décembre 1915, tous les traitements médica-

menteux ou physiques appliqués restent sans succès. Une saison à Gréoux ne modifie en rien la situation.

La radiographie tout à fait négative en 1915 est refaite à deux reprises différentes en 1916 et 1917; l'intégrité osseuse radiologique reste absolue. Bordet-Wassermann, sang et liquide céphalo-rachidien, négatif.

En juin 1917, notre collègue Dambrin opère ce malade : laminectomie simple pratiquée de la 12° vertèbre dorsale à la &° lombaire inclusivement.

Les lames sont sectionnées au ras des apophyses articulaires se rapprochant le plus possible des trous de conjugaison. On note la présence de brides annulaires transversales qui sanglent métamériquement le fourreau dure-mérien.

Guérison par première intention, en quinze jours. La gêne due à l'opération persiste seule pendant un mois environ.

Puis deux mois après, toute algie avait disparu et ‘les inflexions rachidiennes redevenaient normales, Cet officier put faire toute la campagne du Maroc en 1918 sans aucun incident.

Nous avons eu de ses nouvelles en 1921, il était resté guéri sans rechute. (Durée de la lumbalgie jusqu’à l'opération : deux ans et demi.)

Observation 12 (Personnelle).

L... F..., gardien de la paix, 36 ans. Aucun antécédent pathologique intéressant autre qu’une chute de voiture en 1902, à la suite de laquelle il dut être transporté à l'hôpital, mais sans traumatisme spécial de la colonne vertébrale,

À commencé à souffrir des lombes en 1913, soit onze ans après ce traumatisme, série de lumbagos assez violents qui l’obligeaient à interrompre son travail, puis rémission relative. Mais la flexion vertébrale restait toujours très douloureuse, et le passage de la position assise à la station debout, longue et pénible. Aucun trouble de la marche, de la mobilité de la partie supérieure du corps, ni des sphincters.

Incapable de continuer son métier, il rentre en janvier 1921 à l'hôpital Necker.

A l'examen, on se trouve en présence d'un homme pâle et amaigri, le facies tiré par les douleurs persistantes et l'insomnie,

mais il n’y a aucun trouble organique du côté des viscères : ni syphilis, ni tubercülose, ni gonococcie. |

Attitude caractéristique : quand il est debout, il se tient penché en avant, les muscles des gouttières vertébrales contracturés. La raideur atteint la seule colonne lombaire, qui reste rigide et douloureuse à toute tentative de mobilisation. Un point douloureux à la pression sur l'épine de la 5° lombaire, et c'est tout.

Les articulations du bassin sont indemnes. Pas de troubles des réflexes. La marche est pénible, guindée, urines normales, pas de fièvre. Réaction de Bordet-Wassermann du sang négative. Ponction lombaire : le liquide est clair, ne contient que 4 lymphocytes par millimètre cube à [a méthode de Nageotte, mais il y a 0,60 d'albumine (rachialbuminimètre de Sicard et Cantaloube).

La radiographie lombaire de face et de profil montre l’intégrité complète de la colonne osseuse.

Devant l'impuissance des moyens médicaux employés jusqu'ici, Le malade est opéré le 5 février 1921 par notre collègue Robineau : laminectomie portant sur L/r, L/2, L/3, L/4, L/5, et la première pièce sacrée. Aucune lésion ostéo-ligamenteuse macroscopique, mais après ablation des lames, le fourreau dure-mérien se trouve bridé à la hauteur des £° et 5° ligaments jaunes lombaires, el présente un aspect moniliforme. Après libération des travées fibreuses, la dure-mère s'étale aussitôt et reprend son calibre normal.

Suites opératoires bénignes. Le soulagement a été immédiat, il n’a persisté qu'un peu de raideur cicatricielle qui s’est atténuée à la longue. Revu à plusieurs reprises, la dernière fois tout récemment, fin décembre 1921, le malade a récupéré toute sa sensibilité vertébrale et repris sa vie normale. Il n’a plus jamais souffert (Durée de la lumbalgie jusqu’à l’opération : huit ans).

Observation 13 (Personnelle).

T... Marie, bonnetière, 57 ans. Aucun antécédent de syphilis ni de tuberculose, ni de maladie infectieuse. Signale une chute dans les escaliers en février 1918, à la suite de laquelle il y eut

légère « douleur des reins » pendant trois jours et qui disparut complètement.

Début des douleurs lombaires en octobre 1918, surtout à gauche, s’irradiant dans la fesse et la cuisse. C’est une sorte de brûlure profonde qui n'existe pas au repos dans la position assise ou couchée, mais après la fatigue de la station debout et la marche.

Augmentation progressive de douleurs qui tendent à devenir continues, malgré les traitements suivis : pointes de feu, air chaud, électricité, injections de sulfoïdol, de solution de cocaïne dans les muscles lombaires, etc. Même les analgésiques, aspirine, salicylate sont sans effet et, en septembre 1920, la station debout devient impossible, la malade a dû abandonner tout travail et vient une première fois à Necker en 1920. Quelques injections d’alcool dans la masse lombaire procurent une amélioration transitoire, mais après cette accalmie, l’alcoolisation locale reste elle-même impuissante. En janvier 1927, la malade revient à nouveau, décidée à se faire opérer.

A l'examen : malade amaigrie fatiguée, se tient penchée en avant, redressement complet impossible ; après peu de temps, elle se met en position hanchée, s’inclinant sur le côté droit en scoliose croisée. Contracture lombaire bilatérale, Douleur à la pression à 2 centimètres à gauche de l’épine de la 4° lombaire. Colonne lombaire rendue très rigide par la contracture dans tous les mouvements, le haut du rachis, les articulations, les membres sont souples. Réflexes tendineux normaux, pas de signe de Lasègue. Aucun trouble viscéral. Pas d’albuminurie. Pas de fièvre. Bordet-Wassermann du sang négatif. Liquide céphalo-rachidien normal, saut de l’'hyperalbuminose (0,60).

Radiographie : aucune altération osseuse. Pas d’ostéophytose. Seul, le disque entre L/2 et L/3 est aminci, mais l’intégrité complète des corps vertébraux fait écarter le diagnostic de mal de Pott.

Le 27 janvier 1921, M. Robineau pratique la laminectomie de L/1 à L/5 inclusivement, très pénible en bas. Apparence nette de sangles étagées dure-mériennes ; la dure-mère ouverte par la pince-gouge est suturée. Dégagement des trous de conjugaison du côté gauche par section des apophyses articulaires.

Les épineuses sont remises en place. Suites opératoires normales. *

A partir du 15 février, disparition totale des douleurs, marche au bout d’un mois. La souplesse vertébrale a été récupérée presque intégralement.

Revue en décembre 1921, la malade a repris sa vie normale et n’a plus souffert. (Durée de la lumbalgie jusqu’à l’intervention : Deux ans et demi.)

Observation 14 (personnelle). — Rachialgie lombaire typique.

M. B..., 26 ans. Sténo-dactylographe.

Rien de particulier dans les antécédents ; sauf rougeole dans l'enfance et méningite cérébro-spinale en 1917 dont il a bien guéri.

Pas de syphilis ni blennorragie ; voit apparaître ses premières douleurs lombaires en septembre 1919 d'abord au bas des reins. à la suite de fatigues, mais intermittentes, bien qu’en ce moment le malade travaille debout (coupeur en maroquinerie).

En 1920, quelques rémissions mais crises de gastralgie qui disparaissent. Vers la fin de l’année,la rachialgiereparaîtet s’aggrave ; irradiations sciatiques à gauche ; la douleur est surtout vive au réveil et s’accuse par la toux, l'éternuement en s’irradiant dans les deux jambes ; changement de profession qui n’atténue pas la souffrance,

Depuis trois mois, nouvelle aggravation, la rachialgie est-terrible au réveil, le malade met dix minutes pour se lever, obligé de se basculer sur les côtés, de s'asseoir les jambes pendantes, puis de se relever très lentement. Il ne peut atteindre la limite de l'extension vertébrale qu’en une demi-heure.

Une fois debout il reste de la raideur, mais la douleur est moins vive.

Vu en octobre 1921 par un médecin qui pense à la sclérose des muscles spinaux à la suite des injections de sérum anti-méningococcique.

Depuis six semaines apparition de la plicature vertébrale. Si le sujet est assis, il sent une vive douleur au rachis pour se relever.Couché dans son lit, il sent que la contracture cède au bout