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d’un quart d'heure, mais il éprouve alors des battements lombaires. Le travail devient impossible ; la marche est très lente, très douloureuse et détermine des douleurs électriques dans la cuisse droite, à gauche une brûlure dans la fesse. Le repos au lit atténue la rachialgie, bien que des crises spontanées de douleurs en ceinture surviennent pendant le sommeil et réveillent le malade.
A l'examen, l’état général paraît médiocre, le sujet est fatigué par les souffrances. Debout, le rachis lombaire est rectiligne, plat comme dans la lombarthrie. La plicature antérieure est nette et irréductible. Il y a en effet une contracture lombaire bilatérale intense, les muscles font saillie en deux grosses cordes, et sont durs comme du bois à la palpation ; toute tentative d'immobilisation arrache des cris au malade.La pression méthodique desinterlignes révèle des points douloureux à 2 centimètres de chaque côté des épines des 3e et 4° lombaires. Aucune douleur ne peut être réveillée sur les épines ellesmêmes, aux interlignes sacro-iliaques ni sur les troncs du sciatique.
Pour ramasser un objet à terre, le malade ne fléchit que ses cuisses et ses genoux.Flexion nulle à la région lombaire, extension à peine quelques degrés. Flexion latérale à gauche très limitée, à droite un peu meilleure. La partie supérieure du rachis est libre ; la marche est guindée, raide, pour se mettre au lit le malade bascule tout d’une pièce. Une fois couché, l’abdomen se déplisse alors et découvre à la hauteur de l'ombilic un profond sillon, rouge, témoin de la permanence de la plicature. Le signe de Lasègue est très net à droite, sa recherche du côté gauche provoque de la douleur au côté opposé.
Les réflexes cutanés abdominaux, crémasténiens sont normaux, les rotuliens vifs, l’achiléen gauche faible, le droit aboli. I n’y a pas de trouble de la sensibilité objective de la motricité des membres inférieurs, ni de troubles trophiques ou sympathiques.
La recherche de l'hyperextension du psoas n’est pas doulou-
reuse. Si l’on essaie de faire asseoir la malade dans son lit, la rachialgie se réveille, l'extension des membres inférieurs est
impossible, sans que l’on puisse identifier cette raideur au signe de Kernig. :
Les autres appareils ne présentent pas de modifications pathologiques, les poumons sont sains.
Urines normales, mais il y a un peu de fièvre entre 33 et 38 degrés. Le Bordet-Wassermann est négatif dans le sangainsi que la réaction de Vernes, mais la réaction des anticorps tuberculeux de Besredka est très fortement positive (D° Hélouin).
Une tentative de ponction lombaire est entravée par la vivacité des douleurs que le sujet ressent quand l'aiguille atteint les ligaments jaunes.
La radiographie du rachis lombo-sacré, de face et de profil ne montre aucune lésion osseuse. ie
Il s’agit donc bien de rachialgie, non de lombarthrie,
En raison de la chronicité de la maladie et de l'aggravation des douleurs, l'opération est décidée.
Le 3 décembre 1921, sous-anesthésie générale à l'éther ; on vérifie que la mobilité vertébrale n’est entravée que par la contracture musculaire. Il ÿ a une souplesse parfaite de tous les mouvements.
La ponction lombaire donne un liquide clair, sans cellules, avec 0,50 d’'albumine.
Laminectomie par M. Robineau, de D 12 à L 5 ; on sectionne les lames à la pince-gouge, en remontant à partir de L5. Les ligaments jaunes et les lames sont d'apparence normale. Quand les lames sont enlevées, la graisse épidurale apparaît comme bridée, corsetée par une série d'anneaux. Chaque rétrécissement correspondant au ligament jaune et à l'espace intervertébral à la hauteur des quatre premiers trous de conjugaisons lombaires ; à la hauteur des lames enlevées la graisse fait saillie en fuseaux, La graisse enlevée méthodiquement,la dure-mère apparaît unie el lisse, on dégage les deux premiers trous de conjugaison à droite. La dure-mère n’a pas été ouverte.
Suture simple sans remettre les lames (durée de la lumbalgie jusqu'à l'opération deux ans et demi).
Suites opératoires normales. Après l'opération toute douleur a disparu, au 20 juin le malade se lève et marche, la souplesse vertébrale est déjà considérable. Le malade part à la campagne.
Le succès a été immédiat et complet (durée de la maladie jusqu’à l'intervention, deux ans).
Examen histologique. — On a prélevé des fragments de lames, de ligaments jaunes, de graisse épidurale en divers points quiparaissaient les plus nettement altérés.
Lames. Aucune altération du tissu compact ni de la moelle osseuse.
Ligaments jaunes. Fibres élastiques présentant quelques figures en torsades, en tourbillons,analogues à celles observées dans un utérus fibromateux ; pas de lésion inflammatoire.
Graisse épidurale.Après fixation osmique, présence à la périphérie des lobules d’un nombre un peu anormal de cellules jeunes en voie de transformation adipeuse. Æn certains points les vaisseaux sanguins de petit et moyen calibres sont absolument bourrés de leucocytes polynucléaires avec rares lymphocytes et hypertrophie des parois vasculaires. En résumé hypertrophie graisseuse inflammatoire subaiguë.
Formes cliniques
Les observations précédentes dans lesquelles la laminectomie a été pratiquée et a abouti à la guérison appartiennent à la forme de rachialgie lombaire-type, où le syndrome lumbalgique se manifeste avec tout son éclat.
Nous croyons légitime d'en rapprocher des lumbagos à évolution aussi chronique, mais de tableau plus discret. Les formes plus légères ne sont peut-être que des formes évolutives qui ne sont pas arrivées à leur plein développement, mais il importe de les connaître car elle sont susceptibles de s’arrèter ou de régresser sous l'influence de traitements médicaux ou physiothérapiques. Le début rappelle celui des formes précédentes : lumbago chronique avec quelques petites poussées algiques pouvant s'irradier dans le membre inférieur d’une façon transitoire, les douleurs sont beaucoup moins vives, elles n’entravent pas les
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occupations professionnelles; parallèlement, lacontracture, bien que certaine, est moins intense, et l’on retrouve les signes négatifs qui permettent de les distinguer des lombarthies : absence de douleurs à l'extension du psoas, absence de modifications radiographiques. Leur chronicité peut cependant être assez grande pour en imposer soit pour une affection rénale, soit même pour un mal de Pott (obs. 15). Une thérapeutique médicale paraît pouvoir être efficace dans ces cas, et nous verrons plus loin les indications de la radiothérapie et des injections épidurales. Parfois on est obligé, malgré la inédiocrité des symptomes, mais à cause de leur extrême chronicité, d'intervenir (obs. 16). Nous ne donnons cette dernière observation que comme forme de passage avec les lumbagos d'origine ostéo-articulaire.
Observation 15 (Personnelle). — Rachialgielombaire légère.
Mme P... Gaëtane, 39 ans. Couturière.
Rien de spécial dans les antécédents hétéditaires.
Pas de syphilis ni de tuberculose. Mariée, a une fille de 17 ans bien portante, phlébite après cette couche.
Début des douleurs à la région lombaire gauehe en janvier 1921. Elles surviennent le soir après la fatigue de la journée et s’irradient parfois dans le côté.
Examinée par un médecin, celui-ci fait le diagnostic de mal de Pott et met la malade au lit sur une planche, puis étendue sur une chaïse-longue pendant quatre mois.
Envoyée à Berk en juin, elle est vue par M. Ménard qui, après quatre examens radiographiques, écarte le diagnostic de mal de Pott. La malade revient à Paris en septembre très améliorée, mais les douleurs reviennent après une longue station debout. On pense à une affection rénale.
L'examen dans le service de M. Marion, à Lariboisière, est négatif.
La malade est vue le 5 décembre 1921. En ce moment la marche est possible, mais la fatigue rapide.
Pas de douleurs à la toux, ni pour se lever d’une chaise, ni d'irradiations; aucun trouble vésical.A l'examen, pasde cyphose ni de scoliose ; la malade peut se tenir droite avec une légère contracture lombaire à gauche.
Douleur à la pression de la troisième épineuse lombaire, et au point sacro-vertébral gauche. Les mouvements du rachis sont possibles, l'extension et la flexion latérale gauche sont un peu diminuées. Aucune douleur à l'extension du psoas. Il n’y a pas de troubles de la sensibilité objective, pas de troubles des réflexes cutanés ou tendineux des membres inférieurs.
Rien aux autres organes. La réaction de Bordet-Wassermann est négative dans le sang et le liquide céphalo-rachidien. Celuici ne présente pour toute modification qu'une légère hyperalbuminose.
Radiographie : absence de toute lésion osseuse ; les trous de conjugaison lombaires sont bien visibles et normaux.
Après quelques jours de repos la malade sort de l'hôpital. IL est impossible actuellement de prévoir si l'évolution se fera vers la rachialgie type et ne nécessitera pas ultérieurement la laminectomie curatrice
Observation 16 (personnelle). — Rachialgielombaire chronique, forme de transition. Laminectomie. Guérison.
P.., Louis, 31 ans, garçon d’hôtel.
Rien de particulier dans les antécédents, aucun rhumatisant dans la famille, pas de syphilis, ni de blennorragie. Les douleurs lombaires ont débuté à gauche à la suite d’un léger effort en avril 1920.
Au bout de huit jours, la douleur descend dans la fesse gauche puis en quelques mois au mollet et à la cuisse gauches, Ce n’est pas une algie violente capable d'arrêter le travail, mais une sensation continue pénible, avec des exacerbations qui au niveau du mollet prennent l'allure d’élancements. La position étendue amène un peu de sédation, mais la douleur à jambe gauche persiste. La position assise est mal supportée, le malade doit se lever au bout d'un quart d'heure. Le passage de la position assise à la station debout est cependant long et doulou-
reux. La toux, l’éternuement, l'effort provoquent l’irradiation douloureuse. Pas d'irradiation génitale.
A l’examen, légère inclinaison du rachis à droite. Pas de contracture en station debout ; mais dans la flexion la contracture des masses lombaires s’accuse surtout à droite et empêche le mouvement. Pas de points douloureux épineux ou apophysaires sur la colonne lombaire, sauf sur la troisième épine lombaire qui paraît épaissie.
Les mouvements de ce segment sont assez bon quoiqu’un peu limités. Aucun trouble de la sensibilité objective.
Les réflexes tendineux, rotulienset achilléens des deux côtés sont normaux, il en est de même des réflexes abdominaux et crémasténiens. FL
Il n'y a pas de points de Valleix sur le sciatique gauche le signe de Lasègue est absent. La recherche de la douleur par l'hyperextension du psoas est négative.
Les autres appareils sont intacts, ni albumine ni sucre, pas de fièvre. Le Bordet-Wassermann du sang est négatif.
Le liquide céphalo-rachidien est normal sauf une albuminose de 0,70 par litre.
Deux injections épidurales de lipiodol sont pratiquées l’une par la voie lombaire, l'autre par la voie sacro-coccygienne, à la fois dans un but diagnostic et thérapeutique.
A la radiographie, on voit que les corps des vgrtèbres lombaires ne présentent aucune altération, mais l’'apophyse de L'3 paraît épaissie. En vue latérale le rachis osseux paraît normal.
Le lipiodol injecté dans l'espace épidural lombaire a reflué en parlie dans le muscle sacro-lobaire, par contre celui qui a été injecté par voie inférieure est venu injecter le premier et deuxième trous sacrés gauches et s'est échappé avec les funicules S 1, S 2, dans le petit bassin, indiquant la perméabilité de ces canaux. L'injection de lipiodol étant restée sans action thérapeutique, et à cause de la longue durée de l’évolution de la maladie, on porte le diagnostic de lumbago chronique d’untype un peu spécial, et l’on décide une intervention qui est faite le 31 décembre 1921 par M. Robineau.
On remarque une certaine difficulté pour écarter les muscles
di
à droite et à gauche au niveau de L3, L 4, L 5, le tissu fibreux est abondant, les muscles rigides mais non infiltrés. Epineuses volumineuses, les lames ont un bord inférieur saillant en arrière et semblent s’intriquer commedestuiles. Laminectomie de toutes les vertèbres lombaires de L 1 à L 5. Apophyses artfculaires énormes; il faut réséquer celle du troisième trou de conjugaison, elles empêchentla pince-gouge de passer sur les côtés du canal. Les lames de L 3 sont éburnées, les autres normales. La libération des lames de L 4 fait saillir la dure-mère qui paraît comprimée en ce point. Faible développement de la graisse épidurale, et seulement au niveau des lames ; aucun aspect segmentaire du fourreau. L’angle rentrant au niveau de L 4 est assez accentué.
L'ablation des lames de L 5 entraîne une petite brèche dans la dure-mère aussitôt suturée. Développement des veines épidurales qui saignent plus que d'habitude et doivent être liées. On ne remet pas les épineuses en place. En résumé il semble qu'il y ait légère compression au niveau de L4.
Réunion par première intention, au vingtième jour le malade se lève, au bout d’un moisil ne garde plus qu’un peu de raideur cicatricielle qui tend à disparaître. Les algies ont disparu (Durée de la maladie jusqu’à l'opération, 18 mois).
Le lumbago chronique n’a pas revêtu ici l'aspect typique de la rachialgie lombaire. IL y manque, au point de vue clinique, l'intensité de la contracture lombaire, et au point de vue anatomique l'hypertrophie de la graisse épidurale.
L’algie lombaire semble résulter d’un certain état fibreux des masses sacro-lombaires avec des productions osseuses développées des lames vertébrales L 3 etL 4. L'origine de ces déformations doit sans doute être recherchée dans une infection latente qui s’est localisée au rachis lombaire, et s’est développée jusqu'a ce moment plutôt dans les attaches musculaires, les ligaments jaunes, et même les lames, que dans l'espace épidural.
Diagnostic. — En résumé ce qui donne, en plus de sa chronicité, à ce lumbago son aspect clinique spécial, c'est l'intensité de la contracture et des douleurs locales, et qui s'oppose à tout symptôme d'atteinte osseuse ou articu-
laire précise. Le rachis lombaire est raidi en demi-flexion, toute tentative de mobilisation arrache des cris aux malades en réveillant la douleur rachidienne. La palpation qui permet dé&juger de l’intensilé de la contraciure ne détermine aucun point douloureux véritablement précis ; quant aux irradiations névraigiques dans la sphère du plexus lombosacré, si elles ont été dans nos observations peu importantes, nous verrons plus loin qu’elles peuvent parfois revêtir une grande intensité. En revanche, toute irradiation persistante dans la sphère génitale ou le périné, s’oppose au diagnostic de lumbago simple-chronique, surtout si elle s'accompagne de troubles sphinctériens. La radiographie ne révèle ni image destructive ou amincissement des disques qui puissent faire penser au mal de Pott; ni des ostéophytes antéro ou latéro-vertébraux qui feraient admettre une lombarthrie. Cette absence de modifications radiographiques se comprend, puisque la lésion n’est pas osseuse el n'atteint que le contenu du canal rachidien,
La ponction lombaire ne nous donne que l’hyperalbuminose modérée, sans modification de l'aspect du liquide. Nous ne serions pas étonnés d'y voir s'ajoutét l’augmentation de la pression de liquide, que nous n’avons pas, jusqu'ici, systématiquement mesurée.
En présence d'une lumbalgie persistante, l'examen clinique complet aidé, la radiographie et la rachicentèse, ne peut laisser errer le diagnostic vers une affection rénale, urétérale. Une tumeur intra-rachidienne comprimant la queue de cheval détermine des troubles des réflexes et de la sensibilité objective, des irradiations génitales ; le liquide céphalo-rachidien est xantochronique. A ces signes le mal de Pott lombaire inférieur ajoute les signes rachidiens cliniques et radiographiques. Une spondylite infectieuse, une spondylose, traumatique ou non, est peut-
être plus difficile à reconnaître ;
: mais les antécédents,
l'évolution, les déformations osseuses visibles à la radiographie sont d’un appoint important.
Il en est de même pour la sacralisation douloureuse de la cinquième lombaire; quant à l’arthrite sacro-iliaque, la localisation de ses troubles morbides ne peut échapper à un examen consciencieux. Mais le diagnostic entre la lombarthrie d’origine osseuse et le lumbago épidural nous paraît plus difficile, par les seuls moyens cliniques.
Ce qui plaide en faveur de la première, c’est la modération de la douleur, dont l’évolution revêt le type de crises discontinues avec intervalles libres, presque parfaits, c’est l'absence de raideur vertébrale, malgré la répétition des crises; c’est l’existence d’une douleur vive à l'extension provoquée du psoas (signe du psoas) ; l’appoint décisif de la radiographie qui décèle les ostéophytes vertébraux vient lever les doutes.
Limites nosologiques du lumbago épidural. — Si nous comparons maintenant l’un à l’autre, les deux variétés de lumbago, nous concevons l’une, la lombarthrie comme une forme osseuse, ou ostéo-ligamenteuse, mais localisée, du rhumatisme vertébral, c’est une affection rachidienne vertébrale, qui atteint la colonne somatique, à siège électif antéro-latéral. C’est un lumbago profond (par rapport à l'axe spinal), à symptomatologie si discrèle que la lésion anatomo-radiographique peut exister en l'absence de signes cliniques, et dont les réactions musculaires se font beaucoup plus dans le domaine des muscles ventraux (signe du psoas, attitude en flexion du bassin sur les cuisses) que des muscles dorsaux.
A l'opposé, le lumbago épidural a pour substratum analomique une altération des parties molles du contenu du canal rachidien, dont le siège est postérieur (par rapport
à l’axe spinal). L’intensité et la chronicité des phénomènes douloureux (zone des fibres sensilives) y est beaucoup plus marquée et retentit sur la musculature dorsale (dans le sens embryologique du mot) par la contracture des muscles des gouttières. |
C'est au niveau du trou de conjugaison qu’elles atteignent soit de dehors en dedans (lombarthrie) soit en sens inverse (lumbago épidural), que ces deux variétés de lumbalgies se rejoignent. L’une et l’autre à un moment donné (le lumbago épidural surtout) sont susceptibles de donner lieu à des symptômes douloureux irradiés, dus à l'atteinte funiculaire. C’est la possibilité de l'existence d'un syndrome du trou de conjugaison dans les deux cas qui peut rendre la distinction entre les deux affections un peu difficile,
Aucun des cas que nous avons observé ne nous permet d'admettre que le lumbago épidural soit relié de quelque façon que ce soit à la lombarthrie par des modifications évolutives. Bien que notre expérience à ce sujet manque encore d'observations suffisamment prolongées, nous ne croyons pas que cette forme de lumbalgie aboutisse volontiers à l’ankylose vertébrale. Au contraire, bien que ceci ne soit pas encore assuré, nous avons de fortes raisons de croire, qu'en l'absence de moyens thérapeutiques énergiques, la lombarthrie doit aboutir à échéance lointaine à l’'ankylose plus ou moins limitée du segment rachidien intéressé,
Nous n’avons observé cette forme de douleur rachidienne avec contracture qu'à la région lombaire, il est peu probable qu'elle puisse se localiser à des segments plus élevés du rachis ; car la graisse épidurale est normalement bien peu développée aux étages supérieures, et son hypertrophie agirait non pas sur des racines sensitives comme à la région lombaire, mais sur la moelle elle-même,
Si le type nosologique que nous avons isolé avec J.-A, Sicard a bien son individualité, nous ne doutons pas qu'il soit possible à brève échéance d'y faire rentrer un grand nombre de cas de lumbago, jusqu'ici mal caractérisés et mal soignés.
Nous verrons plus loin que dans certains cas l'affection de médiane tend à se latéraliser, devient plus franchement funiculaire, et peut être l’origine de sciatique funiculaire (obs. 29),
Etiologie. Pathogénie. — Nous aurions voulu pouvoir apporter ici des idées précises concernant l’étiologie du lumbago épidural, malheureusement nos documents sont encore trop réduits.
De l'examen de nos 4 observations contrôlées et sanetionnées par l'acte chirurgical nous ne pouvons, par les anamnestiques, tirer aucune conclusion étiologique. Dans 2 cas (obs. 12 et 13) il y avait eu une légère entorse vertébrale, fort longtemps avant le début de la maladie: dans une autre, une méningite cérébro-spinale cinq ans auparavant (obs. 14). Au cours d’une laminectomie pour spondylite staphy lococcique (obs. 3), l'opérateur a trouvé le même aspect annelé de l’espace épidural postérieur et l'opération préconisée pour le lumbago épidural a eu un résultat curatif complet,
Enfin ce qui nous paraît le plus démonstratif c’est l'examen histologique comparatif pratiqué sur des fragments de graisse épidurale normale, recueillie au cours d’une laminectomie pour radicotomie postérieure, et de la graisse hypertrophiée prélevée au cours d’une intervention pour lumbalgie chronique. Dans le premier cas les lobules adipeux étaient formées de cellules sans noyaux, le tissu conjonctif était peu développé, et les vaisseaux sanguins d'apparence normale. Dans le second cas au contraire(obs. 14) il y avait des lésions d’hyper-
J. Forestier 15
plasie adipeuse avec cellules adipeuses jeunes, l'épaississement inflammatoire des tuniques des vaisseaux sanguins qui parsèment celte graisse, et l'encombrement de leur lumière par des leucocytes polynucléaires et quelques lymphocytes, toutes choses qui traduisent l'existence de phénomènes inflammatoires subaiqus, d'une épidurite à tendance scléro-lipomateuse.
L'agent de cette épidurite est très probablement infectieux, sans que nous en connaissions le germe, mais nous devons admettre qu'il a une faibie virulence car malgré les hémorragies et les attritions des- tissus par la pince gouge, au cours de la laminectomie, nous n'avons jamais observé de suppurations secondaires après suture. Que cette épidurite soit le plus souvent isolée ou quelle puisse s'associer à des lésions ostéo-ligamenteuses, c’est là une question fort importante que nous devons momentanément nous contenter de poser. Jusqu'ici les modifications de ces tissus rencontrés au cours des laminectomies, ont été, sauf dans un cas (obs. 16), et sans doute l’un des moins démonstratif, généralement absentes ; mais le petit nombre de nos observations empêche ‘de préjuger de l'avenir.
Quant à la voie d'arrivée de ces germes, est-elle sanguine ou lymphatique ? Nous ne pouvons le dire. Le développement et la facilité d'hémorragie des plexus veineux a été manifeste dans un cas (obs. 16).Les modifications vasculaires aux époques menstruelles ravivent souvent le lumbago chez les femmes.
L'hypertrophie du tissu cellulo-adipeux retentit sur le sac dural et dans la région infundibiliforme des trous de conjugaison ; nous nous sommes suffisamment expliqués sur le mécanisme (p. 87) pour ne pas y revenir. Peut-être se produit-il dans la masse graisseuse des modifications
analogues à celles qui provoquent l'adipose douloureuse de Dercum. C’est encore là une hypothèse ; il faut, en lous cas, tenir compte de la gène apportée par l'hypertrophie graisseuse. On comprend l’heureux effet que l’ablation de la graisse hypertrophiée, et surtout la laminectomie, qui agit comme opération décompressive, peuvent avoir sur ces symplômes. Nous envisagerons cette opération au chapitre thérapeutique.
