TRAITEMENT

Le traitement chirurgical aura pour effet : 1° de favoriser la marche du processus curateur lorsqu’il se produit; 2° de se substituer à lui lorsqu’il fait défaut. Dans le premier cas, on supprimera les causes d’irritation locale, on instituera un traitement révulsif. — Dans le second on aura recours à : incisions, raclages, évidement, etc., résections, amputations. — On guérit ainsi facilement le mal local. On n’agit pas sur sa cause. Mais la guérison locale obtenue peut permettre au malade de reconstituer son état général par une médication appropriée. Enfin l’intervention supprime autant que cela est en son pouvoir le danger de la généralisation. — Faut-il donc opérer constamment une manifestation tuberculeuse externe? Oui, chez un sujet sain d'ailleurs. — Danger des opérations chez les phtisiques. Règle : on opérera toutes les fois que la lésion viscérale ne domine point la scène pathologique, et on opérera' de bonne heure à moins qu’on ne puisse obtenir la guérison spontanée — iodoforme. — Moyens employés par la thérapeutique chirurgicale. — Parallèle entre les résections et les amputations appliquées au traitement des tubercules : du testicule, des ganglions, des articulations.

L’évolution naturelle des dépôts tuberculeux, nous servira de point de repère et de guide pour apprécier quel peut être le but de l’intervention chirurgicale, pour nous faire connaître ce que nous pouvons en espérer et où se limitent ses bienfaits.

Nous avons montré dans les pages précédentes que les lésions externes de la tuberculose, abandonnées à ellesmêmes, pouvaient, lorsqu’elles se développent chez un sujet sain d’ailleurs :

1° — Guérir — en s’entourant d’une néoformation fibreuse ou en subissant elles-mêmes une véritable sclérose,

— en éliminant peu à peu les produits dégénérés et caséifiés;

2° — Rester stationnaires , à quelque période qu’elles soient ;

3° — Présenter une marche extensive et localement envahissante.

Mais, dans les trois cas, la maladie primitivement locale est susceptible de se généraliser.

Quand les lésions chirurgicales évoluent sur un malade déjà tuberculeux par les poumons les mêmes terminaisons s’observent encore (bien qu’ici la marche spontanée vers la guérison soit moins fréquente) , et simultanément les altérations pulmonaires s’améliorent ou s’aggravent sans que l’état de la lésion externe soit toujours en corrélation directe avec la marche de l’affection interne.

Je tenais à rappeler ces faits avant d’entrer dans l’étude thérapeutique de la question; car ils nous enseignent :

1° Que la guérison obtenue par les seuls efforts de la nature est purement locale; qu’en tout cas, la cause originelle du mal persiste et pourra tôt ou tard s’accuser par des poussées nouvelles;

2° Que la coïncidence d’une tuberculose pulmonaire avec une lésion tuberculeuse externe ne met pas obstacle à la cure de cette dernière.

Ces prémisses nous serviront à apprécier les effets de la thérapeutique chirurgicale des affections tuberculeuses et la valeur des succès qu’elle donne, car le chirurgien ne peut obtenir en tout état de cause que des résultats analogues à ceux que procure l’évolution spon-

tanée, temporaires par conséquent, dans l'immense majorité des cas.

Un traitement régulièrement institué aura pour effet : 1° de favoriser la marche du processus curateur naturel lorsqu’il a tendance à se produire ;

2° de se substituer à lui dans le cas contraire.

Ainsi compris, ce traitement comptera des succès immédiats nombreux, mais il ne faudra pas s’illusionner sur sa portée. Car le chirurgien comme la nature atteindra sans peine la guérison de la lésion externe , mais ne saurait supprimer par son intervention le vice constitutionnel qui a engendré le mal . C’est donc le traitement médical qui doit toujours et avant tout tenir la première place, car c’est lui seul qui dans quelques cas, malheureusement trop rares, pourra compléter et rendre durables les guérisons locales temporairement obtenues.

Essayons de justifier ces propositions générales et voyons tout d’abord comment le chirurgien peut aider au processus qui conduit à la sclérose autour du dépôt tuberculeux.

En premier lieu , l’indication est de diminuer autant que faire se peut l’irritation des régions envahies, soit en faisant disparaître une inflammation de voisinage, dont la proximité peut avoir un retentissement fâcheux sur le foyer tuberculeux, soit en instituant un traitement révulsif destiné à décongestionner les parties. C’est ainsi par exemple qu’au début de la tuberculose épididymaire, le chirurgien « s’enquerra minutieusement de l’état normal de l’urèthre, et s’il existe un rétrécissement, un écoulement rebelle, cause persistante d’irritation locale, qui

retentit sans cesse sur la glande spermatique, c'est de ce côté qu’il devra d’abord porter son attention. » (Reclus.)

Si l’affection occupe une jointure, une séreuse synoviale, il faut tout d’abord soustraire la région malade à l’irritation qu’occasionnent les mouvements; immobiliser le membre et instituer en même temps la médication révulsive sous ses différentes formes : applications de vésicatoires, de pointes de feu, etc. On sait de combien de succès a été suivi ce traitement commencé dès le début du mal, combien compte de guérisons la compression ouatée associée ou non à la cautérisation ponctuée, et le nombre des malades est grand auxquels elle a évité les dangers et les chances d’une résection.

La même idée appliquée au traitement des adénopathies a eu aussi de bons résultats. Les révulsifs employés sont ici les vésicatoires, la teinture d’iode, etc.

Mais bientôt, ces traitements vont être sans effet; les dépôts tuberculeux se sont étendus, ramollis, il ne faut plus compter sur l’heureuse terminaison des cas précédents, car ce n’est plus qu’après élimination totale des masses caséeuses que la réparation pourra être obtenue.

Dès lors, le rôle du chirurgien sera de solliciter ou mieux de pratiquer l’évacuation des portions dégénérées. L’incision des foyers fluctuants, leur raclage, et l’évidement lorsque la maladie occupe un point du squelette, sont les moyens que nous possédons pour atteindre cette fin. Grâce, à eux nous arrivons à supprimer la lésion locale, et nous obtenons souvent une guérison rapide.

Toutefois, l’évidement, le raclage, qui donnent des résultats si merveilleux toutes les fois qu’à leur aide la totalité d’un foyer peut être détruite, deviennent insuffisants lors-

que par exemple une extrémité épiphysaire tout entière ou une partie étendue d’un parenchyme glandulaire se trouvent envahies. Alors, en effet, c’est à une opération plus radicale qu’il faut recourir, à une résection ou à une amputation. Quelque procédé que l’on ait choisi. Le succès suivra fréquemment l’intervention judicieusement dirigée, et cela donne raison à la première partie de la proposition que j’émettais en tête de ce chapitre : le chirurgien comme la nature atteindra sans peine la guérison de la lésion externe.

La deuxième partie de notre proposition, mais le chirurgien ne saurait supprimer par son intervention le vice constitutionnel gui a engendré le mal , nous reste à démontrer.

Pour arriver à cette démonstration, prenons les faits, et voyons ce qui en découle.

Le chirurgien intervient, je suppose, pour un abcès froid par incision et raclage chez un sujet sain d’ailleurs ; la cicatrisation marche à souhait et le malade est guéri ; il sort de l’hôpital, et généralement son observation s’arrête là. Mais bien souvent aussi, au bout de deux, trois, quatre ans et quelquefois davantage, il revient soit avec une lésion externe nouvelle, soit avec des symptômes de tuberculose pulmonaire. Or, ce fait est régulier et ne doit pas nous surprendre, si nous nous reportons à l’évolution normale de la maladie. N’avons-nous pas vu le tubercule guérir spontanément, aboutir à la formation d’une petite masse indurée et circonscrite qui demeure telle pendant des années, le sujet restant bien portant du reste; et néanmoins, n’avons-nous pas assisté plus tard à la tuberculisation pulmonaire de ce même sujet? Ici, les conditions sont semblables. La lésion locale a été

assurément guérie par l’intervention, mais le terrain sur lequel elle avait évolué n’a pas été modifié, et à une échéance plus ou moins courte, nous observons l’éclosion d’une manifestation nouvelle. Ainsi se trouve justifiée la deuxième partie de notre proposition.

A plus forte raison, lorsque l’opération a porté sur une lésion tuberculeuse externe développée chez un malade déjà tuberculeux par le poumon, ne serons-nous pas surpris de voir la maladie chirurgicale guérir par le traitement institué contre elle et l’affection pulmonaire continuer ses progrès comme par le passé.

Cependant, je dois appeler ici l’attention sur un fait curieux et qui n’a pas été sans être relevé déjà depuis longtemps par nombre d’observateurs. On a quelquefois constaté après des opérations chez les phtisiques non seulement une guérison locale, mais encore une amélioration très prononcée de leur état pulmonaire, quelquefois même une guérison complète. Velpeau, M. Verneuil, M. Richet ont attiré tout particulièrement l’attention sur ces faits, et comme à l’époque où ces observations étaient faites, on était mal fixé sur la nature de la pneumonie caséeuse, on rapportait les signes stéthoscopiques qu’offraient les malades avant l’opération et qui disparaissaient après elle à des lésions purement inflammatoires et partant susceptibles de guérison. Aujourd’hui, semblable explication n’est plus de mise, et cependant, l’amélioration de cette variété d’opérés est incontestable.

M. Cadeau (1),M. Martin de Genève(2)en relatent plusieurs exemples. On ne peut ici expliquer ces phénomènes

(1) Cadeau, Th. Paris, 1874.

(2) Martin, Rev. méd. de la Suisse romande , p. 33, 3e année, n° 1.

heureux que de la façon suivante : l’opération, en supprimant un foyer de suppuration, a permis à l’organisme de se reconstituer ; et la lésion pulmonaire, évoluant spontanément vers la guérison, s’est limitée et s’est peu à peu totalement éliminée.

Ces observations ont une importance considérable, elles nous montrent d’abord qu’un phtisique présentant une lésion tuberculeuse externe suppurante peut être guéri de sa manifestation extérieure et en même temps notablement amélioré au point de vue pulmonaire par l’intervention chirurgicale; mais elles nous font comprendre surtout que la guérison d’une semblable lésion chez un malade qui n’aura aucune manifestation pulmonaire, ne le débarrassera pas seulement d’une infirmité plus ou moins douloureuse et gênante, mais lui donnera encore le moyen de remonter son état général débilité et le mettra en état de modifier son organisme actuellement tout préparé à subir le contage.

Certes, un pareil résultat est relativement rare, et l’on observe plus souvent, comme je le faisais remarquer tout à l’heure, des récidives au bout d’un temps plus ou moins long, mais le plus grand nombre des sujets examinés appartiennent à une classe dont l’aisance n’est pas l’apanage, qui ne peuvent pas toujours, par l’alimentation, un régime régulier, des séjours prolongés au bord de la mer, modifier leur constitution. L’intervention chirurgicale a réussi à obvier à l’état actuel et une fois la guérison obtenue , aucun traitement général n’a été institué. L’avertissement fourni par la lésion externe n’a pas été compris ou n’a pas pu l’être.

Je crois d’autant plus fermement à la vérité de ce que

j’avance, que j’ai vu, pour mon compte personnel, deux jeunes gens, l’un de dix-huit, ans, l’autre de douze à treize, appartenant à la classe riche et par conséquent à même de prendre tous les soins commandés par la prudence et l’expérience. Chez le premier, la carie occupait l’extrémité supérieure du tibia, la malléole interne chez le second. Ils furent tous deux opérés par l’évidement, l’un par Dolbeau en 1875, l’autre par M. Panas en 1877, et non seulement ces deux jeunes gens guérirent complètement de leurs lésions locales, sans rechute, mais ils ont depuis lors tellement modifié leur constitution, qu’en les examinant sans être prévenu, on ne se douterait guère de l’incident passé.

Alors même que le malade ne se trouve pas dans les conditions privilégiées que je viens de supposer, la suppression seule d'un foyer de suppuration peut quelquefois suffire à la guérison définitive. M. Ollier, dans un travail récent, en cite de nombreux exemples qui ont d’autant plus de valeur que les sujets définitivement guéris le sont depuis dix, quinze ans.

Nous pouvons donc déduire de ceci que l’intervention chirurgicale a pour effet : 1° de débarrasser le malade d’une lésion douloureuse et gênante, 2° de lui permettre de réparer son organisme en lui enlevant une source d’affaiblissement. De telle sorte que si le traitement chirurgical ne peut pas supprimer la disposition originelle du sujet à devenir tuberculeux, il peut du moins lui donner le temps et le moyen de puiser dans une thérapeutique réparatrice les éléments de la reconstitution de son individu.

Je crois que, dans la très grande majorité des cas,

c’est ainsi que la question doit être comprise et résolue, l’influence des causes débilitantes sur la production de la phtisie est admise par tous, et à l'appui de cette opinion, je pourrais encore invoquer ce fait : que souvent, les manifestations tuberculeuses ont une éclosion tardive, attendant en quelque sorte, pour apparaître, l’affaiblissement général qu'entraîne les progrès de l’âge.

M. Bourdelais (1), dans sa thèse, nous montre une série d’accidents tuberculeux survenant chez des sujets affaiblis, usés par les progrès de la vieillesse ou par des fatigues, des excès qui ont provoqué une véritable sénilité anticipée de l'organisme. Ces sujets, jusque-là robustes et bien portants, n’avaient présenté aucune manifestation tuberculeuse ; l’âge ou une maladie accidentelle ont provoqué une déchéance constitutionnelle, et aussitôt les manifestations 'sont apparues. C’est de la sorte que peuvent s’expliquer les faits suivants qu’il n’est pas rare de rencontrer : Une manifestation tuberculeuse externe évolue et guérit dans l’enfance ou l’adolescence, puis le sujet se fortifie, sa santé devient excellente, il n’est plus question de tuberculose ; plus tard l’affaiblissement général qu’engendre la vieillesse survient, aussitôt la tuberculose reprend ses droits et de nouvelles poussées §e font.

Cependant l’intervention a encore un autre rôle . Dans le plus grand nombre des cas, le chirurgien opère et détruit un foyer tuberculeux surtout pour soustraire le malade aux chances d’une généralisation. C’est ainsi par exemple que nous voyons M. Th. Anger, dans la séance du 27 novembre 1878 de la Société de chirurgie,

(1) Bourdelais , Sur quelques observations de scrofule chez le vieillard , Th. Paris. 1876.

déclarer à propos d’une observation de tubercule de la choroïde (resté localisé pendant quatre mois au globe de l’œil, puis généralisé), que si on avait enlevé Fœ il au début, on aurait peut-être prévenu la généralisation.

Cette opinion de M. Anger, qui en 1878 avait rencontré de nombreux opposants, est cependant aujourd’hui acceptée par la plupart, et beaucoup de chirurgiens, quelle que soit du reste la localisation du mal, opèrent la lésion externe pour éviter la généralisation.

« La thérapeutique des affections tuberculeuses, disait M. Trélat en 1881 à la Société de chirurgie, subit depuis quelque temps une véritable transformation, cela tient à ce que l’on connaît mieux l’évolution de la tuberculose. Ou découvre le tubercule plus tôt, et l’on arrive tout naturellement à l’idée de supprimer son foyer primitif. » C’est qu’en effet la généralisation est tôt ou tard à redouter, et si nous avons vu tout à l’heure des récidives se produire quand même après guérison spontanée, ou après destruction du mal, à plus forte raison oes accidents secondaires seront-ils à redouter lorsque le sujet porte en lui-même le foyer de contage.

Il semblerait que la conclusion de tout ceci soit forcée, et qu’on puisse dire : il faut opérer dès qu’une lésion tuberculeuse est reconnue, que l’affection soit indépendante de toute altération pulmonaire ou qu’elle évolue chez un phtisique, puisque dans le premier cas, 1° on guérit la lésion externe, 2° on permet au sujet de reconstituer son organisme , 3° on le débarrasse d’un foyer infectieux ;

Puisque dans le second, 1° on le guérit de la lésion externe, et 2° on lui donne une chance de voir s’améliorer ses lésions pulmonaires.

Nous allons voir qu’il est loin d'en être toujours ainsi ; une discussion récente vient de bien établir que tous les chirurgiens n’acceptent pas ces conclusions extrêmes, en ce qui concerne au moins l’intervention chez les phtisiques.

Dans la séance du 14 février de l’année courante, M. Verneuil (1) insistait devant la Société de chirurgie sur les fâcheux effets des opérations pratiquées dans le cours d’états généraux graves.

L’une de ces conclusions générales entièrement applicable au sujet que nous traitons est celle - ci : « Abstraction faite des complications venues du milieu ambiant, septicémie, pyohémie, érysipèle, etc., le traumatisme à lui seul, par lui-même, léger ou grave, prémédité ou accidentel, intervenant sur des sujets antérieurement atteints de lésions, d’affections ou de maladies diverses, peut exercer et souvent, en effet, exerce une action puissante sur lesdites affrétions et maladies. » En ce qui concerne les affections tuberculeuses, « l’aggravation de la phtisie pulmonaire par les opérations n’est plus à démontrer », disait M. Verneuil (2). D’après M. Ch. Leroux, « les amputations des membres accélèrent la marche des lésions thoraciques dans la moitié des cas. » Plusieurs observations de traumatismes accidentels, fractures de côtes, ponctions, raclages d’abcès froids, opérations de castration, etc., chez des phtisiques, suivies rapidement soit de l’aggravation des lésions pulmonaires, soit de l’apparition de symptômes de méningite, lui servaient à développer cette idée. MM. Berger, Polaillon, Perrier rapportèrent aussitôt des faits dans

(1) Verneuil, Société de chirurgie , 1883, p. 159.

(2) Verneuil, in Semaine médicale, 1883, n° 21, p. 104.

lesquels une opération faite chez des tuberculeux pulmonaires à diverses périodes de leur maladie avaient provoqué l’évolution rapide et promptement mortelle de l’affection thoracique dont la marche était jusque-là restée lente et compatible encore avec de longs mois de survie.

Certes de pareils faits peuvent provoquer la réflexion, et l’on doit, avant d’opérer une lésion externe chez un tuberculeux pulmonaire, compter avec la possibilité d’une telle complication. Cependant, faut -il dans ces cas demeurer constamment dans l’inaction dans la crainte des accidents possibles? Evidemment non. Mais alors sur quoi se basera-t-on pour opérer dans certains cas, pour ne pas intervenir dans d’autres? Sera-ce purement et simplement le degré de la lésion pulmonaire qui fera renoncer à toute intervention? Il est clair que, dans les cas où les malades présentent des cavernes énormes et sont arrivés à un degré de cachexie complet , aucune action chirurgicale ne peut meme être discutée . Mais , dans les premières phases de la maladie (dans les seules conditions, en un mot, où l’intervention puisse être raisonnablement proposée), l’opération n’est-elle applicable qu’à ces cas où les poumons sont le siège d’une induration peu étendue, et ne sera -t- elle plus de mise dès le début de la période ulcéreuse?

Une semblable conclusion serait peu d’accord avec les faits qui nous montrent, d’une part, des améliorations notables de l’état pulmonaire, une restauration des forces très accusée, à la suite d’opérations faites chez des sujets présentant déjà des signes de cavernes (Cadeau, Martin,

etc.), et, d’autre part, des lésions pulmonaires encore peu avancées présentant une aggravation rapide, à la suite du traumatisme. Nous n’aurons donc point de base fixe pour motiver notre action ou notre inaction. Et nous pouvons rapporter ici les paroles de M. Trélat qui, répondant à M. Verneuil, s’exprimait ainsi : « La scrofule et surtout la tuberculose fournissent des indications extrêmement délicates à établir. C’est ainsi qu’un examen très complet du malade, beaucoup de tact et de sagacité sont nécessaires, car suivant la valeur du parti pris, le malade marchera rapidement à sa guérison ou à sa perte. »

Plus loin et comme conclusion, nous trouvons encore cette phrase qui mérite d’être relevée, car elle nous paraît pouvoir servir de règle de conduite dans les cas difficiles : « Lorsque, chez un tuberculeux, l’une des localisations aggrave l’état général, il faut, si c’est possible, supprimer cette localisation par une opération d'exérèse; si au contraire, ce sont les lésions viscérales qui dominent la scène, il faut s’abstenir de toute opération; la répartition de ces influences est toujours délicate, souvent difficile, parfois trompeuse. »

Donc, à l’heure actuelle, il faut reconnaître la gravité des opérations faites chez les phtisiques, gravité démontrée par M. Verneuil ainsi que par les observations de MM. Berger et Polaillon, mais constater aussi les résultats d’améliorations inespérées, de guérisons même des lésions pulmonaires à la suite de semblables interventions. Et comme, dans la très grande majorité des cas, il est impossible de prévoir la marche qu’imprimera l’opération à la lésion pulmonaire, prenant comme règle géné-

raie la formule proposée parM. Trélat, on peut conclure en disant : on opérera toutes les fois que la lésion viscérale ne dominera point la scène pathologique .

Bien certainement des revers nombreux suivront encore les opérations entreprises dans ces conditions; ils devront même être prévus et lorsqu’on pratiquera une amputation chez un phtisique, on saura qu’outre les complications auxquelles est exposé tout opéré quel qu’il soit, le phtisique a en outre à redouter tout particulièrement une complication spéciale, dont l’éventualité ne doit pas plus nous lier les mains que la possibilité d’un érysipèle ou de l’infection purulente ne nous empêche d’intervenir chez d’autres sujets.

D’autant plus que ce malade qui, en tant que phtisique, est exposé à de plus grands dangers par une opération pourra en revanche et en raison même de sa qualité de phtisique, tirer de cette opération de bien plus grands bénéfices que tout autre. Il est des cas nous l’avons vu, où l’intervention n’amène pas seulement la guérison locale mais encore l'amélioration de l’état général.

Donc, nous opérerons les lésions tuberculeuses externes, à moins de contre-indications spéciales sur lesquelles je viens de m’expliquer. Dans tous les cas, nous les opérerons aussitôt que possible, de façon à ne pas laisser les malades s’affaiblir par une suppuration locale prolongée, de manière à ne pas permettre à la lésion locale de s’étendre et de nécessiter ultérieurement une opération beaucoup plus grave que celle qui est tout d’abord réclamée. Nous les opérerons de bonne heure enfin chez les sujets qui ne présentent aucune manifestation pulmo-

nairo pour parer au danger d’une généralisation possible.

Toutefois, il est quelques exceptions à cette loi. Faudra-t-il, en effet, intervenir dès qu’on aura reconnu un noyau épididymaire, dès qu’on sera en présence d’un tubercule irien? Ici, la plupart des chirurgiens hésitent à appliquer la règle générale, et c’est évidemment en raison de l’importance de l'organe qu’il s’agit de sacrifier. Dans toute autre région externe, l’intervention a tout avantage jet n’a aucun inconvénient ; aussi est-elle universellement adoptée; mais, dans les cas particuliers que nous avons en vue, l’intervention supprime deux organes d’une valeur capitale. On peut hésiter. Mais, pour s’attacher à conserver ces organes et faire infraction à la règle d’une façon motivée, il faut être sûr, d’une part, que les organes dégénérés seront encore de quelque utilité au malade, et ensuite que leur conservation n’expose pas à un danger de généralisation. Or, pour l’œil en particulier, nous avons déjà cité quelle est à cet égard l’opinion de M. Th. Anger. L’œil se perd vite d’une part, et de l’autre la généralisation se fait; il y a donc tout avantage à* agir de bonne heure. MM. Poucet de Cluny, Trélat, Perrin (1), arrivent à une conclusion très légèrement différente; « il faut, disent-ils, rester dans l’expectation tant que le tubercule ne donne pas lieu à des troubles fonctionnels, car la plupart des observations ont trait à des malades qui n’ont eu aucune altération apparente, aucune modification de la vue. Exceptionnellement, on voit survenir de l’inflammation, se déclarer des accidents glaucomateux, c’est alors seulement qu’on doit intervenir. »

(1) Perrin, Bullet. de la Soc, cle chirurgie , juin 1882, p. 483.

Quant à la conduite à tenir vis-à-vis d’un noyau épididymaire tuberculeux, elle n’a pas été dans ses derniers temps formulée, mais en raison de la délimitation exacte de la lésion, de sa guérison spontanée fréquente, il nous semble que l’on soit autorisé à ne pas opérer immédiatement, d’autant mieux que ces lésions ainsi circonscrites n’exposent guère à la généralisation, et cette complication n’est observée que quand la maladie prend une plus grande extension.

Ces exceptions faites el pour la tuberculose externe de toute autre région, opérer immédiatement devra être considéré comme une règle absolue, toutes les fois cependant que la guérison ne peut être obtenue sans intervention chirurgicale active. J’ai déjà montré en effet, que nombreux étaient les cas où la cure pouvait se faire sans être due à une opération, grâce à un traitement approprié commencé dès le début des arthrites fongueuses. Or, dans ces cas d’arthrites, obtenir la guérison sans opérer est d’une importance telle que je n’ai pas besoin d’insister, et, ,ce n’est qu’après avoir épuisé la série des moyens conservateurs, que l’on se décidera à une résection ou à une amputation (1).

Lorsque l’alfection tuberculeuse occupe un siège superficiel, lorsque par exemple elle s’est développée à la surface d’une muqueuse, la période d’élimination survient, les produits de ramollissement caséeux sont facilement expulsés, et si la néoplasie ne continue pas ses

(1) Je ne cite que pour mémoire une pratique qui n’est pas jusqu’ici adoptée, mais qui aurait donné de bons résultats à Mikulicz et à M. Sée; je veux parler des injections parenchymateuses de solutions iodoformiques dans les jointures (Berger).

progrès excentriques, il arrive un moment où l’ulcération complètement détergée marche vers la cicatrisation. Ces faits ne sont pas exceptionnels; M. Julliard a eu la bonté de nous en communiquer un bel exemple.

Ulcère tuberculeux de la langue. Guérison. (Communiqué par M. le professeur Julliard, de Genève.)

B***, Madeleine, 37 ans, entre à l’hôpital de Genève le 25 octobre 1876.

Cette femme a vu apparaître, il y a six mois, un bouton sur le milieu du dos de la langue qui donna bientôt lieu à une ulcération qui, après avoir duré environ deux mois, était en voie de guérison, lorsqu’un second ulcère apparut sur le bord droit de la langue près de la pointe. Cet ulcère allant toujours de mal en pis, elle consulta un médecin qui l’adressa au docteur Sautier comme un épithélioma à extirper. M. Sautier, soupçonnant un ulcère tuberculeux, m’adressa la malade qui entra dans mon service.

A son entrée, je constate deux ulcères. Un premier ulcère siège sur le dos de la langue, il est assez profond, creusé en cratère, large comme une pièce de 50 centimes; ses bords sont très peu indurés. Le second ulcère, siège sur le bord droit, près de la pointe de la langue; il est le double du premier. Ces ulcères présentent tous les caractères des ulcères tuberculeux sur lesquels je ne reviens pas. En interrogeant cette femme, j’apprends que sa mère est morte poitrinaire à l’âge de 37 ans, après dix-buit mois de maladie, que son père, âgé de 56 ans, est bien portant, qu’un de ses frères est mort de méningite tuberculeuse à l’âge de 2 ans; qu'un frère et une sœur sont encore vivants, mais d’une santé délicate. La malade a eu à quatre reprises des hémoptysies qui ont chacune duré plusieurs jours; la dernière s’est produite il y a six mois. Elle tousse beaucoup, surtout la nuit, a des sueurs nocturnes profuses. Enfin, on entend au sommet du poumon droit des craquements qui ne laissent aucun doute sur la nature de la maladie. Au reste, l’état général n’est pas trop mauvais, il n’y a pas d’amaigrissement, point de fièvre.

La malade fut mise à l’huile de foie de morue, et les ulcères traités par les attouchements avec la teinture d’iode. Elle quitta

l’hôpital le 23 décembre 1876 sans amélioration. L’ulcère du dos de la langue était un peu moins profond; celui du bord, toujours aussi étendu. Comme le font toujours ces ulcères, il avançait d’un côté tandis qu’il guérissait de l’autre. J’ai continué à suivre cette malade chez elle; le premier ulcère, celui du dos de la langue fut guéri vers la fin de mars 1877; le second, celui du bord droit, à la fin d’avril. Pendant trois semaines, je crus la malade complètement guérie, lorsqu’un troisième ulcère apparut sur le bord gauche. J’ai assisté à la formation, au développement, à la guérison de ce troisième ulcère. Il a commencé par une petite éruption de points jaunes qui se sont ouverts; d’autres se sont faits sur le fond de cet ulcère et tout autour. Il en est résulté une plaie irrégulière de la dimension d’une pièce d’un franc, et profonde. Cette plaie a duré plus de six semaines, après quoi, elle a guéri complètement à la fin de juillet. Le traitement a été local et général. Il a consisté dans l’administration de l’huile de foie de morue et de lait dont la malade a pris avec persistance des doses énormes. La lésion thoracique n’a disparu que quelques mois après la lésion linguale. Depuis lors, la femme B*** s’est très bien portée. La langue est aujourd’hui déformée à la pointe; elle présente une teinte opaline, elle est un peu dure et résistante. J’ai revu la femme B’**, il y a un mois (avril 1883), c’est-à-dire environ 7 ans après son admission, elle est très bien portante; elle a eu depuis lors un enfant qui se porte très bien aussi.

Sur 25 cas de tuberculose linguale empruntés à différents auteurs, nous constatons que quatre fois une amélioration spontanée s’est produite, et que la guérison a eu lieu (1).

(1) Pouzergue, Th. Paris, 1873. — Homme de 41 ans; ulcérations linguales multiples; tuberculose pulmonaire du premier degré ; cautérisations à l’acide chromique trois fois par semaine ; guérison en un mois. Pendant que la guérison se fait, poussée d’orchite tuberculeuse.

Ducrot, Th. Paris, 1879. — Homme de 22 ans, ulcérations linguales; tuberculose pulmonaire au deuxième degré, traitement par l’huile de foie de morue et gargarismes. Guérison en un mois.

Barthélemy. (Observation inédite communiquée par notre ami M. Barthélemy.) — Homme de 33 ans, ulcérations linguale et labiale; lésions pulmonaires au second degré ; guérison de l’ulcération labiale par l’iodo-

D’autres ulcérations linguales sont le siège d’une amélioration partielle (1), mais n'arrivent pas à guérison complète.

Nous devons à M. Morel-Lavallée, interne de M. Labbé, une observation d’ulcération tuberculeuse de la face interne de la lèvre et de la joue qui s’est aussi singulièrement améliorée spontanément.

Vaste ulcération tuberculeuse de la boucha. Tuberculose pulmonaire au

début, ayant subi une poussée congestive pendant le séjour à V hôpital.

R.., Julie, 39 ans, cuisinière, entre le 14 février 1883 à l’hôpital Beau j on, salle Sainte-Agathe, service de M. Labbé.

Antécédents paternels nuis; sur trois frères, un seul a un écoulement par l’oreille depuis sa naissance et tousse sans cesse. Dans l’enfance, elle a eu de la gourme, à 12, 13 ans, des maux d’yeux qui ont laissé des taies sur les cornées. Aujourd’hui, la malade porte le faciès scrofuleux : nez épaté, lèvre supérieure relevée et volumineuse.

forme; guérison de l'ulcère lingual en trois mois. Un mois après la guérison, orchite tuberculeuse; la cicatrice de l'ulcère lingual ne se modifie pas.

Laboulbène, France médicale, 1879. — Homme de 48 ans. En 1872, première ulcération confondue avec épithélioma , traitée par l’iode et les iodures. Guérison.

(1) Bii.lroth, Chirurgische Klinik Wien , 1869-1870. — Homme de 38 ans; ulcération légère à la pointe de la langue; deux cautérisations énergiques avec la potasse caustique modifient l’aspect de l'ulcère et amènent la cicatrisation partielle. Le malade meurt phtisique.

Lambert, Th. Paris, 1876. — Tuberculeux avancé, ulcérations linguales, vin de quinquina, huile de foie de morue ; les ulcérations entrent en voie de réparation : le malade meurt phtisique.

Raynaud, Société médicale des hôpitaux. Séance du 24 avril 1874. — Femme. Tuberculose pulmonaire au deuxième degré; ulcérations de la la langue, améliorées par les attouchements au nitrate d’argent. Morte phtisique.

Pouzergue, loc.cit. — Homme de 28 ans. Ulcération linguale, tuberculose pulmonaire au premier degré. Pendant son séjour à l’hôpital, pleurésie droite. Le malade sort, au bout d’un mois ; aggravation de la tuberculose pulmonaire; ulcération linguale très améliorée.

La menstruation établie à 17 ans est pénible et irrégulière. Un enfant bien portant, il y a dix mois; jamais de Fausse couche.

La malade est cuisinière à Paris depuis 12 ans; elle est alcoolique, a des pituites, des rêves pendant la nuit. Foie volumineux ; pas d’athérome; pas de syphilis avouée, ni de cicatrices. Rougeole à 8 ans, fièvre typhoïde à 36. Bonne santé habituelle, s’enrhume facilement.

Cœur sain. Poumons : râles sous-crépitants très fins aux deux sommets, ne s’entendant que par instants. Élasticité moindre au sommet gauche. Pas de sucre ou d’albumine dans les urines.

A chaque époque menstruelle apparaissait à la partie médiane de la gencive supérieure une pustule aphtheuse qui crevait et était douloureuse. Or, il y a huit à neuf mois, la pustule une fois ulcérée ne se referma pas ; ce fut sans doute là le début de l’ulcération actuelle ; celle-ci n’étant qu’un peu sensible, la malade n’en eut cure. Il y a un mois, elle s’aperçut que l’une des deux incisives qui lui restaient branlait; elle l'arracha elle-même et alla quelques jours après se faire enlever l’autre à l’Hôtel-Dieu.

La mâchoire inférieure ne possède plus que 7 dents au milieu et une grosse molaire à gauche. Partout ailleurs qu’à la mâchoire supérieure, il ne reste que des chicots noirâtres ne dépassant pas la gencive. Enfin, à la partie supéro-antérieure du vestibule de la bouche se trouve l’ulcération : celle-ci occupe la partie postérieure de la lèvre supérieure commençant presque à son bord libre et s’étendant sur une largeur de 33 millimètres. Les bords, qui ne sont nets qu’au bord inférieur de la lèvre, ne sont nullement taillés à pic, n’alfectent aucun contour géométrique, aucun liséré ne les entoure. Le fond de l’ulcération est inégal, grumeleux, rose ou blafard, plutôt que rouge, recouvert d’un suintement blanc, jaunâtre. Il est constitué par des bourgeons charnus dont les uns sont fongueux et atones, tandis que d’autres, par place, semblent tendre à la cicatrisation. Au milieu de la lèvre, une fissure anfractueuse, allant jusqu’à la gencive, sépare l’ulcération en deux parties inégales. De la lèvre supérieure, l’ulcération monte dans le cul-de-sac gingivo-labial et s’étale sur la partie attenante du rebord alvéolaire, veuf de ses dents comme nous. l’avons dit. Le fond est toujours inégal, grumeleux, couleur chair d’anguille par endroit. Mais au contraire, sur la crête du rebord alvéolaire, il offre de véritables végétations et des anfractuosités dans lesquelles se trouvent quel-

ques gouttes de pus. Le stylet y rencontre des portions d’os à nu.

L’ulcération empiète un peu et d’une manière irrégulière, en arrière sur la voûte palatine. Les bords sont souvent difficiles à délimiter; en effet, tout autour, et à une petite distance, sur la lèvre supérieure, on voit un assez grand nombre de points blancs jaunâtres dont la grosseur varie d’une pointe d’aiguille à une pointe d’épingle. La même chose s’observe sur la voûte palatine où certains des points blancs, plus larges et entourés d’une auréole rouge, ressemblent à de l’herpès ulcéré. L’ulcération n’est pas douloureuse; la malade a un mauvais goût dans la bouche, mais son haleine n’est pas très fétide. Extérieurement, la lèvre supérieure est enflée dans sa totalité et durcie, mais sans que l’induration soit de consistance ligneuse, ni limitée par un bourrelet quelconque. Le gonflement, d’origine évidemment inflammatoire, s’étend au sillon naso-génien droit et à l’aile du nez, qui sont un peu douloureux. Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés et sensibles des deux côtés.

Le diagnostic d'épithélioma ne pouvait être posé; celui de syphilide ulcéreuse tertiaire étant également écarté, vu l’irrégularité de l’ulcération, l’absence de contours orbiculaires, l’aspect général, la couleur, etc., il ne restait donc que la tuberculose buccale.

Badigeonnage quotidien avec l’éthérolé iodoformé (25 février). — Aspect meilleur, plus rosé, de l'ulcération. Les végétations sont moins volumineuses. Beaucoup des points blancs de la lèvre supérieure et du palais ont fait place à des ulcérations nettement découpées, peu profondes, pareilles à de petits aphtes. On continue l’éthérolé d’iodofonne. Huile de foie de morue, deux cuillerées.

L'amélioration de la lèvre est considérable : la partie de l'ulcération qui correspond au bord labial est aujourd’hui rose, aplanie, à peine granuleuse. Extérieurement, l’induration de la lèvre est moins accentuée.

Sur le bord alvéolaire du maxillaire supérieur, nous sommes moins en progrès. La muqueuse y présente des froncements déchiquetés au fond desquels le stylet sent des points dénudés. Cependant, la coloration est aussi meilleure, le semis périphérique, sur le palais et la lèvre, tend à disparaître.

Dans la nuit du 17 au 18 mars, la malade a été prise d’hémoptysie. Point de côté et sensation de chaleur sous la clavicule gauche. L’auscultation y fait percevoir des râles sous-crépitants nombreux. Yen-

touses sèches; potion avec ergotine, 25 centigrammes; teinture de digitale, 12 grammes.

Les jours suivants, crachats striés de sang. Pointes de feu en avant, et en arrière au sommet gauche, qui est submat, moins élastique que le droit.

24 mars. — Hémoptysie légère. Aujourd’hui, 26 mars, on entend en avant et en arrière des craquements humides.

29 mars. — Même craquements humides, sensation d’oppression au sommet gauche en respirant. Tous les soirs fièvre. Pointes de feu.

23 avril. — La malade va au Vésinet. L'ulcération guérie en majeure partie ne persiste plus qu’au milieu du rebord gingival. Toutefois, il y a quelques jours, la lèvre supérieure était sensible et paraissait présenter de petits points blanchâtres très douloureux.

Enfin, les ulcérations anales, génitales, les ulcérations cutanées peuvent également suivre la même évolution heureuse : nous en trouvons plusieurs observations dans la thèse de Primet (1).

1° Femme de 34 ans, antécédents tuberculeux, trois accouchements. Deux mois avant le dernier, la sage-femme constate une ulcération anale qui se cicatrise par des lotions adoucissantes. L’ulcération se reproduit; pansement au sous-nitrate de bismuth : amélioration, puis progrès de la lésion pulmonaire, mort.

2° Homme 35 ans, ulcération anale, en forme de carte à jouer; pansement à l’iodoforme, amélioration notable.

3° Femme de 56 ans, tuberculeuse au deuxième degré. Ulcération occupant toute la fesse gauche, remontant jusqu’au sphincter interne. Suppositoires opiacés, lavages avec solution de nitrate d’argent; au bout de 16 mois, l’ulcère se cicatrise , mais la partie située dans l’anus n’était pas guérie, lorsque la malade sort en mai 1871.

On voit donc que les ulcérations tuberculeuses des muqueuses peuvent spontanément guérir et que cette terminaison n’est même pas rare.

(1) Primet, Th. de Paris, 1880.

Mais, de plus, il est, en ce qui concerne ces lésions des membranes superficielles, une considération nouvelle qui doit nous faire repousser fintervention opératoire immédiate. Nous possédons en effet un topique, un agent puissant contre les affections tuberculeuses, je veux parler de l’iodoforme. Toutes les fois que ce corps peut être mis en contact immédiat avec les productions tuberculeuses, ses effets sont manifestes, et il ne tarde pas à amener une amélioration notable. « Parmi les adversaires mêmes de fiodoforme, dit M. Berger, il n’y a qu'une voix pour louer l’efficacité, voire même la spécificité de son action dans le traitement des affections scrofuleuses et tuberculeuses. Telle était aussi la première indication que lui avait reconnue Mosetig, remarquant la fréquence des récidives compromettant les résultats des opérations pratiquées pour les manifestations locales de la tuberculose (1). » Néanmoins et bien que dans les cas d’ulcérations que nous venons de signaler, les^bons effets de l’iodoforme soient souvent réels, il en est d’autres et ils sont nombreux, où cet agent a été impuissant à amener une cicatrisation définitive; il semble que son influence soit surtout heureuse lorsqu’il est appliqué à la suite d’une plaie opératoire de résection ou d'amputation et qu’il modifie bien alors les surfaces fongueuses, les foyers incomplètement dégagés par l’opération même.

Quoi qu’il en soit, nous pouvons conclure en disant que les ulcérations tuberculeuses superficielles sont susceptibles de guérison soit par le fait même de leur évolution, soit sous l’influence d’applications iodoformiques.

(i) Berger, Revue des sciences médicales , 1883, p. 747.

Ces faits ne sont pas constants, il est des cas au contraire où l’ulcèro persiste, s’étend, se creuse; en outre, à la langue par exemple, le pansement à l’iodoforme ne peut pas être appliqué. Dans ces 'conditions pour arrêter les progrès du mal, le chirurgien doit intervenir. Mais il doit cependant savoir que pour la langue en particulier, les heureux effets de l’opération ne se sont pas bien longtemps continués jusqu’ici, car sur 8 cas publiés de tuberculose linguale où l’ablation du mal a été faite, trois des malades ont succombé de tuberculose rapide en trois ou quatre mois (1), et les autres opérés n’ont pas été revus après six mois (2).

Malgré ces résultats peu encourageants, en ce qui concerne l’intervention dans les cas de tuberculose linguale, la formule générale que nous avons établie plus haut est donc encore tout entière applicable ici, et l’on devra opérer un tubercule de la langue ou d’une autre surface muqueuse, lorsque d’une part la guérison spontanée semble n’avoir aucune tendance à se produire, quand d’autre part, les lésions du poumon ne paraissent pas assez avancées pour constituer une contre-indication. C’est la déduction forcée des résultats opératoires obtenus par la thérapeutique chirurgicale des affections tuberculeuses de toutes les autres régions du corps.

Après avoir cherché à établir quand et dans quelles con-

(1) Bii.lroth, Chirurg. Klink. Wieon, 1869-1870. — Koerte, Deutsche Zeitschr fur chirurg. Bd VI, 1876, 4e et 5e livraison. — Kroenlein, Archiv. f. Klin, chirurg ., 1877, Bd XXI.

(2) Kosinski , Jahresbericth de Wircliow et Hirch. Bd II, § 538. — Ranke, Deutsche Zeitschrift fur chirurg ., juillet 1876. — Nedopil, Arch. f. Klinische chirurg., 1876. — Trélat, Annales des maladies de l'oreille et du larynx , 1882, n° 1, p. 1.

ditions le chirurgien pouvait et devait agir, il nous reste maintenant à montrer en quoi consistera son action.

En tout cas, la première indication à satisfaire est d enlever la totalité du mal . L’incision du foyer, son curage et son grattage, constituent la première variété d’opérations que nous ayons à examiner. C’est aussi la plus simple ; elle s’adresse à tous ces cas où la lésion à son début est encore circonscrite, où elle peut, malgré son assez grand développement, être détruite dans tous ses prolongements. Le curage applicable au traitement des abcès froids, des foyers caséeux du testicule, des ganglions, applicable encore à la thérapeutique des lésions osseuses circonscrites, est une des ressources les plus précieuses de la chirurgie. Cette méthode de traitement n’est cependant entrée dans la pratique courante que depuis fort peu de temps, mais déjà elle a donné des résultats aussi nombreux que beaux. Elle marque un immense progrès accompli dans la thérapeutique des affections tuberculeuses et la réalisation de ce progrès est due à deux découvertes d’une importance capitale.

Nous pouvons dire avec M. Bœckel (1) : « La méthode antiseptique a fait faire un pas immense à cette question. Lister, le premier, a montré que l’on pouvait impunément ouvrir, désinfecter, drainer les abcès froids les plus considérables. Mais le progrès le plus important dans ce domaine date du jour où la nature véritable, la pathogénie des abcès a été mise en évidence. C’est à Brissaud et Josias, à Charcot, à Lannelongue que revient l’honneur d’avoir élucidé ce problème De là sont nées une doctrine pa-

(1) Bœckel, Fragments de chirurgie antiseptique, 1882, p. 453.

thologique nouvelle et par suite une thérapeutique nouvelle sur lesquelles M. Trélat a de nouveau appelé l’attention au dernier congrès d'Alger. »

Toutes les fois donc, que la lésion tuberculeuse est justiciable de ce traitement, c’est à lui que nous devons recourir, puisqu’il représente le mode d’action le plus simple et qu’il est singulièrement plus efficace et moins dangereux que tous les moyens autrefois préconisés tels que sétons, drainage, cautérisations actuelles ou potentielles.

Mais, dans nombre de cas, le curage, l’évidement seront insuffisants en raison même de la diffusion des lésions. Souvent même l’étendue des altérations est telle qu’un seul mode de traitement nous reste : l’amputation de l’organe ou de la région atteinte; toute autre opération plus parcimonieuse ne peut même pas être discutée.

Ces faits extrêmes ne sont cependant pas les plus fréquents et la question qui se posera le plus souvent sera celle-ci : Devons-nous sacrifier la totalité d’un organe ou d’un membre , ou devons-nous limiter notre mutilation?

La discussion a tout d’abord porté sur les cas de tuberculose du testicule. (Je.ne rappelle pas les premières phases de ce débat dans lesquelles Velpeau, Dufour, etc., conseillaient de ne jamais intervenir, se basant les uns sur la curabilité spontanée de l’affection ; les autres, sur l’inefficacité de l’intervention, toutes les propositions de la discussion générale que nous avons exposée s’appliquent en effet à ces cas). Mais cherchons plus près de nous et voyons quel était l’état de la question en 1870, époque à laquelle une importante discussion s’engagea

sur ce point à là Société de chirurgie. C’était de tuberculose avancée qu’il s’agissait, les dépôts tuberculeux occupaient une large surface, et l’on se demandait s'il fallait enlever la totalité de l’organe atteint, ou au contraire, réséquer simplement la portion malade. Quand je dis réséquer, j’emploie une expression impropre ; la résections de portions tuberculeuses autrefois conseillée par Malgaigne était absolument proscrite en 1870, on la remplaçait par la destruction partielle de l’organe malade. Pour l’obtenir, M. Yerneuil préconisait surtout le fer rouge, au moyen duquel il atteignait profondément et par des applications répétées tous les points ramollis du testicule caséeux.

Il conseillait généralement cette pratique et la considérait comme bien plus avantageuse que la castration, non pas qu’il se fît grande illusion sur la valeur du testicule ainsi conservé mais parce que, disait-il, il n’est pas rare de voir les malades châtrés devenir moroses, hypocondriaques et terminer leur existence par le suicide. On leur conserve un testicule moral, et de semblables catastrophes ne sont pas à craindre.

La proposition de M . Yerneuil rallia beaucoup de monde ; aussi bien est-elle applicable dans un grand nombre de cas, et compte-t-elle de nombreux succès. Il y avait cependant une distinction à établir, c’est ce que fit M. Legouest : « Je crois qu’il n’y a pas de règle absolue, et je ne rejetterais pas la cautérisation dans un cas où les testicules présenteraient çà et là quelques abcès tuberculeux; mais quand ces organes sont criblés de foyers ramollis et de fistules, je crois qu’il convient de procéder rapidement à la castration . En voulant conserver au

malade un testicule inerte, un testicule moral, pour me servir de l’expression pittoresque de M. Yerneuil, on s’expose à des récidives sans fin qui détériorent la santé du malade et compromettent sa vie (1). »

La pratique proposée par M. Legouest est à peu près généralement suivie. Si la cautérisation actuelle est peutêtre moins souvent employée qu’il y a quelques années, c’est que le curage suivi d’applications d’iodoforme s’est substitué à elle dans nombre de cas où le mal est peu étendu. La même conclusion serait applicable aux dépôts mammaires; il est à remarquer toutefois que, dans les derniers faits de ce genre publiés, c’est surtout à l'amputation qu’on a eu recours; peut-être le choix de ce mode d’intervention n’a-t-il d’autre cause que le défaut de certitude du diagnostic au moment de l’opération?

Les ganglions caséeux sont curés ou extirpés selon l’étendue des lésions qu’ils présentent; et ce sont des conditions purement locales qui feront préférer, selon les cas, l’une ou l’autre de ces deux opérations. L’intervention est simple dans la très grande majorité des cas et donne d’excellents résultats (2). Mais, lorsque les masses ganglionnaires dégénérées sont profondes, les difficultés opératoires peuvent devenir extrêmes, ainsi qu’en témoignent certaines observations , et mieux vaut alors s’abstenir. Cruveilhier (3) rapporte que, dans un séjour qu’il fit à Montpellier, il vit Lallemand tenter l’extirpation d’une tumeur cervicale ganglionnaire, uni-laté-

(1) Legouest, Buliet. de la soc. de chirurg ., 1870, p. 211.

(2) Mollnar, Traitement des ganglions lymphatiques tuméfiés et caséeux du cou , Moscou, 1875. — Lesser, Centralhlait , 1882, n° 82, p. 353.

(3) Cruveilhier, Traité d'anatomie pathologique générale , t. IV, p. 664.

raie. « Une incision longitudinale fut pratiquée à la peau et à la couche subjacente; un commencement de dissection ayant appris que la tumeur était intimement unie aux parties voisines, Lallemand renonça immédiatement à l’opération » . M. Lannelongue rencontra, lui aussi, des difficultés analogues chez une malade âgée de cinquante-huit ans. Il enleva une masse ganglionnaire cervicale énorme; neuf jours après l’opération, une hémorrhagie se fit par la jugulaire interne, et la malade périt (1).

Donc la question se résume dans tous ces faits à ceci : établir par le diagnostic l’étendue ou la circonscription des lésions, et, une fois cette donnée importante acquise, extirper l’organe malade, dans le cas où la maladie est diffuse (exception faite pour ces cas d’adénopathies profondes que je viens de signaler); se borner à un simple curage lorsqu’elle est circonscrite. Mais on devra se rappeler avant tout que pour faire une opération utile, il faut la rendre complète.

Les opérations parcimonieuses, en prolongeant la durée de la cicatrisation, en nécessitant souvent une intervention nouvelle, exposent la vie des malades et n’ont d’autres avantages que de conserver un moignon d’organe absolument inutile.

Ce sont surtout les lésions articulaires qui ont donné naissance aux débats les plus intéressants sur la question de savoir dans quelles conditions la résection devait être préférée à l’amputation.

La résection qui donne la possibilité de conserver un membre utile au malade devrait être préférée dans tous

(1) Deligny, Th. Paris, 1876, n. 199.

les cas, si d’une part elle ne présentait pas plus de dangers que l’amputation ou si elle en présentait moins ; si , d’autre part, elle assurait une guérison aussi stable et aussi rapide que cette opération radicale. C’est précisément sur tous ces points que les discussions ont porté.

Les avis des chirurgiens sont encore extrêmement discordants. Voyons d’abord quels sont les résultats fournis par les statistiques, 1° dans les cas d’opérations faites chez les phtisiques, 2U dans les cas d’interventions pour une affection tuberculeuse externe chez un sujet sain d’ailleurs; nous verrons ensuite si les chiffres statistiques portent en eux-mêmes une conclusion naturelle et comment nous devons les interpréter.

M. Leroux commence par établir qu’en tout cas, l’intervention chez les phtisiques ne donne qu’un résultat temporaire et rappelle la phrase suivante de M. Verneuil : Le succès opératoire existe quelquefois; T insuccès thérapeutique est la règle. Puis, comparant les résultats des amputations à ceux des résections, il nous donne les chiffres suivants :

Amputations. — Sur 44 cas; — morts, 27 ;

Guérisons complètes, 12. — Guérisons incomplètes, b.

Résections. — Sur bO cas; — morts, 36;

Guérisons complètes, 9; — guérisons incomplètes, b.

D’après ces statistiques, les amputations sont moins graves que les résections.

Voici, d’après M. Leroux, quelles sont les causes de ces résultats différents : l’amputation n’est pas une opération moins grave que la résection, mais elle supprime un foyer de suppuration, une cause permanente d’affaiblissement, et cela en quelques semaines, car si la guérison a lieu,

c'est en peu de temps quelle est obtenue. La plaie opératoire de la résection est au contraire plus longue à se fermer; la suppuration se prolonge, des trajets fistuleux peuvent longtemps persister,, et c’est dans ces conditions que se produisent la généralisation ou l’aggravation des lésions pulmonaires déjà existantes.

En un mot, la conclusion de la thèse de M. Leroux est celle-ci : il faut chez un phtisique préférer généralement l’amputation à la résection. Et cependant M. Leroux admet parfaitement le danger des amputations chez les phtisiques : il connaît la doctrine de M. Yerneuil, il sait que souvent après l’amputation, on pourra voir survenir une poussée aiguë pulmonaire, enlevant rapidement le malade, et que cette complication est moins à craindre dans le cas de résection. Néanmoins, et s’appuyant sur les faits, il préfère l’amputation à la résection, car les dangers de cette dernière opération, qui apparaissent moins vite que ceux de l’amputation, sont cependant plus redoutables en raison de leur plus grande fréquence (1).

M. Ollier, toutefois, n’adopte pas les conclusions de M. Leroux, car il termine ainsi un article encore inédit qui sera publié ces jours-ci dans le Lyon Médical et dont il a eu la bonté de nous communiquer les épreuves :

« Les résections articulaires pratiquées chez les tuberculeux, dit M. Ollier, peuvent donner des succès durables.

Elles permettent non seulement d’obtenir une guérison locale, mais encore d’enrayer les accidents généraux qui ont leur source dans l’absorption des foyers tuberculeux articulaires. » Et il cite à l’appui de cette proposition

(1) Leroux, Des amputations et des résections chez les phtisiques , Th.

Paris, 1880. 1 1

des observations de malades guéris depuis dix, quinze ans et dont les lésions pulmonaires ont rétrogradé ou sont restées stationnaires. »

11 n'accepte les amputations « que dans les formes graves de la tuberculose articulaire ; surtout pour les lésions des membres inférieurs ; on doit y recourir, lorsqu’il importe de supprimer sans retard une suppuration menaçante pour la vie » .

Pour nous résumer, nous dirons donc :

1° On ne peut pas déclarer, en thèse générale, avec M. Verneuil que chez les phtisiques, le succès opératoire existe quelquefois , et que l’insuccès thérapeutique soit la règle , car les faits avancés par M. Ollier, les observations heureuses que j’ai déjà mentionnées, prouvent l’exagération légère de cette proposition ; on trouvera cependant que M. Verneuil est bien près de la vérité absolue si l’on ne s’en rapporte pas tant aux faits publiés (d’ailleurs en petit nombre) qu’à l’observation journalière. Une opération permet-elle à un phtisique de s’améliorer, on la publie; publiera-t-on une observation dans laquelle un phtisique aura succombé peu de temps après l’intervention, au progrès de la lésion pulmonaire? C’est bien là un fait trop ordinaire.

2° Dans les cas graves, et lorsque les lésions siègent sur le membre inférieur, l’amputation sera préférée à la résection. Lorsqu’au contraire les lésions n’offriront qu’une étendue restreinte, on pourra réséquer, s’appuyant d’une part sur les heureux résultats obtenus par M. Ollier, d’autre part sur la possibilité actuelle d’obtenir des cicatrisations rapides, sans suppurations prolongées par l’emploi de la méthode antiseptique et des applications d’iodoforme.

Nous n’avons jusqu’ici parlé que des opérations faites chez les tuberculeux pulmonaires ; dans les cas opposés, lorsqu'il s’agira de tuberculose articulaire chez un sujet ne présentant aucune manifestation thoracique, la thèse sera tout autre. Alors en effet, la résection semble tout à fait indiquée si le sujet est jeune et offre un état général qui ne fasse pas craindre de lui imposer une cicatrisation de quelque durée. Mais encore faudrat-il pour donner la préférence à la résection être sûr de pouvoir enlever la totalité du mal. Combien ne voit-on pas de malades auxquels on a pratiqué tout d’abord un ou plusieurs évidements subir ensuite une résection et finalement être amputés? Tout cela a pris un, deux ou trois ans, et pendant ce temps le sujet s’est émacié et souvent la tuberculose pulmonaire s’est développée. Or, dans tous ces cas les premières opérations tentées étaient insuffisantes et il eût bien mieux valu en venir immédiatement à une intervention plus radicale qui peut paraître cruelle à première vue mais qui se trouve amplement justifiée par les récidives des opérations incomplètes.

En dehors de ces faits qui doivent évidemment limiter les indications des résections, il est heureusement des circonstances où le chirurgien se trouve absolument sûr d’enlever par la résection toute la partie malade. Alors les heureux résultats de cette intervention qui permet au patient de conserver un membre utile et souvent à peu de chose près normal, ne sont plus à démontrer et dans ces conditions la résection devra toujours être faite. Tels sont les cas où la lésion est encore bien limitée, peu étendue ; ils correspondent aux premières périodes dumal.

Peut-on dès lors, s’apppuyant sur ces faits, aller aussi

loin que Rydygier et déclarer que, les résultats des résections hâtives étant excellents, il faut avoir recours à ces opérations, et les préférer immédiatement aux méthodes thérapeutiques conservatrices qui sont plus incertaines dans leurs effets?

Voyons d’abord quels sont les faits apportés par Rydygier à l’appui de son opinion.

Rydygier nous donne un relevé de 11 cas de résections pratiquées pour des affections articulaires tuberculeuses dans lesquelles il note 10 guérisons (1). Puis, cherchant à établir que la résection doit être préférée à toute autre méthode de traitement, cet auteur s’exprime ainsi : « Pour savoir si la résection est supérieure à la conservation de l’articulation, il s’agit d’élucider les deux points suivants: 1° Combien a-t-on guéri de malades par la résection? Combien par la conservation? 2° Quelle est la durée de la guérison pour la résection et pour la méthode conservatrice? »

Quoique les statistiques, de l’avis même de l’auteur, soient difficiles à faire, lorsqu’elles ne sont pas personnelles et que les cas ne sont pas comparables, il n'hésite pas à mettre en regard pour le gain de sa cause celle de Rillroth d’un côté, celle de Sack et la sienne de l’autre.

Méthode conservatrice (Rillroth) : 52 tumeurs blanches, 14 guérisons. — 38 morts. — 26, 9 p. 100 de guérisons.

Résection (Sack et Rydygier) : 153 tuberculoses articulaires, 36 morts, — 83 p. 100 de guérisons.

Ces chiffres sont donc favorables à l’intervention opéra-

(1) Rydygier, De la résection des articulations par la méthode antiseptique et en particulier de la résectio?i du genou dans les cas de tuberculose articulaire. [Analyse, m Revue de Chirurgie , 1881, p. 250.)

toire. La deuxième question consiste à savoir quelle est la longueur de temps nécessaire pour obtenir la guérison. Or, la résection a à cet égard un avantage marqué sur la méthode conservatrice. La résection, quand elle guérit, met de quelques semaines à quelques mois pour arriver au but, tandis que la méthode conservatrice à besoin souvent de quelques années.

Je crois, que tout en tenant compte des statistiques

superbes de Sack et de Rydygier, personne ne conclura comme ce dernier à la pratique courante des résections hâtives. Car, dans nombre des cas opérés par Sack et Rydygier, la méthode conservatrice eût certainement donné des succès, et les résultats de cette méthode sont tellement préférables à ceux des résections surtout pour le membre inférieur, que chez un sujet qui ne présente d’ailleurs aucune lésion pulmonaire, on doit, à tout prix, les rechercher avant d’en venir à une opération.

Pour préconiser comme Rydygier les résections hâtives et en élever la pratique à la hauteur d’une règle opératoire au début de toute affection articulaire tuberculeuse, on ne pourrait d’ailleurs pas s’appuyer sur l’absence de généralisation consécutive; car nous savons que la résection, suivie de succès immédiat, ne met pas à l’abri de poussées tuberculeuses ultérieures, Kœnig dans un relevé de 117 cas de résections, nous fait connaître que ■21 p. 100 de ses opérés sont devenus tuberculeux après la première intervention (1).

Ce fait est d’accord du reste avec l’évolution tuberculeuse normale et il ne saurait en être autrement, la gué-

(1) Kœnig. in Rev. de Chirurg. 1881, p. 748.

rison d’une manifestation locale n’atteignant par le principe générateur du mal.

Nous conclurons donc conformément aux propositions émises au commencement de ce chapitre, en disant que le chirurgien en présence d’une lésion tuberculeuse externe devra :

1° Si le cas le permet, favoriser l’effort curateur naturel ;

2° Intervenir promptement s’il reconnaît que la localisation tuberculeuse, au lieu de marcher spontanément vers la guérison, progresse;

3° Cette règle ne souffrira presque aucune exception lorsqu’on sera en présence d’une lésion tuberculeuse externe développée chez un sujet sain d’ailleurs;

4° Le chirurgien devra encore opérer une manifestation tuberculeuse externe chez un phtisique si les lésions pulmonaires n’ont pas acquis une importance telle qu’elles paraissent inconciliables avec un travail réparateur :

5° D’une part en effet, les accidents à marche fatale qui se développent souvent à la suite d’opérations chez les phtisiques ne sont pas constants et ne peuvent être prédits, et d’autre part l’intervention est souvent suivie de la guérison locale et deTamélioration de la santé générale;

6° En tout état de cause le chirurgien n’aura détruit, lorsqu’il réussit dans son intervention, qu’une manifestation d’une diathèse générale et cette dernière doit être opiniâtrément poursuivie par un traitement médical.

Je ne dirais rien du tout de ce traitement dont le développement n'incombe pas à mon sujet, si je n’avais à mentionner un moyen puissant de relever l’état général des malades profondément débilités; je veux parler

du gavage. On sait que dans ces dernières années, et surtout sous l'influence des travaux de M. Debove, de nombreuses tentatives ont été faites pour obtenir de cette manière la suralimentation des phtisiques. On a obtenu ainsi dans beaucoup de cas des améliorations rapides et persistantes.

Certes, ce moyen ne doit pas passer inaperçu des chirurgiens, car dans les cas nombreux où ils ont guéri localement leurs opérés, ils ne doivent pas perdre de vue la seconde indication à remplir, à savoir : modifier la constitution du sujet; et pour cela la suralimentation par le gavage, associée bien entendu à l’usage du quinquina, de l’huile de foie de morue, des préparations iodées, de tous les agents en un mot de la médication tonique, est appelée dans nombre de cas à rendre de signalés services.