PRONOSTIC

L’assimilation des affections scrofuleuses aux affections tuberculeuses modifie singulièrement le pronostic de la tuberculose. — Les lésions tuberculeuses externes peuvent guérir : par transformation scléreuse, par élimination des produits caséeux. — C’est l’extension progressive des lésions qui fait la gravité locale de la maladie. — La possibilité d’une généralisation rend le pronostic général toujours très sérieux.

Les découvertes anatomo-pathologiques et expérimentales qui nous ont permis d’établir l’assimilation des affections réputées scrofuleuses aux maladies tuberculeuses nous font envisager le pronostic de la tuberculose externe d’une façon toute nouvelle. L’une des causes, en effet, qui pendant si longtemps ont fait refuser de comprendre dans un même cadre les affections scrofuleuses et tuberculeuses, est cette idée préconçue que toute affection tuberculeuse est en quelque sorte fatale et que sa généralisation se produira tôt ou tard. La fameuse loi de Louis n’a pas peu contribué à propager et à ancrer cette erreur qui, généralement répandue, a persisté jusqu’à notre époque.

Nous pouvons justifier cette proposition en parcourant l’histoire de la tuberculose du testicule. Dufour, dans sa thèse datée de 1854, soutenait franchement cette idée que la tuberculose du testicule, qu’elle soit primitive ou consé-

cutive à la tuberculisation pulmonaire, est une maladie fort grave à évolution fatale. On reconnut l’exagération de cette proposition, et, s’appuyant sur ce fait que la marche de la tuberculisation testiculaire n’est point du tout soumise à un pronostic aussi désespérant, M. Mougin chercha, en 1873 ; à établir une distinction entre la tuberculose et l'orchite caséeuse qu’il considère comme une inflammation scrofuleuse. Dans ce cas l’influence de la doctrine sur la façon d’interpréter les faits est évidente ; la plupart des autres localisations scrofuleuses ont donné lieu à des appréciations de même ordre.

Or, cette manière d’envisager la question a dû, peu à peu, subir de notables modifications. Déjà M. Tapret, soutenant les idées de M. Guyon, dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine en 1877, montrait l’absence de généralisation dans nombre de cas de tuberculose génito-urinaire. D’autre part, l’anatomie pathologique arrivait à refuser aux manifestations scrofuleuses tout caractère permettant de les distinguer des affections tuberculeuses. (Koster, Friedlander, Brissaud et Josias, Lannelongue.)

L’examen macroscopique et microscopique des lésions scrofuleuses, offrant à l’observation des aspects identiques, la marche clinique de la maladie considérée dans son ensemble, établissant un rapprochement de plus en plus intime entre les deux ordres de manifestations, on en vint à conclure qu’elles étaient de même nature, et que les lésions scrofuleuses susceptibles de guérison ne devaient être considérées, le plus souvent, que comme des altérations tuberculeuses à leur début. Dès lors,

le pronostic do la tuberculose sembla singulièrement modifié.

Les manifestations externes de la tuberculose peuvent en effet guérir spontanément, ainsi que nous avons essayé de le montrer, dans les chapitres qui précèdent, soit en devenant le siège d’une induration fibreuse, d’une véritable transformation scléreuse, soit après ramollissement, fonte caséeuse et élimination des produits dégénérés.

Cette guérison spontanée peut d’ailleurs se produire par l’un ou l’autre des processus que je viens d’indiquer, chez un sujet qui ne présente aucune autre localisation du mal, ou chez un malade qui offre déjà des lésions pulmonaires. Dans ce dernier cas, ce sont les lésions internes qui imposent au pronostic toute sa gravité, en raison de leur siège et de leur évolution propre. Mais il est à remarquer que cette coexistence de foyers tuberculeux pulmonaires ne modifie pas toujours le processus de la localisation externe qui peut guérir encore comme si elle était l’unique manifestation du mal.

La gravité du pronostic local ne dépend pas d’autre chose en effet que la diffusion des lésions. Si le dépôt tuberculeux est limité, la réaction qu’il provoque est légère, et aboutit à l’enkystement, ou bien cette réaction est plus vive, une inflammation éliminatrice se développe et toute la portion caséeuse est ainsi séparée des parties saines. Mais, dans les deux cas, la circonscription de la maladie a permis à la cure de se faire. Si, au contraire, l’infiltration est diffuse et s’accroît progressivement par sa périphérie, aucune séparation ne s’opère plus entre les parties malades et les régions saines qui sont peu à peu enva-

hies ; l’étendue de la néoplasie s’accroît déplus en plus et la guérison spontanée ne peut survenir. On comprend ainsi la gravité de l’extension progressive des lésions et la fâcheuse influence de l’état subinflammatoire que peut présenter la région où se développe la maladie, car cet état subinflammatoire est favorable à l’évolution rapide du processus tuberculeux. Mais, à part ces derniers cas, où la marche du mal ne le conduit pas spontanément vers la guérison (cas dans lesquels le chirurgien peut alors utilement se substituer au travail d’élimination naturel pour limiter la lésion qui tend à s’étendre), le pronostic local est généralement favorable, et nombreuses sont les guérisons de tuberculose externe.

Toutefois, il est une condition qui vient singulièrement assombrir la bénignité de ce pronostic local, c’est la possibilité d’une généralisation qui est toujours à craindre. A la vérité, "elle ne se produit pas constamment, et l’on pourrait citer de nombreux exemples où la lésion externe, après avoir évolué spontanément vers la guérison, reste à jamais guérie, sans qu’aucune manifestation tuberculeuse nouvelle vienne témoigner de la persistance de la maladie.

Mais cette généralisation se fait souvent, et dans deux circonstances différentes : alors que les lésions externes sont encore en puissance, ou lorsque déjà, depuis longtemps, elles sont guéries. Dans cette dernière condition, toutefois, ce ne sera plus à proprement parler à une généralisation véritable que nous aurons affaire ; un noyau tuberculeux épididymaire, par exemple, aboutit à l’induration, et reste pendant cinq, six, dix ans sans modification aucune, sans provoquer le moindre reten-

tissement, puis tout d’un coup des accidents pulmonaires éclatent : on ne sera certainement pas en droit de dire qu’un semblable noyau induré et guéri est devenu le point de départ de l’infection générale. Il sera beaucoup plus rationnel d’admettre que le terrain sur lequel une première manifestation tuberculeuse s’était développée et éteinte a été à nouveau le siège d’accidents analogues dans une région nouvelle de l’économie.

Cette distinction est capitale à établir, car elle nous montre que la thérapeutique de ce genre d’affections ne devra pas se proposer seulement pour but d’enlever la lésion externe et de supprimer ainsi un foyer d’infection, mais encore de refaire, de modifier la constitution du sujet de façon qu’elle ne soit pas apte au même degré à subir le contage.