HISTORIQUE

L’histoire des affections tuberculeuses envisagée au point de vue chirurgical peut se résumer en quelques pages.

Elle nous montre simplement, en effet, comment les connaissances progressivement acquises dans l’étude des affections tuberculeuses médicales ont trouvé leur application en chirurgie.

Pendant bien longtemps on a considéré le poumon comme le siège, sinon exclusif, du moins primordial, de la tuberculose; c’est dans ce viscère que cette maladie a été poursuivie avec le plus d’ardeur, que ses lésions, sa marche ont été reconnues, aussi est-ce aux médecins que nous devons les premiers travaux sur la question. Les

résultats de leurs recherches, leurs conclusions, sou-

mises d’ailleurs à do nombreuses fluctuations, ont été peu à peu étendues à d’autres organes, et petit à petit la tuberculose chirurgicale, la tuberculose des parties accessibles à l’intervention directe s’est constituée. Nous ne saurions ici essayer d’indiquer, même approximativement la succession des tentatives faites pour établir la nature et les caractères du produit tuberculeux. Ce point a toujours fixé l’attention des observateurs, il a soulevé les contestations les plus vives, provoqué les plus ardentes recherches; mais tous ces travaux appartiennent pour la plupart à l’étude de la tuberculose médicale, et je me garderai de pénétrer dans la vaste et difficile analyse que leur histoire comporte. Me bornant donc à à indiquer les grandes lignes de la question, je vais chercher à montrer quelle influence les doctrines médicales, variant selon chaque époque, eurent sur la connaissance des affections tuberculeuses chirurgicales.

O11 sait qu'avec Bayle et Laënnec commença réellement l’étude des affections tuberculeuses, qui, pour le poumon, fut poussée par ce dernier auteur à un tel degré de perfection, qu’après avoir traversé un demi-siècle d’attaques et de controverses, sa doctrine se relève aujourd’hui plus forte et plus puissante que jamais.

Laënnec admettait deux formes principales de tuberculisation pulmonaire : la matière tuberculeuse pouvait se présenter à l’état de corps isolés ou d’infiltration. Chacune de ces deux formes offrait plusieurs variétés.

En chirurgie, le retentissement des travaux de Laënnec (1) se fit sentir au bout de peu de temps et engendra les

(1) Laennec, Traité de l'auscultation médiate.

mémoires de Nichet (1) et de Nélaton (2). Ce dernier, reconnaissant dans les os des lésions analogues à celles que Laënnec avait montrées dans le poumon, décrivit, lui aussi, deux variétés de tuberculose osseuse : la forme enkystée, déjà connue grâce aux travaux de Delpech (3), et la forme infiltrée.

La conception de Laënnec n’avait pas été sans rencontrer de nombreux opposants parmi les médecins; de même les idées de Nélaton furent loin d’être facilement acceptées en chirurgie. L’un et l'autre s’efforcaient de séparer de l'inflammation commune une affection qui leur paraissait distincte, spécifique, dont ils montraient la marche particulièrement grave, dont ils faisaient connaître le processus essentiellement différent des inflammations simples. On avait reproché à Laënnec d’avoir confondu l’infiltration tuberculeuse du poumon avec l’inflammation catarrhale; on reprocha de même à Nélaton de faire de l’ostéite suppurée une variété de l’affection tuberculeuse. Dès 1841 Malespine (4) soutint cette théorie.

Néanmoins, à part quelques dissidents, la doctrine de Laënnec réunit pendant fort longtemps la majorité des suffrages, et partant, les idées de Nélaton, en ce qui concerne les affections osseuses, furent aussi généralement en vigueur. Lebcrt(5), avec sa découverte du fameux corpuscule tuberculeux, n’apporta même pas un grand chan-

(1) Mémoire sur la nature et le traitement du mal de Pott. (Gazette médicale, 1835.)

(2) Nélaton, Th. Paris, 1836.

(3) Delpecii, Traité des maladies réputés chirurgicales. — T. III.

(4) Malespine, Revue médicale , octobre 1841 et novembre 1842.

(5) Lebert, Traité des maladies scrofuleuses, 1849.

gement dans le courant des idées; il laissa pour ainsi dire les deux opinions en présence. Ayant dans certains cas reconnu le corpuscule spécifique dans les affections osseuses, il les déclara tuberculeuses, comme Nélaton; ne le trouvant pas dans d’autres, il admit, comme Malespine leur origine purement inflammatoire. Les deux états pouvaient selon lui se rencontrer et leur différenciation était difficile même avec le microscope.

Mais bientôt une nouvelle période s’ouvre. En 1850, « Reinhardt affirme de par le microscope que l’infiltration tuberculeuse de Laënnec n’est autre chose qu'une pneumonie catarrhale dans laquelle le poumon reste impuissant à se débarrasser des produits de l’inflammation. Quant aux prétendus éléments spécifiques de Lebert, ce ne sont que de simples fragments de cellules épithéliales, de globules de pus ou de noyaux granuleux (1). »

Corroborant celte opinion, Virchow ne reconnaît bientôt comme affections tuberculeuses que celles où la granulation grise vient par son caractère spécifique établir la nature de la lésion. Pour lui, point d'infiltrations tuberculeuses, et les masses caséeuses que l’on observe dans le poumon des phtisiques ne sont que le résultat de l’inflammation chez les scrofuleux. On admet alors deux variétés de phtisiques : les uns, tuberculeux de par la granulation grise ; les autres, atteints de pneumonie catarrhale qui s’est caséifiée. A l’unité de la phtisie a succédé la dualité.

Cette doctrine nouvelle prit tout d’un coup une importance considérable, et, sans parler des idées de Nicmeyer,

(i) Hanot, Arch. gin. de mid 1879, p. 452.

de Buhl, qui, poussant la chose à l’extrême, soutenaient que la granulation grise n’était autre chose qu’un produit secondaire de la pneumonie caséeuse, on peut dire que la dualité de la phtisie fut généralement acceptée.

La conséquence logique de ces faits fut que, dans les os, comme dans les poumons, on nia l’infiltration tuberculeuse et l’on considéra les amas caséeux contenus dans le tissu spongieux, comme des foyers de pus ayant subi à la longue une condensation, une véritable inspissation. Les idées de Nélaton furent ainsi complètement rejetées et abandonnées.

Il suffit pour se rendre compte de ce fait de lire la discussion de la Société de chirurgie de 1858, portant sur la nature du mal de Pott(i). Dans celte discussion Broca déclare que : « Les lésions si communes que l’on a attribuées à l’infiltration tuberculeuse des os ne sont autre chose, dans l’immense majorité des cas, que des infiltrations purulentes accompagnant la carie ou aboutissant à la nécrose. » Ces paroles représentent l’opinion de la plupart des chirurgiens à cette époque.

Jusque-là l’attention semble s’être concentrée, en ce qui concerne les affections chirurgicales tuberculeuses, sur les maladies du système osseux. Les uns discutent la réalité de l’affection tuberculeuse dans la continuité du squelette les autres, admettent la tuberculose osseuse, et montrent, à l’exemple de Bonnet, que la localisation de la maladie sur une épiphyse articulaire peut donner naissance à cette variété de tumeur blanche qu’il désigne sous le nom de maladie tuberculeuse des articulations.

(i) Bullet. de la Soc. de chir., 1858, p. 424.

Les mêmes discussions vont bientôt se produire au sujet de la tuberculose du testicule et des ganglions lymphatiques. Dès 1803, Bayle, dans un article du Journal de Corvisart (1), avait constaté l’existence de dépôts caséeux dans l’épididyme et dans les ganglions lymphatiques, il les avait considérés et décrits comme des lésions tuberculeuses : on admettait son opinion. Cruveilhier,dans la première édition de son Anatomie pathologique générale, déclarait aussi ces masses caséeuses tuberculeuses, et, généralement, l’origine tuberculeuse de ces infiltrations était un fait admis. Peut-être quelques difficultés d’interprétation clinique de faits observées par A. Cooper, Velpeau, etc., laissaient-elles planer quelques doutes sur la délimitation clinique exacte qui existe entre l'inflammation chronique de l’épididyme et sa dégénérescence tuberculeuse, mais c’étaient là des points secondaires, et la question de mettre en doute la nature tuberculeuse de l’affection n’avait pas été soulevée.

Cette nouvelle hypothèse devait forcément se présenter à l’esprit après les travaux de Virchow. Aussi voyons-nous Cruveilhier, dans la deuxième édition de son traité, se dire: « Les masses caséeuses que l’on trouve en si grande abondance dans l’épididyme sont-elles bien tuberculeuses? Ne doit-on pas plutôt croire à des reliquats inflammatoires semblables à ceux dont certaines pneumonies encombrent le poumon (2)? » Cette doctrine, qui n’avait pas jusqu’alors prévalu, fut l’objet d’un travail tout spécial fait sous l’inspiration du professeur Bichet par M. Mougin. « Pour le maître et l’élève, dit M. Reclus, il

(1) Journal de Corvisart, 1803, p. 48 et 72.

(2) Reclus, Du tubercule du testicule, th. Paris 1876. p. 12.

faut transporter au testicule la distinction qu’on a établie dans le poumon entre la tuberculose et l’inflammalion caséeuse. Ces auteurs sont même allés plus loin, et sans s’expliquer formellement à ce sujet, ils paraissent rejeter le tubercule pour n’admettre que la caséification du testicule et de l’épididyme. »

A ce moment donc, imitant là conduite des médecins qui repoussent l’infiltration tuberculeuse du poumon pour admettre la pneumonie caséeuse, la plupart des chirurgiens ne considèrent plus les dépôts caséeux des os, du testicule et des ganglions comme des lésions tuberculeuses mais bien comme de simples exsudats inflammatoires.

A part ces travaux relatifs à la maladie tuberculeuse des os et du testicule, aucun mémoire important concernant d’autres tuberculoses chirurgicales ne s’était produit jusque-là. La thèse de Bauchet, qui date du concours d’agrégation de 1857, a pour titre : Des tubercules au point de vue chirurgical.

L’auteur n’y traite avec détail que des tubercules des os, du testicule et des ganglions, rapportant presque à titre d’observations isolées quelques faits présentés comme exemples de tubercules de la mamelle, de l’oreille interne, du tissu cellulaire, des muscles, etc. De 1857 jusqu’en 1865, la question resta en l’état et bien peu de modifications eussent pu être apportées à la thèse de Bauchet si on l’eût recommencée il y a sept ou huit ans. Nous allons voir qu'il n’en est plus de même à présent et que la tuberculose, devenue dans ces dix dernières années l’objet de recherches, d'expériences, de travaux de toute sorte, commence à être aujourd’hui si bien connue que l’on arrive à adopter sans réserve la doctrine de Laënnec.

En effet cette deuxième période de l’histoire de la tuberculose qui commence avec Reinhurdt et Virchow, et que l’on pourrait qualifier de période de recul, devait prendre fin. La doctrine soutenue à cette époque fut bientôt battue en brèche, 1° par Villemin, à l’aide de l’expérimentation, 2° par des études anatomo-pathologiques plus complètes, en tête desquelles il convient de citer les travaux de Ivoster, de Grancher, bientôt complétés par ceux de Malassez, Rindfleisch, Charcot, etc.

Villemin, par des inoculations de matières tuberculeuses, produit expérimentalement la tuberculose. Ildémontre que la propriété virulente appartient également bien aux masses caséeuses et aux nodules gris, et en conclut que la tuberculose est une et spécifique . Je passe ici sur les nombreuses objections que soulevèrent les travaux de Villemin, sur les résultats en apparence contradictoires obtenus tout d’abord par ceux qui cherchèrent à établir le contrôle expérimental des faits avancés par cet auteur. Car la réalité des résultats est aujourd’hui non-seulement incontestée, mais encore expliquée par les récentes découvertes qui font de la tuberculose une maladie spécifique parasitaire.

« Villemin avait donc reconstitué l'imité de la phtisie. Restait alors à établir la structure et les mutuelles relations de ces deux ordres de produits identiques dans leur nature » (Kiener.)

Nous avons dit que c’étaient les travaux de M. Grancher qui marquaient le début de cette nouvelle période.

Voici comment M. Grancher s’exprime à cet égard dans son article Scrofule du Dictionnaire Dechambre (1).

(1) Oranchf.r, Article Scrofule du Dictionnaire Dechambre , p. 296.

« J’ai contribué, pour ma part, à renverser cette doctrine de la dualité en montrant les divers stades d’évolution d’une granulation tuberculeuse depuis sa période embryonnaire jusqu’à la vieillesse, et aussi les diverses transformations qu’elle peut subir selon sa tendance évolutive vers l’état caséeux ou vers l’état fibreux.

« Une granulation de Laënnec, grise, demi-transparente, est un produit adulte D’autres granulations

jaunes et molles sont aussi un produit adulte, où l’état caséeux domine et dont la tendance évolutive est la fusion avec d’autres granulations voisines pour la formation d’un tubercule géant. Ceux-ci se confondent à leur tour, envahissant un lobe pulmonaire ou même un poumon tout entier, et donnent naissance à la pneumonie tuberculeuse dite à tort caséeuse.

« Le tubercule existe donc avant la granulation grise ou jaune et après elle. Sa définition ne doit pas être bornée à Tage adulte, il mérite encore ce nom dans les périodes antérieures et postérieures, c’est-à-dire pendant tout le cours de son évolution. »

Ainsi M. Grancher a suivi la genèse d'une série de nodules de plus en plus gros aboutissant à la granulation grise, il a observé la formation des tubercules miliaires par fusion des granulations, il a vu la réunion des tubercules miliaires donner lieu à ce qu’il appelle le tubercule géant, à ce que M. Hanot désigne sous le nom de tubercule massif, à ce que l’on considérait autrefois comme de la pneumonie caséeuse. M. Grancher a établi de la sorte que la théorie de Virchow ne pouvait plus être soutenue et que l’on ne pouvait pas se baser sur la présence

ou l’absence de la granulation grise, pour déclarer qu’un produit est ou n’est pas tuberculeux.

La granulation grise peut en effet ne pas encore exister, et la lésion n’est alors représentée que par ces nodules dont la confluence et l’agglomération aboutissent plus tard à cette granulation. Ou bien elle peut ne plus exister, un grand nombre de granulations s’étant fusionnées, caséifiées, et ayant donné lieu aux tubercules massifs, autrefois confondus avec la pneumonie caséeuse.

L’anatomie pathologique confirmant les résultats de l’expérimentation, démontrait ainsi à son tour l’unité de la phtisie, en affirmant qu’il n’y avait aucune distinction à établir entre la nature de l’infiltration caséeuse et du tubercule miliaire à ces différents stades.

Alors on se demanda si la lésion élémentaire qui permettait ainsi de rapprocher ces deux états de la phtisie pulmonaire ne permettrait pas aussi de reconnaître le produit tuberculeux dans toutes les régions où les masses caséeuses s’observaient et étaient attribuées à l’inflammation des scrofuleux. Déjà Langhans, Schuppel avaient cru trouver une caractéristique anatomique du tubercule dans la cellule géante, mais l’inanité de cette hypothèse avait été rapidement reconnue. Il n’en fut point de même de la découverte de Koster du tubercule élémentaire : et le follicule soigneusement étudié par M. Charcot sous scs différents aspects, dans les différentes phases do son évolution, put bientôt passer pour la lésion élémentaire du processus tuberculeux.

La plupart des auteurs n'hésitent pas aujourd'hui à tirer cette conclusion des résultats donnés par les études histologiques, et rattachent à la tuberculose une foule

d’états pathologiques jusqu’ici rapportés à la scrofule; d’autres hésitent encore; d’autres enfin se refusent à adopter cette manière de voir.

Devant ici me prononcer dans un sens ou dans l’autre, car la manière de comprendre la question rattache à mon sujet ou écarte de mon cadre un grand nombre de maladies, je vais passer en revue les différentes opinions émises dans ces dernières années sur la nature et la constitution anatomique du tubercule et chercher à justifier l’opinion qui nous fera considérer le follicule comme sa lésion élémentaire.