LES TESTS DE LA GUÉRISON DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

Que faut-il entendre par guérison de la tuberculose

pulmonaire ?

1° Est-ce une guérison bactériologique? Il est indis-

pensable, assurément, que les bacilles aient quitté tota-

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lement l’expectoration, et nous entendons par là que toutes les méthodes mises en œuvre pour les détecter aient à de nombreuses reprises donné des résultats formellement négatifs. Mais faut-il exiger davantage, demander la, « grande stérilisation » qu'avait imaginé Ehrlich, autrement dit l’abandon total de l’organisme par son envahisseur ? Sans doute des faits précis, découverts depuis

peu, nous autorisent à penser que ce rêve n’est pas une

chimérique.… rêverie. On commence à savoir que les lésions tuberculeuses ont une tendance manifeste à se stériliser ; que, dans la moitié des cas, les lésions latentes, par exemple, sont déjà stériles au stade caséeux, et qu’elles le sont dans les 4/5 des cas au stade de calcification, de sclérose ou d’ossification (Canetti). La pratique des cuti-réactions tuberculiniques nous a appris, de son côté, que le temps effaçait assez souvent leur caractère positif, que l’on s'était habitué à considérer comme

acquis définitivement. Kraemer, de Stuttgart, a montré

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qu'un tuberculeux peut guérir. complètement et ne pas réagir ensuite à la tuberculine. I] a cité le cas de malades ayant expectoré des bacilles et qui, plusieurs années après la guérison de leur lésion, devenaient indifférents à des doses considérables de cette substance, administrée par la voie sous-cutanée. Les Américains ont cité à leur tour des intradermo-réactions négatives chez des étudiants porteurs de larges calcifications pulmonaires tuberculeuses, et l’on commence à citer la curieuse observation de Shurmann qui,.chez un homme de 72 ans, constate un complexe primaire récent à côté de vieilles cicatrices tuberculeuses crétacées, remontant vraisemblablement à l’enfance. A ces données cliniques, Calmette et Guérin ont ajouté des confirmations expérimentales : de

jeunes bovidés, auxquels ils ont administré de faibles

doses de bacilles virulents, ont cessé de réagir, au bout de douze à dix-huit mois, et leur autopsie a fait découvrir de petites cicatrices incapables de tuberculiser le cobaye. Il n’en demeure pas moins que ces faits sont encore exceptionnels, et que la guérison idéale, avec disparition complète et définitive des bacilles entrés dans lorganisme, est incapable de nous fournir le test que nous cherchons. Le bon sens clinique indique d’ailleurs qu'elle n’est pas nécessaire. Il n’est pas sûr qu’elle se réalise chez des malades atteints d’une mfection acquise inexistante avant ses manifestations pathologiques : tous les syphiligraphes connaissent des sujets chez qui les sels d'arsenic, de bismuth ou de mercure font disparaître les accidents sans «-blanchir » définitivement l’organisme. Il faut tout au moins de longues années et de nombreuses séries de traitement pour éléminer efficacement, sinon complètement, toute trace de contamination. Dès lors, comment voudrait-on exiger la guérison bactériologique de la tuberculose qui, contrairement à la syvphilis présente et sa traduction symptomatique, est une infection bien avant d’être une maladie et dont la maladie n’est même qu’un épisode clinique dessiné par l’anergie sur l'infection? Aussi bien des documents cliniques et expérimentaux sont là qui nous enlèvent toute

illusion : ne savons-nous pas que bien des sujets, qui demeurent sains toute leur vie, présentent cependant une infection tuberculeuse latente, ou, comme y insiste Ameuille, sont à chaque année de leur existence, et plus encore à mesure que l’âge sur eux s’accumule, les inconscientes et douces victimes de réinfections occultes probablement exagérées? Des travaux récents, parallèles à ceux qui nous ont révélé la rare guérison idéale, nous ont appris, par un ironique paradoxe, que les ganglions broncho-médiastinaux macroscopiquement nontuberculeux de plus de la moitié des sujets âgés renferment des bacilles tuberculeux (Eastwood, Griffiter et Stanley Griffitch, Opie et Urons, Cassetti…., etc..). La guérison n’est donc pas la mort du germe, ou du moins nous n’avons pas le droit de compter sur sa mort. La guérison n’est pas plus la fin de l'infection que le début de l'infection n’est le début de la maladie — et même que l'infection tout entière n’est forcément la maladie.

2° Est-ce la guérison radiologique? On a beaucoup parlé des « nettoyages radiologiques », et l’on a même accoutumé d’y chercher un test de la guérison ou de l'efficacité de telle ou telle méthode radiologique. Là encore, que d'illusions! tout d’abord, « qui dit nettoyage radiologique, écrivent Sergent, Bordet et Moizesco, dit seulement amélioration de la transparence normale, ou plutôt retour de la transparence normale et non pas forcément cicatrisation ou disparition des lésions. À côté des nettoyages qui ont cette heureuse signification, il y a ceux que nous appellerions volontiers « les nettoyages par le vide », qui résultent de l'élimination des parcelles caséeuses. Il y a des nettoyages apparents, véritables trompe-l’œil dus au camouflage des opacités lésionnelles parle développement d’un emphysème réticulé. Il y a enfin les faux nettoyages, simples artifices de préparation provenant d’une modification dans la mise au point ou le développement des clichés. >» En second lieu, il importe assez peu qu’une ombre régresse, si cette ombre n’était qu’un foyer inflammatoire récemment développé tout autour d’une lésion moins visible, souvent masquée

par l’emphysème et qui peut devenir active. Que de fois avons-nous vu ainsi disparaître des images importantes qui n'étaient que des taches de réactions satellites éphé-

. mères, de vastes plages, essentiellement fugitives, d’épi-

tuberculoses primitivement ou secondairement apparues! Le poumon avait retrouvé presque toute sa clarté, mais la maladie ne l’avait nullement abandonné (Chiray, Benda et Moilard). Inversement, il y a des lésions qui cessent d’être actives, tandis que les images demeurent stationnaires. Et cette discordance semble plus fréquente

‘ que la précédente. Elle montre mieux encore la vanité

des tests qu’on recherche dans les nettoyages radiolôgiques. Remarquons tout d’abord d’un point de vue techni-

que, et nous serions tentés de dire : d’un point de vue

photographique, qu’une lésion peut rester une tache noire parce que la sclérose est définitive, sans pour cela être immuablement fixée. En d’autres termes, un foyer peut guérir sans que la coque superficielle qui lenserre, et qui, souvent, est seul visible sur les films, soit ellemême modifiée dans son image. En second lieu, la clinique nous enseigne que souvent, tandis que les signes radiologiques persistent, la fièvre disparaît, l’état général se relève, l’amaigrissement cesse et que le malade évolue vers la stabilisation. Pour choisir l'exemple de la tuberculose, on n’a connu d’abord que-les guérisons par sclérose rétractile (lobite scléreuse, forme cavitaire stationnaire de Bard, tuberculose ulcéro-fibreuse, fibrothorax), mais l’analyse des. résultats éloignés de la collapsothérapie par le pneumothorax permet aujourd'hui d'étudier un assez grand nombre de tuberculeux gucris Cliniquement depuis de longues années. Or, quand on examine leurs clichés actuels, on voit que l’aspect des poumons est variable d’un cas à l’autre. À côté des types classiques de stabilisation, se trouvent tous les dessins possibles. Le plus souvent, on note la persistance de tracus importants et de taches plus ou moins épaisses. La pneumopathie a cessé d’être une tuberculose radiolosique.

Nous avons dit, d'autre part, que les épisodes aigus

1h a EN — 21 — = banaux laissent après eux, plus souvent qu’on ne l'avait cru autrefois, des traces radiologiques de leur passage dans le poumon. Cependant, il s’agit ici de malades guéris. Les images radiologiquement anormales peuvent donc survivre à l’affection, comme elles peuvent exister sans elle, Et pas plus qu’il n’est sage de fonder un diagnostic de maladie sur la constatation isolée de dessins anormaux, il ne convient d'attendre, avant de parler de guérison, l’hypothétique, et d’ailleurs inutile, « restitutio ad integrum » de l’hémithorax observé (Chiray, Benda, À Mollard).

. Est-ce donc uniquement la guérison clinique? La guérison clinique est, après la disparition de l’anergie, qui est simplement l’amélioration, le retour durable à un équilibre normal, la résistance reconquise du terrain qui, malgré la persistance des germes, malgré la conservation d'images radiologiques plus ou moins nettes, demeure désormais à l’abri de son mal et permet au sujet de reprendre sans risque son existence d’autrefois. Et en définitive, voilà la véritable guérison. Les réactions générales l’emportent donc sur les réactions locales. Le sujet est guéri quand il mène une vie active sans aucun signe de défaillance, n’a plus depuis longtemps aucun symptôme évolutif. Les symptômes locaux ne traduisent par eux-mêmes que des modifications architecturales. Leur valeur est purement anatomique, ils ne nous donnent aucun renseignement d'ordre physiologique, et seule l'épreuve de Factivité reconquise nous en peut apporter. Ajoutons qu’un tuberculeux guéri peut garder des séquelles. Les vertiges encore ne sont que des signes locaux révélateurs de déformations locales : socialement, professionnellement, ils peuvent contraindre le malade à certaines adaptations. Ils ne comptent pas si l’on considère la guérison, et la guérison existe, puisque, quels que soient les caractäres locaux, la résistance générale est pleinement reconquise désormais. Le test de la guérison est là; il n’est pas ailleurs. Mais à quoi reconnaître que la résistance générale est reconquise? En: pratique, quand le malade, depuis un

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an, ne présentera plus de symptômes évolutifs; lorsque, sous l’action d’une thérapeutique ou spontanément, ses lésions se seront stabilisées depuis ce temps, il sera nécessaire de l’engager à reprendre une certaine activité. Six mois plus tard, si cette pénible épreuve est satisfaisante, on lui conseillera de recommencer son existence antérieure, en suivant cependant, suivant la sage exi- gence de Dumarest, « l’année de huit mois », c’est-à-dire en prenant deux mois de repos au milieu de l’hiver, et deux mois de repos au milieu de l’été. Au bout de deux ans, si les forces demeurent entières, le sujet pourra être considéré comme guéri. Faut-il entendre qu’il sera à l'abri des rechutes? Nous ne le croyons pas, mais nous ne pensons pas non plus qu’il risque plus fréquemment de devenir malade qu'un individu, sain jusqu’alors, n’a de chances de le devenir à son tour.

En résumé, un tuberculeux pulmonaire est guéri, quand il ne présente plus aucune expectoration bacillifère, quand sa température demeure constamment normale, et que son organisme ne souffre plus d'aucun trou-. ble causé par le bacille de Koch — étant entendu que cet état est confirmé par deux ans ou plus d’une existence active.