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les exanthématiques sont excessivement variables d’un cas à l’autre, et ne suivent aucune règle. On voit signaler, tantôt la leucopénie, tantôt une augmentation du nombre des globules blancs, tantôt la mononucléose, tantôt la polynucléose. Mais les auteurs ne s'inquiètent pas de la signification de tous ces changements et semblent considérer les modifications du sang comme d'une importance tout à fait secondaire.

C’est une erreur, car d’après les recherches que nous avons faites dans un grand nombre de cas, les modifications du sans, et surtout les variations lencocytaires, suivent des règles très précises. Elles ont surtout une valeur pronostique très importante. Cette erreur provient du fait que dans la recherches antérieures aux notres on n’a étudiée qu’un nombre restreint de cas et qu'on n'a pas suivi l'évolution des modifications du sang chez le même malade pendant toute la maladie.

Nous avons étudié /e nombre des hématies, la résistarice elobulaire, la leucocytose, la formule leucocytaire, la rate.

Hématies. Le nombre des globules rouges oscille entre 4,800.000 et 5.500.000 pr millimètre cube, c’est-à-dire autour du chiffre normal, dans les cas qui ne s’accompagnent pas de cyanose.

Chez les malades dont l’état général s'aggrave et chez lesquels le pouls devient petit et filant, les extrémités se cyanosent et se refroidissent, le nombre des globules rouges augmente. Nous avons trouvé dans ces cas de 5.500.000 à 7.500.000. D’autres malades présentent une cyanose intense des extrémités, qui deviennent quelquefois bleues-noirâtres, sans que la température locale diminue. C’est ce que nous avons appelé cyanose chande des extrémités et qui petit à petit se transforme dans l’apyrexie en cyanose froide. Ce sont toujours ces cas graves dans lesquels on trouve l’auogmentation la plus intense du nombre des hématies. La goutte de sang à la piqûre du doigt est noirâtre chez ces malades. Cette coloration de la goutte de sang, ainsi que l’augmentation du nombre des hématies, est toujours d’un pronostic grave. On peut incriminer chez certains malades dans la production de

l’'hyperglobulie les troubles respiratoires qu’on trouve quelquefois dans les cas graves. Mais il y a des malades qui n’accuseut aucune dyspnée et qui présentent ces modifications du sang, Ilexiste très probablement certaines modifications chimiques du sang et une réaction intense des organes hématopoietiques, résullat de l’intoxication générale de l’organisme. Quant. à la cyanose froide des extrémités, elle relève plus des troubles circulatoires périphériques. qui sont très accusés dans le typhus grave. Nous renvoyons, pour plus de détails au chapitre du syrdrôme des extrémités. | |

La résistance globulaire est normale : l’hémolyse dans les milieux hypotoniques commence vers 0,460/, de Na CI et se complète à 0,350/,. Les hématies se colorent généralement d’une manière normale sur les lames. I] n’y a pas d’anisocytose, pas de polychromatophilie, pas d’hématies granuleuses.

Leucocyt:s. Leucopronostic. Leucodiagnostic. Les leucocytes présentent les modifications les plus importantes ;: c’est de la leucocytose sanguine qu’on peut tirer les indications pro: nostiques et diagnostiques les plus précises. Les résultats très variables publiés jusqu’à présent proviennent du fait que le nombre de cas a toujours été trop restreint et qu’on n’a pas étudié la leucocytose et la formule leucocytaire dans les différentes phases de la maladie et dans les différentes formes de l’infection. Nous avons étudié la leucocytose dans environ 400 cas de typhus exanthématique, de différentes formes, et nous l’avons suivie dans la plupart des cas pendant 11 période fébrile et dans l’apyrexie, chez les uns tous les jours, chez les autres tous les 2 à 4 jours. Si on étudie la question de cette manière on peut se convaincre que les modifications dans la leusocytose et dans la formule leucocytaire suivent des rè-. gles très précises et présentent une importance pronostique des plus grandes. |

Dans la grande majorité de. ças de Rare le nombre des leucocytes est augmenté, mais pour pouvoir apprécier la leucocytose dans un cas, il faut l’établir plusieurs fois pendant la période fébrile et après la défervescence, On trouve, en

EAI effet, quelquefois au commencement de la maladie un nombre ol de leucocytes ou même une leucopénie; mais le nombre des leucocytes augmente après quelques jours et dépasse de beaucoup le chiffre normal à la fin de la seconde semaine et pendant l’apyrexie. |

Il y a pourtant des cas où le sang présente un certain deoré de leucopénie pendant tout le courant de la maladie; mais ceux-là sont plus rares. D’après la statistique que nous avons faite, la proportion des malades examinés dans le courant de la première semaine, et qui présentent une leucocytose plus ou moins abondante, est de 620/, ; elle est de 960/, si on examine les malades pendant la deuxième semaine. Ainsi donc, quatre vingt seize pour cent des exanthématiques présentent un certain degré de leucocytose à un moment donné de la maladie.

Quant au degré de la leucocytose, elle varie d'un malade à l’autre mais elle dépend presque toujours du degré d'intoxication de l'organisme et par conséquent de la gravité du cas. En général, les cas légers et moyens ont une leucocytose qui ne dépasse pas 20.000 tandis que les formes graves présentent un nombre de leucocytes beaucoup plus augmenté, entre 20 000 et 128,000, qui a été le chiffre le plus haut que nous avons trouvé. ‘ e sont certainement les chiffres les plus grands de leucocytose qu’on rencontre dans une infection. En regardant une lame de sang provenant d’un pareil cas on croirait au premier moment avoir à faire à une leucémie, diagnostic qu’on écarte bien entendu tout de suite, en constatant l’absence ou la rareté des eléments myéloïdes.

La marche de la leucocytose nous indique d’une manière très précise la gravité du cas. Elle est l’image fidèle du degré de l’intoxication de l’organisme car elle suit des règles presque mathématiques. La courbe leucocytaire est différente dans la forme légère, la forme moyenne, et la forme hypertoxique.

Formes légères. Dans la forme légère qui guérit sans aucun traitement, l'intoxication est légère et disparaît très vite après la chute de la température. La marche de, la leucocytose peut suivre plusieurs types. PRES

Dans le premier type le nombre des leucocytes est légèrement augmenté pendant la première semaine, augmente encore pendant la seconde et commence à diminuer 2 à 3 jours

avant la chute de la température.

Obs. 1. —-R. I., 22 ans, forme légère, délire les premiers jours dela seconde semaine, assez bon etat général. Vosodilatation légère, conjonctives injectées, exanthème moyen comme intensité. Convalescence de courie durée.

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Fig. 35. Forme légère.

La leucocytose dépasse le chiffre normal déjà de 6-ème jour; mais ja courbe de la leucocytose suit celle dela température. Guérison. (Fig. 35).

Dans le second type le nombre de leucocytes est normal pendant la première semaine et au commencement de la seconde, augmente les 5 ou 6 derniers jours fébriles, mais descend toujours à la normale avec la chute de la température.

Obs. II. —A. C., 30 ans forme légère, assez bon état général pendant toute la période fébrile. Exanthème moyen. Phénomènes nerveux presque nuls. Convalescence de courte durée.

La leucocytose normale (8000) le 6-ème jour, augmente à 12,000 Île 10-ème jour, à 15,090 le 13-ème jour et retombe à 9600 le 16-ème jour et à 7030 le 19-ème jour. Guérison.

Dans les deux types précédents la leucocytose n’est pas très augmentée ; elle dépasse d’une manière tout à fait exceptionelie le chiffre de 20.000. Pendant l’apyrexie le nombre des leucocytes tombe souvent au-dessous de la normale, arrivant à 6000 ou même 4000, pour remonter quelques jours après à la normale. La moitié droite de la courbe leucocytaire est presque supperposée à la courbe thermique, tandis que la première moitié reste au-dessous de la courbe de la température. Or, les phénomènes toxiques quand ils existe nt, commencement pendant la seconde semaine et finissent dans les cas légers avec la chute de la temperature, ou quelques jours après. Même dans les cas légers, par conséquent, la courbe leucocytaire mesure le degré d'intoxication de l’organisme ; mais cette relation est surtout évidente dans les cas graves.

Les cas légers peuvent suivre, au point de vue de la courbe leucocytaire encore un troisième type. Le malade pré: sente une leucopénie pendant tout le courant de la maladie ou bien de la leucopénie pendant la première semaine et un chiffre normal de leuco:ytes pendant la seconle.

Obs. 3. — 1ft., 21 ans forme lézère, pas de délire, ni aucun autre phénomène nerveux, conjonctives légèrement injectées, exanthème carac-

téristique mais pas très intense, bon état général, convalescence courte Leucopénie pendant toute la durée de la maladie. Guérison (fig. 35)

L'évolution des cas de typhus qui présentent une leucocytose suivant un de ces trois types est la plupart du temps bénigne. L'état généralest bon, les phéanomèaes d'intoxication sont légers et les malades reviennent vite après la défervescence et guérissent. Il est rare qu’on trouve dans les formes bénignes une leucocytose dépassant à un moment donné de la maladie 20.000 ; il n’est pas fréquent non plus de trouver une forme grave se terminant par la mort avec un: leucocytose audessous de 20.000.

. Formes moyennes. Dans les cas plus toxiques, ce que nous avons appelé la forme moyenne, où les phénomènes d’intoxication générale de l’organisme sont plus intenses, mais qui guérissent, on trouve un type de courbe leucocytaire qui démontre une fois de plus le rôle de l’intoxication dans la réaction des organes hématopoïétiques. Chez ces malades la leucocytose augmente jusque vers la fin de la seconde semaine ;

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Fig. 36. Forme légère avec leucopénie.

mais, tandis que dans les formes légères elle tombe à la normale dejà les premiers jours de l’apyrexie, dans ces cas plus toxiques, le nombre de leucocytes reste le même, augmente on diminue très : peu malgré la défervescence, se maintient à ce niveau et décroît plus lentement les jours suivants. Mais même dans ces cas le nombre de leucocytes dépasse d’une manière tout à fait exceptionelle le chiffre de 20,000.

Obs. 4. — Tac. Vers la fin de la seconde semaine les phénomènes nerveux (délire, obnulitation intelectuelle) s’accentuent, en même temps

que la leucocytose augmente de 12.500 le 11-ëme jour, à 15.000 le 13-ème, et à 16.000 le 14-ème : jour. Mais, en dehors de ces troubles nerveux, qui ne sont. pas d’ailleurs très intenses, le malade a un état général peu grave, les extrémités sont chaudes et ont conservé leur coloration normale, la tension artérieile est relativement bonne, l’exanthème ne prend pas le caractère hémorragique, le malade n’a pas de carphologie, la langue est humide.

Les phénomènes nerveux s’améliorent pendant la première semaine d’apyrexie et la Jeucocytose ne tombe à la normale que lorsque ces derniers phénomènes ont disparu, c’est-à-dire plus tard que dans les formes légères; supperposition des phénomènes d’intoxication avec la courbe de la leucocytose. Guérison. (Fig. 37.)

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Fig. 37..Forme moyenne.,

Ilest à remarquer que ‘la courbe leucocytaire suit. une marche paralléle à l’intoxication de l'organisme. Chez ces malades, en effet, les phénomènes d’intoxication générale continuent malgré . chute de la température et disparaissent plus lentement après la défervescence.

lormes hypertoxiques. Dans les formes hypertoxiques de typhus, celles cui se terminent par la mort, l’évolution de la leucocytose est toute autre et la courbe leucocytaire nous fournit des indications très précises au point de vue pronostique.

Dans ces formes hypertoxiques le nombre de leucocytes dépasse la plupart du temps le chiffre de 20,000. Quand on trouve dans un cas à un moment donné de la maladie entre 20,000 et 30,000 leucocytes par millimètre cube le pronostic est très grave, Sur 38 malades qui ont eu une leucocytose de 20.000 ou au-dessus (entre 20.000 et 126.000), 33 sont morts, ce qui représente une mortalité de 920/,. Des 13 malades qui ont presenté une leucocytose de 39.000 ou plus, aucun n’a guéri, Cette statistique nous dé montre l'importance pronostique considérable de la leucocytose (/excopronostic,.

Nous parlons bien entendu de la leucocytose du typhus non compliqué, c’est-à-dire de celle qui dépend uniquement de Fl’intoxication exanthématique. Il arrive, en effet, que Île nombre de leucocytes augmente pendant la convalesceace à cause d’une complication inflammatoire quelconque, sans que l’état général du malade empire. La leucocytose dans ces cas n'a p'us le même mécanisme de production, et n’a plus par conséquent la même signification pronostique.

L'évolution de la courbe leucocytaire dans les cas mortels suit un des 4 types suivants:

Dans le premier type la leucocytose, normale au début de la maladie, augmente très rapidement à la fin de la première semaine et au commencement de la seconde, continte;à augmenter progressivement pendant la*seconde et après la chute de la température.

Dans le second type, le chiffre de la leucocytose reste normal, ou très légèrement augmenté pendant la première semaine où même au commencement de la seconde et augmente très rapidement, dépassant de beaucoup 20.000 leucocytes par millimètre cube les 5 ou 6 derniers jours fébriles. La température tombe le 15-ène jour, mais le chiffre de la leucocy-

tose continue à augmenter jusqu'à la mort, Si le malade meurt loin dans l’apyrexie, bien que la température soit tombée depuis plusieurs jours, la leucocytose continue à augmenter. Chez les malades qui présentent un de ces derniers types, la mort se produit à la fin de la période fébrile ou plus souvent pendant l’apyrexie.

Obs. 5 À. 1. 32 ans. Au commencement de la seconde semaine le malade a un délire violent et présente des tremblemints des lèvres

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Fig. 38. Forme hypertoxique.

et des extrémités. Les jours suivants les phénomènes nerveux s’accentuent, le malade devient de plus en plus inconscient, il commence à avoir de la carphoïogie. Vers la fin de la seconde semaine l’inconscience est compè'e, les extrémites se cyanosent, mais restent encore chaudes, la langue est tiès sèche, l’exanthème prend le caractère nettement hémorragique. Le liquide céphalo-rachidien est jaune, présente de nombreux polynucléaires (en dehors des mononucléaires) et beaucoup d’hématies. I] coagule légèrement. Les phénomènes d’intoxication générale ne font que s’accentuer après la chute de la température les extrémités deviennent froides, la cyanose augmente et le malade

meurt le 17-ème jour en pleine apyrexie. Tandis que dans les cas légers la courbe leucocytaire suit celle de la température, dans ce cas hypertoxique mortel, la courbe leucocytaire ne fait que monter, arrive à 18.000 le 9-ème jour, à 25.000 Îe 12-ème jour. à 32.000 le 14 ème jour, à 37.000 le 16-ème jour et à 40.000 le jour de la mort (Fig. 38).

Obs. 6- — Ra. 37 ans, entre dans le service le 11-ème jour de son typhus dans un état de prostration complète. Très mauvais état général, extrémités légèrement cyanosées et encore chaudes, inconscience presque complète, carphologie, respiration fréquente, troubles dans la

MORT

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Fig. 39. Forme hypertoxique.

déglutition. Figure vultueuse, conjonctives très injectées, exanthème fortement hémorragique. Langue très sècne. Pouls 134, très petite tension. Cet état s'aggrave les jours suivants: pouls 148, très petite tension, extrémités de plus en plus cyanosées, hoquet. Malgré la chute de Ja température le 15-ème jour, l’état du malade s'aggrave les premiers jours de lapyrexie. On ne sent plus le pouls le 17-ème jour, le malade meurt le 18-ème.

La leucocytose ne suit pas la courbe de la température, mais celle de l’intoxication générale, Eu même temps que les phénomènes d’intoxication augmentent, la leucocytose, qui était à 20.C06 le 12-ème jour

arrive à 32,000 le 16-éme, à 35,000 le 17-ème et à 38.000 le jour de la mort (fig. 39).

Obs. 7 — I. B. 25 aus, entre à l’hôpital le 9- -ème jour: exanthème caractéristique, langue humide, conjonctives injectées, figure vultueuse, pouls 84, tension moyenne. Bon état général jusqu’au 12:ème jour; à cette date la langue commence à se dessecher, l’exanthème s’accentue, la prostration augmente. Les jours suivants le malade a un délire violent et tombe dans un état d’inconscience de plus en plus pronnoncée; il a de la carphologie, la respiration devient fréquente, mais les extrémitéssont

Fig. 40. Forme hypertoxique.

encore chaudes etconservent leur couleur normale. Après la chute de la température l’inconscience est compiète, la carphologie est plus accusée, le malade a 40 respirations par minute et présente un hoquet presque continuel. Innégalité pupillaire. Il est excessivement agité. Les extrémités se cyanosent de plus en plus et deviennent froides. Les pieds et le tiers inférieur des jambes présentent une colcration violacée-noirâtre et sont très froides; on sent le pouls à l’artère pédieuse. Le pouls est à 152, la tension est très petite. Exanthènie fortement hémorragique. Mort le 19-ème jour.

La leucocytose suit une courbe ascendante, tandis que la courbe

thermique est descendante. Le nombre de leucocytes est à 11,200 le 0-ème jour, arrive à 30.000 le 14 ème et, malgré la défervescence produite le 15-ème jour, elle monte à 47.800 le 17-ème jour et à 52.000 le 1ÿ-ème jour. (Fig. 40.)

Obs. 8 — B.,23 ans, entre dans le service le 13-ène jour: prostration intense, délire continuel, tremblements des extrémités et des Îlèvres, langue très sèche, conjonctives injectées, exanthème généralisé à tendance hémorragique. Les jours suivants et après la chute de la température l’exanthème prend nettement le caractère hémorragique,