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se dessèche et se racornit, la figure devient de plus en plus congestionnée, le malade tombe dans l’inconscience et présente de la carphologie. Ces phénomènes s’accentueut les jours suivants après la défervescence en même temps que la leucocytose augmente ; l’inconscience, devient de plus en plus compléte, la prostration est très intense, les extrémités se refroidissent, le pouls est quelquefois accéleré et presque toujours très hypotendu. Nous avons démontré avec M. Simici que cet état coïncide presque toujours avec une hypotension au sphygmomanomètre, Nous avons signalé de même dans ces cas des modifications très importantes dans le liquide céohalo-rachidien.

De tout ce qui précède il résulte d’une manière évidente que l’évolution de le leucocytose dans le typhus exanthématique suit des règles très précises et qu’elle peut servir à poser le pronostic dans cette infection. C'est ce que nous appelons le /eucopronostic du typhus.

Le leucopronostic peut se résumer dans le deux règles suivantes :

1. Toute forme de typhus exanthématique dont la courbe leucocytaire dépasse 20.000 et continue à monter à mesure que le malade s'approche de la défervescence, est très grave, dans la grande majorité des cas mortelle.

2. Les formes de typhus, accompagnées d’une leucocytose ne dépassant pas 20.000 et suivant une courbe parallèle à celle de la température, se terminent dans la grande majorité des cas par la guérison. Les exceptions sont faites surtout pour les cas de typhus des sujets ayant dépassé 40 ans qui font quelquefois un typhus mortel, sans forte leucocytose. (1)

L'importance diagnostique de la leucocytose n’est pas tout aussi grande que son importance pronostique. Mais elle sert

(1). Nous tenons à attirer lattention sur le fait que, si dans nos recherches nous avons trouvé dans un si grand nombre de cas une forte leucocytose, c’est parce l’épidemie étant très violente, ie nombre de formes hypertoxiques était élevé. Au début et à la fin de l'épidémie,

souvent à faire le diagnostic différentiel entre la fièvre typhoïde et le typhus, entre le typhus et les associations de typhus et de typhoïde. Cette question sera traitée en détail dans le chapitre du diagnostic et des associations. Disons pour le moment que, contrairement à la majorité des recherches faites jusqu'à présent, nous avons trouvé dans certains cas de fièvre typhoïde, pendant l’épidémie de 1917, une leucocye tose plus ou moins forte; mais la grande majorité des cas de typhoide s’accompagnent de leucopénie ou d’un nombre normal de leucocytes Même quand il existe de la leucocy- ‘tose, cette dernière n’est pas très forte, elle ne dépasse que d'une maniere exceptionelle le chiffre de 20.000, jamais celui de 30.000. Une forte leucocytose dépassant 20.000 dans les cas où on hésite entre une typhoïde et un typhus non accompagné de complications, est un précieux élément en faveur du diagnostic de typhus exanthématique. Mais une petite leucocytose n’a pas de valeur diagnostique, car le typhus comme la typhoïde, peut s'accompagner d’une leucocytose faible même de Jeucopénie.

La leucocytose présente aussi de l’importance diagnostique dans les associations de fiévre récurrente et de typhus exanthématique. Nous avons eu de nombreux cas de ce geure pendant cette épidémie et surtout au mois de Février et Mars 1917, car à partir du mois d’Avril la fièvre récurrente a commencé à diminuer, La leucocytose dans la fièvre récurente est généralement modérée et dépasse rarement le chiffre de 20.000. Les accès de récurrente évoluent quelquefois avec un nombre normal de leucocytes. Nous avons eu des malades

ainsi que dans la petites épidémie ou dans la foyers endémiques, le nombre des formes hypertoxiques est moindre et la courbe leucocytaire hypertoxique beaucoup plus rare. Les formes mrrtelles dans ces derniers cas se recontrent sourtout chez les veillerds, dont les organes hématopoiïetiques ne sont pas toujours capables de réagir d’une manière intense et qui ne présentent pas toujours avant le mort une forte leucocytose,

dans notre service qui sont venus dans leur premier accès de récurrente (spirilles dans le sang) mais Ja température ne baissait pas après le laps de temps habituel et à un moment donné apparaissait un exanthème, la figure devenait vultueuse et les conjonctives s’injectaient. La leucocytose très modérée au commencement, augmentait brusquement une fois les signes de typhus exanthématique apparus.

On a décrit l’exanthème dans la fièvre récurrente; nous ne l'avons jamais constaté. Dans tous le cas on pourrait quand la leucocytose est très augmentée, différencier une récurrente avec exanthème d’un typhus exanthématique associé à la récurrente. Mais quand la leucocytose n’est pas très accentuée elle ne peut pas servir de signe différentiel, car le typhus exanthematique comme la récurrente peuvent évoluer sans grande leucocytose (1).

Nous devons dire aussi quelques mots sur la marche de Îa leucocytose au cours des complications survenues pendant la convalescence.

Une complication inflammatoire quelconque, congestion pulmonaire, érysipèle, parotidite, otite où autre suppuration, provoque une récrudescence de la leucocytose. Il est bien entendu que si la leucocytose tient seulement à la complication, un nombre de leucocytes dépassant le chiffre de 20.000 n’a plus du tout la même signification pronostique. Les règles que nous avons établies plus haut ne concernent que l’infection exanthématique en elle même, en d’autres mots la ïelation entre l’intoxication de l’organisme et la réaction de deiense, et non la réaction des organes hématopiétiques aux infections secondaires.

C’est l’état général du malade qui souvent nous indique la signification d'une leucocytose très augmentée, Nous voyons

(1) On trouvera dans le chapitre des associations la question de la leucocytose dans la fièvre récurrente et les associations de récurrente et de typhus. ,

par exemple à la fin de la période fébrile, ou pendant la troisième semaine, la leucocytose augmenter brusquement, sans que Pétat général du malade démontre un haut degré de cet état d'intoxication si caractéristique dans le typhus grave. Si on, examine attentivement son malade, on constate toujours que c’est une complication quelconque, pulmonaire, auriculaire ou autre, qui a provoqué la leucocytose.

La formule leucocytaire présente aussi des modifications très importantes dans le typhus exanthématique.

Les quelques travaux parus dernièrement sur cette question et que nous avons eus à notre disposition, donnent des résultat excessivement variables. Certains auteurs disent que le typhus exanthématique présente de la polynucléose, d’autres qu’on trouve tantôt la polynucléose, tantôt la mononucléose et que cette dernière formule est d’un pronostic bénin.

Rien de tout cela n’est vrai. On s’est trompé parce que l’on a étudié la formule dans un trop petit nombre de cas et parce qu'on n’a pas fait simultanément la numération des leucocytes par millimetre cube, en comparant la leucocytose générale à la formule leucocytaire, et qu’on ne l’a pas suivie pendant toute l’évolution de la maladie. Mais il faut d’abord nous entendre sur la signification des mots: polynucléose et mononucléose.

Quand nous disons polynucléose nous comprenons l’augmentation du nombre total des polynucléaires par millimètre cube ; quand nous parlons de mononucléose nous entendons l’augmentation du nombre des monnnucléaires par millimètre cube. Ce west pas en effet le rapport du chiffe des mononuclèaires à celui des polynucléaires qui offre le plus d'interêt, mais bien le degré de la réaction poly-ou mononucléaire des organes hématopoiïétiques. Pour établir convenablement la formule leucocytaire il ne suffit pas d'examiner une lame de sang colorée; il faut aussi connaître exactement le nombre total des leucocytes par millimètre cube au moment où on a pris la lame. I faut fairé par conséquent Ia numération des leucocytes et

prendre en même temps des lames de sang. C’est ce que nous avons fait dans toutes nos recherches. On peut de cette façon connaître, en examinant la lame, le nombre relatif des polynucléaires et des mononucléaires; en rapportant d'autre part le chiffre au nombre total de leucocytes par millimètre cube, on a le nombre absolu des mononucléaires et des polynucléaires. Pour faire une étude complète et utile de la formule leucocytaire il faut établir par conséquent, non seulement la Jorinule leucocytaire relative mais, aussi la formule leucocytaire absolue.

Si on se contente de la formule relative, on trouve tantôt la mononucléose, tantôt la polynucléose. Mais si on établit en même temps la j'ormule leucocytaire absolue, on arrive à la conviction que, si les plynucléaires sont dans beaucoup de cas augmentés, les mononucléaires le sont beaucoup plus et d’une manière plus constante.

Nous pouvons dire que c’est la réaction mononucléaire qui est la caractéristique du typhus, sans pourtant prétendre qu'il n’y a pas aussi des cas rares où la formule leucocytaire absolue soit polynucléaire. Mais il ne faut dans tous les cas pas admettre l’opinion émise jusqu’à présent par certains auteurs d’après lesquels la formule hahituelle de cette infection est la polynucléose.

Nous devons attirer aussi l'attention sur le fait que pour établir d’une manière indiscutable la formule chez un exanthématique, il est souvent indispensable de faire plusieurs examens succesifs pendant le courant de la maladie. Nous avons quelquefois constaté, en effet, qu'une légère polynucléose passagère au commencement de la maladie s’est transformée pendant le courant de la seconde semaine en une mononucléose intense et durable. Or, c'est au moment où commencent les phénomènes d'intoxication de l'organisme, période la plus caractéristique du typhus, que cette mononucléose commence dans de pareils cas.

Nous parlerons d’abord de la formule leucocytaire relative ne tenant par conséquent compte que du rapport des mono-

nuclèaires aux polynucléaires sur une lame de sang sans le rapporter au nombre total de leucocytes par millimètre cube. Nous avons trouvé dans 64°/, des cas une mononucléose relative, dans 21 °/, des cas une polynucléose relative et dans 15 °/, une formule normale. Nous appelons formule normale, une moyenne prise de différents auteurs, qui nous a donné les chiffres suivants: polynucléaires 65 °,, mononucléaires 33 °/, éosinophiles 1,75 °/,, mastzellen 0,25 2/4.

Quand nous disons formule normale dans le typhus exanthématique, nous ne parlons que du rapport entre les polynucléaires et les mononucleaires, car les éosinophiles sont excesivement rares, du moins pendant la période fébrile.

Même si l’on ne tenait compte que de la formule leucocytaire relative on trouve par conséquent dans la majorité des cas la mononucléose. Maïs si on établit la formule leaucocytaire absolue, c’est à dire si on compte l'augmentation des mononucléaires par millimetre cube, on voit que la mononucléose est beaucoup plus fréquente. Nous avons établi de cette façon plusieurs types :

Le premier type est représenté par une mononucléose relative avec mononucléose absolue, sans aucune polynucléose ou même avec les polynucléaires diminués.

Dans le second type la mononucléose absolue est très intense ; le nombre des polynucléaires est aussi augmenté, mais d'une manière beaucoup plus légère.

Dans le /roisième type, c’est la polynucléose qui prédomine, mais le chiffre des mononucléaires est aussi augmenté car leur nombre absolu dépasse de beaucoup le chiffre normal de 2.600 par millimètre cube.

Le quatrième {ype enfin comprend des cas où, avec un nombre normal de mononuciéaires on trouve un nombre exagéré de polynucleaires,

Nous avons établi ces 4 types en prenant comme chiffres normaux par millimètre cube 5.200 polynucléaires ; 2.640 mononucléaires, 140 éosinophiles et 20 mastzellen.

Nous avons trouvé le premier type dans 29 p. 100 des cas,

à PT

le second dans 40 p. 100, le troisième dans 26 p. 100 et le quatrième seulement dans D p. 100 des cas.

Dans 95 p. 100 des cas par conséquent le chiffre absolu de mononucléaires est augmenté. De ceux-là chez 69 p. 100 des malades il y a eu une prédominance de la mononucléose absolue sur 11 polynucléose absolue. Dans les 5 p. 100 des cas où il y a eu une augmentation des polynucléaires avec un nombre de mononucléaires normal, il s'agissait de malades chez lesquels la leucocytose était très faible.

D'un autre côté, tandis que nous n’avons trouvé que dans 5 p. 100 des cas une augmentation des polynucléaires, avec un nombre normal de mononucléaires, nous avons constaté dans 29 pour 100 des cas une augmentation des mononucléaires avec un chiffre normal de polynucléaires. Si nous ne prenons en considération que les cas graves, ceux dans lesquels Île nombre total des leucocytes atteint ou dépasse le chiffre de 20.000, c’est-i-dire les malades chez lesquels la réaction hématopoïétique et très intense et la plus caractéristique de cette infection, nous pouvons dire que nous n'avons jamais trouvé un cas où le chiffre absolu de mononucléaires par millimètre ccube ne soit augmenté.

Ainsi donc, sauf des cas très rares, c’est la mononucléose qui prédomine et qui est la plus fréquente.

Peut-on affirmer, comme le font certains auteurs, que [1 mononucléose est d’un pronostic bénin dans le typhus exanthématique ? Non, car nous avons trouvé de nombreux cas graves, qui se sont d’ailleurs terminés par la mort, avec une mononucléose absolue et relative très intense.

La mononucléose relative est très variable d’un cas à l’autre ; elle est quelquefois légère entre 40 et 50 p. 100 du nombre total des leucocytes, souvent elle dépasse 50 p. 100 et arrive à des chiffres plus élevés 57°/, 630/, 68v/e, 719/, et même LORIE

Ce sont surtout les mononucléaires moyens et grands quiaugmentent dans le typhus exanthématique. Les lymphocytes sont en nombre beaucoup plus petit. Nous avons souvent trouvé

dans le sang des exanthématiques des formes énormes. de mononucléaires, à gros noyau et très abondant protoplasma.

Les éosinophiles ne se trouvent que d’une manière exceptionnelle dats le typhus exanthématique pendant la période fébrile ; ils sont de même absents après la chute de la température dans Ics formes hypertoxiques. Ces leucocytes apparaissent en petit nombre pendant la convalescence dans les formes fégères, beaucoup plus tard dans le formes moyennes

Quant à l’évolution de la fo:muie ieucocytaire elle est différente d’après le degré de toxicité de chaque cas. Dans les formes légères où la leucocytose générale n’est pas très forte, la formule commence à changer et s'approche de la normale à mesure que la température tombe et qne le nombre de leucocytes par millimètre cube arrive à la normale. Si le malade présentait de la mononucléose, les polynucléaires augmentent relativement aux mononucléaires et les choses se présentent inversement dans les cas inverses. Mais souvent ces malades conservent encore pendant quelque temps au cours de la convalescence un léger degré de mononucléose.

Obs, 9. — "Forme légère.