èmc Jour : Leucocytose

Mononucléaires 5014, (18.230).

Polynucléaires 50°/, (18.250).

Cellules plasmatiques 4°/, (1460).

Éosinophiles 0

23-ème jour : Leucocytose — 48.600. Polyuucléaires 49 t/, (23.814).

Cellules plasmatiques 4, 5 2/, (2.187).

Éosinophiles 0

Mort le 24-è ne jour.

Les malades ne meurent presque jamais ave: une formule

leucocytaire absolument normale, 4. LE L

Daniélopolu — Typhus exanthématique.

Fig. 42

Sang dans le typhus exanthématique Forme hypertoxique avec 48.000 leucocytes par mm. C.

May-Grünwald-Giemsa lmm. 1/9 — OC. comp. 6

Fe De mir 1 a

o w ee 4 «y £ Fond à

Daniélopolu — Typhus exanthématique.

Fig. 43 et 44

Sang dans le typhus exanthématique Corpuscules basophiles intra-leucocytaires

May-Grünwald-Giemsa lim. 1/ OC "Comp LS

sw

Si nous voulons résumer ce que nous avons dit plus haut, nous pouvons établir deux nouvelles règles du /eucopronostic concernant cette fois-ci, non pas le nombre total de jeucocytes, mais bien la formule leucocytaire:

1. Les formes légères présentent une déviation plus ou moins intense de la formule leucocytaire absolue, mais cette déviation disparaît et la formule revient à Ia normale à l’approche de la défervescence, exception faite pour les éosinophiles qui apparaissent plus tard.

2, Les formes moyennes présentent une déviation de la formule qui persiste encore après la défervescence, jusqu’à la disparition complète des phénomènes toxiques. Les éosinophiles apparaissent plus tard.

3) Les formes hypertoxiques présentent la déviation la plus forte ; elle persiste et s’accentue même pendant l’apyrexie. La plupart du temps les éosinophiles n’apparaissent plus jusqu'à la mort.

4) Quant à la prédominance des mononucléaires sur les polynucléaires, on peut dire qüe dans les formes à très forte leucocytose, plus la forme est grave, plus le nombre des mononucléaires est augmenté.

A coté des formes normales de leucocytes, on trouve aussi des formes anormales dans le sang des exanthématiques. Nous avons trouvé très rarement des myélocytes granuleux neutrophiles. Mais ce qui est presque constant dans le typhus c'est la présence de mononucléaires non granulés à protoplasma très basophile et à noyau excentrique. (Fig. 42).

Ce sont des cellules variables comme dimensions, les plus grandes jusqu’à 20 y, le plus grand nombre moyennes, les autres petites ou très petites. Dans ces dernières le protoplasma est réduit à une simple sertissure protoplasmique très étroite jetée d’un côté du noyau. La forme de ces mononucléaires est ovoide ou plus rarement ronde; le noyau est situé à la périphérie de la cellule, il est excentrique. 11 a quelquefois,mais rarement, une structure radiaire. Il se colore en violet intense

par le Giemsa ou le Romanowski, tandis que le protoplasma se colore en bleu intense, beaucoup plus intense que le protoplasma des mononucléaires ordinaires. Autour du noyau on trouve quelquefois, mais pas toujours, un halo un peu plus clair que le reste du protoplasma.

Ces éléments anormaux du sang, dont on a soutenu dans d’autres infections, tantôt l’origine myéloblastique, tantôt l’origine lymphoblastique, sont analogues aux cellules d'irritation de Türck et ressemblent aux cellules décrites dans la moelle osseuse par ÜUnna sous le nom de cellules plasmatiques. Le noyau a rarement sur les préparations de sang desséché la disposition radiaire des plasmazellen de la moelle osseuse et des coupes. Il est possible que le manque d'aspect radiaire du noyau soit dû à un défaut de technique ou au fait que cet aspect, net dans les tissus, n'apparaît pas sur le sang étalé. Jusqu'à l'explication de cette diférence nous ne pouvons pas considérer ces cellules comme identiques aux celules de Unna et ce n’est que par abrévation que nous les appelerons partout dans ce livre cellules plasmatiques.

On trouve les cellules plasmatiques chez les exanthématiques, non seulement dans le sang, mais aussi dans la rate, les plexus choroïdes, la moelle osseuse; elles sont en abondance dans le liquide céphalc-rachidien. Dans ce dernier produit ce sont les formes petites et moyennes qu’on constate le plus souvent.

On les trouve dans les cas légers comme dans les cas graves ; elles sont naturellement plus nombreuses dans ces derniers cas, qui s’accompagnent d’une leucocytose générale sanguine plus forte. Mais on les constate presque toujours dans le typhus exanthématique et s’il s’est trouvé des cas très rares où nous n'avons pas constaté les cellules plasmatiques, c’est très probablement parce quelles étaient très rares et que nous n'avons pas examiné un nombre suffisant de lames.

Les cellules de Türck forment en général 0,5 à 3°/, du chiffre total des leucocytes. Mais nous avons trouvé aussi Oerenr

Ce sont en général les formes hypertoxiques qui présentent la proportion la plus grande. Au point de vue du nombre de ces celules, relativement aux autres formes de leucocytes, on ne peut pas ïaire une différence entre les cas légers et les cas graves de typhus exanthématique. Mais si on établit le nombre total par millimètre cube, il existe presque toujours une différence. On trouve entre 80 à 300 plasmazellen dans les cas légers ou moyens; dans lescas graves leur nombre monte à 500, 1000 et jusqu’à 4000, le plus haut chiffre que nous avons trouvé Le nombre des cellules plasmatiques varie dans la même proportion que la leucocytose totale et c’est pour cela surtout qu’uu grand nombre de cellules plasmatiques indique un pronostic grave.

Les cellules plasmatiques diminuent dans les cas légers petit à petit jusqu’a la défervescence, à mesure que la leucocytose générale décroît, pour disparaître complètement pendant la convalescence. Mais quelquefois elles persistent encore quelque temps après la chute de la température, même dans les cas où le malade ne présente pas de phénomènes d’intoxication pendant l’apyrexie.

Dans les cas qui se lerminent par la mort ces cellules augmentent en nombre à mesure que la leucocytose générale croît, ou du moins leur nombre reste sur place ; très rarement elles diminuent.

On trouve aussi de ces cellules, surtout des formes petites et moyennes, dans le liquide céphalo-rachidien; il est intéressant à noter que c'est surtout dans les cas où ces formes sont abondantes dans le sang qu'elles sont plus nombreuses dans le liquide.

L'apparition des cellules plasmatiques dans le sang des exanthématiques dénote, avec la polyglobulie et l’hyperleucocytose, une forte réaction de la part des organes hématopoiétiques S'agit-il d’une réaction myéloide ou lymphoide? Nous ne saurions pas le dire, l’origine de la cellule de Unna étant encore indéterminée.

La présence presque constante de ces cellules dans le sang

des exanthématiques nous conduit à nous demander si on ñne pouvait pas s’en servir comme moyen de diagnostic. Il est certain que dans des cas douteux la présence des cellules plasmatiques à côté de certaines altérations cellulaires dont nous parlerons plus bas, peut servir à poser le diagnostic. Mais ce seul signe n'est pas suffisant, Nous avons trouvé en effet, les cellules de Unna dans la fièvre typhoïde. Mais nous verrons dans le chapitre du diagnostic différentiel que leur nombre est minime dans la typhoiïde. Rieux les signale dans la rougeole, les oreillons, la méningite cérébro-spinale, Leur présence est constante d’après le même auteur dans la scarlatine. Nous les avons trouvées aussi dans le sans de trois varioleux, ainsi que dans la fièvre récurrente. Mais les cellules plasmatiques sont moins constantes dans cette dernière infection que dans le typhus exanthématique.

Il est intéressant de signaler une série de formations ou altérations intracellalaires que nous avons trouvées dans de nombreux cas de typhus exantkématique. Les leucocytes polynucléaires ont souvent le protoplasma vacuolaire. Cette dégénerescence n’est pas propre au polynucléaires car nous l’avons trouvée aussi très marquée et assez fréquement dans le protoplasma des gros mononucléaires. (Fig. 43). Les cellules plasmatiques présentaient plus rarement ces aspect. Nous avons trouvé aussi des inclusions cellulaires de -différentes formes et grosseur dans le protoplasma des mononucléaires. Elles se colorent en violet par le Giemsa et sont très probablement des produits de dégénerescence protoplasmatique.

Le protoplasma des polynucléaires présente aussi des formations intéressantes à décrire : il s’agit de corpuscules ronds ovoides où ovales, quelquefois allongés ou en bâtonets, ou triangulaires, qui se colorent par le Giemsa en bleui très clair, tandis que le noyau et les oranulations neutrophiles se colorent en violet; ils sont disposés irrégulièrement dars le protoplasma, sont entourés ou non d’un halo clair et sont au nombre de un, deux ou trois pour chaque cellule (Fig. 44)

Nous ne saurions pas dire si ces formations se trouvent seulement pendant la période fébrile ou aussi pendant la convalescence, nos recherches à ce sujet étant encore incomplètes. Nous recherches ne nous permettent pas non plus d’établir la nature de ces corpuscules basophules intracellulaires. Provaczek a trouvé des formations analogues.

Le noyau des polynucléaires est quelquefois très polymorphe dans le typhus exanthématique, présentant le type qu'Arnet a décrit dans d’autres infections.

Nous ne dirons que quelques mots sur la moelle osseuse chez les exanthématiques, car nous n’avons pas encore fini nos recherches microcoscopiques à ce point de vue. On trouve quelquefois à l’autopsie faite très récemment après la mort une réaction nette de la moelle osseuse. La moelle des os spongieux est très hyperémiée, plus coloriée qu’à l'état normal. Nous avons trouvé aussi dans certains cas des foyers franchement rouges dans la moelle des os longs. Ce fait a certainement une plus grande importance. On trouve souvent dans la moelle spongiuse des signes d’hyperplasie très nette, avec, dans les cas ou les polynucléaires du sang sont augmentés, une accentuation du nombre des polynucléaires et des myélocytes neutrophiles. On constate souvent les cellules plasmatiques en très grande abondance.

Dans un cas où un jour avant la mort nous avous constaté un accroissement sensible des mononucléaires du sang avec un nombre normal de polynucléaires par millimètre cube, et avec de nombreuses cellules de Türck, nous avons trouvé la moelle de l’humérus franchement rouge. Les frottis nous ont démontré la présence de nombreuses cellules mononucléaires. Le noyau clair présentait un réseau fin de chromatine, avec un protoplasma légèrement basophile autour du noyau. Ces élements ressemblaient au myeloblaste. Chez les autres le protoplasma était plus abondant, donnant à la cellule l’aspect caractéristique du myelocyte agranuleux. En dehors de ces éléments nous avons trouvé dans la moelle du fémur de nombreuses cellules plasmatiques de différentes dimensions, à noyau a diaire.

Par contre le nombre des hématies nuclées était très petit, ainsi que celui des myélocytes neutrophiles et des polynucléaires.

La moelle costale présentait les mêmes caractères, de nombreux plasmazellen, des myélocytes agranuleux, mais les myélocytes neutrophiles étaient très rares, comme si la moelle était incapable de transformer les myélocytes neutrophiles en poly nucléaires adultes. La réaction dans le sang était d’ailleurs franchement mononucléaire.

La rate est la plupart du temps hypertrophiée dans le typhus exanthématique. Déjà à la fin de la première semaine, vers le 5-ème ou le 6-ème jour, elle est nettement percutable entre la 8-ème et la 11-ème côte; Ia matité splénique augmente progressivement pendant la snconde semaine et revient pendant la convalescence. Mais nous l’avons constatée encore, precutable, beaucoup moins que pendant la période febrile, longtemps pendant la convalescence, quelquetois plus d’un mois.

Mais il y a des cas où la rate n’est pas hypertrophiée et à ce point de vue les constatations d’autopsie sont les plus intéressantes. De 40 autopsies de typhus exanthématique, nous lavons trouvée dans 30 cas hypertrophiée, pesant entre 500 et 800 gr. Dans 10 cas elle avait les dimensions normales. La pulpe est très rouge, quelquefois diffluente, la capsule tendue (autopsie faite la plupart du temps trés vite après la mort). La rate contient de nombreuses cellules plasmatiques de différentes dimensions. Nous les avons d’ailleurs constatées plusieurs fois sur les frottis faits avec le sang de ponction de la rate sur le vivant (1). Dans des recherches que nous publierons ultérieuremont nous essayerons de compléter les notions contenues dans ce livre sur la rate et la moelle osseuse dans le tvphus.

(1). Le recherches contenues dans ce paragraphe furent publiées eu partie en 1917 et 1918, dans le Bulletin de la Societé du front russoroumain et dans la Archives des maladies du coeur, des vaisseaux et du sang. Ultérieurement à mes travaux des confréres roumains et français entrepirent des recherches de contrôle qui confirment plei-

nement les faits signalés par nous.

9, Rein.

Le rein (1) est très souvent touché dans le typhus exanthématique. Mais ses lésions ne sont, ni très prononcées, ni persistantes dans cette infection. Nous devons faire une exception pour les cas où le rein est antérieurement touché par

Ainsi Vignal et Theodoresco dans Le traitement antitoxique des formes graves de typhus exanthématique (méthode Danielopolu), Jassy, 1918, confirment la différence qu’il y a entre la forme légère et la forme hypertoxique au point de vue de la leucocytose. Leurs recherches ont porté sur 30 cas de typhus, dont 19 de forme hypertoxique et 11 de forme légère, Dans ces dernières jamais le taux leucocytaire n’a dépassé 2 ,009 et dans la majorité il ne dépasse que de quelque milles le chiffre normal. Dans Ia forme hypertoxique, par contre, la courbe l:ucocytare dSpasse dans leur cas 20 et 30,000. 11 confirment de même le fait établi par nos recherches, d’après iequel les courbes, thermique et leucocytaire, sont sesiblement parallèles dans la forme légère, mais discordantes dans la forme hypertoxique, Comme nous, ces autlars considèrent la leucocytose comme une réaction de dèfense, d’autant plus forte que la toxicité de la maladie est plus intense.

M. C. Alexandresco, dans L’eau physiologique chlorée dans le traitement des formes graves de typhus exanthematique, lassy, 1918, confirme de même nos résultats concernant la différence entre la réaction leucocytaire dans les formes légères et graves, et l’importance du leucopronos i: établi par nous.

M. C. Pastia, dans des recherches encore non publié?s, entreprises dans lhôpital Vasile Lupu de Iassy dirigé par M. le Prof. Théohari arrive aux mêmes résultats. Il résulte des conclusions que M. C. Pastia a bien volu nous rémettre que: dans les cas graves de typhus exanthématique, la leucocytose sanguine est la plupart du temps intens* et a une marche ascendante jusqu’à la mort du malade. Elle dépasse 20.000 et même 30.000 leucocytes par m. m. autre. Par contre, dans la forme légère, le nombre des leucocytes est normal ou peu élevé. La courbe, de la leucocytose suit celle de la température dans les formes légères; elle continue au contraire à monter après la défervescence dans les formes graves.

(1) Dans notre comunication Traitement du typhus exanthématique à l’hôpital Brancovan, Société du front Russo-Roumain, Avril 1917 nous avons attiré pour la première fois l’attention sur les phénomènes rénaux qu'on rencontre dans le typhus exanthématique. Le fait fût ensuite confirmé par plusieurs de nos confrères.

une lésion chronique, et où le typhus exanthématique peut occasioner des phénomènes très graves d’insuffisance rénale.

Nous avons fait l’étude de l'élimination rénale sur un grand nombre d’exanthématiquesde formes légères, moyenneset graves.

La grande majorité ont de l’albumine dans l’urine, qui reste dans la plupart des cas à l’état de trâces. On rencontre rarement des quantités plus fortes, 0,25 à 0,50 ctor. par litre. Les anciens brightiques font par contre quelquefois une albuminurie très intense pendant l’infectionexanthémratique ; ces cas s’accompagnent aussi d’oligurie très prononcée, d’azotémie et d’autres phénomènes urémiques.

Le volume des urines de 24heures se maintient en général très légèrement au-dessous de la normale et il est surprenant de voir dans certaines cas une diurèse oscillant autour de la normale avec une température de 390-400,

Le sédiment contient dans presque la totalité des cas des cylindres épithéliaux et granuleux, quelquefois hématiques, et des leucocytes. Un fait qui nous semble très important est la présence presque constante de g/obules rouges dans le sédiment urinaire. Nous n’avons presque pas vu d’urine d'exanthématique où après une bonne centrifugation on ne trouve dans le sédiment des hématies. Ce phénomène se trouve engénéral pendant la periode fébrile et les premieres jours de lapyrexie ; dans certaines formes hypertoxiques nous l’avons constaté encore une semaine après la defervescence. La quantité de sang contenue dans l’urine est en général minime et l’hématurie n’est que microscopique.Mais il y’a des cas où ce phénomène est plus prononcé et où l’hématurie peut être constatée à l'oeil nu. Nous n’avons rencontré l'hématurie macroscopique que chez 4 malades. Tous étaient des sujets n’ayant jamais eu d’hématuries et aucun antécédent rénal ou vésical. Chez les deux premiers l’hématurie macroscopique ne dura que 2 et 4 jours, mais les globules rouges persistèrent dans le sédiment pendant toute la période fébrile et les premiers jours d’apyrexie. Chez les deux derniers l’hématurie, très abondante, comença le premier et le second jour de fièvre et ne cessa qu'après la défervescence.

Il est important d’attirer l’attention sur le fait que même dans ces cas où l’hématurie est très abondante, le volume des urines est normal ou peu diminué et que le phenomène n’est accompagné d’aucun signe grave d'insuffisance rénale: les éliminations étaient assez bonnes, l’azctémie fut normale. Il ne s’agit pas là d’une néphrite aigüe hématurique, comme celle qu’on voit après la scarlatine par exemple, mais d’une hématurie sans grandes lésions du parenchyme, qui existe d’ailleurs dans presque la totalité des cas de typhus à Pétat microscopique. L’hématurie disparait d’ailleurs au moment de la défervescence, ou quelques jours après, et ne laisse après elle aucune lésion.

Tout autrement s'explique l’hématurie que nous avons observée chez un confrère, ancien brightique, que nous avons soigné dans notre service pour un typhus exanthématique. Le malade fit le 6-éme jour de sa maladie des phénomènes graves d’urémie, avec oligurie très prononcé (100 gr. en 24 heures), hématurie. Le malade estmort en pleine urémie. Il s’agit dans ce cas de néphrite suraigüe hématurique chez un ancien brightique. |

Nous expliquons cette fréquence de l’hématurie microscopique dans le typhus, aiusi que les rares cas de grande hématurie, par des lésions vasculaire du rein. Nous savons, en effet la prédilection que le virus exanthémitique possède pour les vaisseaux.

L’élimination des sels est assez bonne pour les substances. azotées ; elle est par contre souvent très diminué pour Île chlorure de sodiu. Nous reviendrons avec détail sur cette question dans un paragraphe à part.

Nous avons fait dans plusieurs cas de typhus exanthématique le dosage de l’urée dans le sang pendant la période fébrile, Nous avons toujours trouvé des chiffres qui s’éloignent peu des limites normales, entre 0,45 et 0,65 ctgr. par litre. Mais nous n'avons pas pu suivre cette question dans les. différentes formes et dans les formes mortelles pendant toute l’évolution de la maladie et jusqu’à la mort, Un confrère

nous signale le cas mortel d’un brightique atteint de typhus qui présentait une azotémie de 2 grammes par litre.

Les phénomènes rénaux ne présentent dans la généralité des cas aucune gravité et disparaissent vite après la défervescence. Nous devons faire une exception pour la cAlorurémmie, phénomène qui se prolonge quelquefois longtemps pendant l’apyrexie, ét qui d’un autre côté n’est pas sous la dépendance exclusive du rein. L’albuminurie disparait vite dans l’apyrexie, l’hématurie et les cylindres de même. Il est très rare que l’albuminurie persiste longtemps après la défervescerice: |

Chez les anciens brightiques les phénomènes rénaux prennent quelquefois une allure très grave, et peuvent même provoquer la mort. Dans ces cas l'attention est attirée dès le commencement par l’oligurie très pronnoncée, l’anurie complète, la forte albuminurie, l’azotémie intense. Chez les brightiques qui guérissent de leur typhus les phénomènes rénaux persistent encore pendant longtemps après la défervescence.

Nous étudierons maintenant avec détails ia question de l'énilation des chlorures chez les exanthématiques.

C’est le profeseur Vintilesco, chef du service pharmaceutique de l’hôpital Brancovan, qui était chargé des analyses chimiques de notre service, quinous attira pour la première fois l’attention sur l’hypochlorurie, la plupart du temps très prononcée, des exanthématiques. Nous possédons de très nombreuses analyses d’urines d’exanthématiques où lélimination de l’urée est normale ou peu diminuée et où la quantite de chlorures de 24 heures est très amoindrie, quelquefois près de zero. Nous avons étudié cette question sur un grand nombre des cas en collaboration avec notre médecin adjoint M. Dumitresco-Mante. Nous avons choisi une vingtaine d’exanthématiques, formes légères, moyennes, ou graves, que nous avons soumis, soit à un régime achloruré, soit à un régime contenant une quantité déterminé de sel; et cela pendant la période fébrile et l’apyrexie. Nous avons constaté deux faits importants : |

1° rés souvent le sel ingéré par les malades pendant La Période fébrile était retenu dans l'organisme jusqu'à La défervescence ; il s'éliminait ensuite dans le courant de l'apyrexie.

2° Cette rétentiou de chlorures peut exister dans les formes légères, moyennes ou graves, mais elle est en général d'autant plus prononcée que la forme est plus toxique. De même, plus la forme est grave, plus la rétention se prolonge pendant l'apyrexie.

Dans les formes légères la rétention commence à diminuer déjà le 15-ème jour ou les premiers jours apyrétiques, et l'équilibre s’établit en une semaine après la défervescence. Dans les formes moyennes cette rétention se prolonge pendant l’apyrexie, autant que dure les phénomènes toxiques et ne commence à disparaître qu'après une semaine en moyenne après la défervescence; l’équilibre ne s'établit dans certains cas qu'après deux à trois semaines. Dansles formes hypertoxiques mortelles enfin, la retention se maintient tout aussi forte pendant l’apyrexie et dure jusqu'à la mort.

Nous donnons ici quelques exemples :

1) P. C. 32 ans. forme legère,

Na CI ingéré N1 €] éliminé en 24h.

10-ème jour de la maladie . SAS 015 = Jl-èMmEe ") » SR 0,62 S 12-ème » » 515 0,87 A 13-ème » » CE 0,06 = 14-ème » » Eas 2,44 .