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N'ayant pas à notre disposition la statistique générale de la mortalité daus l'épidémie de Moldavie de 1917, nous ne pouvons pas donner la moyene générale, Mais d'apres plusieurs chiffres que nous avons pu recueillir de différents médecins, la mortalité dépassait dans la piupart des hôpitaux 20°/, et même 30°/,. À la campagne elle füt de beaucoup supérieure. Il y.a eu des villages où on a noté une mortalité de plus de 500.

2. La mortalité varie dapres-le: moment de l’épidemie. Elle est toujours plus faible au début et à Ia fin de épidémie, plus intense au moment de son maximum. C’est le resultat de la règle que nous avons établie plus haut, d’après laquelle la gravité des cas et la mortalité sont d’audant plus forte que la morbidité est plus grande. L’explication de ce fait réside dans j’exagération de la virulence du microbe à chaque passage de l'homme au pou et du pou à l’homme. La virulence est d'autant plus forte que Île nombre de passages est plus grand.

La mortalité depend naturellement aussi des mesures prophylactiqus prises pour enrayer l'épidémie. Getterreele-decoule de la précédente. Il est très compréhensible, en effet, que la mortaïité soit d’autant plus petite pendant une épidémie qu'on prend plus de mesures de prophylaxie. L’isolement du malade, surtout l’épouillage, diminuent le nombre de cas, diminue par conséquent ie nombre de passages et la virulence de la maladie. Si nous insistons sur ce fait c’est pour expliquer la différence de mortalité qu'il y a eu en Moldavie entre la ville et la campagne. Il y a eu des villages où les mesures étaient plus difficiles à prendre et où la mortalité dépassa 50°/,, tandis qu'elle fut la plus part du temps de beaucoup au-dessous de ce chiffre dans les hôpitaux de Iassy, au moment où on a pu prendre dans cette ville toutes les mesures prophylactiques nécéssaires.

3. L’âge compte beaucoup dans la mortalité du typhus exanthématique. Pour ne citer qu’un seul exemple, la mortalité fût dans les épidemies de Dorpat (1866 --1868) de 7,5°/, de

4: à 5 ans, de 11,5°/, de: 30: à 40'ans:et 27°};cde 402300 ans. Mais dans la plupart des grandes épidémies, la mortalité dépassait 40°/, et même 50°/, chez les individus de plus de 40 ans.

Le typhus exanthématique donne une mortalité plus petite chez la femme que chez l’hoinme. Au chapitre des formes nous avons insisté sur les caractères de cette infection chez la femme. De 15 exanthématiques femmes que nous avons soignées dans notre service, aucune n’est morte.

La mortalité est beaucoup j:lus grande chez les intellectuels, professeurs, avocats, hommes de lettres, médecins. Ces derniérs ont payé un lourd tribu dans toutes les grandes épidémies. Nous avons vu citer dans les livres des proportions de 72°;;, 459},, 31,25 °/, de mortalité chez ‘les- médecins.

N'ayant pas à notre disposition la statistique g‘nérale de la mortalité dans l’épidémie de Moldavie et ne possédant que quelques chiffres fournis par plusieurs confrères, qui ont soigné le typhus, soit dans les villes, soit dans les villages, nous nous contentons d’exposer la mortalité dans notre service de typhus exanthématique de lhôpital Brancovan.

Nous avons soigné en tout environ 600 malades, soldats, civils de tout âge, beaucoup d’officiers et de médecins, depuis le mois de Fevrier 1917 jusqu’au 1-er Mai 1918 (1). Nous ne ‘pouvons pas donner la mortalité globale dans les 600 cas pour les motifs suivants. Nous faisons depuis dejà pins d’un an un traitement spécial aux exanthematiques, qui est basé sur l’action antitoxique du chlore dissous dans l’eau physiologique. Nous faisons en outre un traitement symptomatique contre les phénomènes d’insuffisance myocardique par les injections intra-veineuses de strophantine cristallisée, Mais, tandis que ce dernier traitement a été commencé dès les premiers cas de typhus que nous avons eu a traiter, le traitement antitoxique ne fût appliqué dans notre service d’une maniere métho-

(1) Nous avons soigné le plus grande partie de ces malades à l’hôpital Brancovan, les autres en ville ou dans d’autres hôpitaux.

ou

dique dans tous les cas graves que quelques semaines après le début de la épidémie, c’est à dire après avoir établi toute les règles de notre méthode.

Aussi, pour se faire une idée de la mortalité du typhuss dans un hôpital, nous ne donnons ici que la statistique de la mortalité des premières semaines, c’est à dire des cas auxquels nous n’avons pas employé le traitement antitoxique. On trouvera en outre à la fin de ce volume la statistique de la mortalité du typhus traité par notre méthode antitoxique.

La traitement symptomatique consistait en: injections intraveineuses de strophantine dès les premiers phénomènes d’insuffisance myocardique, adrénaline à haute dose contre les phénomènes vasculaires, ponctions lombaires.

La mortalité globale de tous les exanthématiques comprenant les soldats, les médecins et les officiers que nous avons soiocnés en pleine épidémie, à un moment où nous n'employions pas dans tous les cas graves la méthode antitoxique, a été de 17°/; Mais il faut ajouter que beaucoup de nos malades arrivaient dans un état très grave, dans le coma, en pleine apyrexie, souvent mourants.

Nous verrons au chapitre du traitement que ce ciffre fut énormément réduit au moment où nous avons commencé à appliquer la méthode antitoxique dans tous les cas graves. Il est vrai qu’à un moment donné la virulence de l’épidémie a commencé à diminuer chez les soldats, mais d’un côté la plupart de nos cas traités par la méthode antitoxique ont été soignés en pleine épidémie, d’un autre côté nous avons eu à soigner au printemps et même en plein été des formes très graves chez les civils ayant dépassé 40 ans.

Si nous faisons la statistique d’après l’âge, la mortalité fût à l’époque où nous n’appliquions rien que le traitement symptomatique de 14,7°/, au-dessous de 40 ans, de 32°/, au-dessus de cet âge. Nous verrons au chapitre du traitement que la mortalité des gens ayant dépassé 40 ans fût aussi enormément réduite (2,2°:/,) lors que nous avons appliqué dans toutes les formes hypertoxiques le traitement à l’eau physiologique chlorée.

. Mort par typhus non compliqué, mort par complications. La mort se produit dans la majorité des cas par l’intoxication exanthématique en elle-même, sans complications. Des exanthematiques qui sont morts dans notre service à l’époque oû nous n’appliquions pas courammement notre méthode antitoxique, 80°/, ont sucombé à l’intoxication exanthématique sans complications, 20°/, à des complications: porctidites, œdème laryngé, pneumonie, sépticémie sireptococcique, tuberculose pulmonare.

De ceux qui sont morts par intoxication exanthematiques, 61°/, ont succombé en pleine apyréxie, et seulement 39°/, dans la periode fébrile. Quelques-uns des malades de cette dernière catégorie ont fait la forme que nous avons décrite dans les autres chapitres sous le nom de forme foudroyante, dans laquelle les troubles nerveux sont incomparablement plus accusés que tous les autres phénomènes d'intoxication. De ceux qui ont succombé dans l’apyrexie la plupart sont morts dans le courant de la première semaine d’apyrexie, les autres 10 jours et plus après la défervescence.

Les lésions les plus importautes qu’on trouve à l’autopsie et qu'on peut incriminer le plus dans la production de la mort sont les lésions nerveuses et celles des capsules surrénales. Les lésions nerveuses sont constantes; nous avons trouvé d’un autre côté des lésions macroscopiques des capsules surrénales dans 67°, des cas. Elles varient de petites hémorragies médullaires à une destruction complète de la substance médullaire. Dans 12°/, des autopsies que nous avons faites nous avons trouvé une destruction complète de la substance médullaire (transformation cavitaire).

L'état du coeur peut-il contribuer à la production de la mort? [ln'est pas possible de le préciser dans tous les cas. En effet, les phénomènes d’insuffisance myocardique sont dans la presque totalité des cas accompagnés d’autres symptômes graves, troubles nerveux ou phénomènes d'insuffisance surrénale : il est très difficile par conséquent d'établir la part de l'insuffisance myocardique dans la production de la mort.

Mais nous avons eu de rares cas où la mort s’est produite exclusivement par le cœur chez des sujets qui étaient arrivés très tard dans notre service. Notons encore que nous avons trouvé dans 48°, des cas des phénomènes graves d’insuffisance myocardique les jours qui précédaient la mort, D’ailleurs, si on admet la mort par le coeur dans la fievre typhoïde, à plus forte raison il faut l’accepter dans le typhus, infection au cours de laquelle les accidents myocardiques sont incomparablemeut plus fréquents et plus graves.

Nous résumerons maintenant les symptômes et les signes dont nous pouvons nous servir pour établir le pronostic dans le typhus. Nous ne faisons que les énumerer, car nous les avons déjà décrits en détail dans les différents chapitres antérieurs.

1. Il y a parmi les phénoménes nerveux certains symptômes qui indiquent un pronostic soinbre :

Le hoquet, une respiration bruyante et dépassant 30 res: pirations par minute, des troubles de la déglutition, le trismus, la carphologie, les soubresauts tendineux, les convulsions épileptiformes, sont d’un très mauvais pronostic.

Le symdrôme des extrémités nous fournit aussi une bonne

indication pronostique: nous avons décrit sous ce nom une série de modifications dans les différentes phases de la maladie, variables d’après la 1oxicité plus ou moins grande de l'infection. Quand le syndrôme des extrémités est arrivé à la troisième phase, celle de cyanose intense accompagnée de refrodissement des extrémités inférieures et d’un pouls petit, fuyant, le pronostic est très sombre. Quand la cyanose froide a gagné aussi les extrémités supérieures le pronostic est encore plus grave.

30, L’état de l’exanthème. En général les formes graves s’accompagnent d’un exanthème plus intense que les formes légères. Mais nous trouvons des exceptions à cette règle. Là où on peut dire qu’il n'y a pas d'exception c’est dans le valeur pronostique des modifications de lPexanthème à la fin de la période febrile et au début de l’apyrexie, Nous avons signalé le fait que dans les formes très graves, l’exanthème devient

nettement hémorragique à ce moment et que ce signe est de grande gravité, Les cas sont rares où le malade ne présente pas ce symptome quelque temps avant la mort.

40, L'état de la /angue nous renseigne aussi beaucoup. Une langue très sèche, comme eutourée d’une carapace, qui paraît fixée au plancher buccal, et que le malade ne peut pas tirer, converte de mucosités très épaisses et sanguinolentes, accompagnée de fuliginosités sur les dents, est toujours d’un mauvais pronostic.

59, L'état du pouls nous donne beaucoup de renseignements. C’est d’abord l'accélération du pouls qui dépend de l’état du myocarde, c’est ensuite la forme du pouls qui est sous la ds£pendance des phenomènes vasculaires. Un pouls très accé-

léré, arythmique est toujours d’un mauvais pronostic. Mais

un pouls hypotendu, fuyant est d’un pronostic encore plus sombre.

D'ailleurs un pouls très petit est un symptôme grave même quand le rythme n’est pas accéléré. En d’autes termes l’hypotension est toujours d’une plus grande importance pres nostique que l'insuffisance myocardique.

Si on peut prendre la fension artérielle on obtient des renseignements encore plus précis : une courbe de tension maxima qui arrive au-dessous de 9 et qui n’a aucune tendance à se relever après la défervescence, est d’un pronostic sombre. De même, un manque complet de réaction à l'adrenaline à forte dose les premiers jours de l’apyrexie démontre une grande gravité de la maladie.

60, L'examen du sang, que nous avons appelé /eucopronostic, est d’autant plus important que ce signe repose sur des chiffres sur lesquels on ne peut pas se tromper. Une leucocytose qui dépasse à un moment donné 20.000 est d’un pronostic très sérieux; une leucocytose qui dépasse 30000 est d’un pronostic excessivement grave. Une courbe leucocytaire qui a atteint 20.000 et qui commence à baisser quelques jours après la défervescence est d’un bon pronostic; mais si elle continue à monter malgré l’apyrexie le pronostic est presque tou-

jours fatal. Par contre, avec quelques exceptions, une leucocytose au-dessous de 20.090 et d’un bon pronostic. La leucocytose a une plus grande valeur pronostique chez les exanthématiques d’au-dessous de 40 ans.

7°. Un liquide céphalo-rachidien fortement xanthocromasique, de la couleur de l'urine normale, est d’un pronostic presque toujours mortel, exception faite pour les cas de typhus accompagnés d’hémorragie cérébrale. De même, un liquide qui forme un léger caillot, qui contient beaucoup d'hématies et, comme réaction cellulaire, en dehors des mononucléaires, beaucoup de polynucléaires, est d'un mauvais pronostic.

8°. Nous ajoutons un dernier caractère, qui découle d'’ailleurs des précédents: d'après /es modifications qu'on peut constater au moment de la défervescence on peut se rendre compte de l'évolution ultérieure de la maladie. Dans les cas qui doivent se terminer par la guérison, on observe en ce moment, ou les jours suivants, une grande amélioration de tous les symptômes ou signes décrits plus haut. Par contre, dans les cas qui doivent se ferininer par la mort tous ces phénomènes d'intoxication de l'organisme ne font que s’accentuer pendant l’apyrexie.

Nous insistons beaucoup pour terminer sur la nécessité d'examiner soigneusement chaque jour ses malades, et de faire plusieurs examens de sang et du liquide cephalo-rachidien, pendant tout le courant de la période fébrile et dans l’apyrexie, pour pouvoir se rendre compte de l'importance pronostique de ces signes. Un seul examen du sang ou du liquide ne suffit pas, car nous avons signalé des modifications très importantes, se produisant ou disparaissant d’un jour à l’autre

Tous les symptômes et signes décrits plus haut présentent une très grande gravité dans le typhus exanthématique et annoncent presque toujours la mort si on n'intervient pas à temps par le traitement antitoxique, Les malades auxquels nous avons appliqué notre méthode présentaient plus ou moins au complet ces signes et c'est en comparant la mortalité de ceux traités par cette méthode, avec celle que nous avons eu chez

les exanthématiques non traités de cette manière, que nous nous sommes convaincu de l'efficacité du traitement. C’est dire que les signes décrits dans ce chapitre ont une grande importance pratique, car de leur observation quotidienne dépend l'application à temps de la méthode antitoxique et par conséquent le réussite du traitement.