COMPLICATIONS

Le typhus exanthématique est une des infections qui présente le plus de complications pendant la convalescence. Elles surviennent la plupart du temps dans le courant de la première semaine d’apyrexie. Mais il y en a qui débutent plus tard, d’autres qui se manifestent dejà pendant la période fébrile,

Les plus fréquentes sont les complications du poumons et de l'oreille. Viennent ensuite l’erysipèle, les complications pharyngo-laryngées, la parotidite, les différentes suppurations sous-cutanées spontanées ou provoquées par les injections, les complications nerveuses, les complications oculaires, les artérites et les phlébites, les complications articulaires, les streptococcies g'énéralisées.

Le plus grand nombre de ces complications sont provoquées par l'association des microbes habituels des suppurations au virus inconnu du typhus exanthématique. L’agent habituel est le séreptocoque, auquel s'ajoute souvent le tétragène, le diplocoque catharral de Pfeiffer, le pneumocoque, le protée, différents anaérobies. Mais c’est le streptocoque qu’on trouve le plus souvent dans les complications infectieuses du typhus. C'est un fait que nous avons signalé pour la première fois

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dans plusieurs comunications(1) faites à la Société du front Russo-Roumain de Jassy et dans un article publié dans la Presse médicale. Nos recherches furent confirmées par plusieurs de nos confrères roumains ou français, entre autres par Daunterlle et Leonida, Dehelly, Coryllos, etc.

Ce sont les organes et les tissus qui voisinent les cavités nasales et bucco-pharyngées qui sont le siège ie plus frequent des complications streptococciques : les otites, les parotidites, les phlesmons amygdaliens, l’abcès sous-lingual, l'erysipèle, sont des lésions dues au streptocoque, seul ou associé à d’autres microbes. Le streptocoque exalte sa virulence dans ces cavités dans le courant du typhus exanthématique et atteint les organes voisins en se propagent de proche en proche dans les tissus ou à travers les differentes conduits qui les relient à ces cavités. Ce sont aussi ces cavités qui représentent la porte d'entrée des différentes complications streptococciques à distance et de la septicémie streptococcique, autre complication que nous avons signalée dans le typhus exanthématique.

Il est probable que l’infection d’origine buccale est multiple, mais c'est le streptocoque qui en augmentent sa virulence prend le dessus et envahit en première lieu les organes avoisinants.

C’est pour cette raison qu'il faut tâcher de prévenir toutes ces complications, en faisant soigneusement l’antisepsie du nez et des cavités buccale-pharyngée pendant tout le courant du typhus et dans la convalescence.

Nous voulons encore signaler le fait que la plupart des complications du typhus sont accompagnées d’une leucocytose sanguine plus ou moins intense et surtout d’un changement de la formule en faveur des polynucléaires.

(1) Daniélopolu. Complications à streptocoques dans le typhus exanthématique. Soc. du front Russo-Roumain, 5 Avril 1917.

Daniélopolu. Des associations streptococciques dans le typhus exanthématique. Presse médicale No. 39—1917.

Daniélopolu. Nouvelles recherches sur les complications à streptococcies generalisées. Soc. du front Russo-Roumain, Juin 1917,

Nous étudierons chaque complication dans un paragraphe spécial. Nous n’insisterons pas beaucoup sur la symptomatologie de chacune d’elles et nous décrirons surtout les caractères qui en constituent une particularité dans le typhus.

1° Complications pulmonaires

Les troubles respiratoires sont fréquents et quelquefois très intenses dans le typhus exanthématique. En dehors de l’accélération respiratoire qu'on constate pendant la periode fébrile et qui est expliquée par la fièvre, le typhus s’accompagne de phénomènes respiratoires beaucoup plus intenses dans les cas graves à la fin de la période fébrile et pendant l’apyrerie.

La respiration devient bruyante, et le nombre des mouvements respiratoires par minute arrive à 40, 50 et 60. Ce symptôme est indépendant de toute complication pulmonaire et tient, avec le hoquet et les troubles de la déglutition, à un phénomène bulbaire.

Nous ne pouvons pas non plus classer parmi les complications pulmonaires les phénomènes de légère bronchite qu’on rencontre chez presque tout exanthématique et qui disparaissent les premiers jours après la défervescence.

Nous avons noté parmi les complications pulmonaires les plus importantes la congestion passive des bases, la congestion pulmonaire (active)les foyers broncho-pneumoniques, la preumonie franche, l’oedème pulmonaire, la tuberculose pulmonaire, la pleurésie séro-fibrineuse, l’hydrothorax, La pleurésie suppurée:

Il est très frequent de constater à la fin de la période fébrile la congestion des bases caracterisée par une légère submatité, accompagnée de râles sous-crepitants, mais sans souffle tubaire. C’est plutot un phénomène passif, de stase, dû au decubitus dorsal, qu’on rencontre dans presque tous les cas un peu plus sérieux de typhus exanthématique. Quand les phénomènes pulmonaires restent limités à cette lésion ils ne sont pas en général accompagnés de beaucoup de fièvre: la température tombe normalement après deux semainés ou dé-

passe de quelque lignes 37° pendant trois ou quatre jours. Ces phénomènes pulmonaires disparaissent vite, dans le courant de la première semaine d’apyrexie.

La congestion des bases est un phénomène presque constant dans les formes hypetoxiques: on constate presque toujours à la fin du second septénaire ces phénomènes du côté des poumons.

Mais à ce processus plutôt passif s'ajoutent quelquefois des lésions inflammatoires plus pronnoncées, sous la forme de cougestion pulmonaire: Va matité s'étend plus, les râles sont plus nombreux, plus fins et plus étendus, ils s'entendent plus dans l’inspiration. Il appataît en même temps quelquefois une légère respiration soufflante.

Nous assistons souvent à la production de foyes inflammations plus étendus, répondant cliniquement et anatomo-pathologiquement à la bronchopneumonie. La matité s'étend, des râles souscrépitants fins s’entendent sur une plus grande étendue et sont mélangés à des râles ronflants et sibilants en même temps qu'apparaît le souffle à caractère tubaire. Ces signes sont en général bilatéraux, rarement d'un seul côté.

Mais ces signes sont inégalement distribués dans les peumons, démontrant l’existence de plusieurs foyes broncho-pneumontques réunis. Quelques jours après, apparaissent des signes d’épanchement pleural : à la ponction on retire un liquide plus ou moins clair, présentant une formule cytologique à prédominance polynucléaire et un assez grand nombre d’hématies.

Chez les malades de ces dernières catégoires la température dure au-dela du 15-ème jour, quand les phénomènes pulmonairés ont commencé à la fin de la période fébrile, ou repara-t s'ils ont débuté en pleine apyrexie. Mais c’est dans la plupart des cas à la fin de la seconde semaine que les complications pulmonaires sont les plus fréquentes. Nous pouvons dire que, pratiquement, toutes les fois que la température dure plus de 15 jours, c’est le poumon qu’il faut examiner en premier lieu.

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Les phénomènes de congestion pulmonaire ou de bronchopneumonie durent quelques jours on plus d’une semaine, et finissent la plupart du temps par disparaître. Mais nous avons vu aussi des cas plus rares où Îa complication pulmonaire à agoravé de beaucoup l’état du malade, lui mettant la vie en danger. |

La pneumonie franche est plutôt rare dans la convalescence du typhus exanthématique. On ne l'observe presque jamais à la fin de la période febrile et même la premiers jours d’apyrexie, C’est en général quelque temps après la défervescence que nous l'avons constatée. Elle s'’accomnagne la plupart du temps de phénomènes d'insuffisance myocardique grave et est souvent mortelle. Dans un cas le malade était complètement guéri de son typhus; quelques jours après la défervescence le sujet fit une pneumonie droite qui se termina en trois jours par la mort. Chez un autre malade la preumonie fut suivie de pneumcoccie généralisée ; à l’autopsie nous avons trouvé un abcès cérébral à pneumocoques. |

L'oedème suraigu du poumon est excesivement rare. Nous n'avons eu qu'un seul cas.

Il s’agit du malade I. C, de 37 ans, qui est entré dans notre service la 15-ème jour de son typhus dans un état très grave. Les conjonctives étaient très injectées, l’exanthème intense et généralisé. Râles. ronflants, sibilants et sous-crépitants généralisés dans les deux poumons. État cardiaque assez bon: 88 pulsation, bonne tension, La température à 378—335 le 15-ème jour, tomba le lendemain à 36:—362. À 6 heures et demie du soir le m lade est pris brusquemeut de dyspnée et d'accès de toux, commence a cracher une grande quantité d’écume rosée, s’asphyxie et meurt en une quinzaine de minutes. Le pouls a été à 74, conservant une assez bonne tension, jusqu’à 2 minutes avant la mort. À l’autopsie oedème suraigu des deux poumons.

Il est difficile d’expliquer le mécanisme de l’oedème pulmonaire dans ce cas. Nous savons que l'accès d’oedème pulmonaire s'explique chez les hypertendus par un à-coup d’hypertension qui-provoque une dilatation du coeur gauche, une insuffisance mitrale fonctionnelle et l’oedème consécutif des

poumons. Mais dans le cas présent plusieurs facteurs ont du entrer en ligne de compte pour produire cette complication: il faut noter en premier lieu une épine inflammatoire, très fréquente dans le typhus hypertoxique et que nous avons d’ailleurs constatée à l’entrée du malade dans service. Il ne faut pas oublier d’un autre côté la vasodilatation très pronnoncée de tous les organes des exanthématiques, ainsi que la chlorurémie qui ne manque jamais dans la forme hypertoxique. Mais quand nous disons chlorurémie, nous n’entendons pas par là oedèmes, qu'on ne trouve pas dans tous les cas, mais cette chlorurémie de la période fébrile qui persiste pendant l’apyrexie dans les formes hypertoxiques.

Nous avons souvent rencontré la pleurésie sero fibrineuse chez les convalescentes de typhus exanthématique. Elle survient assez tard, une à plusieurs semaines après le typhus et a tous les caracteres cliniques de la pleurésie tuberculeuse, La formule cytologique démontre d’ailleurs une ]ymphocytose marquée. Ce nest qu'une des formes de tuberculose post-exanthé: matique. Nous avons vu dans un cas se développer une pleuro-péritonite tuberculeuse après le typhus.

Nous avons eu un cas d'Aydrothorax double acco npagnant une anasarque généralisée et apparue après le typhus exanthématique. C’est une des localisations de la chlorurémie qu'on rencontre souvent chez les convalescents de typhus; l’observation à été étudiée dans un chapitre antérieur.

Nous avons étudié 2 cas de pleurésie suppurée, les deux de nature streptococcique. Voici le résumé de ces deux observations :

Obs. 1.— C. V... 19 ans, soldat, entre dans le service le dixième jour de la maladie avec tous les symptômes du typhus exanthématique : température 399, exanthème violent caractéristique, facies congestionné, injection des conjonctives. La température baisse le quinzième jour à 37° le matin et 3706 le soir.

Le lendemain elle remonte à 33°5 et le malade se plaint de douleurs vives à l'oreille; les douleurs augmentent les jours suivants accompagnées d’une température à grandes oscillations, de 36°3 à 49%. Perforation du tympan et otorrhée droite le vingtième jour; la tempé-

rature baisse à 36,7; à partir du vingt-sixième jour, de nouvelles grandes oscillations entre 37° et 41°. Point de côté gauche et quelques râles à la base gauche le dix-huitième jour. Le lendemain signes d’épanchement du même côté. Le liquide augmente les jours suivants; le vingtneuvième jour, il atteignait le niveau de l’épine de l’omoplate. La ponction ramène un liquide séro-purulent qui, à l’examen microscopique, se montre chargé de leucocytes polynucléaires, avec quelques mononucléaires et cellules endothéliales. On y distingue de nombreuses chaînes de streptocoques; aucum autre microbe.

L’examen microscopique de la suppuration otitique, dix jours après la perforation du tympan, montre une flore microbienne excessivement riche et variée avec de nombreuses chaînes de streptocoques.

Le malade, passé en chirurgie, est opéré par M.le dr. Bonachi le jour même. Guérison.

Obs. II, — C. D, 37 ans, soldat, entre dans notre service le neuvième jour de la maladie: exanthème caractéristique, conjonctives injectées, température élevée. Il commence à tousser le onzième jour.

La température baisse à 36°,8 le quinzième jour; signes d’épanchement pleural apparaissant à droite le dix-neuvième. La température oscille les jours suivants entre 3702 et 3821, sans frissons, avec un assez bon état général.

Le liquide monte jusqu’au niveau de l’épine de l’omplate le vingtsixième jour, la ponction ramène un liquide purulent. On ne distinguait aucun microbe à l’examen direct, mais les ensemencements sur bouillon ont donné des cultures pures de streptocoques.

Le malade, passé en chirurgie, fut opéré par M. le Dr. Bonachi. Il a guéri.

Très importante à tous les points de vue est l’évolution très rapide que prend la fuberculose après le typhus exanthématique. Nous avons vu au cours du typhus exanthématique des hémoptysies : il s'agissait d’anciens tuberculeux chez lesquels l'infection exanthématique a provoqué une congestion des anciens foyers. La tuberculose prend en outre un caractère très grave après le typhus. Nombreux sont les cas où des foyers latents se sont révéillés et ont provoqué la mort en quelques semaines, ou quelques mois par cachexie. Nous avons eu plusieurs cas de ce genre, C’est M. S. Irimesco qui a signalé la première fois ce fait. Voici la statistique de M. S. Irimesco et D. Dumitresco-Mante faite en 1918 dans un h6pital de tuberculeux. De 479 tuberculeux étudiés par ces au-

teurs, 390/, avaient le typhus exanthématique dans les antécedents. Dans beaucoup de ces cas les malades n'avaient pas dès phénomènes cliniques appreciables de tuberculose avant le typhus et les premiers signes n’ont apparu que dans la convalescence de cette infection.

C’est la localisation pulmonaire qui est la puls fréquente après le typhus; viennent ensuite la tuberculose pleurale et les adénites tuberculeuses. Dans la plupart des cas de tuberculose pulmonaire post-exanthématique, les premiers phénomènes ap parurent dans les premiers trois mois qui se sont écoulés après le typhus. Dans d’autres cas les malades présentaient des lésions manifestes avant le typhus exanthématique, qui se sont nettement agravées après ceite dernière infection.

Il ay a aucun doute qu’il s’agit même chez les sujets qui n'avaient pas de lésions cliniquement manifestes de tuberculose, d’un réveil de foyers tuberculeux restés latents jusqu’alors. Les auteurs expliquent l’aggravation de la tuberculose pulmonaire après le typhus par la disparition d’anticorps immunisants pendant l'infection exanthématique ; l'organisme serait ainsi livré sans défense a l'infection tuberculeuse.

Il y aurait à ajouter à l'explication de ces auteurs un autre facteur, peut-être plus important: c’est la vasodilatation excesive qui caractérise le typhus exanthématique et qui provoquerait autour des foyers latents des zones de congestion péri-tuberculeuse. C'est plutôt de cette manière que peut s’expliquer le réveil de ces foyers et la rapidité de leur évolution ultérieure,

Mais il ne faut pas confondre la tuberculose post-exanthématiqué avec certains phénomènes pulmonaires des sommets qu'on rencontre quelquefois dans la convalescence du typhus et qui disparaissent après quelque temps. Ce fait, qui rapelle les phénomènes pseudo-phymiques de la grippe, fût signalé et étudié dans notre service par M. Dumitresco-Mante. Il s’agit de cas où les lésions pulmonaires présentent les caractères cliniques et radioscopiques d’une tuberculose pulmonaire, mais dans lesquels l’examen répété des crachats démontre

l’absence des bacilles de Koch. L'état général se maintient très bon, la température ne s’élève pas beaucoup dans la plupart de cas; les phénomènes pulmonaires disparaissent en qu:1ques jours ou plus d’une semaine et le malade guérit complètement.

Sur un total de 254 malades, l’auteur ne trouve la congestion pseudo-phymique cliniquement appréciable que dans 10 cas. Mais dans des recherches radioscopiques ultérieures, M.M. Danulesco et Dumitresco-Manie, ont démontré que ces congestion, sont bien plus fréquentes. On trouve, en effet, souvent à la radioscopie des zones obscures des sommets, alors que l’examen clinique ne rèvèle presque rien, zones qui disparaissent après quelque temps.

En ce qui concerne le mécanisme de production de complications pulmonaires dans le typhus, il n’y a aucune doute qu’elles ne sont que le résultat d'infections secondaires. On trouve a l’autopsie dans les foyers bronchopneumoniques la plupart du temps le pneumocoque et le streptocoque.

Quant à la pleurésie tuberculeuse et à la tuberculose pulmonaire qu’on rencontre après le typhns exanthématique, elles s'expliquent par Paciivation des vieux foyers latents auxquels cette infection donne un coup de fouet.

Les phénomènes pseudo-phymiques peuvent être de simples congestions péri-tuberculeuses, c'est à dire des lésions inflammatoires formés autour d’un foyer tuberculeux latent, qu’ils

n'arrivent pas, pour le moment du moins, à activer et à développer.

20, Otite. Mastoidite

Certains exanthématiques présentent un dégré plus ou moins fort de surdité pendant la période fébrile. Le cas se présente assez souvent. Ce phenomène persiste quelquefois plusieurs semaines après la défervescence, mais finit toujours par disparaître.

Mais en dehors de la surdité, qui est plutôt un symptôme

qu’une complication, les exanthématiques ont souvent de véritables complications auriculaires. C’est l’oreille moyenne qui est leur siège le plus fréquent. Sans entrer dans la symptomatologie de cette complication, qui est d’ailleurs la même que celle de toute otite moyenne infectieuse, nous exposerons quelques faits qui regardent spécialement le typhus exanthématique.

De 608 exanthématiques que nous avons soignés, 64 ont présenté des complications auriculaires, ce qui représente une proportion de 10,59/ L’otite est avec les localisations pulmonaires la complication le plus fréquente du typhus exanthématique.

L'otite post-exanthématique est catharale ou suppurée: la première ne représente d’ailleurs souvent qu’une phase précédant la suppuration. Elle est simple ou double, On trouve dans beaucoup de cas une otite suppuré d’un côté, une otite catharale de l’autre, Mais souvent les deux oreilles suppurent.

L'otite commence par des douleurs dans la région de l’oreille, s’irradiant vers le cou et la tête, et accompagnées d’une diminution très accentuée de l’ouïe et d’une ascension thermique plus ou moins intense, Les phénomènes auriculaires se limitent souvent là, les douleurs diminuent et disparaissent en quelques jours, la température tombe et il n’y a que la surdité qui persiste plus longtemps. Mais dans beaucoup d'autres cas tous ces phénomènes s’accentuent ; les douleurs deviennent plus fortes, le température continue et, quelques jours après, le tympan se perfore spontanément et commence l’otorrhée.

Immédiatement après la perforation du tympan les douleurs cessent et la température tombe au-dessous de la normale. Mais, à côté de ces formes, nous devons signaler ie fait que dans d’autres cas le début de l’otite est insidieux ; le malade ne ressent aucune douleur, la température monte très peu, et le premier symptôme qui attire l'attention est l'otorrhée. Nous avons observé plusieurs fois cette forme d’otite, mais elle est certainement plus rare que la première.

Il faut ajouter que l’insensibilité générale dans laquelle se trouvent souvent les exanthématiques explique quelquefois ce

manque de douleurs, L’otite suppurée est la plupart du temps accompagnée d'une ascension de la courbe leucocytaire, en faveur surtout des polynucléaires. Elle commence déjà le lend emain des premiers phénomènes et disparaît très vite après la perforation du tympan.

L’otite post-exanthématique se complique quelquefois de mastoidite. Chez beaucoup de malades on n’observe qu'une simple sensibilitc mastoïdienne, qui est quelquefois accompagnée d'une ascension fébrile, mais qui disparaît en quelques jours. Chez d’autres, le processus va plus loin et arrive a une véritable mestcidite suppurée. Nous avons vu un cas de matoïdite de Bezoldt.

Au point de vue de son mécanisme de production, l’otite moyenne est due à la propagation à travers la trompe d’'Eustache des microbes qui ont exalté leur virulence dans la cavité bucco-pharingée.

Nous avons fait l’examen bactériologique dans un grand nombre de suppurations auriculaires. La flore est la plupart du temps excessivement riche et variée. Mais le streptocoque ne manque presque jamais. C’est un fait que nous avons signalé pour la première fois dans une comunication faite à la Société du front Russo-Roumain (I. c.). Le streptocoque est la plupart du temps associé au tétragène, au diplocoque catharral de Pfeiffer et à de nombreuses éspèces anaérobies.

La flore est moins variée dans le pus examiné immédiatement après la perforation du tympan. On trouve dans ce cas souvent le streptocoque à l’état de pureté. Nous avons trouvé dans un cas où nos avons examiné le pus quelques heures après la perforation du tympan le diplocoque catharal de Pfeiffer, sans aucun autre microbe associé. Dans deux cas de mastoidite nous avons cultivé du pus mastoidien le streptocoque à l'état de pureté.

Il est très probable que dans une partie des cas c’est le streptocoque qui est l’agent producteur de l'otite des exanthématiques et que la présence des autres microbes est due à

des associations secondaires survenues 7: la D du tympan. :

Le pronostic de l'otite post- he be non compliquée est presque toujours favorable. Nous n’avons jamais vu des cas où la mort puisse être attribué à l’otite elle-même. Mais elle constitue dans de rares cas le point de départ d’une ticémie streptococique, qui est toujours mortelle.

La fréquence particulière des otites daus le typhus exanthématique commande l’antisepsie soignée de la bouche, du pharynx et du nez qu’on doit faire chez tous les exanthématiques, tant pendant la période fébrile que quelque temps après la défervescence.

‘Le traitement Curatif de l’otite et de la mastoiïdite est tout

de specialité. Nous attirons seulement l’attention sur les bons résultats que donne la méthode de Carrel dans le traitement des mastoïdites après la trépanation. La désinfection se fait très rapidement et la suppuration cesse incomparablement plus vite que par les traitements habituels.

3, Parotidite

Une des complications les plus graves du typhus exanthématique est la parotidite, Elle est beaucoup plus rare que l'otite, mais d’un pronostic infinement plus sombre. Nous n'avons rencontré cette complication que dans 14 des 608 cas de typhus que nous avons eus à soigner.

C'est surtout dans les formes sérieuses que nous avons constaté cette complication. Elle survient en général dans le courant de la première semaine d’apyrexie, rarement plus tard,

mais quelquefois plus tôt, à la fin de la période febrile. Nous. devons ajouter que la parotidite est d'autant plus grave ai elle :

survient plus tôt.

Nous distinguons deuxformé s de parotidite, Ja forme aigüe

et la forme suraigüe. Les deux ont une évolution rapide, en

comparaison avec cette même complication dans d’autres maladies infectieuses, la fièvre typhoïde par exemple. Mais c'est

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surtout la seconde forme qui présente une évolution très rapide et une gravité exceptionelle. |

La forme aigüe débute par un gonflement d’une des régions parotidiennes, rarement des deux à la fois; cette tuméfaction est accompagnée de douleurs locales plus où moins intenses, quelquefois trés violentes, s’irradient vers la tête et la nuque, et d'une forte ascension thermique. Mais il faut dire que la prostration du malade est quelquefois si pronnoncée qu'il n’est même pas capable d’accuser des douleurs. Ces phénomènes s’accentuent les jours suivants. Localement on constate une tumeur dure, cotiverte d’une peau luisante, prenant parfois l’aspect erysipélateux. La fluctuation n’apparaît que très tard dans la parotidite, ce qui provient du fait que le procès suppuratif est profond, au milieu de la glande, qu’il est minime les premiers jours, et que le tissu glandulaire interposé empêche ce symptôme de se produire.

Si on n’opère pas dès les premiers jours le malade meurt la plupart du temps. C'est ce que nous avons constaté dans quelques cas où les chirurgiens appelés par nous ont refusé d'opérer, attendant la fluctuation. La mort se produit en générai dans la forme aigüe 2 à 5 jours après le début de la complication. Il est très rare que la suppuration parotidienne se termine par l’ouverture spontanée; cette terminaison se rencontre surtout dans les cas où la parotidite à commencé tard, par conséquent dans les formes bénignes. Dans les formes qui se terminent par la mort en quelques jours, on constate la plupart du temps à l’autopsie un foyer nécrotique et suppuré au milieu de la glande, très petit, entouré d’un tissu glandulaire dur, oedémateux et un oedème sous-cutané plus on moins pronnoncé.

La forme.suraigüe, que nous avons décrite pour la première fois dans une de nos communications à la Société du front russo-roumain, a une évolution foudroyante. Elle se voit surtout dans les formes hypertoxiques. Nous en avons eu deux cas. Dans les deux la mort s’est produite 24 heures aprè les

début de la parotidite. Cette forme commence par une tumefaction parotidieme; mais déjà quelques heures après on constate un oedème sous-cutané qui s'étend à la face, la peau de la tête, du thorax. La mort s’est produite dans les deux cas par oedème de la glotte. Dans les deux, le malade présentait tous les signes d’une forme hypertoxique de typhus. Dans ces formes on trouve à l’autopsie un très petit foyer nécrotique au milieu de la glande entouré d’un oedème énorme du tissu glandulaire et du tissu cellulaire des régions avoisinantes

La parotidite s'accompagne toujours d’une hausse de la courbe leucocytaire. La formule leucocytaire est représentée en général par une forte polynucléose.

Nous insisterons maintenant sur le diagnostic de la parotidite dans le typhus. Nous avons dit plus haut que dans iles deux formes de parotidite il existe autour de la glande une zone d’oedème sous-cutané, qui donne un aspect érysipélateux de la région, mais que cet oedème s’étend très loin et devient répidement énorme dans la forme foudroyante. Nous avons vu un chirurgien refuser d’opérèr un cas semblable, prenant cette complication pour un erysipèle, Le malade est mort et l’autopsie démontra l’existence d’une parotidite.

Le diagnostic n’est pourtant pas très difficille si on tient compte de deux choses : la plaque d’erysipèle présente d’autres caractères que l’oedème péri-parotidien, elle est plus nettement delimitée, tandis que ce dernier est plus diffus. En second lieu, l’érysipèle dans le typhus exanthématique apparaît dans presque la totalité des cas autour des narines et pas dans la région parotidienne.

Le pronostic de la parotidite est grave; des 13 cas que nous avons eus, 7 sont morts. Dans la forme suraigüe, cette complication emporte le malade très vite en 24 heures. Nous avons dit au commencement que plus la parotidite est précoce, plus elle est grave. Cela provient du fait que la résistance de l'individu est plus grande à mesure qu’on s’éloigne de la défervescence. D'ailleurs, les cas où la parotidite sur-

vient très tôt sont la pluplart de temps des formes hypertoxiques, qui s’accompagnent de phénomènes d'intoxication très grave. Ces derniers à eux seuls, sans le concours de la complication parotidienne, peuvent provoquer la mort. On comprend facilement que l’état du malade ne peut que s'aggraver encore plus au moment où une autre infection, la plupart du temps de nature streptococique, s'ajoute au typhus hypertoxique.

Au point de vue du mécanisme de production, il est le même que dans toute parotidite infectieuse: infection ascencendente par le canal de Sténon. Comme nous avons eu l’occasion de le démontrer à la Société du front Russo-Roumain, on trouve dans la parotidite la plupart du temps le streptocoque associé à d’autres microbes, staphylocoques, tétragèaes et anaérobies. Mais dans la parotidite suraigüe, du moins dans les deux cas que nous avons eus à soigner, nous avons trouvé au milieu de la glande le streptocoque a l’état de pureté. Il se peut que dans les formes à évolution moins rapide l'association d’autres microbes soit due au fait qu’au streptocoque qui a provoqué l’inflammation de la glande, s'ajoutent secondairement par la voie de canal de Sténon d’autres microbes aérobies et anaérobies d’origine buccale.

L’aspect érysipélateux que prend l’oedème périparotidien trouverait anssi son explication dans la présence du streptocoque dans cette complication. Nors devons signaler aussi Îe fait que d’autres suppuratiors, comme les abcès sous-cutanés à streptocoque, prennent facilement chez les exanthématiques un aspect érysipélateux.

Au point de vue du traitement nous insistons beaucoup sur la nécéssité d’opérer le plus tôt possible toute parotidite ; il ne faut pas attendre la fluctuation pour opérer. Si on attend, la malade meurt la plupart du temps avant qu'on intervienne, Le chirurgien ne doit pas s’attendre à trouver les premiers jour du pus, du moins beaucoup de pus, car la plupart du temps la suppuration se réduit à un petit noyau central. En suivant cette conduite on peut sauver beaucoup

de malades: toutes les fois qu’on a attendu la fluctuation pour opérer le malade est mort. Nous avons vu par contre guerir certains malades chez lesquels on a fait l’opération le premier ou le second jour. Mais rappelons que dans les cas de parotidite suraigüe l'intervention chirurgicale, même précoce, n’a pas beaucoup de chances de réussir: nos deux malades ont été opérés dans les premières heures, mais sont quand même morts par oedème de la glotte.

Nous signalons encore les bons résultats qu’on obtient quelquefois avec la méthode de Carrel dans les suppurations parotidiennes comme d’ailleurs dans toute complication supurative exanthématique, Nous ne saurions assez recomander cette méthode de désinfection après l’intervention.