Exanthème

L’exanthème est un des symptômes les plus caractéristiques du typhus. Il commence le 5è"e où le 6è"e jour, rarement plus tard, sous la forme de taches qui apparaissent en premier lieu sur les parties latérales du thorax et de l’abdomen. Il y a des cas où les premières taches se montrent sur le dos, dans Îla région des omoplates, où on peut les découvrir un ou deux jours avant leur apparition sur le thorax.

Les premières taches apparaissent en rélief, ont une couleur rosée et disparaissent à la pression : elles ont l’aspect des taches lenticulaires de la fièvre typhoïde.

Les jours suivants, l’éruption se généralise; les taches se multiplient sur le thorax et sur l’abdomen, ensuite sur les membres supérieurs et inférieurs, plus sur les cuisses que sur les jambes, plus sur les bras que sur les avant-bras. On observe souvent des taches sur les mains et les pieds, sur le front, rarement sur le reste du visage. À mesure que l’éruption se généralise, les taches qui ont apparu en premier lieu changent de caractère; eiles s’applatissent, prennent une couleur un peu plus sombre et ne disparaissent plus complètement à la pression. Petit à petit, tous les éléments de l’érup- Hon prennent ces derniers caractères, et quelques jours seulement après le début de l’éruption on ne voit plus de taches du type lenticulaire. En même temps que l'exanthème se généralise, apparaissent chez certains malades quelques taches sur le voile du palais, plus rarement sur la voute palatine.

Nous ne pouvons pas décrire l’évolution ultérieure de l’exanthème sans faire la différence à ce point de vue entre la forme légère, la forme moyenne et la forme hypertoxique, On peut dire qu’en général l’exanthème est d’autant plus accentué et de plus longue durée que la forme est plus grave. Mais, disons le tout de suite, il y a des exceptions à cette règle.

Dans la forme légère, i’exanthème n’est en général pas très pronnoncé, commence à dimminuer déjà au milieu de la seconde semaine et il n’en reste la plupart du temps aucune

trace après la défervescence. On ne voit pas, dans la forme légère l’exanthème s’accentuer et prendre le caractère hémorragique intense qu’on rencontre dans la forme hypertoxique.

Dans la forme moyenne, celle où les phénomènes toxiques se prolongent en diminuant d’intensité quelque temps pendant l’apyrexie, l’exanthème est plus intense, il persiste en partie après la défervescence, mais il ne prend pas l’aspect que nous trouverons tout à l’heure dans la forme hypertoxique.

Dans la forme hypertoxique, enfin, l’exanthème, loin de diminuer d'intensité dans le courant de la seconde semaine, ne fait que devenir de plus en plus évident; vers la fin de Îa seconde semaine ses élements grandissent, leur couleur est plus sombre, franchement hémorragique, leur contour devient irrégulier, On voit apparaître de petits éléments hémorragiques là où on n’avait pas remarqué jusqu'alors des taches. Tout le corps, sauf la figure, est couvert de ces élements ressemblant à celle du purpura; ils se réunissent parfois entre eux, pour faire des taches plus grandes. Il s’ajoute aussi des suf fusions plus étendues, du diamètre d’un franc ou plus. Les tâches hémorragiques sont visibles sur tout le corps, mais c’est surtout sur les parties déclives, sur le dos et la face postérieure des membres, qu’on remarque les éléments les plus grands. On se rend compte en examinant chaque jour le malade qu'il s’est produit au niveau des tâches éruptives des modifications importantes qui conduisent à des ruptures vasculaires : les éléments de l’exanthème en ce moment ne diffèrent cliniquement en rien des petits éléments d’une éruption purpurique.

Tout exanthème est hémorragique, car dans chaque forme d’exanthème Îes éléments présentent à un moment donné des. suffiusions sanguines microscopiques. Mais ce que nous appelerons partout dans ce livre exanthème hémorragique, est la variété qu’on trouve dans la plupart des cas de formes hypertoxiques, où le processus hémorragique est devenu particulièrement intense et où l’aspect des éléments ressemble à celui qu’on trouve dans le purpura.

Cet aspect s’accentue de plus en plus pendant l’apyrexie et jusqu’à la mort et évolution qui marche de pair avec l’accentuation de tous les autres phènomines d'intoxication de l'organisme.

Nous avons vu des formes hypertoxiques où l’exanthème, assez léger les premiers dix jours, n’a pris de l'intensité et n'est devenu franchement hémorragique que ies derniers jours fébriles et surtout après la défervescence.

Il y a comme nous voyons une certaine relation dans la. plupart des cas entre la virulence de là maladie et les caractères de l’exanthème, Mais il n’y a pas là une règle absolue. Citons d’abord comme exceptions les formes foudroyantes, dans lesquelles la mort se produit trop vite et où l’exanthème n’a pas le temps de prendre l’aspect que nous avons décrit dans la forme hypertoxique. Nous avons vu d’un autre côté des formes très graves qui évoluent toute la période fébrile avec une éruption très légère, presque invisible, mais il est rare que, même dans ces cas, si le malade arrive à faire sa défervescence, on ne remarque pas pendant l’apyrexie la transformation hémorragique intense décrite plus haut. Les cas sont très rares où les formes hypertoxiques évoluent jusqu’à Îa mort avec un exanthème discret. Ce sont en général des formes presque exclussivement nerveuses, à evolution rapide. Nous. nous rappelons le cas d’un confrère, chez lequel on a pu à peine trouver quelques taches à la fin dé :a première semaine et qui est mort le 14-ème jour de sa maladie sans la moindre éruption.

Mais toutes ces exception à la règle principale établie plus haut, d’après laquelle Pexanthème est d’autant plus intense et plus prolongé que la forme est plus virulente, sont rares. Si nous ne pouvons pas dire qu’une forme à exanthème discret est toujours légère, nous pouvons affirmer qu’une forme à exanthème intense, prenant le caractère hemorragique prounonté, le type purpurique, à la fin de la période fébrile et dans lapyrexie, est la plupart du temps morteile.

Les auteurs anciens ont decrit le typhus exanthématique

sans exanthème., Nous n'avons pas vu uncas jusqu’a présent. Nous avons souvent eu à examiner des malades qui présentaient un exanthème très discret, composé seulement de quelques rares taches sur le thorax est sur l’abdomen, ou situées exclusivement sur la région des omoplates. Nous avons vu aussi des malades chez lesquels on ne pouvait constater que quelques taches très rares, disparaissant en un ou deux jours, et où l’examen le plus minutieux ne pouvait plus décéler le moindre élément éruptif déjà au commencement de la seconde semaine. Nous attirons l’attention sur le fait que dans les cas où on ne trouve pas d’exanthème il faut examiner soigneusement la région de l’omoplate. C’est d’ailleurs aussi dans cette région qu’apparaissent souvent les premières taches quand l’exanthème est discret. Nous croyons après tout ce qui vient d’être dit que beaucoup des cas décrits dans les classiques comme typhus sans exanthème sont des malades à exanthème discret qui a passé inapperçu à un examen supperficiel. Nous devons aussi signaler le fait qu'il est parfois difficile -de trouver les eléments de l’exanthéme chez les gens qui ont une peau très pigmentée. Chez Ics bohémiens on ne voit la plupart du temps aucun exanthème et l’aspect vultueux de la figure n’est pas plus apparent, C’est l'injection des conjonctives, Pévolution de 15 jours de la fièvre et différents examens de laboratoire qui nous ont beaucoup aidés dans ces cas à poser le diagnostic. Nous avons eu plusieurs malades de ce genre, chez lesquels nous aurions difficilement posé le diagnostic au début de la maladie, si nous n’étions pas en pleine épidémie

$ Langue.

H n’y a pas de maladie infuctieuse où l'aspect de la langue dans les différentes périodes de la maladie ait une aussi grande valeur. Le signe de [a langue à une importance diagnostique et pronostique; il nous a beaucoup aidé pour poser un diagnostic rétrospectif dans les cas de typhus qu'on nous envoyait à lhopital dans un état grave après la défervescence ; il nous

a été aussi d’un très grand aide pour faire le pronostic dans cette infection. Nous avons déjà decrit en détail l’aspect de la langue dans les différentes formes de typhus au chapitre dela symptomalogie générale et nous trouvons inutile de revenir sur cette question.

4 Phénomènes nerveux. Liquide céphalo-rachidien.

Nous n'avons plus beaucoup à dire sur les symptômes. nerveux, après la description que nous avons faite au commencement de ce livre, dans le chapit e de la symptomatologie générale.

Les phénomènes nerveux constituent un des syndromes les. plus caracteristiques du typhus. Les lésions du système nerveux central sont les plus caractéristiques et les plus constantes dans cette infection.

Nous avons dit dans ce chapitre que les phénoinènes nerveux, nuls ou faibles dans les formes lésères et moyennes, sont très intenses dans les formes que nous avons désignées sous le nom d’hypertoxiques; dans ces dernières formes ils commencent à peu près vers le milieu de la période fébrile et s'accentuent de plus en plus vers la fin de la seconde semaine et après la défervescence. Chez ces malades la chute de Îa température n’amène aucune amélioration dans les phénomènes nerveux ; au contraire, ces symptômes ne font que s’accentuer pendant l’apyrexie et jusqu'à la mort,

Les troubles nerveux sont accompagnés d’autres signes d'intoxication grave de l’organisme: cyanose des extremités augmentation de la leucocytose sanguine, diminution de la pression artérielle, etc. Mais il y a des cas hypertoxiques, où les phénomènes nerveux sont encore plus précoces et plus intenses, tuant je malade avant que d’autres symptomes d’intoxication géüérale aient le temps d’apparaître : la mort se produit au bout d’une semaine et les seuls phènomènes graves qu’on rencontre chez ces malades sont d'ordre nerveux. C’est ce que nous avons appelé dans le chapitre de la symptomatologie

générale, forme foudroyante, qu’on peut aussi dénommer jorme nerveuse. Toute forme hypertoxique présente des phènamènes nerveux, mais nous appelons plus spécialement forme nerveuse celle dans laquelle les seuls symptômes graves que présente le malade sont de nature nerveuse.

Nous ne voulons pas entrer dans les détails de la description des phènomènes nerveux dans la forme hypertoxique, car nous ne fairions que répéter ce que nous avons décrit en détail dans le chapitre de la symptomatologie générale. Nous rappelons la céphalagie, la sensation de constriction à la tête que ressentent les exanthématiques déjà les premiers jours fébriles; le délire souvent très violent, les Aallucinations, l'état d’agitation continuelle dans lequel se trouvent les malades de forme grave vers le milieu de la période fébrile; la prostration, la séupeur typhique (tuphos) plus caracteristique que dans toute autre maladie infectieuse, l'état d'inconscience plus ou moins complète, l’adynamie profonde que le malade présente dans une période ultérieure. À ces phènomènes s'ajoutent le tremblement des extremités et des lèvres, les soubresauts tendineux, la carphologie, le trismus et les grincements des dents, l’incontinence ou la rétention d'urine et des matières, Le hoquet, les troubles de la déglutition, la fréquence de la respiration, phénomènes sur lesquels nous avons insisté Icnguement dans le chapitre sus-cité. Certains de ces symptômes, comme le trismus, le hoquet, les troubles de la déglutition et la dyspnée, ont une signification pronostique des plus graves

Signalons aussi les accès épileptiformes que nous avons. constatés quelques heures ou un jour avant la mort. Nous en avons eu 5 cas. Dans tous, les convulsions avaient les caractères d’un accès d’épilepsie jacksonniene ; dans tous elles étaient localisés au côté droit (moitié droite de la figure, membre surpérieur et inférieur droit). Elles viennent par accès, durent quelques minutes, et sont entrecoupées par des périodes de repos. Les convulsions sont quelquefois limitées à la face et accompagnent le trismus et les grincements des dents. Ce symptôme est d’un pronostic des plus sombres.

Nous devons dire quelque mots des éroubles pupillaires dans le typhus exanthématique. Nous avons observé le myosis, l'inégalité pupillaire, le nystagmus. Nous avons constaté l’inégalité pupillaire et le myosis dans 17 cas. Dans certains de ces cas nous avons observé en premier lieu la myosis et ensuite l'inegalité pupillaire. Elle est accompagnée du signe d’Argyll- Robertson. Ces troubles pupillaires ne différent cliniquement en rien de ceux qu'on rencontre dans la syphilis du système nerveux.

Les troubles pupillaires apparaissent en général au milieu ou vers la fin de la seconde semaine, quelquefois en pleine apyrexie. [ls sont l’apanage des formes moyennes ou hypertoxiques ; nous ne les avons jamais rencontrés dans la forme légère.

Comme nous voyons, ce sont les formes hypertoxiques qui sont accompagnées des phènomènes nerveux les plus graves. Il reste souvent après les formes moyennes ou après les formes hypertoxiques guéries par le traitemet antitoxique, certains troubles nerveux intéréssants à signaler. Tous les phènomènes graves, stupeur, inconscience, carphologie, soubressauts tendineux, disparaissant après le traitement. Mais il reste quelquefois pendant une à plusieurs semaines certains troubles nerveux, consistant en tremblements des extremités, une parole tremblotante, une certaine fatigue intelectuelle, certains troubles de la mémoire, un facies spécial. Si on ajoute que certains de ces malades présentent de l’inegalité pupillaire et le signe d'Argyll-Robertson, on a l’impussion de se trouver devant un paralytique général. Le malade présente quelquefois le tremblement intentionnel de la sclérose en plaques. Mais tous ces phènomènes sont passagers, ils disparaissent complètement au bout d’une à plusieurs semaines.

La grande intensité des phénomènes nerveux dans les formes hypertoxiques de typhus est facile à comprendre quand on connaît les lésions très pronnoncées du cerveau et des méninges dans ces formes. Nous les décrirons en detail dans le chapitre de l'anatomie pathologique. Mais déjà pendant la vie on peut s’en rendre compte, en examinant à différentes

périodes de la maladie, le liquide céphalo-rachidien. Ce sont les modifications de ce dernier produit que nous allons maintenant décrire en détail.

Liquide céphalo-rachidien (1).

Des modifications très importantes du liquide céphalo-rachidien accompagnent les symptômes nerveux et, plus ces derniers phénomènes sont intenses, plus le liquide céphalo-rachidien est altéré. Les modifications du liquide découlent des lésions très importantes de l’axe cérébro-spinal, constantes dans le typhus exanthématique, mais variables d’intensité d’après les formes. Les recherches que nous avons entreprises sur le liquide céphalo-rachidien et dont ou trouve le résumé dans ce chapitre portent sur 210 cas de typhus, des formes légères, moyennes ou graves.

Nous devons insister en première ligne sur un fait important: pour se rendre compte des modifications du liquide dans uu cas de typhus, il ne faut pas se contenter d’un seul examen. Il se peut qu’au commencement, et même vers le melieu de l'infection, on ne trouve pas de modifications très importantes

(1) Daniélopolu.—Le liquide céphalo-rachidien dans Le typhus exanth. Soc. du front Russo-Roumain—15 Mars 1917 et Annales de Medecine, Paris 1917. Notre première communication sur cette question concerne 214 cas de typhus exanthématique. Nos résultats furent confirmées dans une séance ultérieure de la même Societé par M. Devaux, Paulian et Tupa, qui se sont occuppés surtout de la formule cytologique dans les différentes ‘phases de la ‘maladie. Dans un second travail ({Daniélopolu, Nouvelles recherches sur le liquide ceph.-rach. dans Le typhus exanth., Soc. du Front russo-roumain et Annales de Medecine, Paris 1918, nous avons apporté de nouveaux faits à la suite de recherches faites dans 142 autres cas. Nous avons continué depuis les recherches sur cette question et nous pouvons donner actuellement dans ce chapitre une vue d'ensemble de toute la question.

M. D. Paulian fit dernièrement (1918) devant la Société des Médecins et des naturalites de [assy une longue communication sur le liquide céphalo-rachidien des exanthéimatiques, qui n’est qu’une fidèle reproduction des recherches que nous avons publiées antérieurement, L'auteur ne fait que confirmer nos résultats.

et que ces dernières deviennent particulièrement intenses à la fin de la période febrile ou au commencement de l’apyrexie. C’est pour cette raison qu’il faut répéter l’examen à un ou plusieurs jours d'intervalle. Les ponctions répétées sont d’ailleurs très bien supportées : loin de nuire aux malades, elles ne font au contraire qu’améliorer certains phénomènes nerveux. La ponction calme surtout les phènomènes d’agitation (1).

La tension du liquide céphalo-rachidien est souvent augmentée dans le typhus exanthématique, mais elle n’atteint jamais le degré de tension qu’on rencontre dans la méningite aigüe. Le degré de tension n’est pas toujours en rapport avec l'intensité des phénomèaes nerveux, ni avec celle des autres modifications importantes du liquide céphalo-rachidien. Nous avons constaté, en effet, dans certains cas de typhus accompagnés de phénomènes nerveux très graves, un liquide céphalo-rachidien très altéré chimiquement et au point de vue de la réaction ce- Ilulaire, et présentant une tension à peine normale, ou très légèerement augmentée. Il faut dire que ces derniers cas sont plutôt rares, et que la plupart du temps, dans les formes nerveuses où le liquide est très modifié, sa tension est aussi élevée, Dans ces formes [a tension est en général normale au début de la maladie et ce n’est que plus tard, dans le courant de la seconde se maine ou au début de l’apyrexie, qu’elle s’exagère.

L'aspect du liquide est souvent ciair, pius rarement légètement trouble, Il s’agit toujours dans ces derniers cas de formes hypertoxiques, où la réaction cellulaire dans le liquide est très pronnoncée et où ce produit contient aussi des glo: bules rouges. Nous devons dire dès le commencement que la présence des globules rouges dans le liquide n’est pas le résultat d’une hémorragie accidentelle, mais bien la conséquence de la vasodilation cérébrale et des suffusions sanguines méningées, tres fréquentes dans le typhus grave.

(1) Danielopolu — Liquide céphalo-rachidien. (Soc. du front russo-

roumain., 1917.

Dzvaux—£Liq. céph.-rach. (Soc. du front russo-roumain, 1917).

Quant à la coloration, le liquide est dans la majorité des cas incolore. Mais souvent il prend l’aspect xanthochromastque (1), fait que nous avons signalé pour la première fois dans le typhus et qui fût ensuite confirmé par plusieurs de nos confrères (Devaux, Parhon, Alexandresco, Paulian, ete) "Le liquide devient xanthochromasique dans les formes accompagnées de signes d’intoxication générale, en particulier de phénomènes nerveux.

Nous n'avons jamais rencontré la xanthochromasie dans la forme légère, c’est à dire dans les cas où il n'existe pas de phènomènes nerveux pronnoncés. Elle se rencontre quelquefois dans les formes moyennes, mais cette altération est surtont fréquente dans les formes hypertoxiques.

Nous avons constaté la xanthochromasie du liquide dans 58 des 210 malades examinés, mais la coloration jaune était variable comme degré d’un cas à l’autre. Dans ies formes moyennes nous l’avons trouvé peu coloré, à peine jaune: on ne pouvait quelquefois s’en ren dre compte qu’en regardant l’éprouvette verticalement par son orifice et en comparant le produit à un liquide normal. D'ici jusqu’à la coloration intense, approchant celle de l’urine normale, nous trouvons toutes les gammes. C’est dans les formes hypertoxiques qu’on trouve la xanthochromasie la plus intense.

Nous devons ajouter un fait inportant: pour se rendre compte de la xanthochromasie, é!{ faut examiner le liquide immédiatement après la ponction, et cela surtout dans les cas où la coloration jaune west pas très intense. Nous avons constaté, en effet, que le liquide se décolore complètement à la lumière, en quelques heures où un jour. Il conserve au contraire plus longtemps sa coloration à l’obscurité.

La xanthochromasie nette du liquide s'accompagne toujours de modifications très intenses, tant au point de vue physique et chimique, qu’en ce qui concerne la réaction cellulaire. Le liquide jaune est souvent trouble, forme quelquefois un léger

ns ———

(:) Danielopolu, 15 Mars 1917.

Si

caillot, contient une quantité d’albumine plus grande que normalement, donne la réaction de Noguchi et contient, en dehors des mononucléaires, des polynucléaires et des hématies.

L'évolution de la xanthochromasie pendant tout le courant de la maladie présente aussi beaucoup d’intérêt. C’est en général dans Île courant de la seconde semaine que le liquide commence à devenir jaune, au moment où la vasodilatation et les phénomènes nerveux sont les plus intenses. Mais nous Pavons vue aussi apparaître en pleine apyrexie. Si la forme guérit, la xanthochromasie, qui n’est jamais très intense, dans ces cas, disparaît vers la fin de la seconde semaine ou au début de l’apyrexie, en même temps que les phénomènes nerveux et la vasodilatation. Si, au contraire, les phénomènes nerveux et tous les autres symptômes d’intoxication générale s’accentuent à la fin de la seconde semaine et pendant l’apyrexie, la xanthochromasie augmente très vite d’intensité et le liquide reste en général coloré jusqu’à la mort du malade. Nous insistons tout particulièrement sur cette persistance de la xanthochromasie dans la période apyretique, phénomène qui est d’ailleurs toujours accompagné d’autres signes d’intoxication grave, agravation de l’état général, aspect spécial des extrémités, forte leucocytose sanguine, etc.

Mais pour se rendre compte de la fréquence de ce phènomène, ainsi que de son évolution, il faut faire au malade plusieur ponctions à la file, dans les différentes périodes de la maladie.

Nous devons insister encore sur la rapidité avec laquelle la xanthochromasie se produit. Le typhus exanthématique est une maladie à évolution relativement rapide et la période des phénomènes nerveux ne dure parfois que quelques jours: nous voyons pourtant un liquide parïaitement incolore devenir du jour au lendemain jaune. Nous insistons sur ce fait, car on est trop habitué à considérer la xanthochromasie comme signe d’hémorragie méningée ancienne.

Il découle de ce qui a été dit plus hant que la xanthochromasie du liquide céphalo-rachidien à une grande valeur pro-

nostique. Une xanthochromasie légère, disparaissant vite, n'est pas toujours d’un pronostic grave. On peut par contre dire qu’un liquide franchement jaune, persistant plusieurs jours, nêine après la défervescence, est presque toujours d'un pronostic mortel. La xanthochromasie, à côté d’autres modifications du liquide, de la leucocytose sanguine et de l'état de la pression artérielle, est un des signes les plus importants au point de vue du pronostic. Il faut encore dire que, si la xanthochromasie nette est d’un pronostic grave, nous avons vu aussi des formes mortelles sans coloration au liquide. Mais ce dernier cas se présente beaucoup plus rarement.

Nous devons ajouter que la xanthochromasie, même intense, n’a plus la même signification pronostique, dans les cas de typhus accompagnés d'une complication nerveuse d’origine centrale. Nous voulons parler de l’hemiplégie qui se rencontre quelquefois à la fin du tyohus. Nous avons eu deux cas de ce genre. Le premier concerne un malade présentant une forme de moyenne gravité, qui fit le 15°" jour de la maladie, une héniplégie droite complète accompagnée d’aphasie. Ce malade a gardé pendant tout le courant de la maladie toutes ses facultés intellectuelles, il n’a jamais présenté de délire, pas de mouvements désordonnés, pas de vasodilatation trop intense de la face et des conjonctives, aucun phéaomène d’insuffisance cardiaque, un bon état général et une leucocytose modérée (maximum 16,000). Il à continué à conserver toute son intelligence, même après l'apparition de son hémiplégie, il répondait par des signes à touies nos questions, qu’il comprenait, son aphasie étant purement motrice. Malgré cela, le lendemain déjà de son hémiplégie, le liquide était franchement jaune. Il s’est montré de moins en moins coloré aux ponctions suivantes et se décolora complètement au bout d’une semaine. Quant aux phénomènes de paralysie 1ls disparurent presque complètement après un mois.

Chez le second malade, presque identique comme forme de typhus au premier, le liquide à été jaune 48 heures après l’apparition d'une hémiplégie droite avec aphasie motrice, mais

l’intelect a continué à être complètement conservé. Le liquide s’est décoloré les jours suivants, mais l’hémiplégie est restée complète jusqu’à la mort survenue plus d’un mois plus tard. Le malade a fait une pneumonie droite et un abcès de Îa gros seur d’une grande pomme dans le Iobe temporo-occipital droit, contenant le pneumocoque à l'état de pureté. Nous avons trouvé en outre à l’autopsie un foyer de rammolissement intense dans la capsule interne gauche qui expliquait l’hémiplégie droite ; sur les frottis de cette portion nous avons constaté beaucoup d’hématies fragmentées et des cristaux hématiques.

La xanthochromasie du liquide dans ces deux cas n’a pas du tout la même signification pronostique, car la formation du pigment jaune a une toute autre pathogénie : elle est due à la transformation sur place du sang extravasé à la suite d’une hémorragie capsulaire ou corticale, et non pas, comme dans le typhus grave, à une vasodilatation excessive des vaisseaux cérébraux. Elle ne mesure pas, comme dans ces derniers cas, le degré de la vasodilatation cérébale et par conséquent l'intensité de l’intoxication de l'organisme.

La xanthochromasie peut avoir aussi une importance diagnostique. Nous voulons parler du diagnostic différentiel entre la fièvre typhoïde et l’association de typhus et de typhoïde. Le cas s’est présenté pendant l'été de l’année 1917, époque à laquelle il y a eu en Moldavie une grande épidemie de typhoide. Le typhus exanthématique n'avait pas complètement disparu, et nous avons eu plusieurs cas d'association de ces deux maladies Un liquide jaune tranche le diagnostic en faveur du typhus, mais il est bien entendu qu’un liquide incolore n’a aucune importance diagnostique. Nous reviendrons avec détails sur cette question dans le chapitre du diagnostic et dans celui de as:ociations.

Passons maintenant à la pathogénie de la coloration jaune du liquide des exanthématiques. Il n’y a aucun donte qu’il s’agit d’une formation locale de pigments aux dépens des hématies extravasées. Quant à la nature de ce pigment, nous dirons seulement que dans plusieurs liquides nous avons

trouvé la réaction de l’urobiline à l’acétate de zinc positive, et que nous avons très rarement constaté la réaction de la bilirubine. Au contraire, dans deux liquides de récurrente avec ictère intense, où le liquide était très jaune, c’est la réaction de la bilirubine qui a été positive.

Les pigments biliaires anormaux prennent naissance dans Île liquide aux dépens de l’hémoglobine des globules extravasées. Les liquides xanthochromasiques contiennent, en effet, la plupart du temps un assez grand nombre d’hématies, provenant. soit d’une hémmoragie méningée, soit de simple extravasation par dilatation excessive des vaisseaux cérébraux. En effet, à côté des cas ou nous avons trouvé à l’autopsie des plaques hémorragiques aur les méninges, nous en avons eu d’autres où la présence des hématies et la xanthochromasie que le liquide presentait à la ponction ne pouvait s’exliquer que par la vasodilatation très intense méningée qui ne manque jamais (1).

La xanthochromasie est par conséquent une nouvelle preuve de la localisation très intense du virus ou de la toxine exanthé. matique sur le cerveau, avec action élective sur ses vaisseaux.

À lautopsie des malades qui ont présenté pendant la vie un liquide jaune on trouve, en dehors de la dilatation très pronnoncée des vaisseaux du cerveau, du cervelet et du bulbe, une Coloration rosée assez intense de la substance cortica le une dilatation manifeste des ventricules et de l’aqueduc de Sylvius, qui atteint une largeur double ou triple de Îa normale, une hyperémie excessive des plexus choroïdes, qui sont rouges-Violacées, et une augmentation énorme du liquide céphalorachidien. Dans plusieurs des autopsies des cas de ce genre nous avons trouvé des hémmorragies méningées disséminées, de petites dimmensions.

La vasodilatation cérébrale qu’on trouve à l’autopsie concorde avec l'aspect vultueux de la face et l'injection des conjonctives, la vasodilatation de la peau du cou et de la partie antérieure du thorax, ou même généralisée, que nous

(1) Dans ces cas les hémorragies microscopiques ne sont pas exclues.

avons constatée dans la plupart des cas où le liquide était jaune.

Le liquide céphalo-rachidien ne coagule pas dans la majorité des cas. Mais il y a des liquides qui coagulent légèrement. Ce phénomène est très fréquent dans le liquide xanthochromasique, ou dans les liquides incolores, mais contenant des hématies, et il est rare qu’on les constate en dehors de ces conditions.

On trouve souvent chez un malade un liquide xanthochromasique, formant un petit caillot, qui se décolore les jours suivants, sans perdre complètement la proprieté de se coacouler. La coagulation du liquide est toujours d’un mauvais pronostic: elle ne se rencontre que dans les formes hypertoxiques.

Le liquide céphalo-rachidien présente presque foujours une certaine réaction cellulaire dans le typhus exanthématique. C’est la modification la plus constante du liquide, On peut dire qu’il n'y à pas de cas de typhus où il n’y ait pas des modifications, du moins dans le nombre, des cellules contenues dans le hbuide céphalo-rachidien.

Le nombre des cellules contenues dans le liquide est variable d’un cas à l’autre. Nous insistons sur le fait qu’il ne suffit pas d’examiner le culot de centrifugation pour apprécier le degré de réaction, et qu’il est toujours indispensable de compter les cellules.

Dans les formes légères la réaction cellulaire est faible, mais constante. Ce sont les formes moyennes et surtout les formes hypertoxiques qui contiennent le plus grand nombre de cellules par m.m. cube. Nous avons trouvé dans les formes moyennes entre 5 et 30 cellules par m.m. cube, dans les formes hypertoxiques 30, 100 et dans plusieurs cas près de 300. Ce sont eu général les liquides xanthochromasiques qui contienennt le plus grand nombre de cellules.

Dans la pratique courante, pour établir le pronostic d’un cas d’après le liquide céphalo-rachidien, il n’est pas absoliument nécéssaire de faire la numération. Une réaction cellulaire intense est, en effet, toujours accompagnée de modifications

très importantes dans la formule cytologique, qui sont suffisantes pour pouvoir affirmer la gravité du cas.

La formule cytologique au liquide présente beaucoup d’intérêt. Elle est différente dans les formes légères, moyennes et graves,

Dans les formes légères on ne trouve que des Iymphocytes pendant la première semaine, même au courant de la seconde. À un moment donné apparaissent des mononucléaires de plus grande taille en plus ou moins grand nombre, et des cellules à noyau excentrique et à protoplasma basophile décrites pour la première fois dans le liquide par Devaux. Ces formes, qu’on trouve presque constamment, sont à rapprocher des cellules d’irritation, ressemblant aux plasmazellen d’Unna, que nous avons signalés dans le sang des exanthématiques.

Tant les mononucléaires moyens et grands. que les cellules à protoplasma basophile, disparaissent vite du liquide, à la fin de la période fébrile, dans les formes légères. Il persiste quelque temps une légère réaction cellulaire pendant Papyrexie, mais cette dernière est représentée seulement par des lymphocytes.

Dans les formes moyennes la réaction est plus forte et plus persistante. C’est dans le courant de la seconde semaine, quelquefois un peu avant, que commencent à apparaître les mononucléaires et les cellules basophiles. Mais leur nombre est plus grand. En plus, malgré que la défervescence se pro: duit le 15-ème jour, la réaction persiste encore les premiers jours d’apyrexie, tant que durent les phénomènes nerveux. Ce n’est que quelques jours après la défervescence, que la réaction anormale disparaît, Une fois les mononucléaires et les cellules basophiles disparues, il persiste encore pendant longtemps une réaction cellulaire intense, composée exclusivement de lymphocytes. Ajoutons enfin que les liquides qui ont une légère teinte jaune contiennent souvent un certain nombre d'hématies et des polynucléaires. Mais ces deux derniers éléments ne sont pas en grand nombre dans ces cas et persistent peu après la décoloration du liquide. L'apparition de ces élé-

ments se place en général vers la fin de la seconde semaine.

Bien plus fortes sont les modifications de la formule cytologique du liquide dans les formes hypertoxiques. Dans ces formes aussi, nous trouvons au début de Ia maladie de la lymphocytose; mais, déjà à la fin de la première semaine, quelquefois plus tôt, apparaissent en très grand nombre les mononucléaires et les cellules à protoplasma basophile. Un à quelques jours plus tard apparaissent les polynucléaires, en même temps, mais quelquefois avant celle des hématies. Peu après, le liquide commence à devenir jaune et à coaguler. Mais nous avons constaté les polynucléaires et les hématies, même en dehors de toute coloration jaune du liquide et de la coagulation. Les quatre éléments principaux, mononucléaires, polynucléaires, cellules à protoplasme basophile et hématies, persistent et même augmentent de nombre pendant la seconde semaine ; les lymphocytes sont beaucoup plus rares à cette époque. Mais, ce qui est plus intéressant, c’est que, malgré que la température tombe le 16-ème jour, tous ces éléments persistent pendant l’apyrexie et jusqu’à la mort. Il est intéressant de signaler le fait que chez ces malades la courbe de la formule cytologique a une marche parallèle à celle des autres phénomènes d'intoxication, des troubles nerveux, des phénomèaes d'intoxication générale, de la leucocytose, de l’hypotension sanguine, etc.

Les substances albuminoïdes sont souvent accrues dans Île liquide des exanthématiques. Nous avons pratiqué la réaction de Noguchi et l’examen de la quantité totale d’albumine du liquida dans un grand nombre de cas de typhus.

Pour la réaction de Noguchi nous ajoutons à un em. c. de tiquid?, 5 cm.c. d'acide butyrique à 10°/, Après ébullition nous ajoutons un centimètre cube de soude caustique normale et nous faisons bouillir de nouveau; nous examinons le résultat de la réaction après 2 heures. Nous ne considérons la réaction comme positive que s’il se forme, tout au plus après deux heures, des flocons plus ou moins gros; un trouble uniforme se produit aussi dans le liquide normal.

La réaction est immédiate avec les liquides xanthochromasiques; elle se fait en quelques minutes jusqu’à deux heures dans les autres liquides. Avec les liquides xanthochromasiques elle est presque constante, elle est moins fréquente dans les liquides incolores. On peut dire que la réaction de Noœuchi est d'autant plus fréquente que la forme de typhus et plus grave.

La réaction de Noguchi est en général positive dans les cas où la réaction cellulaire est intense, mais cette règle souffre des exceptions. Nous avons vu, en effet, des liquides présentant une forte réaction et un Noguchi négatif. Nous n'avons par contre jamais rencontré un liquide à Noguchi positif sans réaction lymphocytaire nette. La réaction de Nooœuchi manque la plupart du temps pendant la première semaine et apparaît surtout dans le courant de la seconde, ou quelquefois les premiers jours d’apyrexie. Elle persiste quelquefois très longtemps après la défervescence dans les formes hypertoxiques. Nous avons fait aussi dans un grand nombre de cas l'examen de la quantilé globale d'albumine.

A 2 cmc. de liquide nous ajoutons à aide d’unepipette trés effilée au fond de l’eprouvette un cmc. d’acide azotique concentré non nitreux. Il se forme normalement après quetque secondes un anneau léger opalescent d’albumine coagulée, Quant la quantité d’albumine est augmentée l’anneau est plus épais et plus cpaque. Nous notons les résultats après 10 minutes et après 2heures. On apprécie le degré de reaction après dix minutes d’après l’épaisseur et l’opacité de l’anneau, Après deux heures le trouble s'étend dans presque tout le liquide et, si la quantité d’albumine est sensiblement accrue, il se forme un precipité june qui tombe au fond du tube. Nous appeljons réaction érès intense celle où ii se forme après deux heures un precipité jaune au fond du tube, réaction moyenne celle où le trouble “est sensiblemment plus intense que dans le liquide normal temoin, réaction normale Celle où le trouble ne dépasse pas les limites nor-

males.

Il nous a semblé intéressant d'étudier la réaction albumineuse totale comparativent à la réaction de Noguchi. Nous avons trouvé, en effet, des liquides qui ne donnaient pas la réaction des globulines et dans lesquels nous avons constaté une

quantité d'albumine plus grande que normalement. Mais le fait se présente assez rarement, Par contre, nous n'avons jamais rencontré un échantillon de liquide qui présente la réaction de Noguchi positive et dont la quantité totale d'albumine ne soit pas accrue.

Tout comme pour les globulines, la quantité totale d’albumine est en général normale les premiers jours fébriles, et ne commence à être augmentée que dans le courant de la seconde semaine.

Nous tâcherons maintenant de résumer l'évolution de toutes les modifications que nous avons décrites dans le liquide céphalo-rachidien, pendant les differentes phases de la maladie et pendant la covalescence.

Dans les formes lécères la courbe des modifications cellujaires est supperposable à celle de Ia température, sauf une certaine persistance d’une légère réaction les premiers jours de l’apyrexie. Cette courbe est supperposable aussi à celle de la leucocytose sanguine.

Dans les formes moyennes, accompagnées de certains phénomènes toxiques, persistant encore pendant l’apyrexie, nous trouvons le même parallélisme entre la courbe de la réaction cellulaire et celle de la leucocytose (fig. 1). Mais les deux corbes se séparent à la fin, car après la disparition des phénomènes toxiques, la leucocytose baisse jusqu'à la normale, tandis que la réaction cellulaire persiste encore pendant quelque temps. Comparée aux autres modifications du liquide, la réaction cellulaire est ceile qui commence le plus tôt et qu finit le plus tard. La réaction de Noguchi, quand elle existe commence plus tard que la réaction cellulaire, et disparaît plus tôt. La xanthochromasie enfin, dans les formes moyennes, est très légère, de très courte durée, car elle disparaît avant toutes les autres modifications du liquide. On ne Ia recontre d’ailleurs que rarement dans ces formes.

Dans les formes hypertoxiques, même parallelisme. La courbe de la réaction cellulaire est parallèle à celle de la

lencocytose (fig. 2.) Toutes les deux vont en montant après la dé‘ervescence. La réaction de Noguchi commence plus tard, la xanthochromasie encore plus tard: toutes les deux, ainsi que la réaction cellulaire, persistent pendant l'apyrexie et jusqu’à la mort. Nous devons parler encore de l’évolution de ces modifications du liquide dans les formes hypertoxiques très graves traitées par le chlore (fig. 3). Elles arrivent à un

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