CS ET M ER OR EEE AU 0 D OS ES LS AO RE MES

MORT

A r4+ +++ D os. —0——e—ee "0"

ae NE ; 2 T7 f

Fis. 2 Courbes de la leucocytose sanguine et des modifications du liquide céphalo rachidien dans la forme hypertoxique.

Nous allons schématiser pour finir les caractères du liquide céphalo-rachidien d’après la forme de typhus exanthématique.

(1) M. Devaux a insisté tout specialement sur la longue persistance de la réaction cellulaire après le typhus, dans les formes qui se terminent par la guérison, et qui corespondent aux formes que nous appelons moyennes. Elle est tout aussi nette dans les formes hypertoxiques, accempagnées de signes d’un tres grave pronostic, et qui ont guéri par le traitement antitoxique. Chez ces malades la réaction de Noguchi per. siste aussi pendant longtemps, mais C’est la réaction cellulaire qui disparaît la dernière.

La forme légère se caracterise en général par un liquide incolore, ne coagulant pas, donnant rarement la réaction de Noguchi, présentant une réaction cellulaire peu intense et une formule cytologique anormale composée de mononucléaires et cellules à protoplasma basophiles. Toutes ces modifica-

Fig. 3. Courbes de la leucocytose sanguine et des modifications du liquide céphalo-rachidien dans la forme hypertoxique traitée par les injections infra-veineuses d’eau pyhsiolog ique chiorée.

tions suivent une courbe plus ou moins parallèle à celle de la température.

La forme moyenne se caracterise par un liquide la plupart de temps incolore, rarement légèrement jaune, ne coagulant pas dans la plupart des cas, donnant assez souvent la réaction de Noguchi, présentant une réaction cellulaire anormale composée de mononucléaires grands et moyens, cellules à protoplasma basophile et plus rarement des polynucléaires.

Il contient quelquefois de rares hématies. Cette formule anormale persiste quelquefois après la défervescence, mais c’est la réaction lymphocytaire qui dure le plus longtemps.

La jorme hypertoxique se caractérise dans la plupart des cas par un liquide franchement xanthochromasique, quelquefois trouble, formant souvent un petit caillot. La réaction cellulaire. est beaucoup plus forte, le nombre de polynucléaires est beaucoup plus grand. Il contient de nombreuses hématies. II donne très souvent la réaction de Noguchi, Toutes ces modifications persistent et même augmentent apiès la défervescence.

Dans les formes hypertoxiques traitées par la méthode antitoxique la xanthochromasie et la coagulabilité disparaisseur vite, les polynucléaires et les hématies aussi. La réaction de Noguchi persiste plus longtemps, la réaction cellulaire reste intense pendant plusieurs semaines, mais elle n’est représentée que par des lymphocytes.

Il découle de la description qui précède que les modifications du liquide céphalo rachidien suivent une courbe parallèle à celle des phénomènes nerveux: elles persistent et même: s’accentuent dans les formes hypertoxiques après la défervescence, Ce fait démontre l’importance du facteur toxique dans la production des altérations du liquide. Le virus, ou plutôt la toxine exanthématique, a une prédilection pour les centres nerveux ; nos recherches nous démontrent que son action se porte plus spécialement sur les vaisseaux cérébraux. Tout plaide pour cette manière de voir : la vasolidation très intense, l’injection des conjonctives, l’existence de lésions vasculaires au niveau des pétéchies exanthématiques, la présence de nombreuses hématies dans le liquide et la xanthochromasie, la vasodilatation si intense des vaisseaux cérébraux et meningées qu’on trouve à l’autopsie, les suffusions sanguines méningées, la congestion intense des plexus choroïdes. Cette action vasculaire est générale, mais ce sont surtout les vaisseaux cérébraux qui sont atteints, car c’est à ce niveau qu’on trouve les lésions vasculaires les plus intenses.

Il découle enfin de nos recherches que l'aspect et les modifications de liquide nous donnent des indications d’une très grande importance pronostique. Nous reviendrons sur ce point dans le chapitre du pronostic.

5° Cœur (!)

Nous considérons le typhus exanthématique comme une des infections qui touchent le plus souvent le cœur. C’est le myocarde qui est atteint dans cette infection. Nous n’avons jamais rencontré de lésion orificielle dans le typhus, due à l'infection exanthématique. Ce genre de complications peut apparaître dans la convalescence, mais la lésion est alors le résultat de la localisation d’une septicémie associée, généralement la streptococcie.

Les accidents myocardiques dans le typhus sont incomparablement plus fréquents — en pleine épidémie du moins — que dans la fièvre typhoïde. Le rhumatisme polyarticulaire aigu mis à part, nous ne connaissons pas d'infection qui présente aussi souvent des phénomènes de myocardite. Mais les lésions rhumatismales se montrent en général tardivement, quelque temps après les accès, tandis que les phénomènes d’insuffisance myocardique dans le typhus font leur apparition

(1) Nous avons publié nos premières recherches sur le cœur des exanthématiques dans le Bulletin de la Société méd-chir. du Front Russo-Roumain, 1917 et dans les Archives des Maladies du cœur des vaisseaux et du sang de Paris. Depuis leur publication nous avons continué et compié'é nos recherches; nous sommes actuellement en mesure de présenter l’enstmble de la question, telle qu’elle résulte de la totalité de nos investigations cliniques. Le lecteur trouvera ici une description plus détaillée que dans nos premiers travaux, qui ne contenaient qu’un apperçu général. Nous avons ajouté aussi les différentes statistiques que ncus avons pu établir sur plus de 400 cas et dont on peut tirer des conc'usions importantes, elle ne s’appliquent pas seulement au typhus exanthématiqne, mais peuvent servir aussi à l'ex. plication de beaucoup de points importants de pathogénie de l’insuffisance myocardique infectieuse en général,

dans le courant de l'infection. D’un autre côté, tandis que les lésions myocardiques rhumatismales accompagnent très souvent des lésions orificielles (surtout mitrales), ces dernières n’existent pas dans le typhus exanthématique.

Pour apprécier la fréquence des phénomènes d’insuffisance myocardique dans le typhus, on n’a qu’à consulter les chiffres que nous donnons plus bas. Mais nous devons dire d’abord ce que nous entendons par insuffisance myocardique au cours d’une infection.

Nous appelons insuffisance du myocarde :

1) Toute accélération durable du rythme oscillant chez l’adulte autour de 130 pulsations où plus à la minute, (1).

2) Toute accélération du rythme oscillant entre 130 et 140 pulsations par minute chez les sujets de moins de 18 ans. Une accélération de 130 a en effet, moins d’importance chez un enfant que chez un adulte.

3) L’arythmie extrasystolique apparue pendant la maladie. Elle est la plupart du temps accompagnée d’un certain deoré d'accélération du rythme. Mais nous considérons comme un phénomène d'insuffisance un rythme irrégulier, même si le nombre de pulsations n’a pas dépassé 120 pulsations à la minute,

Nous avons eu à soigner depuis le mois de Février 1917 jusqu'au 1-er Janvier 1918, soit dans notre Service de Contagieux de l’hôpital Brancovan, soit dans d’autres hôpitaux d’exanthématiques, où nous étions appelés pour appliquer la méthode antitoxique soit en ville, environ 600 exanthématiques. Nos recherches sur le cœur portent sur 415 cas chez lesquels nous

4) Nous avons pris pour cette statistique le chiffre minimum de 130, car nous voulons faire entrer dans cette statistique les cas d’insuffisance manifeste, qui ne supportent aucune discussion. Mais en dehors de ces cas nous avons eu beaucoup d’autres où le rythme a oscillé chez l’adulte pendant l’infection, entre 120 et 132. Il est certain que dans ces cas aussi il existe une petite atteinte du myocarde. Pratiquement c’est quand le rythme a dépassé 120 que nous commencons le traitement cardiotonique.

avons suivi la courbe du rythme tous les jours, pendant la période fébrile et l'apyrexie. Nous avons éliminé de notre statistique les observations où, les malades entrés mourants dans le service, on n’a même pas eu le temps de prendre d’observation, et celles où le rythme n’avait pas été étudié assez longtemps pendant l’apyrexie. (1)

Parmi ces 415 exanthématiques nous avons compté 122 qui ont présenté à un moment donné de la maladie, pendant la période fébrile ou après la défervescence, des phénomènes d’insuffisance myocardique, soit une proportion de presque 30°/, {exactement 29, 30/,). Si nous comptions aussi les tachycardies oscillant entre 120 et 132 qui représentent aussi dans beaucoup de ces cas un certain degré de faiblesse du myocarde, la proportion serait sensiblement plus forte.

Nous devons insister sur un fait important: ë/ faut faire la courbe du pouls en examinant chaque jour, même deux fois par jour, le rythme, non seulement pendant la période fébrile, mais aussi en pleine apyrexie, et la comparer à la courbe thermique, pour pouvoir établir une statistique indiscutable des accidents cardiaques dans Le typhus. |

C’est cette méthode que nous avons suivie dans nos recherches. Toute statistique faite dans d’autres conditions n’a ancune valeur. C’est d’ailleurs pour cette raison que nous avons éliminé de notre statistique toute une série d’observations dans lesquelles différentes causes nous ont empêché de suivre assez longtemps le malade.

Nous faisons remarquer que les 415 malades sont arrivés dans notre service à différentes périodes de l’année, en Février et en Mars quand l'épidémie était au maximum, en Avril quand elle commençait à être moins forte, et du mois de Mai 1917 au mois de Janvier 1918, intervalle pendant lequel les formes étaient, du moins chez les jeunes, moins graves. Or, les accidents cardiaques sont plus fréquents en temps de

(1) Nous étions souvent forcés à cause de l’encombrement d’évacuer

beaucoup de nos malades très vite après la défervescence dans des hôpitaux de convalescents.

grande épidémie, que dans les petites épidémies, dans les cas sporadiques ou dans le typhus endémique. ils sont de même moins fréquents an début et à le fin d’une épidémie. Nous devons faire exception pour les sujets ayant dépassé 40 ans et pour les anciens cardiaques, chez lesquels la proportion de l’insuffisance myocardique fût presque la même dans toutes les phases de l’épidémie de typhus.

La fréquence de l'insuffisance myocardique dans le typhus dépend, en effet, de trois facteurs principaux :

1° La virulence de la maladie.

3° L'état antérieur du myocarde,

1) La virulence de la maladie a une grande influence sur la fréquence des accidents cardiaques au cours du typhus. La virulence d’une épidémie de typhus dépend de sa morbidité, plus précisément du nombre de passages que le virut à subi avant d’infecter le sujet. C’est pour cette raison que la virulence fût plus forte en Février —Mars, un peu moins forte au mois d'Avril, beaucoup plus faible dans l’intervalle du 1-er Mai 1917 au 1-er Janvier 1918. La fréquence des accidents cardiaques a été plus grande dans la première période que dans la seconde, plus grande dans cette dernière que dans la troisième. Nous trouvons, par exemple, en Février — Mars dans 33°, des cas des phénomènes d’insuffisance myocardique ; au mois d’Avril la proportion tombait à 29,40/0 et à partir du mois de Mai à 22°/,. (1)

(1) Statistique.

Malades Insuffisance myocardique Propo tion Total. "415 122 29, 30/, Fevrier—Mars 1917 208 12 33,0), OR Te ae 08 28 29, 40/, Mai 1917— Janv. 1918 109 23 20

Mais si on comptait aussi les phénomènes légers d’insuffisance myocardique on arriverait à 52,40/, au mois de Février- Mars,

I est vrai que pendant cet intervalle de temps on envoyait

les malades très tard, ayant fait une grande partie de leur maladie en dehors de l’hopital, non soignés jusqu’alors, quelquefois après la défervescence, dans un état excessivement grave, souvent mourants. Nous devons ajouter que, non seulement la fréquence, mais aussi la gravité des accidents cardiaques fût plus grande dans les trois premiers mois qu’à partir du mois de Mai.

Cette statistique nous démontre d’une manière évidente le rôle de la virulence du typhus dans la fréquence des accidents cardiaques.

La même conclusion ressort encore plus nettement en étudiant comparativement la fréquence et la gravité de l’insuffisance myocardique dans les formes hypertoxiques et dans les formes légères.

Nous ferons séparément la statistique des formes hypertoxiques terminées par la mort et des formes hypertoxiques guéries par l’eau chlorée. Nous avons trouvé dans les premières une proportion de64°/, d’accideats cardiaques, dans les dernières une proportion de 600/,. (1).

Par contre, la proportion des accidents cardiaques dans les formes légères et moyennes qui ont guéri sans aucun traitement antitoxique a été de 18°/, (2).

(1) Nouvelle preuve, à côté de bien &’autres, que les formes que nous avons guéries par le traitement à l’eau chlorée appartenaient aux formes hypertoxiques qui, sans traitement, se terminent presque toujours par la mort.

(2) Statistique.

Insuffisance Malade: myocardique Proportion

Formes hypertoxiques

terminées par la mort . 45 29 64 0/, Formes hypertoxiques

traitées par le chlore et

HUÉPIÉSAECAIE RE nE E 60 36 60°, Formes lévères et mo- | 6

yennes guéries Sans trai-

tement antitoxique . . . 310 57 18, 3/0

2. L’âve du malade compte aussi beaucoup dans l'apparition des phénomènes cardiaques chez les exanthématiques. La proportion a été dans la statistique générale de 23°/, chez les sujets d’au-dessous de 40 ans et de 51°/, chez ceux qui avaient dépassé cet âge. Le même fait ressort aussi de la statistique comparée d’après l’âge et la virulence de la maladie. La fréquence des accidents cardiaques varie beaucoup plus d’après la virulence chez les sujets jeunes qne chez les sujets âgés. Nous voulous dire par cela que les accidents cardiaques sont plus fréquents dans les formes non toxiques chez le vieux que chez le jeune.

Nous trouvons, en effet, chez les exanthématiques d’audessous de 40 ans 28°/, d’accidents cardiaques au mois de Février et Mars, 19°/, au mois d’Avril et 14,;°/, à partir du mois de Mai. Chez les sujets ayant dépassé 40 ans nous constatons une très petite différence dans les trois périodes : 53,,°/, au mois de Février-Mars, 51,4°/, au mois d'Avril, et 49,/, dans la troisième période. (1)

Nous verrons plus bas que l’arythmie extrasystolique aussi est plus fréquente chez les sujets âgés. D'ailleurs, non seulement la fréquence, mais aussi la gravité de l’insuffisance myocardique dans cette derniére catégorie de cas est incomparablement plus grande que chez les jeunes,

Deux facteurs plus importants contribuent pour augmenter la fréquence des accidents myocardiques chez les sujets âgés. C’est en premier lieu le degré plus grand de toxicité que prend l'infection par suite du manque de moyens de défense

(1) Statistique.

Insuffisance Malades myocardique Proportion Au-dessous de 40 ans . 321 74 230/o pos Au-déssus de 40 ans . 94 43 510/, DRE Au-dessous de 40 ans . 163 47 28/5 FRsS Mars Au-dessus de 40 ans . 45 24 53, 30/0 k Au-dessous de 40 ans , F1 14 19/0 Avril Au-dessus de 40 ans . op 14 51,200 Au-dessous de 40 ans . 87 15 14,20/

M DR ES Vans deraniaue de 22 10 49,50/

de l’organisme, er second lieu l’existence des lésions myocardiques antérieures latentes chez les sujets âgés.

3. C’est en troisième lieu les /ésions myocardiques antérieures qui prédisposent dans une grande mesure aux accidents cardiaques survenus pendant le typhus. Nous reviendrons avec détail sur cette question dans un paragraphe ultérieur.

Différentes formes de courbe du rythme dans le typhus.

Comme toute maladie fébrile, le typhus s'accompagne d’une certaine accélération du rythme. Ce phénomène est en rela-