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J-ETT 8 9 40 4 42 13 44 45 46 47 48 19 do 1 =,
Fig. 4. Premier type de courbe.
tion avec la température, toujours très élevée. Mais souvent la tachycardie dépasse certaines limites et son intensité ne peut plus trouver son explication seulement dans la fièvre : c’est ce qui représente l’insuffisance myocardique. A la tachycardie s'associent fréquemment des extrasystoles.
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La courbe du rythme peut suivre plusieurs types. Nous décrirons ceux que nous avons rencontré le plus couramment :
1. Dans un premier type (fig. 4) le pouls, qui oscille à a fin de la première semaine autour de 100 avec 39°--40° de
J- b 4 8 9 40 A1 IL 13 14 15 46 17 18 19 20
Fig. 5. Second type de courbe.
température, s’accélère encore plus pendant le second septenaire, mais sans dépasser 120 et restant toujours en accord avec la température.
Une fois ja défervescence produite, déjà le 16è"e jour, le rythme descend à la normale [72—76), souvent légèrement au dessous de la normale (60—68) ou présente même un ralen-
tissement notable (autour de 50). Il arrive plus rarement qu'après une courbe pareille il reste un certain degré de tachycardie, et dans ces cas le phénomène est en général de peu d'intensité et de courte durée.
Ce type se rencontre surtout dans les formes légères ; c’est le type habituel de la fin de l’épidémie, où des cas sporadiques; c'est cette courbe aussi qu’on rencontre plus souvent dans les petites épidémies chez les sujets jeunes. Nous verrons, en effet, que les gens plus âgés font en général une autre courbe, même quand l’épidémie n’est pas très intense.
C’est le premier type que nous avons rencontrée le plus souvent à ja fin du mois d'Avril et depuis le mois de Mai jusqu’à présent. Ce type était par contre beaucoup plus rare en Février-Mars 1917 quand l'épidémie battait son plein.
2. Le second type (fig. 5) représente une des formes d’insuffisance myocardique. Le pouls, pas très accéléré les premiers jours de fièvre, oscille entre 100 et 120 vers la fin de la première semaine et quelquefois au commencement de la seconde. Mais au début ou vers le milieu du second septénaire le rythme s’accélère d'avantage, dépasse 120, arrivant a 128 0492;
La tachycardie s’accentue les jours suivants, dépasse souvent 140 et même 160 et s'accompagne de nombreuses extra-
systoles, Cette accélération n’est pas en rapport avec la tem- pérature; elle dénote, ainsi que l’arythmie, un degré de plus en plus accentué d’insuffisance myocardique, et cela d'autant plus que les phénomènes cardiaques s’accentuent à la fin de la seconde semaine, malgré que la température commence à diminuer.
La figure 5 est un exemple de courbe d’insuffisance myocardique Elle représente les tracés d’un malade atteintd’une forme hypertoxique, traité à l’aide de petites doses de digitaline Nativelle, Le pouls s’est maintenu entre 100 et 120 jusqu’au 10ème jour, date à laquelle il remonta brusquement à 132. Malgré la digitale l’accélération s’accentua, arrivant à 150 et 160 et se maintenant autour de 150 jusaw’à la mort.
Il est très important, comme nous aurons l’occasion de voir au chapitre du traitement, de dépister les premiers phéno: mènes d'insuffisance myocardique, de surprendre le moment de la première dissociation entre le pouls et la température. Il faut pour cela rapporter chaque jour le rythme à la température et comparer ce rapport avec l’état de la courbe thermique et du pouls de la veille. De la conaaissance des pre miers phénomènes d’insuffisance myocardique depend, commenous le verrons plus loin, la réussite du traitement cardioto nique
Dans certains cas, et surtout chez les gens âgés, où chez les vieux myocarditiques, l’insuffisance commence encore plus tôt. Dès les premières hautes températures le rythme monte à près de 120 et devient quelquefois arythmique.
L’accélération ne fait que s’accentuer les jours suivants et arrive à 132, 140, et même plus, déjà à la fin de la première sémaine. Quiquefois les premiers jours on ne constate que des extrasystoles sans une accélération notable du pouls. Ce sont ces cas qui sont les plus graves au point de vue cardiaque et qui demandent le plus d’attention en ce qui concerne le traitement. C’est dans ces cas que la mort peut se produire exclusivement par le cœur, sans aucun autre phénomène toxique. Il est très rare dans le second type de courbe durythme, que l'insuffisance myocardique disparaisse au moment de la défervescence sans aucun traitement; dans la grande majorité des cas les phénomènes s’accentuent et le malade meurt à la fin de la période fébrile ou dans l’apyrexie avec des phénomènes cardiaques accentués. Si, au contraire, on intervient à temps par un traitement cardiotonique rationnel, l'accélération diminue et l’arythmie disparait en pleine période fébrile. On peut de cette manière maintenir le rythme autour ou au-dessous de 120 jusqu’à la défervescence. En ce moment le rythme tombe sensiblement, mais il reste très souvent un certain degré de tachycardie (autour de 100) qui dure de quelques jours à plusieurs semaines.
Il est plus rare que le rythme revienne à a normale dès
les premiers jours d’apyrexie, comme dans le premier type. Il est encore plus rare qu’on constate en ce moment de Îa bradycardie. Cette dernière, quant elle existe, survient plus tard.
3 Le éroisième type est aussi une forme d’insuifisance myocardique. Il arrive souvent dans les formes hypertoxiques que le myocarde se maintienne assez bien pendant toute la période fébrile, oscillant autour de 120 et même au-dessous,
Fig. 6. Troisième type de courbe. Insuffisance: myocardique commençant le jour de la défervescence.
et que les premiers phénomènes d’insuffisance myocardique-ne commencent que tout à fait à la fin de la période fébrile, au moment de la défervescence ou même les premiers jours d’apyrexie. En voici quelques exemples.
Chez le malade dont nous représentons les tracés du pouls et de: la température dans la figure 6, le rythme oscilla pendant toute la période fébrile autour de 120, la plupart du temps au-dessous de ce chiffre. Le maximum d’accélération fût constaté le 9-ème et le 10-tme jour, date à laquelle le rythme a monté a 128. Mais le 15-ème jour, le jour de la défervescence, le rythme monta brusquement à 140 Les phénomènes d’insuffisance myocardique ne firent que s’accenteur Îles. jours suivants malgré que la température s’est maintenue au-dessous de 31%
Dans une autre observation (B. G. 39 ans) le pouls s’est maintenu pendant la fièvre autour de 120. La température tomba normalemeut le 15-ème jour, mais le rythme, qui était à 110 le 16-ème jour, monta à 160 le 18-èmé et devint en même temps très irrégulier (extrasystoles). Ces phénomènes d’insuffisance myocardique ont apparu malgré lapyrexie complète.
Quelquefois, souvent même, les phénomènes d’insuffisance myocardique apparaissent pendant la fièvre et disparaissent à laide du traitement cardiotonique (g. stroph. crist. Merck), mais refont leur apparition après la suppression du médicament au moment de la défervescence ou en pleine apyrexie.
C’est le cas du malade J, V. (fig. 7) de 41 ans chez lequel nous avons constaté le 10-ème jour un pouls à 144, avec de nombreuses extrasystoles. Il tombe à 128 et se régularise le 11-ème jour après trois injections de strophantine et à 112—116 les jours suivants. Le 15-ème jour le rythme était à 112, régulier, mais le 16-ème nous constatâmes un pouls à 132, irrégulier et le 17-ème à 144. La strophantine fit baisser de nouveau le rythme à 120 et à 109 et les extrasystoles disparurent
Mais les autres phénomènes toxiques s’accentuërent de plus en plus et le malade finit par sucomber (forme hypertoxique) (1).
Dans d’autres cas de formes hypertoxiques les malades n'ont aucun Signe d'insuffisance myocardique dans le courant de la
(1) Toutes ces formes d’insuffisance myocardique concernent des cas étudiés dans la période Février-Mars, époque à laquelle nous n’employions pas encore d’une manière courante le traitement antitoxique à l’eau chlorée, La courbe du rythme est, en effet, modifiée dans les formes hypertoxiques par le traitement à l’eau chlorée. Comme les accidents cardiaques ne sont qu’un des phénomènes d’intoxication de l’organisme, le traitement à l’eau chlorée les améliore et les fait même petit à pelit disparaître par son action antitoxique.
période fébrile et dans les premiers jours d’apyrexie et ce nest qu’un ou deux jours avant la mort que ces phénomènes commencent,
La figure 8 contient les tracés d’un de ces malades (A. C. 39 ans).
L'étude de ce troisième typeet de ses variétés présente une grande importance, tant au point de vue pratique, qu’à celui de sa signification pathogénique. Nous devons accentuer sur
ME JR MB CRIS AIRE 18 19 20 21 21
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Fig. 7. Troisième type de courbe. Réapparition de linsuffisance myocardique aprés la cessation du traitement à la strophantine.
le fait que, contrairement à la plupart des infections générales, il ne faut pas considérer un exanthématique qui a fait sa défervescence comme hors de danger, Il faut savoir que les phénomènes toxiques continuent, que l’insuffisance myocardique s’aggrave ou apparait à peine en ce moment et que la mort se produit la plupart du temps dans lapyrexie. Nous reviendrons à
plusieurs reprises sur cette question qui nous semble présenter une importance capitale,
L'apparition des phénomènes myocardiques en pleine apyrexie est une des preuves les plus évidentes qui démontre le rôle de l’intoxication dans le typhus exanthématique. Ce sont d’ailleurs surtout les formes hypertoxiques qui présentent le troisième type de courbe, et l'apparition des phénomènes d’insuffisance myocardique coïncident très souvent avec celle “des. autres phénomènes d’intoxication.
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