HUITIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Étude de l'élément dyspepsik (suite). — Séraéiologie générale des états gastriques chimiques. — Principaux caractères des différents types chimiquement déterminés. — Modifications sécrétoires.

Fréquence relative des divers types.

Messieurs,

Je possède actuellement plus de 500 observations de gastropathies de causes diverses. Le relevé général que j'ai fait, en vue de nos études actuelles, à la fin du mois de juillet dernier (1891), porte sur 467 cas.

Il se décompose de la manière suivante :

237 cas.

467 cas.

— chlorhydrique (hyperchlorhy-

drie d'emblée)

Hypopepsie des deux premiers degrés

— du troisième degré (apepsie). . . .

Dyspepsie sans type chimique déterminé —

Total

Ce relevé général, qui comprend un nombre de cas très important, peut nous donner une idée de la fréquence relative des divers types rencontrés dans la pratique, et cela sans distinction d'origine, quelle que soit leur pathogénie.

Si nous rangeons l'hyperchlorhydrie avec l'hyperpepsie, nous trouvons 237 cas, contre 223 d'hypopepsie à divers degrés, ce qui fait un partage presque égal

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entre ces deux grandes classes de types chimiques. Je dois toutefois faire observer que les malades hyperpep tiques se plaignent beaucoup plus fréquemment de troubles digestifs que les autres gastropathes et qu'en conséquence, les cas d'hypopepsie méconnus ou latents, doivent être plus nombreux que ceux d'hyperpepsie latente. Cela me conduit à penser que l'hypopepsie est, en réalité, plus commune que l'hyperpepsie.

Nous n'étudierons pas en détail les phénomènes symptomatiques propres à chaque variété de cas. Je dois rester sur le terrain de la séméiologie générale, et me borner à vous présenter un simple tableau, en quelque sorte schématique, des caractères séméiologiques généraux des principaux types chimiques.

Ceux-ci nous renseignent, et c'est en cela qu'il est précieux de les déterminer, sur l'état fonctionnel de l'estomac et sur la présence dans le liquide gastrique de facteurs étrangers, capables d'avoir un retentissement sur la digestion intestinale et sur la santé générale.

Évidemment, ils sont la conséquence, l'expression clinique d'un certain état morbide de l'estomac, suscité par diverses causes, lié aux lésions produites par ces causes. C'est en cherchant à établir un rapport entre ces causes et ces lésions d'une part, et le fonctionnement gastrique d'autre part, que nous parviendrons plus tard à connaître la valeur séméiologique des états chimiques.

En commençant notre description par les caractères symptomatiques de l'hyperpepsie, je vais tout d'abord de envisager les cas d'hyperpepsie générale et d'hyper- hyPei*ePsiepepsie chloro-organique; je réserverai une place à

Symptômes

Hyperpepsie générale et

hyperpepsie

chloroorgauique.

part à l'hyperpepsie chlorhydrique ou hyperchlorhydrie d'emblée.

Dans les deux premières formes de l'hyperpepsie, le liquide gastrique est presque toujours abondant, assez souvent même surabondant, il filtre bien, c'està-dire que le mucus s'y trouve en faible proportion, et il contient une certaine quantité de résidus alimentaires modifiés, souvent assez bien émulsionnés. Le liquide, après filtration, est clair, d'une faible coloration ambrée. Malgré l'élévation de la proportion d'acide chlorhydrique, les fermentations acides anormales ne sont pas rares, mais elles sont ordinairement peu développées. Le plus souvent, il s'agit d'une fermentation acétique, très persistante.

Les peptones sont abondantes, et à côté d'elles existe de la syntonine, lorsque la digestion est ralentie.

L'appétit est conservé, souvent exalté et même excessif; parfois, il se montre des fringales, au bout de deux à trois heures, lorsque le processus digestif est accéléré.

La digestion est simplement pénible, accompagnée de gêne, de malaise, de sensation de plénitude ou de ballonnement, sans douleurs véritables. Plus rarement, il survient des crampes et plus rarement encore de grandes crises gastralgiques.

Lorsque la digestion est ralentie, on note du ballonnement, des régurgitations, des malaises assez marqués, moins souvent du pyrosis. Parfois, dans ces cas à digestion lente, on voit revenir tout à coup une faim intense; il suffit que la digestion soit très avancée, pour que la sensation de faim survienne, impérieuse et alors les malades accumulent Je repas du soir sur les résidus de celui de midi, et c'est ainsi que se produit ou s'exagère la dilatation.

MÉDICATION A NTI DYSPEPTIQUE. 93

Les vomissements sont très rares, la constipation est habituelle, la langue en général propre et la soif peu intense, sauf lorsqu'il y a hyperchlorhydrie tardive ou lorsque vers la fin de la digestion se développent des fermentations acides. Il y a rarement un mauvais goût dans la bouche.

Les symptômes nerveux sont très fréquents, ce qui a fait regarder par certains auteurs l'hyperpepsie comme une névrose. Les troubles nerveux revêtent assez souvent la forme neurasthénique, avec prédominance des signes cérébraux : les malades dorment mal et irrégulièrement, ils sont impressionnables, très susceptibles; tout leur est agacement, aussi sont-ils très désagréables pour leur entourage. 11 est même vraisemblable que l'hyperpepsie prédispose aux psychoses. Le suicide n'est pas très rare chez les hyperpeptiques.

Les modifications des urines sont variables. Il est assez ordinaire d'y rencontrer une forte proportion de chlore, d'azote et d'acide phosphorique, mais on note à cet égard d'assez grandes irrégularités dépendant de conditions assez difficiles à déterminer.

Les hyperpeptiques tendent à s'amaigrir bien qu'ils mangent beaucoup, cependant les troubles généraux de la nutrition sont, en général, peu notables. Quelques malades sont gras ou même obèses.

A côté de ces faits, qui embrassent la majorité des cas, on doit placer ceux où le liquide gastrique est peu abondant. Cette forme d'hyperpepsie à faible sécrétion à des origines diverses; elle coïncide souvent avec une accélération du processus digestif, ou du moins avec un processus non retardé et il n'est pas rare qu'elle constitue un état dyspeptique latent.

L'hyperpepsie me paraît correspondre à un état

d'irritation de la muqueuse stomacale, dont nous rechercherons les causes diverses, état qui entraîne une vascularisation exagérée pendant le temps de la digestion et, en général, une forte sécrétion glandulaire, particulièrement des glandes à suc gastrique.

Cet état peut se produire clans un estomac non encore profondément lésé, dans lequel l'épithélium et les glandes sont peu modifiés et dont la sécrétion contient tous les éléments de la réaction fermentative normale. Mais il peut aussi coïncider avec des altérations notables et parfois déjà anciennes. 11 en est probablement ainsi dans certains faits de sécrétion peu abondante, réalisant cependant les caractères chimiques de l'hyperpepsie.

Hyperpepsie Lorsque l'hyperpepsie prend la forme chlorhydrique chiorhy- (hyperchlohydrie d'emblée), qui me paraît correspondre au type décrit par les auteurs sous le nom d'hyperchlorhydrie, les malades sont habituellement plus souffrants. La sécrétion est presque toujours surabondante et il est fréquent de la voir se continuer pendant l'état de vacuité. Déjà dans les précédentes formes il n'est pas rare de trouver une certaine quantité de liquide à jeun, alors que les aliments ont déjà quitté la cavité gastrique depuis un certain temps. Mais le phénomène qui a reçu le nom de gastrosuccorrhée n'acquiert toute son intensité que clans l'hyperchlorhydrie d'emblée. En raison de l'intérêt que présente ces modifications sécrétoires, je me réserve d'y revenir bientôt.

Le liquide stomacal extrait une heure après le repas d'épreuve est, en général, fluide et filtre facilement. 11 peut cependant renfermer des mucosités. 11 esl souvent souillé de débris alimentaires peu modifiés.. Dans

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quelques cas, lorsqu'on n'a pas fait de lavage préalable, on y trouve des résidus provenant des repas antérieurs et indiquant une tendance au séjour très prolongé des aliments. Les fermentations anormales sont assez fréquentes, malgré l'élévation du taux de l'acide ehlorhydrique libre (H), antifermentescible.

Nous avons dans notre statistique 20 cas d'hyperchlorhydrie primitive compliquée de fermentation, contre 38 dans lesquels il n'en existait pas, c'est donc une forte proportion.

L'appétit est le plus souvent excité, mais la fringale est rare; la soif est intense, la gorge sèche, brûlante, surtout à la fin des digestions. Celles-ci sont toujours pénibles, très souvent douloureuses. Les crampes et les phénomènes gastralgiques sont habituels, revenant de préférence la nuit et atteignant parfois l'intensité des douleurs de la colique hépatique. Les régurgitations sont fréquentes, il en est de même des pituites à goût acide s'accompagnant d'une sensation de chaleur ou de brûlure. La salive est souvent épaisse; cependant presque toujours la langue reste propre. Les garde-robes sont irrégulières, la constipation est fréquente ; mais il y a parfois tendance à la diarrhée et l'on peut observer cà la fin de la digestion des coliques, suivies ou non d'évacuations et semblant relever de l'irritation produite par le passage clans l'intestin d'une masse alimentaire trop acide.

La région stomacale est d'une sensibilité variable à la pression; rarement nettement douloureuse. Beaucoup de malades se plaignent de douleurs dans le. ÇÔtés et clans le dos ou bien encore clans les flancs et jusque dans la partie inférieure des lombes. Ces der-

niers phénomènes sont même assez souvent très pénibles.

La digestion est toujours ralentie, aussi existe-t-il d'une façon presque constante une dilatation stomacale, modérée dans les formes récentes, plus prononcée dans rhyperchlorhydrie déjà ancienne.

Les vomissements sont fréquents, et suivent très facilement les écarts de régime; lorsqu'il se produit une accumulation coup sur coup de repas les uns suites autres ils peuvent être très abondants. Cependant ils peuvent survenir également sans cause apparente et sous forme de crises plus ou moins prolongées. Cette particularité s'observe surtout, mais non exclusivement, dans l'hyperchlorhydrie d'origine nerveuse.

Les symptômes nerveux ne manquent jamais. Ils sont souvent très prononcés. Ils consistent surtout en une insomnie relative : assez souvent les malades se réveillent la nuit, à une certaine heure, correspondant probablement au moment où le contenu stomacal acquiert le maximum de ses propriétés irritantes.

Lorsque la maladie dure depuis un certain temps, les forces faiblissent, les malades ne peuvent travailler. L'impuissance ou au moins la diminution des facultés génésiques est assez fréquente.

Les urines présentent souvent des modifications très importantes, modifications en rapport surtout avec la déperdition de liquide chloruré, particulièrement dans les cas de vomissements abondants.

Dans les formes les plus intenses, la graisse disparaît, les masses musculaires deviennent flasques, il y a atrophie générale et tendance à la cachexie.

Ce tableau fait à grands traits vise naturellement les cas les plus caractéristiques. Il correspond, comme

on le voit, à celui de l'hyperacidité ou hyperchlorhydrie des auteurs.

Nous pouvons de cette étude des principaux caractères séméiologiques des types de l'hyperpepsie tirer quelques indications générales. Les diverses formes de l'hyperpepsie se rattachant toujours à un état irritatif du système glandulaire de l'estomac et probablement plus ou moins fortement congestif de la muqueuse gastrique, on doit s'efforcer de calmer cette irritation.' Nous aurons à rechercher quelles peuvent être les diverses causes d'irritation gastrique et les indications qui en découlent. Vous verrez alors que le but thérapeutique est surtout atteint à l'aide du régime et que souvent aussi les méthodes locales, en quelque sorte topiques, tiennent une place assez large dans la médication des états hyperpeptiques.

L'hypopepsie, en raison de la variabilité des causes, Symptômes des conditions dans lesquelles elle se montre, des divers degrés qu'elle atteint, présente des caractères généraux moins bien dessinés, moins fixes que ceux de l'hyperpepsie.

Le liquide extrait pour l'analyse est le plus souvent peu abondant, épais, muqueux ; mais faisons remarquer, en passant, que l'état muqueux n'appartient pas en propre à l'hypopepsie. Il est habituellement plus coloré que dans l'hyperpepsie, parfois assez foncé; il filtre difficilement.

On y trouve en suspension des résidus de la digestion mal émulsionnés, du moins dans le plus grand nombre des cas, et souvent des débris alimentaires reconnaissablés; dans les degrés les plus avancés, ceux-ci sont peu abondants, l'évacuation de l'estomac étant souvent rapide.

G. Haybm. — iv. -,

des états d'hypopepsie.

Dans des cas plus rares le liquide est très abondant (350uc) et très fluide. Néanmoins la sécrétion à jeun est très rare dans l'hypopepsie et toujours liée à un état passager d'excitation.

La réaction des peptones est variable ; assez notable dans quelques cas, elle est nulle dans d'autres et, entre ces deux cas extrêmes, on observe tous les degrés intermédiaires. On trouve assez souvent, mais peutêtre plus rarement que dans l'hyperpepsie, de la syntonine. Dans un certain nombre de faits, on rencontre uniquement la réaction des matières albuminoïdes non modifiées.

L'acide chlorhydrique libre est fréquemment absent ou à l'état de traces.

Dans les formes encore peu accentuées d'hypopepsie, la dilatation est très fréquente et parfois très prononcée. Elle est, en général, plus rare dans l'hypopepsie intense et nulle dans l'apepsie, et à ces divers degrés d'état hypopeptique, elle se rattache beaucoup plus souvent que dans l'hyperpepsie à diverses causes mécaniques ou à un état atonique des parois musculaires.

Les fermentations anormales sont plus fréquentes que dans l'hyperpepsie, puisque nous les avons rencontrées dans une proportion de 45 p. 100 des cas, et elles atteignent un plus haut développement.

Les grands vomissements sont rares; on ne les observe guère que lorsqu'un obstacle mécanique gêne le passage du contenu gastrique dans l'intestin. Cependant il peut s'en produire à la suite d'excitations passagères. Par contre, les pituites sont assez fréquentes (gastrite alcoolique), ainsi que les vomitunlions (particulièrement chez les tuberculeux)..

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La constipation est relativement fréquente, la diarrhée n'est pas rare non plus.

Les douleurs sont peu habituelles et peu intenses. Les symptômes de l'hypopepsie sont donc moins pénibles que ceux de l'hyperpepsie et les formes latentes sont assez communes pour qu'on doive rechercher souvent l'hypopepsie, alors que les malades appellent l'attention uniquement sur divers troubles de la santé, sans se plaindre de leurs digestions. On n'observe des douleurs véritables que dans les cas où la chlorurie est augmentée, ou dans ceux où les fermentations sont très développées, c'est-à-dire lorsqu'il existe des causes d'irritation surajoutées.

Les symptômes nerveux sont assez communs; ils revêtent souvent, chez les hypopeptiques comme chez les hyperpeptiques, la forme de la neurasthénie, mais il s'agit alors de neurasthénie générale, sans prédominance des symptômes cérébraux. Il y a de l'abattement, de la somnolence, plutôt que de l'insomnie.

La constitution des urines est très variable Souvent tous les principes sont diminués, mais certains malades conservent un bon appétit et ont de fortes éliminations d'azote et de chlorures.

L'état général peut rester intact, et même en apparence florissant; les malades peuvent être obèses

Cependant dans les cas à digestion lente ou d'évacuation tardive par obstacle mécanique et compliqués e fermentations, on observe de la faiblesse et d 1 amaigrissement.

S2, St°maCal eSt' le P'- —em,

Peu abondant, spumeux et souillé de débris alimen

"'"es non modifiés. Ceux-ci peuvent manquer,^

Indications.

la faiblesse extrême du processus digestif stomacal, car ils ont déjà passé dans l'intestin au moment de l'extraction. Parfois même, au bout d'une heure, l'estomac est vide et il est nécessaire de pratiquer l'examen au bout d'une demi-heure.

Plus rarement, le liquide a une certaine abondance et renferme alors des débris d'aliments tout à fait intacts.

Chose singulière, alors que l'estomac présente des lésions irrémédiables, l'état général peut rester satisfaisant ; on observe même de l'embonpoint et la possibilité d'une vie assez active, mais souvent aussi on constate de la faiblesse et un amaigrissement plus ou

moins notable.

On comprend que dans l'hypopepsie les indications thérapeutiques soient assez multiples et variables. Le système glandulaire est affaibli ou annihilé, et même alors que son fonctionnement reste assez actif pour donner lieu à une sécrétion assez abondante, les propriétés fermentatives de cette sécrétion sont toujours plus ou moins amoindries. Il y a lieu cependant encore ici dans certains cas tout au moins, de se préoccuper de 'l'existence possible d'un état irritatif actif, parfois simplement surajouté, état que mettent souvent en évidence non seulement certains symptômes, mais aussi l'augmentation de la chlorurie (formes peu intenses), ou le haut développement des fermenta ions.

Aussi, ne serait-il pas juste de croire que 1 hypopepsie présente dans tous les cas des indications oppose à celles de l'hyperpepsie, et qu'elle reclame l'usage des moyens stimulants ou excitants.

Les indications relatives aux divers types que nous menons de décrire brièvement se dégageront plus tard dW façon plus nette; poursuivons-en donc la re-

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 101

cherche dans un complément d élude séméiologique et dans l'examen des causes de la dyspepsie.

Les modifications quantitatives des sécrétions gastriques auxquelles nous avons déjà fait allusion méritent de nous arrêter un instant.

Lorsque l'estomac est malade l'excitation produite par la présence de l'aliment donne lieu à une sécrétion dont l'abondance peut être très variable, tantôt augmentée, tantôt diminuée. L'hyperpepsie, que nous dévoile le taux élevé des éléments dosés dans une quantité de liquide donnée, ne s'accompagne pas toujours d'une augmentation de la sécrétion gastrique. Sous ce rapport on peut distinguer une forme à sécrétion relativement faible et une forme hypersécrétante. Celte dernière est très commune et constitue la variété la plus importante.

C'est à elle que se rattachent les troubles évolutifs par ralentissement dont je vous ai donné une courte description. L'excitation sécrétoire est telle qu'après un repas d'épreuve on retire souvent plus de liquide au bout d'une heure et demie ou de deux heures qu'au bout d'une heure, circonstance importante qui montre que la prétendue dyspepsie des liquides est une conception inexacte, car même en l'absence d'obstacle mécanique ou d'atonie prononcée, c'est l'estomac luimême qui fournit le liquide abondant des digestions ralenties et des évacuations tardives.

Lorsque cette excitation sécrétoire atteint un degré élevé, l'estomac continue à produire du suc glandulaire alors que les dernières parcelles alimentaires reconnaissables ont quitté l'estomac. Ce phénomène a été désigné sous le nom de sécrétion continue à jeun ou de gastrosuccorrhèe. Pour s'en rendre compte, il suffit

Modifications quantitatives de la sécrétion gastrique.

Gastrosuccorrhèe.

de vider l'estomac le malin en s'aidant d'un appareil aspirateur, dix à douze heures après la dernière ingestion d'aliments ou de liquides. On peut alors retirer de l'estomac une quantité de suc stomacal très variable, parfois considérable et dépassant un litre.

Pour bien établir que cette sécrétion peut se faire, dans certains cas, en l'absence de toute excitation produite par l'aliment, Reichmann veut qu'on pratique le soir un grand lavage stomacal jusqu'à ce que le liquide sorte clair et neutre et qu'on retire ensuite le lendemain matin le liquide sécrété pendant la nuit. L'expression de gastrosuccorrhée introduite par cet auteur dans la science ne serait légitimée que lorsque, dans ces conditions, on peut extraire de l'estomac une proportion notable de suc gastrique acide.

Le procédé de Reichmann ne m'a pas paru avoir la valeur démonstrative qu'il lui attribue. 11 est effectivement très difficile d'entraîner par le lavage tous les résidus alimentaires contenus dans certains estomacs. Ces résidus restent en partie adhérents au mucus et on peut en retrouver le lendemain dans le liquide sécrété en apparence à jeun. Chez un de mes malades on n'a pas employé moins de 15 litres d'eau bouillie pour pratiquer le lavage du soir et cependant le liquide gastrique retiré le lendemain renfermait encore des résidus alimentaires reconnaissables au microscope. D'autre part, le lavage du soir qui nécessite la présence pendant un temps assez long de la sonde dans l'estomac, ainsi que le passage d'une assez grande quantité de liquide est une cause puissante d'excitation sécrétoire, et même motrice. Cela est si vrai que, chez plusieurs malades, j'ai pu obtenir plus de liquide le matin à jeun après le lavage du soir que les jours où ce lavage n'était

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pas pratiqué. De plus, maintes fois aussi j'ai constaté qu'après le lavage du soir le liquide retiré le matin à jeun était rendu plus vert par passage de la bile dans l'estomac et j'ai pu en conclure qu'après cette manœuvre, il se Taisait probablement un reflux du liquide duodénal dans la cavité gastrique. La gastrosuccorrhée est donc plutôt une hypersécrétion résiduelle qu'une sécrétion continue à jeun dans le sens strict du mot.

Il n'est pas nécessaire, pour en établir l'existence, de pratiquer un lavage le soir; ce lavage me paraît même plus propre à exciter le phénomène qu'à le modérer- Mais il est important de ne pas confondre l'hypersécrétion résiduelle avec l'évacuation imparfaite de l'estomac due à une sténose pylorique ou à un déplacement gênant mécaniquement l'évacuation gastrique, erreur qui a été commise dans diverses observations, même parmi les plus récentes.

Le liquide que l'on retire de l'estomac, dans l'hyperpepsie avec hypersécrétion résiduelle, présente des caractères variables non seulement d'un cas à l'autre, mais souvent aussi d'un jour à l'autre chez le même malade.

Il est tantôt clair, peu coloré, très fluide; tantôt, au contraire, muqueux et coloré en vert plus ou moins foncé. L'état muqueux, de même que la coloration, peuvent varier d'un jour à l'autre chez le même malade.

La coloration verte n'indique pas toujours la présence de la bile; elle est souvent liée au développement, dans le résidu stomacal, de microbes chromogènes. Souvent, d'ailleurs, on trouve un mélange de pigment biliaire et de pigment d'origine microbienne.

Au point de vue de sa constitution chimique, le

liquide d'hypersécrétion résiduelle présente deux types principaux : an type hyperchlorhydrique, un type hyperchlorurique. Le premier est en rapport avec une excitation stomacale plus forte que le second; mais il n'y a pas lieu d'ériger ces types à la hauteur d'un caractère séméiologique pouvant entrer en ligne de compte au point de vue du diagnostic, car le même malade peut présenter, suivant les circonstances dans lesquelles il est examiné, un jour un liquide résiduel hyperchlorhydrique et un autre, un liquide hyperchlorurique.

Pour compléter cette rapide description, sur laquelle je ne puis m'étendre davantage, malgré l'intérêt et la nouveauté du sujet, je vais mettre sous vos yeux quelques résultats analytiques.

Voici, tout d'abord, les caractères du liquide retiré à jeun chez un hyperchlorhydrique en état de crise de gastrosuccorrhée. C'est le malade chez lequel ce phénomène a été le plus intense. On a pu obtenir chez lui, le matin à jeun, jusqu'à 1 litre et demi de liquide.

1° Liquide retiré à jeun le matin sans lavage du soir.

Liquide très abondant (1200 cent, cubes), peu muqueux, filtrant facilement, renfermant quelques résidus alimentaires (globules d'amidon, le malade ayant mangé un peu de pain la veille, malgré notre défense), peptones peu abondantes, pas de réaction des acides gras.

T = 0,ol8 H = 0,2o6 { 8? A = 0,364 F = 0,131 0 = 0,131 i ' « = 0,82

2° Même malade. — Liquide retiré le matin à jeun, après un lavage de l'estomac fait la veille au soir avec

de l'eau bouillie.

Liquide très abondant (980 cent, cubes), renfermant

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 105

des mucosités couleur de rouille, engluant des résidus alimentaires que le lavage du soir n'a pu faire sortir; odeur acétique manifeste. Traces de peptones, pas de réaction caractéristique des acides gras.

Pour ne pas multiplier ces exemples, je vais prendre maintenant un cas de faible intensité, et faire voir que chez le même malade la composition du liquide résiduel peut varier sensiblement.

1er examen. — Liquide retiré à jeun le matin sans lavage du soir.

Liquide moyennement abondant (60 cent, cubes), verdâtre, spumeux, filtrant lentement, ne renfermant pas de résidus alimentaires reconnaissables. Peptones peu abondantes, réaction lactique, pas de réaction de Gmelin.

C'est un liquide hyperchlorurique sans hyperchlorhydrie.

2e examen. — Liquide retiré chez le même malade dans les mêmes conditions, mais à plusieurs jours d'intervalle.

Liquide peu abondant (40 cent, cubes), muqueux, jaunâtre, filtrant difficilement, sans résidus appréciables. Peptones peu abondantes, pas de réaction des acides gras, réaction de Gmelin faible.

Cette fois, le type est hyperchlorhydrique. es considérations précédentes concernent des malades atteints d'hyperpepsie chlorhydrique (hyperchlor-

hydrie d'emblée). Ce sont eux, très certainement, qui sont le plus fréquemment sujets au phénomène de l'hypersécrétion résiduelle. Mais le même signe d'excitation glandulaire se rencontre assez fréquemment dans les autres variétés d'hyperpepsie, notamment lorsque celte gastropathie se termine par hyperchlorhydrie tardive. Dans ces cas, le liquide résiduel est assez souvent hyperchlorurique simple, et dépourvu même complètement d'acide chlorhydrique libre.

Exemple. — Hyperpepsie chloro-organique assez forte, avec digestion ralentie et hyperchlorhydrie tardive légère.

Extraction le matin à jeun, sans lavage du soir.

Liquide assez abondant, jaune verdàtre, muqueux, lîltrant très difficilement, pas de résidus alimentaires, pas de réaction de Gmelin. Peptones peu abondantes, réaction acétique.

L'hypersécrétion stomacale n'appartient pas en propre aux diverses variétés de l'hyperpepsie. On la retrouve, pendant le cours de la digestion du repas d'épreuve, chez certains hypopeptiques qui peuvent fournir, au bout d'une heure, jusqu'à 350 centimètres cubes de liquide. Mais ces faits sont beaucoup plus rares que dans l'hyperpepsie.

Demême,rhypers.écrétion résiduelle peut également se rencontrer chez les hypopeptiques, lorsque cet état gastrique n'est pas encore très prononcé. Cette particularité s'observe notamment chez les anciens hyperpeptiques chlorhydriques, malades depuis des années. Il arrive un moment où le type gastrique se déprime et devient celui de l'hypopepsie, alors que

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l'excitation sécrétoire est encore assez forte pour donner lieu, le matin, à une hypersécrétion résiduelle, alors même qu'on a le soin de pratiquer, le soir, un nettoyage de l'estomac aussi complet que possible.

Enfin, on peut encore rencontrer passagèrement de l'hypersécrétion gastrique, et même un certain degré de sécrétion résiduelle dans l'hypopepsie intense, ou même dans l'apepsie d'origine alcoolique, lorsque l'estomac se trouve dans un état particulier d'irritation s'accompagnant habituellement de vomissements. Dans ce dernier cas, le liquide est plus muqueux que dans toutes les autres formes et toujours dépourvu d'acide chlorhydrique libre.

En résumé, l'hypersécrétion gastrique et la sécrétion résiduelle sont des faits très communs, qui peuvent se montrer dans toutes les variétés d'irritation gastrique. Ces phénomènes dépendent très vraisemblablement, comme nous le verrons plus tard, de l'état particulier dans lequel se trouve l'appareil glandulaire de l'estomac, et par conséquent ils indiquent d'une manière générale que les glandes gastriques sont conservées quoique altérées.

Les caractères chimiques des liquides recueillis, soit pendant le cours des digestions, soit à jeun, peuvent seuls renseigner sur la variété d'irritation glandulaire en cause. Lorsque le liquide évacué à jeun ofTre le type hyperchlorhydrique on peut presque à coup sur diagnostiquer l'hyperpepsie chlorhydrique. De même, une grande abondance de liquide résiduel ne s'observe qu'au moment des grandes crises de gastrosuccorrhée, particulières à certains hyperpeptiques. Mais on voit qu'il n'est pas possible de faire de l'hypersécrétion résiduelle, pas plus que de tout autre symp-

Lôme considéré isolément, la caractéristique d'une maladie particulière de l'estomac.

Diminution La diminution de la sécrétion gastrique, c'est-à-dire sécrétion l'état inverse de celui dont nous venons de nous occugastrique. per, n'est pas moins fréquente. Elle peut également se rencontrer avec toutes les variétés de types chimiques, voire même avec l'hyperpepsie ; mais elle est tout à fait exceptionnelle dans l'hyperpepsie chlorhydrique (hyperchlorhydrie d'emblée). C'est dans Fhypopepsie intense et dans l'apepsie qu'on la constate avec le plus de régularité. Elle indique, en effet, ainsi que nous le verrons plus tard, que les glandes gastriques sont en voie de disparition, ou même déjà complètement atrophiées.