SEPTIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Étude de l'élément dyspepsie {suite). — Détermination des types chimiques (suite) : altérations qualitatives et troubles évolutifs de la digestion intra-stomacale.

J'espère être arrivé dans la dernière leçon à vous faire comprendre la base de la classification des différents types du chimisme stomacal, considérés au point de vue quantitatif et qualitatif. Mais il m'a fallu écourter un peu les considérations relatives aux altérations qualitatives et je dois revenir sur ce sujet. Inutile, je crois, de vous répéter ce que je vous ai dit des fermentations anormales qui se traduisent par une majoration du rapport a.

Affaiblisse- Il me reste à examiner avec vous les cas qui peumentdu yent s'acCompagner d'un abaissement dans la valeur raPP°rt " de ce rapport, c'est-à-dire ceux dans lesquels « est inférieur à la moyenne physiologique.

A l'état normal, vous le savez, a atteint une valeur moyenne de 0,86 au bout d'une heure. Chez certains malades cette valeur peut s'abaisser jusqu'à devenir nulle dans l'apepsie. Cela tient à ce que C représente, ainsi que je vous l'ai fait remarquer, un mélange de combinaisons diverses, les unes acides formées de chlorhydrates d'acides amidés et les autres neutres, formées de chlorhydrates d'ammoniaque.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 75

Lorsque ces dernières sont abondantes, il arrive que C, tout en étant exprimé par un chiffre élevé, ne concourt pas dans les limites normales à la formation de l'acidité totale. A se trouve ainsi abaissé et le rapport \ H

— - — diminué. Le diviseur restant élevé alors que la

valeur du dividende est relativement faible, il en résulte un affaiblissement plus ou moins considérable d'à, affaiblissement qui est l'indice de la mauvaise qualité des combinaisons organiques formées. Il peut se faire, en outre, que des combinaisons organiques de qualité acide soient neutralisées dans le contenu stomacal par la production de sels alcalins. L'abaissement relatif d'A coïncidant avec un chiffre élevé de produits C peut aller jusqu'à l'absence de toute acidité. Ce fait s'observe dans l'apepsie. En voici un exemple caractéristique.

Dans d'autres cas où l'on trouve une certaine acidité du milieu stomacal, l'estomac semble faire un travail fermentatif assez élevé, si l'on en juge par la valeur (H + C), ou par C seul, quand H = 0; tandis que si l'on tient compte des valeurs abaissées d'A et d'à on s'aperçoit facilement que C est composé de produits anormaux d'acidité faible ou nulle et que l'on est, en réalité, en présence d'un cas d'altération qualitative du processus stomacal. L'excitation stomacale est intense et le travail accompli est qualitativement altéré. Exemple :

T = 0,357 H = 0,025 ) A-OH* F = 0,080 C = 0,252 j t = 0^

Vous voyez toute l'importance que présente « au

point de vue séméiotique. Non seulemeut il nous permet de reconnaître l'existence des fermentations acides anormales, mais encore il nous renseigne sur la constitution des combinaisons organiques du chlore.

En résumé, le rapport a indique chimiquement que, dans les conditions d'une digestion normale, les groupes chloro-organiques sont, de même que dans les acides amidés, en proportion équivalente aux groupes acides (voir p. 59).

Ces deux genres de produits s'équilibrent constamment ; c'est là le fait important à retenir. I en résulte que, dans les cas pathologiques, lorsque les groupes acides deviennent prépondérants la valeur a augmente, tandis qu'au contraire elle diminue dans les conditions inverses, c'est-à-dire quand les groupes chlorés l'emportent. Dans la première circonstance, nous rapportons la modification du processus à une fermentation acide, de quelque nature qu'elle soit; dans l'autre, celle de l'affaiblissement d'à, nous admettons une altération qualitative des produits chlorés.

Le rapport a est donc bien le coefficient qualitatif du processus de peptonisation, quelles que soient l'origine et la nature des produits acides et des composés chlorés. Ces considérations ne devront jamais être perdues de vue lorsqu'il s'agira de porter un jugement sur les qualités d'une digestion donnée.

Troubles Si nous ne tenions compte, dans l'appréciation des évolutifs. cas pathologiques, que des déviations quantitatives et qualitatives,nousnousexposerionssouventàcommettre

des erreurs grossières. La connaissance des modifications de l'évolution du processus digestif nous permettra, au contraire, d'interpréter des faits qui jus-

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. il

qu'ici sont restés obscurs ou incompris, et nous montrera ce qu'il faut penser des prétendus cas de dyspepsie par troubles moteurs primitifs.

C'est là un côté nouveau de la question dont l'importance est telle, au double point de vue des doctrines pathologiques et des conséquences thérapeutiques, que je crois devoir entrer dans quelques détails.

J'ai été mis sur la voie de ces troubles évolutifs par l'observation de certains malades, qui ayant, en apparence, une heure après le repas d'épreuve, un chimisme normal, présentaient une grande augmentation de la valeur de F, ce qui ne peut s'expliquer, vous le comprendrez, que par une marche irrégulière du processus, c'est-à-dire par un changement dans les rapports réguliers entre la sécrétion gastrique et la réaction intra-stomacale.

A cette première constatation est bientôt venue s'ajouter la suivante : chez certains individus souffrant très manifestement de mauvaises digestions, l'examen du suc gastrique, pratiqué une heure après le repas d'épreuve, ne permet de constater aucune altération quantitative ou qualitative dans le chimisme stomacal.

Enfin j'ai encore remarqué que dans une certaine catégorie de faits l'estomac est déjà vide au bout d'une heure, tandis que dans une autre catégorie la sonde amène encore du liquide plusieurs heures après l'ingestion du repas.

Je fus ainsi conduit à supposer que la durée du processus digestif devait être irrégulière dans les conditions pathologiques, et que, par conséquent, en extrayant le contenu stomacal, au bout d'une heure, chez tous les malades, on ne devait pas se trouver, dans tous les cas, au môme stade de la digestion.

Accélération de la digestion.

Or, la comparaison, que nous établissons entre les chiffres fournis par l'analyse et les chiffres que nous avons obtenus par l'examen de l'homme sain et que nous prenons pour critérium, n'est valable, que si la digestion est arrivée au bout d'une heure à son acmé.

J'ai dû pour mener à bien cette étude et pour pouvoir fournir des preuves irréfutables des troubles évolutifs du chimisme gastrique dans les dyspepsies, soumettre un certain nombre de malades habitués au siphonnement, à des extractions multiples, renouvelées aux différents temps de la digestion. Mais dans la pratique il est rarement nécessaire, vous ai-je dit, pour reconnaître ces troubles évolutifs de faire subir aux dyspeptiques ces examens répétés. Il ne faut le faire que dans les cas où le diagnostic est difficile et lorsque cela paraît nécessaire pour le choix du traitement.

Les deux principaux troubles évolutifs peuvent être décrits sous les deux titres suivants : accélération, ralentissement de la digestion.

Il y a accélération de la digestion, quand au bout d'une demi-heure ou à peu près le processus digestif est arrivé au même point qu'au bout d'une heure à l'état normal. Cette accélération, comme tous les autres troubles évolutifs d'ailleurs, ne se reconnaît pas en considérant seulement les chiffres relatifs aux produits de la digestion (H et C), mais en tenant compte de l'ensemble de toutes les valeurs, de leurs rapports réciproques, et, en quelque sorte, de l'équilibre chimique existant à un moment donné.

Il en résulte que le processus digestif peut être accéléré quelle que soit l'intensité de la réaction.

C'est là un fait que je vais vous faire comprendre à l'aide d'exemples, et qui peut se traduire comme il

suit : l'accélération de la digestion coexiste tantôt avec une excitation stomacale et un processus intense, tantôt avec un défaut d'excitation et un affaiblissement du processus chimique.

Voici d'abord un exemple d'accélération de la digestion avec processus intense.

Analyse du liquide extrait au bout d'une heure.

Remarquez la grande élévation de la valeur de F. Cette augmentation ne peut résulter que d'un manque d'utilisation des chlorures fixes, ou d'un processus déjà très avancé et arrivé au second stade de la digestion normale (voir sur le tracé de la digestion normale, p. 47, la marche suivie par la courbe F). La seconde hypothèse était, dans ce cas, la plus probable, étant donnée la valeur relativement faible de C ; elle fut confirmée par l'étude du chimisme faite une demiheure après le repas d'épreuve.

Analyse du liquide extrait au bout d'une demi-heure.

La même accélération de la digestion peut s'observer avec affaiblissement du processus comme dans le cas suivant :

Extraction du liquide au bout d'une heure :

Extraction au bout d'une demi-heure :

De ces exemples vous pouvez tirer cette remarque que l'accélération du processus digestif peut souvent

Ralentissement du processus

se reconnaître à l'élévation de F, élévation qui est surtout relative et ressort tout particulièrement de la

comparaison de F avec T. En effet, le rapport - qui

est à l'état normal sensiblement égal à 3, devient ici plus petit.

Arrivons maintenant aux cas de ralentissement du processus digestif. Contrairement à ce qui se passe pour l'accélération, on voit ici les divers temps de la digestion

ajeun

Min. 30 60 90 120 150

Fig. 5. — Évolution de la digestion dans un cas d'hyperpepsie chlorhydrique (hyperchlorhydrie d'emblée) avec gastrosuccorrhée.

traîner en longueur, tantôt depuis le début du processus jusqu'à la fin, tantôt seulement après une période qui a évolué normalement ou même d'une manière accélérée.

C'est dans l'hyperchlorhydrie avec hypersécrétion qu'on observe la plus grande prolongation du travail stomacal.

L'estomac sous l'influence d'une excitation persistante reste perpétuellement sécrétant. Aussi cet état s'accompagne-t-il fréquemment de gastrosuccorrhée.

Vous comprendrez très bien en quoi consistent ces troubles en vous reportant au graphique de la figure 5.

Ici, dans le liquide extrait au bout d'une heure, on a bien la preuve d'une peptonisation encore peu avancée. Malgré cela F est faible parce que les chlorures fixes ont servi à la formation d'HCl libre. La chlorurie T est supérieure à la normale, ce qui montre que l'estomac est dans un état d'excitation particulier. Et, si l'on

compare F à T on trouve que le rapport - est augmenté. Or, je crois pouvoir conclure des résultats

rft

Fig. 6. — Évolution de la digestion dans un cas d'hyperpepsie avec hyperchlorhydrie tardive.

obtenus en pratiquant des extractions successives, que l'augmentation du rapport - au bout d'une heure est l'indice d'une digestion ralentie.

A côté de ces faits typiques de ralentissement viennent s'en placer d'autres plus nombreux encore dans lesquels le ralentissement est moins prononcé. En général la digestion évolue d'abord assez vite et la fin seule du processus est ralentie.

Parmi les faits de ce genre je signalerai particulièrement celui que représente le graphique de la figure 6. La

G- Haybm. — IV

variété d'évolu lion représentée dans ce tableau se montre fréquemment chez les malades dont le suc gastrique extrait au bout d'une heure offre les caractères de l'hyperpepsie générale ou de l'hyperpepsie chloroorganique.

Messieurs, les troubles évolutifs, dont je viens de vous décrire les principales variétés, sont indispensables à connaître lorsqu'on veut apprécier exactement chaque cas particulier. Ils viennent compliquer les déviations quantitatives et qualitatives, mais ils ne constituent pas par eux-mêmes des types particuliers. Ils ne doivent servir qu'à nous permettre de mieux distinguer les véritables caractères des différents types que nous avons établis dans la précédente leçon.

Certains d'entre ces derniers, comme par exemplel'hypopepsie très intense et l'apepsie, s'accompagnent toujours d'une évolution hâtive; d'autres, comme l'hyperchlorhydrie d'emblée, presque invariablement d'une digestion ralentie. Il me suffira donc de vous indiquer les principales modifications que la connaissance des déviations évolutives peut apporter dans l'appréciation des types vrais.

A cet égard je vous signalerai plus spécialement les

trois formes suivantes :

r Dans certains cas d'accélération du processus, SE! rexamen chimique, pratiqué au bout d'une heure, peut faire croire à une digestion à peu près normale ou même à un certain degré d'hypopepsie. On trouve, au contraire, au bout d'une demi-heure de l'hyperpepsie tantôt relative, tantôt absolue. Celait le cas de la malade dont je vous ai indiqué le chimisme stomacal au début de la leçon (p. 79). A ces faits convient la dévaluation X hyperpepsie d'évolution.

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2° D'au 1res malades, à l'exemple de celui qui a fourni HypercMorhy-

dric t3.rdi.vc

le graphique précédent (p. 81), présentent pendant une première période une hyperpepsie générale et plus tard seulement del'hyperchlorhydrie proprement dite. Cette variété d'évolution prendra le nom d ' hyperchlorhydrie secondaire ou tardive. Elle peut se montrer également lors d'hyperpepsie chloro-organique. Je vous en donne un exemple :

Analyse du liquide extrait au bout d'une heure :

Liquide assez abondant (60 cent, c.) filtrant facilement, assez mal émulsionné; quelques résidus de pain mal digérés; peptones assez abondantes, un peu de syntonine.

Analyse du liquide extrait au bout d'une heure et demie:

Liquide peu abondant (30 cent, c.) filtrant assez facilement; presque pas de résidus; peptones peu abondantes, pas de syntonine.

Ces différents faits établissent nettement la nécessité de reconnaître l'existence de ces déviations évolutives. Ln négligeant ce point important clans l'étude du processus digestif, on est exposé à commettre des erreurs de diagnostic.

3° Chez quelques malades, on ne trouve plus au Pseudobout d'une heure, dans l'estomac, qu'un liquide peu aPePsicabondant dépourvu de toute activité et ne renfermant, à coté d'une certaine quantité de chlore fixe, qu'une faible proportion de chlore en combinaison organique On peut donc se croire en présence d'un cas d'apepsie Mais l'on vient à extraire le liquide gastrique au

bout d'une demi-heure, on constate qu'il ne s'agit en réalilé que d'hypopepsie intense avec accélération du processus et évacuation précoce. On comprend combien il importe de distinguer, au point de vue du pronostic, cet état de pseudo-apepsie , de l'apepsie proprement dite. Vous verrez, en effet, plus tard, que tant que l'estomac fournit un certain travail, il est permis d'espérer une guérison ou tout au moins un relèvement de la fonction gastrique, tandis que dans les états apeptiques vrais et anciens, l'atrophie glandulaire est arrivée à un point tel que bien souvent l'affection stomacale est incurable.

Le cas suivant est un exemple net de pseudo-apepsie.

Extraction du suc stomacal au bout d'une heure :

Liquide peu abondant, spumeux, muqueux, filtrant lentement; peptones peu abondantes, pas de

réaction anormale.

Extraction du suc stomacal du même malade, une demi-heure seulement après le repas d'épreuve :

Liquide peu abondant, coloré, filtrant facilement; peptones peu abondantes, pas de réaction anormale Fer— n Enfin je signalerai, pour terminer ce qui , ^ait tardWe" aux troubles évolutifs, l'apparition tardive dans certains cas des fermentations anormales, ^ans la digestion normale, ta valeur . atte^on minimum au bout d'une heure, au moment ou le pro " s a" "mentolit est à son acmé. C'est au début e a a fin que se montrent les plus grandes valeurs d. suite du développement que prennent alors les

acides étrangers. Il en est souvent de même dans les faits pathologiques, et, dans ces cas, ce sont les fermentations finales qui acquièrent la plus grande intensité. Par conséquent lorsqu'on examine le chimisme stomacal au moment de l'acmé de la digestion, ilimporte de savoir que si, à ce moment, on ne constate pas la présence de produits acides anormaux, ces produits peuvent se développer dans la dernière phase, ou phase de déclin du processus. On peut dire qu'il y a fermentation tardive.

On devra se rappeler qu'à l'état physiologique la valeur d'à est toujours voisine de l'unité pendant toute la durée de l'évolution digeslive et que, par suite, l'augmentation de cette valeur, quelle qu'en puisse être l'origine, est toujours un fait anormal.

Messieurs, ces divers troubles évolutifs entraînent après eux des conséquences dont je dois vous dire dès à présent quelques mots.

Ainsi, avec la digestion accélérée, on constate une évacuation précoce de l'estomac. Chez de semblables malades, il est souvent impossible d'obtenir du liquide au bout d'une heure. Cela est fréquent dans l'apepsie.

Avec la digestion ralentie, au contraire, il y a évacuation tardive du contenu stomacal, et cette évacuation est d'autant plus tardive que la digestion est plus lente.

C'est ainsi que certains estomacs, excités par un état pathologique, continuent à sécréter même à jeun. Quand cette excitation est forte, l'HCl non fixé par les matières albuminoïdes devient libre et c'est ce qui a fait dire que, l'estomac étant vide, l'HCl continuait à être sécrété par les glandes.

Dans la digestion accélérée, il n'y a pas dilatation; dans la digestion ralentie, il y a tendance à la production de la dilatation et, lorsque l'étal pathologique date

Conséquences des troubles évolutif».

d'un certain temps déjà, on trouve toujours un degré plus ou moins prononcé de dilatation. L'évacuation stomacale n'est pas commandée, dans les cas pathologiques où l'on ne peut faire intervenir des conditions statiques, par les prétendus troubles nervo-moteurs, mais par l'évolution de la digestion. L'intensité du processus, chose curieuse, n'est pour rien non plus dans cette évacuation. Celle-ci se produit quand le travail que l'estomac est susceptible de faire est terminé. Et il faut comprendre sous ce terme de travail, aussi bien le travail secrétaire, que le travail fermentatif, car l'estomac se vide lentement quand la sécrétion est abondante, et peut se vider relativement vite chez les hypopeptiques, ayant, une faible sécrétion gastrique.

C'est dans l'apepsie où il existe à la fois une faible sécrétion et un travail fermentatif nul, que l'évacuation stomacale se fait en général le plus hâtivement, bien qu'il semble rationnel de supposer que l'apepsie soit plus propre à affaiblir la motilité stomacale que les états d'irritation avec exagération des phénomènes sécrétoires et fermentatifs.

Il est probable que sous l'influence de l'excitation produite par l'aliment, l'estomac se trouve dans un état particulier qui règle ses mouvements et son évacuation. Quand cet état d'excitation cesse, l'évacuation complète a lieu. Les phénomènes moteurs paraissent donc elre sous la dépendance d'un réflexe partant de l'estomac et en rapport avec les effets que peuvent déterminer sur les nerfs des parois gastriques la vascularisation, l'éréthisme de la muqueuse, l'activité de la sécrétion glandulaire, etc., c'est-à-dire, tous les phénomènes d'ordre vaso-moteur et sécrétoire que fait naître le contact de l'aliment et qui constituent

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dans leur ensemble « l'excitation d'origine alimentaire ». Cette excitation peut être prolongée dans certains cas par des causes pathologiques, capables d'entretenir une sorte d'état permanent d'éréthisme vasculaire et sécrétoire. Cette théorie qui découle directement des faits observés et en est purement et simplement la conclusion, démontre la justesse des critiques que nous avons adressées à la théorie des troubles nervo-moteurs primitifs.

Vous comprenez, messieurs, tout le parti que nous tirerons de ces données pour instituer le traitement. Dans l'hyperpepsie, au lieu de chercher à exciter la motilité stomacale par des procédés ou des médicaments, qui peuvent aggraver l'état d'excitation d'ordre pathologique, nous devons nous appliquer à modifier, à calmer l'irritation gastrique, à rétablir la marche normale des phénomènes chimiques. Avec le retour de la digestion normale, on voit disparaître l'évacuation tardive et la dilatation qui en est la conséquence.

Dans la pratique on extrait le liquide au bout d'une Diagnostic des heure et, autant qu'il est possible, on doit épargner ïl^tvl au malade l'ennui des examens successifs.

Vous porterez donc une attention particulière au résumé des caractères qui permettent dans bien des cas de reconnaître, à l'aide des documents habituels, — j'entends par là ceux qu'on recueille sur le liquide extrait au bout d'une heure — l'existence des troubles évolutifs.

En cas d'accélération du processus, ces caractères sont les suivants :

Liquide peu abondant, parfois impossibilité d'en obtenir; absence de synlonine ; estomac non dilaté;

diminution du rapport -, même en cas d'hyperpepsie d'évolution.

Ce dernier caractère est, nous l'avons vu, très important.

A l'état normal- =.2,9, soit très sensiblement 3 ;

dans les cas d'accélération ce rapport tombe (au bout d'une heure) à un taux variant de 1,1 (minimum) à 1,6.

Lorsqu'il y aura doute sur la signification des caractères observés au bout d'une heure, on fera une extraction du repas d'épreuve au bout d'une demiheure.

Voici maintenant les traits principaux de la digestion ralentie, anomalie bien plus fréquente encore que la précédente :

Liquide presque toujours abondant ; quantité variable de peptone à côté de laquelle on trouve le plus habituellement une certaine proportion de syntonine; dilatation stomacale plus ou moins accentuée; enfin

modification du rapport—. Il faut ici distinguer 2 cas,

suivant qu'il s'agit d'hypopepsie ou d'hyperpepsie. Presque invariablement chez les hyperpeptiques à

digestion lente le rapport ^ est augmenté, tantôt faiblement, tantôt d'une manière si notable, qu'il peut atteindre et même dépasser 5 (au lieu de 3).

Les hypopeptiques dont la digestion est ralentie fournissent, au contraire, au bout d'une heure un suc gastrique dans lequel le rapport en question est diminué en raison de la faible utilisation du chlore. En général cette diminution est moins sensible que dans

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les cas d'accélération du processus, elle se chiffre en moyenne par le nombre 2. On trouve donc, en somme,

la diminution du rapport ^ dans deux conditions différentes. Les cas de ralentissement du processus se distingueront presque toujours aisément des faits d'accélération à l'aide des autres caractères séméiologiques (dilatation, abondance relative de la sécrétion, présence de syntonine, etc.).

Lorsqu'il y aura doute, on fera un examen au, bout d'une heure et demie ; les examens ultérieurs jusqu'à évacuation de l'estomac ne peuvent guère être considérés que comme des moyens d'étude, bien que cependant ils fournissent des renseignements souvent intéressants sur la durée exacte de la digestion ou plutôt de la réplétion gastrique.