DIXIÈME LEÇON

Étude de l'élément dyspepsie {suite) : indications relevant du vomissement; gastralgie; flatulence.

Indications ressortissant

aux vomissements,

Messieurs,

Nous avons terminé dans la dernière leçon l'étude séméiologique du vomissement. Je vous rappeleraiseulement que, même dans les vomissements nerveux, il existe des modifications chimiques de la digestion qui expliquent, non le vomissement lui-même, mais la facilité de sa production, modifications qui constituent, en un mot, un état d'imminence morbide.

Les indications qui découlent de notre étude sont assez simples. On devra dans tous les cas, même dans ceux où le vomissement est en apparence purement nerveux se préoccuper de l'état organopathique de l'estomac et instituer une médication en conséqueace. Le plus souvent, il est nécessaire de recourir à un régime sévère, notamment à la diète lactée dont je vous ferai connaître les effets sédatifs. Souvent aussi les lavages intra-stomacaux seront utiles. Ces deux moyens suffisent dans bien des cas à arrêter les vomissements. Les autres prescriptions seront en rapport avec l'état révélé par le chimisme gastrique.

Lorsque les moyens visant l'état organopathique de l'estomac auront échoué ou paraîtront inutiles, il sera

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indiqué de mettre uniquement en usage les procédés propres à calmer l'excitabilité nerveuse de l'estomac.

Enfin, n'oublions pas que l'action thérapeutique devra porter souvent sur le point de départ extrastomacal d u vomissemen l réflexe (hernie , grossesse, etc . ) .

La gastralgie, à ses divers degrés, a été considérée par une certaine école comme représentant la dyspepsie essentielle, sans lésion. C'est encore pour beaucoup do pathologistes le symptôme cardinal de la dyspepsie nerveuse, bien qu'aujourd'hui la plupart des auteurs admettent diverses espèces de névroses : névroses de la motilité, de la sensibilité, de la sécrétion.

Comme nous sommes maintenant en possession de procédés d'étude nouveaux, il est très intéressant d'examiner les rapports qui existent entre les types pathologiques d'ordre chimique et la douleur, et de voir si celle-ci est plus particulièrement liée à l'un des types que vous connaissez.

La douleur stomacale présente une intensité fort variable. En partant de ce point de vue, on peut distinguer une grande gastralgie ou gastralgie typique et une gastralgie de moyenne intensité.

Dans la grande gastralgie les douleurs sont extrêmement vives, constrictives, térébrantes, rappelant parfois parleur intensité, plus rarement par leur siège, la douleur de la colique hépatique. Suivant sa marche, cette névralgie offre deux variétés cliniques. Tantôt, en effet, elle procède par accès momentanés, parfois très violents, en général peu durables, dans l'intervalle desquels les malades sont en apparence en bon état do santé ou tout au moins débarrassés de toute souffrance; tantôt elle consiste en une douleur sub-conti-

G. Hayem. - IV.

nue, persistante, sujette à des exacerbations passagères d'une grande violence.

a) Les malades qui ont des crises momentanées, des sortes d'attaques douloureuses, ont été examinés seulement en dehors de leurs crises, pour des raisons que vous concevez sans peine. Ce sont ceux dont le chimisme s'écarte le moins de la normale; mais, même dans les cas les plus normaux, il y avait un peu d'excitation stomacale, se traduisant par une chlorurie forte et un léger retard dans la digestion. Dans un cas, et c'est précisément celui où les crises avaient la moins grande intensité, il existait de l'hyperchlorhydrie avec fermentation anormale.

Un des cas de ma statistique se rapporte aux crises du tabès. Chez ce malade, l'examen du chimisme stomacal a été fait en dehors des crises et, une fois, immédiatement après une crise.

Voici le résultat de l'examen en dehors des crises :

Liquide assez abondant (40c c), mal émulsionné, peptones moyennement abondantes ; syntonine, pas de réaction des acides gras ; retard probable de la digestion.

' Le lendemain d'une crise, cependant très passagère, on trouva :

Liquide assez abondant (40-' ) mal émulsionné ; peptones assez abondantes; pas de réaction des acides

gras

Comme on le voit par la comparaison des chiffres, à la snile de la crise, le malade devient hyperchlorhj-

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drique. Ce fait est d'ailleurs d'accord avec les notions déjà acquises sur l'hyperacidité pendant la crise du tabès. Mais je dois faire remarquer que les cas de ce genre ont été rarement étudiés chimiquement. En multipliant ces sortes d'examen, on trouvera probablement que les crises sont surtout caractérisées par une excitation sécrétoire.

Dans les cas de gastralgie plus persistante, avec exacerbations extrêmement violentes, nous avons fait l'examen pendant le cours des crises dans un moment d'accalmie. Dans 12 cas de ce genre, nous avons trouvé, 1 1 fois de l'hyperpepsie générale (avec élévation d'H) ou de l'hyperpepsie chloro-organique avec hyperchlorhydrie tardive et, dans 8 de ces 1 1 cas, un certain degré de fermentation anormale, presque toujours acétique. Plusieurs de ces malades avaient présenté des symptômes d'ulcère. Une seule fois nous avons rencontré un type assez spécial , chez une femme malade depuis longtemps et ayant pris un grand nombre de médicaments, en particulier de fortes doses de bicarbonate de soude. Voici les chiffres obtenus :

Pas de peptones, réaction des matières albuminoïdes non modifiées; liquide peu abondant, filtrant assez facilement; réaction de l'acide acétique.

En raison de la répugnance de la malade pour le siphonnement, il n'a pas été fait d'étude plus complète, bien que le chiffre élevé de F par rapport à T, indiquant une utilisation incomplète du chlore sécrété, eût rendu intéressantes des recherches nouvelles. Cette malade a succombé quelques mois plus tard après

avoir présenté les signes d'un cancer de l'estomac.

A propos de la gastralgie de moyenne intensité, je vous rappelerai que les douleurs d'estomac sont assez fréquentes dans les diverses variétés de l'hyperpepsie, et surtout dans l'hyperchlorhydrie; elles sont très rares, au contraire, à moins de complication, chez les hypopcptiques.

Quand, au lieu de partir du type chimique, on classe les faits d'après les symptômes douloureux, on arrive aux mêmes conclusions. Dans la grande majorité des cas, les malades qui se plaignent de phénomènes gastralgiques sont des hyperchlorhydriques ou des hyperpeptiques. Beaucoup de ces derniers ont une déviation évolutive, notamment de l'hyperchlorhydrie tardive; souvent aussi, on constate un certain degré de fermentation anormale (acide lactique ou plus fréquemment acide acétique).

Cependant, on trouve quelques gastralgiques ayant de l'hypopepsie et même de l'apepsie. En général, il existe en même temps des fermentations anormales.

En voici un exemple : il s'agit d'un homme atteint de grande neurasthénie dans le cours d'un catarrhe gastrique avancé et éprouvant d'ailleurs, en outre des douleurs gastralgiques, d'atroces douleurs de tète :

F = o',ni C= 0,033 a = 0,51

Liquide assez abondant, mal émulsionné, filtrant lentement. Traces de peptones, réaction de l'acide

lactique. .

Enfin dans cette section, je trouve deux cas de digestion retardée, avec chimisme à peu près normal au bout dune heure, dans lesquels il existait fort probablement un certain degré d'hyperchlorhydne tardive.

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En résumé, si nous laissons de côté les cas de cancer, il résulte de l'ensemble de ces faits que les accès gastralgiques et les douleurs à forme gastralgique coïncident presque invariablement avec une production excessive d'acide chlorhydrique libre.

Cet acide est le facteur qui intervient le plus souvent dans les cas de douleurs stomacales. Immédiatement après lui, il faut placer les fermentations anormales acides, qui se montrent plus fréquemment dans ces cas, que dans ceux où les douleurs font défaut ou sont peu prononcées.

Cette conclusion nous conduit à nous demander si les douleurs stomacales sont la conséquence de l'excitation des nerfs par l'acide mis en liberté, ou bien si, au contraire, cette mise en liberté anormale d'acide chlorhydrique ou d'acides organiques est sous la dépendance de la névrose douloureuse?

Nous soulevons là une des faces de la question fort délicate des rapports qui existent entre les névroses et les états chimiques. Nous en réserverons l'examen complet pour une de nos prochaines leçons.

Nous pouvons cependant dès maintenant tirer parti de la manière dont nous avons présenté les faits. 11 semble effectivement résulter de l'étude des malades ayant été atteints d'accès gastralgiques espacés, que pendant la période de calme le chimisme est normal ou peu s'en faut, tandis que pendant la crise ou immédiatement après (observation de tabès), le type chimique change et prend les caractères de l'hyperchlorhydrie d'emblée.

La névrose douloureuse semble donc pouvoir engendrer, au moins passagèrement, le type hyperchlorhydnque. Il suffit probablement d'une forte excitation

stomacale, avec hyperémie par troubles vaso-moteurs pour que le chimisme stomacal se trouve influencé.

Or, il est logique d'admettre que la névralgie stomacale doit, comme les autres états morbides connus sous le nom de névralgies, déterminer des troubles vasomoteurs. De même il est permis de rapprocher les crises gastriques des tabétiques des autres manifestations auxquelles ces malades sont sujets, notamment des troubles trophiques. Il semble donc bien établi que l'état de souffrance des nerfs sensibles et la participation probable des nerfs vaso-moteurs aux diverses sortes de crises douloureuses sont capables d'entraîner des modifications chimiquement appréciables dans le fonctionnement gastrique. Ce fait paraît être acquis à la science et la chimie pourra sans doute en rendre raison.

Mais s'ensuit-il que l'hyperclilorhydrie d'emblée ou tardive, que les diverses formes d'hyperpepsie susceptibles de s'accompagner de phénomènes douloureux soient également, lorsqu'elles représentent des types durables, persistants, sous la dépendance d'un trouble nerveux? Je ne pense pas qu'il en soit ainsi, au moins dans la majorité des cas, et nous chercherons à l'établir nettement plus tard.

L'hyperpepsie et l'hyperchlorhydrie habituelles, existant depuis un temps plus ou moins long, lorsque les accès de gastralgie surviennent, et persistant souvent après qu'ils ont disparu, peuvent bien être l'expression d'une maladie nerveuse; mais ces états sont le plus souvent engendrés par des causes directes d'excitation (alcoolisme, alimentation défectueuse, abus de médicaments irritants, etc.), de sorte qu'ils doivent être considérés simplement, quant à présent, comme cons-

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tiluant un terrain favorable au développement de la névrose douloureuse, comme ils sont également, nous le verrons bientôt, un terrain favorable au développement de l'ulcère.

Dans ces cas la gastralgie se présente comme un élément morbide surajouté, contingent, mais nullement nécessaire. C'est pourquoi les divers types d'hyperpepsie, alors même qu'ils dénotent une très forte excitation gastrique, ne s'accompagnent pas toujours de phénomènes douloureux.

L'affection gastrique prend parfois la forme douloureuse en raison d'une prédisposition individuelle, d'un état spécial d'excitabilité nerveuse ou de constitution morbide diathésique, acquise ou héréditaire, c'est-càdire quand les causes banales des gastropathies agissent sur un terrain préparé à la réalisation d'une névrose. Aussi l'intensité" des douleurs est-elle loin d'être directement en rapport avec la proportion, soit de l'acide chlorhydrique libre, soit de l'acidité totale.

Prenons des exemples :

Voici, tout d'abord, le cas de gastralgie la plus forte et la plus durable que j'aie observée.

Peptones abondantes ; liquide moyennement abondant, pas de réaction anormale.

Ce bel exemple d'hyperpcpsie générale concerne une malade, actuellement dans mon service et ayant présenté des symptômes nets d'ulcère stomacal. L'examen précédent a été fait à l'époque de ses accès, dans un moment d'accalmie.

On pourrait penser ici que l'intensité et la persistance des douleurs sont en rapport avec l'élévation de

l'acidité et avec la coexistence de signes antérieurs d'ulcère. Citons donc le cas d'un autre malade atteint de crises gastralgiques extrêmement violentes et pénibles, mais n'ayant jamais présenté de signes d'ulcère L'examen fut pratiqué, comme dans le fait précédent, à la période des crises.

Liquide moyennement abondant, bien émulsionné, filtrant facilement ; peptones moyennement abondantes, un peu de syntonine.

C'est encore un exemple d'hyperpepsie générale; l'affection avait, d'ailleurs, débuté longtemps avant, l'apparition des crises, qui survinrent à la suite d'un voyage où le malade s'était fatigué et avait dû abandonner son régime.

Mettons maintenant en opposition avec ces types chimiques, observés chez des malades gastralgiques, des exemples de forte excitation stomacale coïncidant avec une absence absolue de douleurs. Je choisirai d'abord Je cas dans lequel j'ai relevé la plus forte acidité totale après une heure. 11 s'agissait d'une jeune fille chlorotique, dont l'estomac était très dilaté, mais qui n'éprouvait aucune douleur stomacale, ni même aucun phénomène appelant l'attention du côté de l'estomac.

'T = 0,401 H = 0,0ab ) Q3|(J A = 0,490 F = 0,082 G =0,264 ) ' a =1,64

Liquide assez abondant, filtrant assez facilement ; peptones moyennement abondantes ; syntonine ; pas de réaction des acides gras.

L'élévation d'à indique l'existence de productions acides anormales, assez fortement développées bien qu'elles ne soient pas révélées par les réactifs. L'élé-

vation considérable de l'acidité totale ne suffit pas, vous le voyez, à provoquer des douleurs. Vous pourez penser que l'absence de phénomènes gastralgiques s'explique ici par le fait de la non élévation d'H. Or, de l'examen des chiffres que je viens de vous soumettre, de la constatation d'une grande dilatation, on serait déjà en droit de supposer qu'il y avait, chez cette malade, retard dans le processus digestif et hyperchlorhydrie tardive. Mais cela ne serait qu'une hypothèse. La suite de l'observation lève tous les doutes à cet égard. Chez la même jeune fille, sous l'influence du traitement, l'évolution de la digestion s'est modifiée, et on a obtenu alors les résultats suivants :