QUATORZIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Étude de l'élément dyspepsie {suite) : Caractères des urines (fin),. — Causes et pathogénie des dyspepsies.

Messieurs,

Nous n'avons pas encore terminé l'étude des modifîca- Chlor tions des urines commencée dans notre dernière leçon. u;

Les chlorures ont attiré l'attention, en raison de leurs rapports avec la sécrétion stomacale, qui est une sécrétion chlorée.

On a noté leur diminution dans diverses circonstances, notamment dans le cancer. Beneke, Stricker admettent même que c'est à cette particularité qu'est due la diminution de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique. Il est cependant beaucoup plus vraisemblable de penser qu'elle se rattache à une absorption insuffisante.

Beaucoup d'auteurs ont noté un abaissement plus ou moins marqué du chiffre des chlorures urinaires dans l'hypersécrétion gastrique avec vomissements. Parmi ces auteurs, je vous citerai Jaworski et Gluzinski, Rosentbal, Stroh, etc.

Gluzinski a fort bien formulé les circonstances dans lesquelles s'observe cet abaissement. Celles-ci peuvent être comprises sous un certain nombre de chefs principaux : faible quantité des chlorures introduits, par

exemple en cas d'anorexie.; déperdition exagérée, condition réalisée lorsqu'il existe des vomissements répétés, ou bien une hypersécrétion nécessitant des tubages fréquemment renouvelés ; insuffisance d'absorption de causes diverses, liée notamment à la dilatation par sténose pylorique, surtout chez les cancéreux.

La diminution excessive ou l'absence de chlorures dans l'urine, doit faire penser plutôt à une hypersécrétion chlorhydrique qu'à un néoplasme.

On ne s'est guère préoccupé jusqu'ici que de l'abaissement du chiffre des chlorures, cependant mes relevés montrent que, chez les dyspeptiques, on trouve de l'hyperchlorurie plus souvent encore que de l'hypochlorurie, ce qui tient à ce que chez beaucoup d'entre eux, il y a ingestion surabondante d'aliments.

L'hyperchlorurie est en effet fréquente dans l'hyperpepsie et dans les formes atténuées ou tardives de l'hyperchlorhydrie. Dans l'hypopepsie et l'apepsie, l'hypochlôrurie est un peu plus commune (60 p. 100 des cas), cependant l'hyperchlorurie n'y est pas rare, puisque je l'ai constatée dans 40 p. 100 des cas.

J'ai même trouvé un cas d'hyperchlorurie très forte chez un apeptique; par contre, on peut observer une forte hypochlorurie chez les hypopeptiques.

L'étude des variations des chlorures est surtout intéressante chez les hyperchlorhydriques atteints de gastrosuccorrhée. Au moment des grandes crises avec vomissements, les chlorures sécrétés par l'estomac sont rejetés au dehors, aussi le chiffre des chlorures urinaires s'abaisse-t-il à un taux extrêmement bas. Chez un malade actuellement dans mon service, ils sont tombés au chiffre de 0^,374 par vingt-quatre heures ; ils étaient descendus à un taux plus faible encore chez un

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autre malade, dont l'urine n'en renfermait plus que des traces : 0gr,03 par vingt-quatre heures.

Mais ce qui est moins connu, c'est que l'excrétion chlorurée, après avoir été considérablement amoindrie pendant la crise de vomissements, devient parfois supérieure à la normale dès la cessation des évacualions stomacales et la reprise de l'alimentation. Chez un de mes malades qui était polyurique, ce qui n'est pas rare en dehors des crises, quelques jours après la cessation des vomissements, on trouva pour les chlorures des chiffres très irréguliers, dont quelques-uns fort exagérés relativement à l'alimentation très restreinte que pouvait alors supporter le malade. Voici les chiffres obtenus à quelques jours d'intervalle : 21,60; le lendemain 9,7; puis, 11,7; 8,4; 12,44.

Chez le malade dont le chiffre des chlorures est tombé à 0,03 par vingt-quatre heures, le taux en est monté à 16 grammes après la reprise de l'alimentation, bien que celle-ci fût, comme dans le cas précédent, assez restreinte. Cependant lorsque les malades ont vomi pendant longtemps d'une manière très abondante, les chlorures urinai res peuvent se maintenir à un taux très inférieur pendant quelque temps, malgré la cessation des vomissements.

fin autre hyperchlorhydrique avec faible gastrosuccorrhée, mais ne vomissant pas, éliminait une quantité de chlore urinaire très variable, mais en général très élevée, jusqu'à 35 grammes par vingt-quatre heures. Ce malade, qui est encore actuellement dans mon service, est en même temps polyphagique et un peu polydipsi- <lm>- J'ai pu, en le suivant de près, faire un certain nombre de recherches sur les causes des variations des chlorures dans l'urine.

Quelques auteurs pensent que les éliminations chlorurées par l'urine peuvent être influencées par un trouble de la nutrition. Rommelaere en particulier a émis cette opinion pour le cancer. D'autres admettent que les chlorures peuvent faire défaut dans l'urine lorsqu'ils sont éliminés par d'autres voies (Ferrannini). Or, quelles peuvent être les autres voies d'élimination? Je n'en vois guère qu'une autre, lorsqu'il n'existe pas de sueurs profuses, ni de vomissements : c'est l'élimination par les matières fécales.

Avec le concours de mon interne en pharmacie, M. Carrion, voici les recherches que j'ai pu faire sur mon malade. Il a d'abord été démontré qu'il se promenait dans tout l'hôpital, notamment à la cuisine, mangeant tout ce qu'il pouvait se procurer, ce qui nous donnait l'explication de son azoturie et de son hyperchlorurie. Il fut alors étroitement surveillé et soumis à une ration d'entretien quotidienne, toujours la même, en rapport avec son fort appétit.

A partir de ce moment, l'excrétion de l'urée et des chlorures s'est un peu régularisée et s'est montrée proportionnelle à la ration. Le malade s'étant plaint de ne pas assez manger, on augmenta sa ration quotidienne ; parallèlement, on nota une augmentation de l'azote et des chlorures, et une élévation du poids du corps. En recherchant en même temps les chlorures dans les matières fécales, on n'en trouva qu'une faible quantité, moins de 0,20 par vingt-quatre heures.

On peut conclure de ces observations qu'en 1 absence de sueurs profuses, l'urine est la voie presque unique d'élimination des chlorures et que l'examen des urines renseigne par suite d'une façon précise sur cette élimination. 11 est très probable aussi, d après

ces faits, que les variations dans l'excrétion du chlore urinaire sont surtout sous la dépendance de l'alimentation. Cela ne veutpas dire que dans les maladies chroniques, l'excrétion du chlore ne puisse être modifiée par certains troubles de la nutrition. Mais jusqu'à présent nous ne possédons aucune donnée précise sur ce sujet.

Aussi me paraît-il bien difficile de tirer un avantage quelconque de la comparaison entre les variations du chlore et de l'urée, chez les dyspeptiques, ainsi qu'a cherché à le faire M. Bouveret, de Lyon.

D'après cet auteur, le rapport de l'urée au chlore -

serait normalement de 2,3. Chez les hyperchlorhydriques l'exagération de la peptonisation élèverait le chiffre de l'urée, tandis que l'exagération de la sécrétion chlorée stomacale donnerait un excès de chlore, qui ne s'éliminerait pas par la voie rénale. Il en résulterait constamment une élévation du rapport -.

Tout est inexact dans ces conclusions qui ne reposent, d'ailleurs, que sur deux observations se rapportant à des malades traités par le bicarbonate de soude, sans qu'on ait tenu compte de cette particularité. En effet, le chlore excrété en excès par l'estomac est résorbé et repasse dans la circulation générale quand il n'y a ni vomissements ni évacuation par la sonde, puisque chez notre hyperpeptique il a été impossible d'en trouver un excès dans les matières fécales. D'autre part, chez ces malades la peptonisation est souvent défectueuse, malgré l'excitation stomacale, de sorte que l'urée peut diminuer, malgré une très forte hy~ perchlorhydrie ou même en conséquence de cet étal gastrique; le taux de l'urée n'est surélevé que chez

les hyperpeptiques gloutons, absorbant une grande quantité d'aliments azotés.

Aussi le rapport en question est-il très variable suivant que les malades vomissent ou non, sont tubés ou non, mangent beaucoup ou peu, etc.

Voici des exemples de ces variations :

Chez un malade en pleine crise avec gastrosuccor-

rhée et vomissements, le rapport^ s'éleva à 42, puis

redescendit à 10.

Chez un autre, immédiatement après la crise, avec une alimentation restreinte, on trouva un chiffre infé- 1 5

rieur à 1, soit-^- =0,73, puis 1,9, plus tard 5,4. Chez

un autre, au moment de la crise, le rapport 5 monta

au chiffre énorme de 245 pour redescendre plus tard à 1,7; enfin chez un malade mangeant beaucoup, on trouva à plusieurs jours de distance les chiffres suivants : 2,1 ; 2,68 et 0,85.

Ces résultats établissent suffisamment le défaut d'exactitude de la loi énoncée par M. Bouveret. On devait s'attendre à de pareilles irrégularités en établissant un rapport entre deux valeurs qui, au point de vue physiologique, ne sont pas comparables entre elles.

Cela est si vrai que l'élévation du rapport- peut

s'observer aussi bien chez les hypopeptiques que chez les hyperchlorhydriques. Une de mes malades, qui était atteinte d'apepsie et souffrait dès qu'elle ingérait du sel, s était ingéniée à se nourrir d'aliments privés de chlorure de sodium. Elle était tombée dans un état d'amaigrissement considérable et n'excrétait plus que

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quelques centigrammes de chlore. Le rapport ^ était

chez elle de 80.

Si l'on veut établir des rapports entre les principes dosés dans l'urine, il faut se servir de facteurs comparables entre eux et choisir, par exemple, le rapport de l'urée à l'azote total, calculé en urée. L'étude

du rapport ^ paraît être fort intéressante. En effet,

ce rapport est parfois profondément modifié chez les dyspeptiques, mais il est variable d'un jour à l'autre, et il indique un trouble de la nutrition dont la signification n'est pas jusqu'à présent bien connue. C'est ainsi que chez le premier des malades dont je viens de vous parler, il y a un instant, on

trouve une première fois — = — = 0,84, chiffre à

Az i y

peu près normal, et quelques jours plus tard— =

Az

Parmi les produits anormaux que l'urine des dys- Albumine, su pepliques peut renfermer, je signalerai seulement l'ai- cre" bu mine et le sucre, me réservant de revenir plus tard sur la vraie albuminurie et sur le diabète dans leurs relations avec les gastropathies. Je noterai aussi la fréquence chez les dyspeptiques des dépôts d'oxalate de chaux.

Au point de vue des pigments, on trouve fréquem- Pigments, ment une augmentation de l'indican. La signification de ce corps est encore mal précisée. C'est un chromogène dont la production serait, d'après Pisenti, en rapport avec la formation des tryptopeptones. Son augmenta-

G. Hayem. — IV. 13

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tion indiquerait une activité supplémentaire du pancréas.

Le pigment le plus intéressant à rechercher chez les dyspeptiques est l'urobiline. L'urobilinurie coïncide souvent, mais non toujours, avec une poussée congestive du foie, se révélant par une tuméfaction appréciable qui porte sur les deux lobes, ou sur l'un d'eux seulement, et dans ce dernier cas, le plus habituellement sur le lobe gauche.

On a signalé encore chez les dyspeptiques non diabétiques, de l'acétone, seule ou associée à de l'acide acétique et à de l'acide oxybutyrique.

Enfin, on a étudié diverses réactions chromogènes, entre autres celle que Rosenbach a signalée. Celle-ci consiste en une coloration rouge vineux, produite par l'acide nitrique, et devenant persistante par l'addition d'ammoniaque ou de carbonate de soude.

Cette réaction est d'une signification encore obscure. Elle s'observe chez les dyspeptiques et chez les intestinaux atteints de diarrhée et parait se rapprocher de la réaction dite de l'urohématine. Toutes Jes deux paraissent avoir des rapports avec l'élimination des produits sulfo-conj ugués, forme sous laquelle s'éliminent le phénol, l'indol, le scatol, etc.

pathogénie C'est dans le mode de production des troubles digesde°s tifs et de leurs conséquences éloignées que nous dedyspepsies. ^ chercher nos principales indications. Aussi la pathogénie de la dyspepsie doit-elle être la partie capitale de notre étude préliminaire.

Nous sommes en rapport avec le monde extérieur, dans lequel nous puisons nos matériaux d'entretien, par deux surfaces: avec l'atmosphèfe, où nous prenons

le comburant, l'oxygène, par la surface du poumon ; avec le sol et ses produits divers, qui nous fournissent le combustible, par la surface du tube digestif. Ces deux surfaces, celle du poumon, celle du tractas gastrointestinal, sont donc particulièrement exposées à l'action des corps nuisibles et irritants provenant du monde extérieur. Vous connaissez la fréquence des irritations des bronches et des poumons, non moindre est celle des irritations du tube digestif.

Que représente la surface stomacale où nous faisons pénétrer les produits les plus variés, les plus hétéroclites, sinon une sorte de glande ouverte, ou mieux, de conduit excréteur glandulaire? Nous pouvons nous figurer l'estomac comme une sorte d'éponge épithéliale d'une richesse extrême en cellules vivantes, réagissant à leur façon. Ces cellules possèdent une vitalité d'une grande intensité, prouvée par leur renouvellement incessant, entretenue par une riche irrigation sanguine et la proximité de nombreux nerfs. Les cellules glandulaires semblent se fondre pour produire la pepsine ou d'autres substances intervenant dans la réaction fermentative et être constamment dans un état de rénovation. Aussi serait-il étonnant que les inflammations gastriques fussent rares, l'estomac étant exposé à subir l'influence des contacts irritants les plus divers.

Ces contacts sont produits par des corps si variés si nombreux, doués de propriétés parfois si actives' qu'on ne peut guère être surpris de la fréquence des lésions stomacales dans les conditions créées par la vie civilisée. 11 semblerait plutôt qu'on ne dût pas. s'attendre a priori à trouver une' résistance relative aussi

marquée de la part d'un organe en apparence si peu protégé et si délicatement constitué.

Il est inutile de vous énumérer les causes banales d'irritation gastrique d'origine alimentaire, ou médicamenteuse. Qu'il me suffise de vous rappeler que les corps introduits dans l'estomac peuvent nuire surtout par leur nature propre, par la forme sous laquelle ils sont ingérés, par leur quantité, par la répétition des ingestions, etc.

La seule question, dans cet ordre de causes, qui mérite de nous arrêter est celle de l'influence possible des microrganismes introduits avec les boissons et les aliments solides. C'est là un point de vue nouveau et non sans intérêt pour la thérapeutique.

Mais cette question, vous le concevez, ne peut être que fort complexe, car tous les microbes imaginables sont susceptibles dépasser par les voies digestives. Elle n'a été encore que relativement peu étudiée. Rôle Voyons tout d'abord ce que les microbes ingérés

physiologique deviennent dans l'estomac et quel rôle ils peuvent y

'des microrganismes. jouer à l'état physiologique.

Des recherches de Pasteur et de Duclaux, faites in vitro, il résulte que les microbes, placés dans des milieux appropriés, sécrètent diverses substances intéressantes pour le physiologiste. Ils produisent des substances alcalines, bleuissant le tournesol et rendant alcalins les bouillons neutres, et ils forment des diastases, analogues aux ferments produits par les cellules animales, mais n'agissant en général qu'en milieu alcalin.

Ces diastases sont : une sucrase, qui transforme les amylacés en dextrine, puis en glycose et enfin en acide lactique : une présure, transformant les albumines en

peplones; une caséase liquéfiant, digérant la caséine coagulée.

Cette sécrétion de ferments exige pour se produire que le milieu de culture renferme une petite quantité d'albuminoïdes nécessaires au développement du microbe. Il faut, en outre, que ces albumines soient déjà modifiées (peptone, sérum).

D'autre part, la nature des produits sécrétés varie avec la nature de l'aliment ; c'est de celui-ci que dépend la production des diverses diastases ; la sucrase se développe dans les milieux sucrés ou amylacés, la caséase en présence de caséine, etc.

Enfin, certains microbes peuvent agir sur les graisses; le bacille butyrique, le ferment butyrique sont capables de dédoubler la graisse et de produire des acides gras.

Ces propriétés générales brièvement rappelées, que deviennent les microbes dans le suc stomacal? Celui-ci est un milieu bien spécial, qui tend à acquérir un certain degré d'acidité. On a depuis longtemps remarqué sur les cadavres la résistance relative à la putréfaction du contenu stomacal. Spallanzani constata que si, après avoir donné à un chien de la viande faisandée, on sacrifie l'animal, le contenu stomacal ne présente aucune odeur fétide de putréfaction. On a conclu de ces faits qu'il se produit dans l'estomac une action d'arrêt sur les fermentations putrides de l'albumine, et déjà Spallanzani admettait l'existence d'une substance antiseptique dans l'estomac. Depuis cette action antiputride a été attribuée à l'acidité du milieu stomacal, notamment à celle qui est due à l'acide chlorhydrique.

L'étude précise du suc gastrique au point de vue antimicrobique est toute contemporaine. Elle est encore

assez incomplète : on s'est surtout préoccupé, en effet, de l'action du suc gastrique sur les microbes pathogènes, en vue de la pathogénie des infections qui se produisent par la voie du tube digestif. C'est ainsi qu'on a expérimenté avec les bacilles de la tuberculose, de la lièvre typhoïde, du charbon, du choléra. Dans le travail le plus récent sur ce sujet, MM. Straus et Wurtz ont établi l'influence désinfectante du suc gastrique et l'ont rapportée à son acidité.

Cependant, on rencontre normalement dans les cas les plus physiologiques un grand nombre de microbes vulgaires dans l'estomac.

Ils sont variables suivant les individus et les conditions d'examen, maison en trouve toujours plusieurs espèces. Ce n'est pas le lieu ici de les décrire. Nous avons seulement à nous inquiéter de la façon dont ils se comportent dans l'estomac et du rôle qu'ils y jouent.

La question physiologique intéressante soulevée par les recherches bactériologiques est la suivante : existet-il une digestion microbienne?

L'idée de fermentations microbiennes complémentaires, développées parallèlement à la digestion normale, et produites par les ferments chimiques figures, est due à Pasteur. Cette idée a trouvé un tel crédit que l'on a été jusqu'à mettre en doute, dans les digestions artificielles, l'action des principes sécrétés par

l'estomac. .

MM. Charles Richet et Dastre ont repris 1 étude de ces digestions en se mettant à l'abri des germes. Us ont obtenu des digestions avec le suc gastrique prive de germes par fillration sur porcelaine. De même avec le suc pancréatique filtré et stérilisé par le sublimé à

p 100 ou le phénol à 2 p. 100, Vincent Harns et

Howard ont constaté une action digestive évidente.

On devait se demander à propos de ces expériences si dans le suc gastrique filtré et privé de germes, il n'existait pas des diastases sécrétées par les microbes. Duclaux, Manfredi, Boccardi et Jappelli ont établi que le suc gastrique pur, ne contenant ni microbes, ni diastases microbiennes, peut digérer l'albumine.

Mais cela ne prouve rien contre l'existence d'une seconde espèce de digestion, d'origine microbienne, parallèle à la digestion gastrique proprement dite. On peut retirer de l'estomac sain, des microbes capables d'agir sur les albumines et des ferments attaquant les sucres. Si l'on cultive ces microbes, in vitro, dans un milieu ayant une acidité égale à celle du suc gastrique, on constate que ces microbes s'y développent, mais restent sans action sur les albumines.

Cette action ne se produit qu'en milieu alcalin.

Il est donc permis de mettre en doute l'intervention des microbes dans la peptonisation normale.

Cependant, les microbes qui agissent sur les sucres conservent la même puissance en milieu acide qu'en milieu alcalin. 11 peut donc se produire, même a l'état normal, des fermentations intra-stomacales, conclusion qui est d'accord avec les faits observés à l'aide de l'examen chimique des sucs stomacaux.