TREIZIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Étude de l'élément dyspepsie (suite) : phénomènes éloignés : troubles nerveux, état de la nutrition générale.

phénomènes Nous avons terminé dans la dernière leçon l'étude éloignes. ^ ja séméiologie du tube gastro-intestinal. Mais nous devons encore jeter un coup d'œil sur les phénomènes éloignés, car la dyspepsie retentit sur tout l'organisme et produit un grand nombre de désordres secondaires qu'il est nécessaire de savoir rattacher à leur véritable point de départ.

Beaucoup d'entre ces phénomènes éloignés, notamment certains désordres nerveux, ne sont pas liés à la dyspepsie d'une manière assez incontestable pour que différents pafhologistes n'aient pu agiter la question de savoir s'ils sont cause ou effet. Bientôt nous examinerons la vaste question des rapports de la dyspepsie avec les autres maladies et nous verrons comment nous devons comprendre la filiation des phénomènes morbides. Pour le moment restons sur le terrain de la séméiologie pure, et bornons-nous à énumérer ces divers phénomènes, en insistant uniquement sur ceux dont l'origine prête le moins à la discussion. Désordres Les troubles nerveux sont très nombreux. Du côté nerveux. f|u système sensoriel, on observe des vertiges, des

bourdonnements d'oreille, des troubles visuels ; du côlé du système sensitif, de la céphalée, des migraines, des névralgies diverses, des zones d'anesthésie ou d'hyperesthésie ; dans la sphère de la motricité, on a signalé des paralysies passagères, le plus souvent la morioplégie; des crampes, de la tétanie, des troubles psychiques variés.

Depuis longtemps on a reconnu le rapport étroit qui unit le fonctionnement du tube intestinal et celui du cerveau, et noté dans les conséquences des dyspepsies, l'insomnie ou la somnolence, l'hypochondrie, la morosité, le découragement, l'irascibilité, les perturbations du caractère, le manque de suite dans les idées, l'absence d'énergie morale. Enfin il n'est pas rare de rencontrer dans les cas sérieux une perturbation de l'équilibre mental qui se traduit par de la lenteur intellectuelle, une inaptitude au travail, de l'hébétude, delà perte delà mémoire, de l'amnésie ou de l'embarras de la parole.

On peut encore observer des bizarreries dans la conduite. Mais la dyspepsie peut-elle conduire à la folie? Du long débat que cette grave question a suscité parmi les neuro-pathologistes, il semble résulter que la dyspepsie agit seulement comme cause déterminante chez les individus prédisposés.

Par contre, la neurasthénie affecte, nous le verrons bientôt, d'étroits rapports ave la dyspepsie.

On observe encore des troubles dans le fonctionnement de l'appareil vaso-moteur, des rougeurs de La face et des pommettes, surtout au cours des digestions lentes, et, dans les cas plus graves, du refroidissement des extrémités avec stase ou de la cyanose. Enfin du côlé de l'appareil génital, il existe un aiïdiblissemenl

des fonctions, quelquefois même de l'impuissance ou de la spermatorrhée.

On a admis que quelques-uns de ces troubles étaient d'ordre réflexe et les autres d'origine toxique, mais nous ne possédons aucune donnée précise sur ce point.

Messieurs, plusieurs des phénomènes que je viens d'énumérer, méritent d'être étudiés plus complètement.

Étourdisse- Les étourdissements et les vertiges sont de ceux que vTttiges ^on rencontre assez fréquemment et dont l'origine stomacale est universellement reconnue, surtout depuis la belle description faite par Trousseau du vertige a stomaco lœso. En général le diagnostic en est facile, même chez les malades qui ne se plaignent pas de l'estomac. Ils se rencontrent le plus souvent dans l'hyperehlorhydrie d'emblée ou tardive. En voici un exemple. C'est le cas d'un de nos confrères qui n'éprouvait que des troubles dyspeptiques insignifiants et qui sujet à des vertiges se croyait menacé d'accidents cérébraux.

Examen du suc stomacal, une heure après le repas d'épreuve :

V = 0,131 Cr= 0,146 a = 0,80

Liquide abondant (45cc), filtrant facilement, assez bien émulsionné. Peptones assez abondantes, pas de réaction des acides gras.

Vous voyez combien, dans ces cas où l'état stomacal est presque latent, il est important de dégager nettement la cause des accidents, afin de calmer l'inquiétude des malades et de les rassurer sur leur signification.

On s'applique généralement à distinguer le vertige stomacal du vertige de Ménière ou vertige ab aure lœsa que l'on traite par le sulfate de quinine administré à

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hautes doses et d'une façon prolongée. En clinique, on observe assez fréquemment chez certains malades atteints d'otite, et qui, au premier abord paraissent des vertigineux auriculaires, une hyperchlorhydrie manifeste. J'ai observé un cas typique de ce genre, chez un homme de quarante ans, très dur d'oreille, sujet à des attaques de vertiges avec perte presque complète de connaissance et vomissements, et en même temps à des bourdonnements d'oreille qui augmentaient lors des attaques de vertiges. Voici l'état de son chimisme stomacal à un moment où l'amélioration était déjà notable :

11 s'agissait d'un hyperchlorhydrique. Le traitement stomacal amena un amendement considérable dans les attaques de vertiges.

Dans une autre observation de même genre l'influence de la lésion auriculaire semblait prédominante, les vertiges allaient jusqu'à la perte de connaissance, ce qui n'existe pas dans le vertige stomacal pur, et cependant la situation fut notablement améliorée par le traitement de l'hyperchlorhydrie que révéla encore ici l'examen du chimisme.

Ces faits, sont très importants à connaître, car il y aurait inconvénient à employer le sulfate de quinine qui doit être rangé parmi les médicaments irritants, capables d'augmenter la sécrétion gastrique et l'hyperchlorhydrie.

Ce n'est pas que je veuille nier l'importance des Lésions de l'oreille et méconnaître en aucune façon l'existence du vertige de Ménière. J'entends seulement attirer votre attention sur les cas complexes dans les-

quels la lésion stomacale semble prendre une importance assez grande pour que le traitement doive être dirigé dans un sens bien différent de celui que l'on a l'habitude de prescrire en pareilles circonstances.

La migraine et la céphalée habituelle sont assez souvent liées à l'hyperpepsie et j'ai obtenu chez quelques malades des résultats excellents par le traitement de l'état dyspeptique.

Il en a été ainsi chez la malade dont je vous donne maintenant l'état du chimisme stomacal et qui souffrait de migraines pénibles.

Liquide assez abondant, filtrant facilement ; peptones moyennement abondantes; syntonine; pas de réaction des acides gras. Il existait très probablement dans ce cas de l'hyperchlorhydrie tardive.

Insomnie. Je désire encore attirer votre attention sur un autre phénomène intéressant, l'insomnie.

Quand, chez les malades présentant nettement les signes d'une affection stomacale, on relève le phénomène insomnie, le diagnostic et le traitement ne peuvent pas s'égarer. Mais il n'en est plus de même lorsque le malade n'accuse que de l'insomnie.

Voici, par exemple, un malade de vingt-six ans qui est atteint d'une insomnie presque absolue depuis deux ans. Il n'a aucun antécédent héréditaire, ne présente pas de signes de névropathie, n'a eu ni soucis, ni chagrin. C'est en vain que l'on recherche la cause du dé sordredontilse plaint. Il a cependant, jusqu'à présonl. été considéré, comme atteint d'insomnie nerveuse e1 a essayé vainement tous les hypnotiques. En dirigea..! l'interrogation dans le sens de la dyspepsie, on par-

vient aisément à reconnaître qu'il éprouve après le repas quelques renvois, des aigreurs,, et que ses digestions sont troublées depuis déjà quatre à cinq ans. L'examen du chimisme révèle un certain degré d'hyperchlorhydrie :

Liquide abondant, fluide, filtrant facilement; peptones peu abondantes; réaction acétique.

Le traitement gastrique amena rapidement une amélioration.

N'est-ce pas la, Messieurs, un fait d'une grande importance pratique? Je dois toutefois faire ici la même remarque qu'à propos des vomissements et de la douleur.

L'insomnie indique toujours un état anormal du système nerveux et une prédisposition individuelle aux manifestations nerveuses. La gastropathie ne lui fournit que la cause occasionnelle de se révéler.

11 est intéressant de retenir que cette forme de réaction nerveuse s'observe plus particulièrement chez les gastropathes hyperpeptiques chlorhydriques.

D'autres malades, au contraire, se plaignent d'être Somnolence envahis par un besoin invincible de dormir après les repas. Ils sont pris alors d'une sorte d'anéantissement contre lequel ils sont incapables de lutter.

M- T., âgée de quarante ans, s'endormait déjà étant jeune fille après ses repas d'un sommeil dont elle ne sortait qu'à la fin des digestions. Elle n'a jamais eu t attaques de nerfs et n'a jamais présenté aucun signe de névrose. Sa mère était, croit-elle, nerveuse « hypocondriaque » : Depuis son mariage elle a eu cinq entants. Pendant la première grossesse il lui devint im-

G. Haye.m. — iv

possible d'écrire ou de faire aucun effort intellectuel après le repas.

A la deuxième grossesse, ces phénomènes s'exagèrent : l'accablement est complet pendant les digestions et la malade est dans l'incapacité même de coudre. Actuellement, bien qu'elle dorme toute la nuit, elle reste neuf heures par jour dans un état d'engourdissement profond. L'examen stomacal permit de reconnaître une apepsie complète :

Liquide abondant; filtrant lentement; résidus alimentaires non modifiés, abondants ; peu depeptones ; traces de syntonine.

Dans les autres cas de somnolence que j'ai observés, j ai noté une hypopepsie accentuée.

Je ne puis abandonner ce sujet, sans vous rappeler que diverso bservateurs ont noté chez les gastropathes dilatés des attaques de coma.

Le coma dyspeptique décrit par von Jaksch, Senator, observé en France par M. Bouchard, est généralement rapporté à une intoxication. Le malade est pris d'agitation, de jactilation, puis d'une somnolence qui graduellement se transforme en coma. 11 existe une dyspnée singulière : on compte vingt à trente respirations par minute, l'inspiration profonde, laborieuse, s'accompagne de grands mouvements laryngés, l'expiration est gémissante, haletante. La température reste normale, le pouls est petit, fréquent, dépressible. L'haleine a l'odeur de chloroforme et contient une substance semblable à celle que l'on rencontre dans le coma diabétique, substance que l'on peut retrouver dans les urines.

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Des «iliaques semblables ont élé signalées dans la leucocythémie et dans l'anémie pernicieuse progressive. Récemment une malade de mon service, atteinte de cette dernière maladie, succombait après être restée pendant quatre jours dans un état comateux analogue.

Peut-être faut-il, dans cette dernière circonstance, incriminer l'état d'anémie extrême plutôt que les troubles dyspeptiques ?

C'est encore ici le lieu de signaler un autre complexus morbide décrit par Litten, état qui résulterait également d'une auto-intoxication. Ce complexus serait caractérisé par une anorexie absolue, une tendance invincible au sommeil (sopor), des arthralgies, une haleine d'odeur spéciale rappelant celle du chloroforme et de la pomme, une teinte rouge des urines après addition de perchlorure de fer, parfois des mouvements fébriles sans type bien déterminé, et une odeur cadavérique des matières fécales.

Mais je n'insiste pas davantage sur ces différentes formes de coma, que, pour ma part, je n'ai pas eu l'occasion d'étudier.

J'arrive aux phénomènes moteurs, et je désire attirer votre attention sur le plus intéressant d'entre eux, la tétanie.

Celle-ci se montre tout particulièrement dans les cas de dilatation et s'accompagne de phénomènes cholériformes. J'en ai observé un très bel exemple qui a été l'objetd'un travail publié par mon ancien interne, M. le !>' Calliard. Il s'agissait du malade dont je vous ai déjà, parlé dans l'une de mes dernières leçons, malade qui

présentait une dilatation mécanique, consécutive à l'obstruction du pylore par une bride cicatricielle adhérente

à la face inférieure du foie. De grandes déperditions de liquides occasionnées par des évacuations stomacales répétées, amenèrent l'apparition d'accidents cholériformes algides avec tétanie et collapsus. La mort survint à la suite d'une crise de ce genre.

Des faits semblables ont été rapportés par d'autres auteurs dans ces dernières années. Gerhard t entre autres a publié l'observation d'un malade chez lequel la pression au niveau de l'épigastre provoquait des convulsions de la face, de l'opisthotonos et du ralentissement de la respiraion.

En général la tétanie a été observée clans les cas de grande dilatation d'origine mécanique et on a invoqué, pour en expliquer l'apparition, l'auto-intoxication. Mais il me semble que les grandes déperditions de liquides riches en chlorures ont un rôle prédominant dans l'apparition de ce phénomène. Dans l'observation que je vous rapportais plus haut, j'ai recueilli une grande quantité de vomissements et j'ai prié Henninger, un de nos plus brillants agrégés de chimie, mort aujourd'hui, d'y rechercher la présence des bases alcaloïdiques. Cette recherche est restée vaine. Fr. Miller dans un cas analogue a fait inutilement la même tentative; il a injecté le liquide saturé par la sonde à des lapins sans provoquer d'accidents toxiques. L'intoxication d'origine gastrique ne paraît donc pas devoir être admise d'une façon absolue et les grandes pertes de liquides riches en chlorures répondent d'une manière plus satisfaisante à l'observation des faits.

Pour terminer ce que j'ai à vous dire des phénomènes éloignés, je passerai rapidement en revue les diirérents appareils. ,

Du côté du cœur on a noté des palpitations, de 1 aryth-

divers.

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mie, la syncope, la pseudo-angine de poitrine; du côté de l'appareil respiratoire, de la toux, de la dyspnée, de l'asthme.

. M. Bouchard a signalé, comme conséquence de la dilatation, des sueurs abonclan Les à odeur de pain moisi, diverses éruptions cutanées : l'eczéma, le pityriasis présternal ou capitis, le pityriasis versicolor, l'urticaire, l'acné des tempes ou du menton, l'acné rosée qu'il a rapportée à l'élimination par la peau d'acides gras volatils, enfin l'albuminurie, le purpura, les phlébites spontanées, les nodosités articulaires (nodosités de Bouchard), le rachitisme, l'ostéomalacie.

Messieurs, nous reviendrons sur les plus importants Troubles de ces troubles à propos de la pathogénie ; je n'ai plus, delanutritioQpour en finir avec cette étude de séméiologie générale, qu'à vous donner quelques renseignements sur l'état de la nutrition générale et sur les caractères des urines.

On pourrait croire que les affections stomacales entraînent toujours à leur suite des désordres graves de la nutrition générale et un amaigrissement considérable. On peut dire, au contraire, si on met à part la dyspepsie liée aux affections organiques, que la nutrition générale est rarement profondément altérée. Souvent, avec une grande modification du chimisme stomacal, et avec un retentissement manifeste des troubles gastriques sur les fonctions intestinales la nutrition reste bonne et l'embonpoint est conservé ou même augmenté. Il existe du reste de grandes variations individuelles pour le même type morbide.

La diminution des forces s'observe par contre avec une grande constance. Les individus dont la digestion fcnale est suffisante pour maintenir le poids du corps accusent néanmoins de la fatigue et beaucoup, malgré

l'aspect satisfaisant de leur état général, deviennent incapables de travailler ou de mener une vie un peu active. Aussi sont-ils souvent traités trop à la légère de paresseux ou d'hypochondriaques.

La forme la plus pénible, celle qui provoque le plus souvent de la maigreur et une diminution des masses musculaires est l'hyperchlorhydrie, et particulièrement l'hyperchlorhydrie qui se montre d'emblée. Dans beaucoup de cas d'hyperpepsie ou même d'hyperchlorhydrie tardive, la nutrition générale reste bonne.

On voit aussi survenir de l'amaigrissement chez les hypopeptiques anorexiques et dans la plupart des cas d'affection gastrique compliquée de diarrhée chronique. Mais l'état cachectique, en dehors du cancer, ne se montre que chez les sujets misérables, mal nourris, et privés de soins depuis longtemps. C'est une cachexie de misère plutôt qu'une cachexie dyspeptique. Modifications Pour se rendre compte de l'état de la nutrition le des urines. m[eu)i est dg ^GSer leg maiac|es et de suivre les variations du poids du corps, mais il est utile aussi de consulter la composition des urines.

Rien n'est plus important que de faire faire l'analyse complète des urines des vingt-quatre heures, et même, dans certains cas, de faire renouveler plusieurs fois cette analyse. On peut, en effet, tirer delà constitution des urines des indications précieuses au point de vue thérapeutique; notamment quand on est amené à prescrire des moyens qui, comme les eaux minérales, peuvent agir sur la nutrition générale. Pour ma part, je me fonde souvent plutôt sur les caractères des urines que sur l'état stomacal pour prescrire les cures thermales.

Mais je dois vous prévenir que la signiHcation des analyses des urines présente encore, dans l'état actuel,

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de nos connaissances sur ce sujet, beaucoup d'obscurités, et que, dans la pratique, on rencontre souvent des résultats d'une interprétation très difficile.

Dans ces dernières années, on s'est beaucoup occupé de l'état des urines chez les dyspeptiques; mais on ne s'est pas rendu un compte suffisant des difficultés que je voùs signale, et on a hâtivement, à l'aide d'un trop petit nombre d'observations, établi des rapports entre les types gastriques et la composition des urines. Il en résulte que la plupart des lois qu'on a cru découvrir sont inexactes.

J'ai, pour ma part, étudié cette question sur une grande échelle, et l'examen de faits très nombreux m'a révélé des variations si grandes pour les malades d'une même catégorie, que je suis devenu très circonspect. Aussi dois-je vous mettre en garde contre toute généralisation prématurée.

La composition des urines dépend d'un si grand nombre de facteurs, qu'il est impossible, en se plaçant à un point de vue restreint, tel que celui du fonctionnement de l'estomac, d'arriver à l'expression de lois générales. Le type urinaire est en quelque sorte spécial à chaque malade, autrement dit chaque malade a son type individuel qui ne peut servir qu'à l'appréciation de son cas particulier. Cette appréciation, même ainsi limitée, est toujours rendue difficile par ce fait que nous ne pouvons pas aisément reconnaître les facteurs en cause, pas plus que leur importance relative.

Malgré ces réserves, je ne veux pas vous laisser ignorer les principaux faits sur lesquels les observateurs ont porté plus particulièrement leur attention.

Les urines des dyspeptiques ont été surtout étudiées au point de vue de l'acidité, des principes fixes, des

principes anormaux et des pigments. Sans entrer dans de trop longs détails je dois vous donner un aperçu des résultats auxquels on est arrivé.

Il faut remarquer tout d'abord que, dans un assez grand nombre de cas, même avec un état stomacal très caractérisé, on ne constate aucune modification des urines. Dans ces circonstances, bien quela digestion soitlenteet pénible, sonbut final, l'assimilation, se fait suffisamment et proportionnellement aux dépenses. Acidité. Les rapports de l'acidité de l'urine avec la digestion stomacale ont été étudiés par nombre de physiologistes. Il résulte de ces travaux que les conditions capables de faire varier l'acidité urinaire sont tellement multiples que la recherche de cette acidité ne peut donner de résultat important. Toutetois, il est de règle que les urines tendent à devenir neutres ou alcalines chez les individus qui ont des vomissements abondants et riches en chlorures, chez les hyperchlorhydriques avec vomissements acides par exemple, urée. L'élimination de l'urée est ou augmentée ou dimi-

nuée, autrement dit il y a azoturie ou hypoazoturie. On a prétendu que l'azoturie était habituelle dans l'hyperchlorhydrie, principalement dans l'hyperchlorhydrie avec gaslrosuccorrhée, et l'hypoazoturie dans l'hypo ou l'anachlorhydrie. L'observation des faits montre que la question est plus complexe.

D'après les cas que j'ai étudiés, l'élimination de l'urée est très variable et n'affecte pas de rapports constants avec les différents types gastriques. Ainsi dans l'hyperpepsie générale ou chloro-organique,

j'ai noté autant de fois l'hypoazoturie que l'azoturie.

Il en est de même dans l'hyperchlorhydrie qu'elle soi! d'emblée ou tardive.

Chez les liypopeptiqués et chez les apeptiques, l'hypoazoturie est plus fréquente que l'azoturie, mais celleci existe souvent et peut même atteindre un très haut degré. Ainsi le plus fort cas d'azoturie de mes relevés se rapporte à une apeplique, malade obèse qui avait été diabétique et phosphaturique quelques années auparavant et qui éliminait 75 grammes d'urée dans les vingt-quatre heures.

Dans un autre fait d'azoturie très prononcée, il s'agissait d'un jeune homme atteint d'hypopepsie au deuxième degré et qui rendait 63 grammes d'urée par jour.

Vous voyez combien la loi que l'on a formulée relativement au taux de l'urée dans les diverses formes de la dyspepsie comporte d'exceptions. 11 faut du reste bien savoir que ce taux peut varier chez le même malade dans une proportion considérable, sans que le type du chimisme stomacal se modifie sensiblement. Parmi les circonstances qui amènent ces variations, le mode d'alimentation paraît être la plus importante.

C'est ainsi que l'on trouve régulièrement l'hypoazoturie chez les malades qui présentent de l'anorexie ou des vomissements alimentaires répétés. De même la diarrhée joue un rôle très marqué dans la production de l'hypoazoturie. Une de mes malades, apeptique, atteinte de diarrhée chronique, présente une hypoazoturie moyenne pendant sa diarrhée; dès qu'elle devient constipée, elle élimine, au contraire, une forte proportion d'urée.

Messieurs, vous savez que Hommelaere se sert de la diminution dans l'excrétion de l'urée pour faire le diagnostic du cancer. D'après lui, lorsque le taux de l'urée reste inférieur à 12 grammes en vingt-quatre heures

d'une façon assez durable, l'on se trouve en présence d'un néoplasme stomacal. Cette loi se vérifie assez souvent en raison del'anorexie et de l'hypopepsie intense qui accompagne en général le cancer, mais elle offre des exceptions, parce que dans certains cas l'appétit est conservé et que les digestions sont suffisantes. J'ai observé dans deux cas une proportion normale d'urée chez des cancéreux dont la tumeur était appréciable à la palpation.