DEUXIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE

Étude de l'élément morbide dyspepsie. — Définition. — Généralités sur les caractères de la dyspepsie. — Méthode d'examen de la digestion gastrique.

Messieurs

Je vous ai montré dans la première leçon que les espèces nosologiques relatives aux maladies de l'estomac et de l'intestin sont encore mal précisées. Pour le premier de ces organes, à part le cancer et l'ulcère, on englobe sous le terme générique de dyspepsie toutes les affections gastriques chroniques. Le terrain des médications est donc celui qui se prête le mieux, dans l'état actuel de nos connaissances, à une étude thérapeutique.

Nous savons que les indications rationnelles de notre intervention ne peuvent découler que des connaissances acquises sur l'élément morbide. Ces connaissances étant encore imparfaites, il me sera impossible de me borner à énoncer en quelques mots les indications à remplir; il me faudra entrer dans des détails suffisants de pathologie générale.

Le mol dyspepsie, ainsi que son étymologie l'indique, signifie mauvaise digestion, et c'est dans ce sens que nous l'employons ici. 11 ne s'agit pas pour nous d une entité morbide, mais d'un élément de maladie

G. Hayem. — IV. 2

Dyspepsie.

élément commun, envisagé de la manière la plus large, quelle qu'en soit la cause, et, j'ajoute, quel qu'en soit le siège. C'est ainsi que nous étudierons aussi bien la dyspepsie intestinale que la dyspepsie stomacale ; mais, dans cette étude d'ensemble, la dyspepsie stomacale, beaucoup mieux connue, prendra une place prépondérante.

Les mauvaises digestions se traduisent par des phénomènes objectifs et subjectifs. 11 y a peu d'années, ces derniers paraissaient les plus importants, et Lasègue professait qu'il n'y avait dyspepsie que quand les malades se plaignaient de souffrir de leurs digestions. Nous savons aujourd'hui que cela n'est pas toujours vrai. Un grand nombre de malades, voire même des malades atteints d'affections graves, telles que le catarrhe chronique ancien ou le cancer stomacal, ne souffrent pas de l'estomac; l'examen chimique seul nous décèle les déviations du processus digestif dans des cas où les patients éprouvent des désordres éloignés, sans rapports apparents avec les mauvaises digestions : insomnie, maux de tête, fatigue générale, etc. Contrairement à ce que disait Lasègue, dans un grand nombre de cas, la dyspepsie veut être recherchée.

De tous les signes qui peuvent permettre de la reconnaître, il n'y en a pas de plus nets ni de plus concluants que ceux que révèle 1 étude du chimisme stomacal. Lorsque de l'estomac en pleine digestion on extrait un liquide dont la composition s éloigne notablement du type normal, toutes conditions étant égales d'ailleurs, il est clair que ce fait ne peut être explique

que par des modifications dans les actes fonctionnels

de l'organe. . , .

H suffit à asseoir le diagnostic de dyspepsie et il n est

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pas nécessaire qu'aucun autre phénomène soit éprouvé par le malade ou perçu par le médecin. De même chez un individu, en apparence bien portant, la présence du sucre ou de l'albumine dans les urines établit péremptoirement l'existence du diabète ou du mal de Bright.

L'analyse du suc gastrique a, je m'en suis convaincu par un grand nombre d'examens de dyspeptiques, une valeur analogue à l'analyse des urines. Examen du

Je ne vous mentionnerai pas ici les méthodes d'exa- suc stomacal men du suc gastrique suivies par les divers auteurs. Vous pourrez lire ce qui a trait à ces méthodes dans nombre de travaux spéciaux. Je vous décrirai seulement le mode d'exploration que j'ai adopté.

On a pour but.de retirer une certaine quantité de liquide gastrique pendant la digestion et d'examiner ce liquide à l'aide d'un procédé suffisamment complet pour qu'on puisse apprécier les différents facteurs de la digestion.

Le liquide extrait n'est pas du suc gastrique pur, mais un mélange dont la composition dépend d'un grand nombre de circonstances. A l'état normal l'évolution chimique intra-stomacale, tout en restant la même dans son ensemble, se fait plus ou moins rapidement suivant la quantité et la qualité des aliments. Pour que les résultats obtenus soient comparables entre eux il importe donc de faire faire au malade un repas d'épreuve, toujours le même, et de l'extraire au bout d'un temps déterminé et invariable.

Parmi tous les repas d'épreuve proposés, nous avons Repas choisi celui d'Ewald, qui se compose d'un quart de litre épreuve, de thé léger sans sucre ni lait et de 60 grammes de pain blanc rassis. Ce repas est suffisamment complet, il con-

Extraction du liquide.

tient des matières azotées, des matières amylacées, des matières salines et même une petite quantité de graisse. De plus, il n'est pas trop copieux et on arrive à le faire prendre à la grande majorité des malades. Cependant on peut rencontrer des cas d'anorexie où il n'est pas accepté et des cas d'irritation gastrique excessive où il n'est pas toléré.

Je vous montrerai bientôt que chez l'homme sain la digestion de ce repas arrive à son apogée au bout d'une heure. C'est à ce moment qu'on pratique l'extraction du contenu de l'estomac dans les cas pathologiques. Cetle règle souffretou telbis des exceptions, comme par exemple dans les cas d'évacuation précoce dans lesquels l'estomac est déjà yide au bout d'une heure. On pratique alors l'extraction au bout d'une demiheure.

On doit compter le temps à partir du moment où le repas est commencé ; la durée de ce dernier est sans importance.

Le mode d'extraction est très simple, c est la méthode d'expression d'Ewald. Pour la pratiquer on se sert généralement en France du tube Faucher n» 1 ou du L de M. Debove, qui est plus rigide. En Allemagne Laid a préconisé une grosse sonde en caou c ^uo de Nélaton dont l'extrémité inférieure est V™*™ orifice terminal, d'une œillère latérale et *p pu au dessus de celle-ci de deux trous circulaires diamétrale ment opposés. Cette sonde se charge facilement dan. Te s iZement, aussi en avons-nous adopté u^ analogue (fig. 1). Pour lui donner la longueur suffisante,

Fig. 1.

(Grandeur naturelle.)

on lui adapte, à l'aide d'un tube de verre, un tuyau en caoutchouc. Elle est d'une longueur telle que le plus souvent elle doit être enfoncée dans l'œsophage jusqu'à ce que son extrémité libre soit distante de l'arcade dentaire de quatre travers de doigt environ.

On a proposé, avant d'introduire la sonde, de cocaïniser le pharynx. Cette précaution est inutile, d'autant que ce n'est pas au niveau du pharynx, mais au niveau de l'épiglotte que siège la sensibilité qui est souvent une entrave à l'opération.

Après avoir rassuré le malade , après lu i avoir expliqué que le sondage est sans gravité, on le fait asseoir sur une chaise, la tête dans la position naturelle ou même un peu penchée en avant. La sonde légèrement mouillée est posée sur la langue et le patient doit fermer la bouche et faire un mouvement de déglutition. Dès que la sonde est dans l'œsophage on la pousse légèrement. On peut rencontrer quelques difficultés pratiques. Certains malades nerveux ou pusillanimes arrachent la sonde avec leurs mains; on les calme de son mieux et il est rare qu'après deux ou trois tentatives on ne finisse pas par introduire l'instrument.

Plus sérieuse est la difficulté quand, le tube étant arrivé dans l'estomac, on ne parvient pas à obtenir du liquide. On se trouve alors en présence soit d'un estomac réellement vide, soit d'un estomac inerte ne réagissant pas au contact de la sonde, ce dont on s'assure par la recherche d u bruit de clapotage ou de succussion. Dans le premier cas on renouvellera le sondage une demi-heure après le repas d'épreuve, dans le second on adaptera à la sonde, au niveau de l'index de verre, un flacon à deux tubulures dans lequel on fera le vide à l'aide de la pompe de l'aspirateur de Potain.

Jamais par ce procédé on n'a d'accident, à la condition toutefois de ne pas siphoner les malades atteints d'hématémèse ou ceux qui présentent des symptômes non douteux d'ulcère rond non encore cicatrisé.

Sur plus de 1200 extractions nous n'avons pas eu un seul accident à déplorer. Chez quelques malades dont l'estomac était presque vide et qui avaient fait de violents efforts, le liquide extrait a présenté plusieurs fois des stries sanglantes, mais sans que ce phénomène ait jamais eu aucune suite.

Généralement une seule extraction faite une heure après le repas suffit. Il peut cependant arriver que l'examen chimique du liquide extrait au bout d'une heure donne des résultats normaux, tandis que l'analyse du liquide extrait au bout d'une heure et demie ou plus tard encore décèle un processus anormal. Il est donc nécessaire de renouveler l'opération à des heures différentes lorsqu'on veut étudier les troubles évolutifs, qui sont d'ailleurs d'une grande fréquence. Mais fort heureusement pour la pratique on reconnaît souvent l'existence de ces troubles évolutifs à l'aide d'une saine interprétation des résultats fournis par l'analyse du liquide extrait dans les conditions ordinaires, c'est-à-dire au bout d'une heure.

Quant à la recherche des variations fournies par des repas d'épreuve différents, elle n'est d'aucune utilité pour le diagnostic, ni pour le traitement. On doit la considérer jusqu'à présent comme un moyen d'étude.

Le liquide une fois extrait, on doit tenir compte de physiques du ses caractères physiques et de ses caractères cnimi-

liquide.

ques.

Les caractères physiques ne sont pas sans importance. Après avoir abandonné le suc stomacal au

repos pendant quelques minutes, on notera avec soin l'aspect de la portion surnageante, la présence et l'importance des résidus alimentaires plus ou moins modifiés, en suspension ou précipités, la couleur, l'odeur, la viscosité du suc stomacal, la présence de mucosités en quantité variable, le volume du liquide après filtration. Lorsqu'au moment de l'extraction il se sera produit une issue de gaz, cette circonstance devra être également relevée.

Si le liquide est de couleur verdâtre, on le soumettra à la réaction de Gmelin pour s'assurer s'il contient réellement ou non de la bile.

L'examen histologique du résidu complétera cette étude physique.

L'analyse chimique se fait à l'aide du liquide filtré. Analyse Jusqu'au moment où nous avons commencé nos re- guc^tomacai cherches, M. Winter et moi, on ne se préoccupait que de l'HCl libre, dont on se contentait souvent de déterminer la présence à l'aide des réactifs colorants, ou que l'on dosait plus ou moins approximativement, soit à l'aide de méthodes colorimétriques, soit à l'aide de procédés chimiques.

La méthode ingénieuse de M. Winter tient compte des différentes formes du chlore, qui est certainement l'élément prépondérant et le plus important à considérer au point de vue des réactions qui s'opèrent dans l'estomac.

Elle a permis pour la première fois de doser le chlore qui entre en combinaison avec les matières organiques, ainsi que les chlorures fixes. Le mérite du procédé, qui est un grand perfectionnement de celui de C. Schmidt, est d'être très exact, tout en restant parfaitement pratique.

Pour compléter l'analyse chimique, on doit faire quelques-uns des essais qualitatifs qui permettent de reconnaître la présence de la syntonine, des peptones, et des acides organiques, et effectuer le dosage acidimétrique, qui donne le taux de l'acidité totale.

Nous allons passer en revue chacune de ces opérations.

Titrage Le titrage acidimétrique est une opération classique, dimetnque. je crojs cepen(jant utile de vous le décrire.

Dans 5 à 10 centimètres cubes de suc filtré, on verse une petite quantité de phénolphtaléine, substance qui prend une teinte rose en présence d'une trace d'alcali en excès et qui fournit une réaction plus sensible et plus facile à saisir que lorsqu'on opère avec le tournesol. Dans le mélange ainsi obtenu, on fait tomber goutte à goutte, à l'aide d'une burette de Mohr, une solution alcaline de soude dite normale (au dixième) jusqu'à neutralisation.

Comme 1 centimètre cube de la solution de soude neutralise 0,003646 d'acide exprimé en HC1, il suffit de multiplier 0,003646 par le chiffre représentant la quantité de la solution de soude employée pour obtenir la valeur totale exprimée en HC1.

Beaucoup d'observateurs, au début de ces sortes de recherches, se contentaient de constater au moyen des réactifs colorants, la présence de l'HCl libre, et; dans les cas positifs, de doser l'acidité totale. Ils rapportaient, suivant le principe posé par Schmidt, l'acidité totale à l'HCl libre. C'était commettre une faute lourde, qui enlève presque toute valeur aux premières publications touchant les déviations pathologiques de la chimie gastrique.