PREMIÈRE LEÇON

Coup d'œil d'ensemble sur nos connaissances actuelles touchant la

dyspepsie.

Messieurs,

L'étude des maladies du tube digestif, et surtout celle des gastropathies, a été pendant longtemps un peu négligée. On s'est d'abord occupé, dans le cours de la période actuelle de rénovation scientifique, des grands processus et de certains points de la pathologie. Les maladies nerveuses ont été tout spécialement étudiées et vous savez quelle part revient, dans les progrès accomplis sur ce point, à l'École française.

Pour beaucoup de médecins, les dyspeptiques sont de simples névropathes. Nous verrons plus tard dans quelle proportion existent les névroses de l'estomac, mais qu'elles soient primitives ou secondaires, les

(1) Cette leçon a été recueillie et publiée par M. le Dr lissier dans les Annales de médecine (n° du 25 nov. 1 891).

G. Hayem. — IV. j

gastropathies n'en sont pas moins d'une extrême fréquence dans notre société moderne. Cette considération devait inspirer des recherches nouvelles à une époque comme la nôtre où le nombre des travailleurs va toujours en augmentant.

Aussi, après avoir été longtemps exclusivement empirique, l'étude des gastropathies a-t-elle fait, de la part d'un grand nombre de pathologistes distingués de tous les pays, l'objet de très nombreuses recherches et est-elle ainsi entrée dans une voie nouvelle et scientifique.

Les résultats acquis sont encore assez incomplets ; je crois cependant pouvoir vous présenter, dès maintenant, des faits assez précis et assez nombreux pour faire l'objet de leçons pouvant présenter un certain cachet de nouveauté et un caractère d'utilité incontestable, les ouvrages classiques, même les plus récents, ne renfermant que des données encore confuses sur

ce sujet. .

Déjà, pendant le semestre de l'été 1890, j ai consacre d'assez nombreuses leçons à la médication antidyspeptique ; je n'hésite pas à y revenir cette année pour mettre à profit les documents nouveaux que j'ai recueillis.

En raison de l'intérêt du sujet et de l'importance des notions nouvelles récemment acquises, il m'est impossible d'entrer de plain-pied dans l'étude de la médication antidyspeptique. Je tiens, voulant rester sur le terrain des médications, à m'occuper d abord d'une façon spéciale de ce qu'on appelle dyspepsie et à ieter un rapide coup d'œil sur l'état actuel de nos connaissances touchant la pathologie de l'estomac.

je ne me laisserai pas aller à une longue digression l'historique d'une question toute contemporaine,

sur

qui n'a pris un corps défini que dans ces dernières années.

Jusqu'à cette époque la séméiologie des états gastriques est restée si imparfaitement connue que la thérapeutique était absolument empirique.

La phase scientifique a été inaugurée par la découverte d'un nouveau procédé de recherches. Tout progrès en médecine a pour point de départ un progrès technique, un perfectionnement des moyens d:observation. La thérapeutique a bénéficié de cette découverte, car on a pu obtenir ainsi des renseignements plus précis sur les effets produits par l'intervention médicale.

L'estomac fonctionne d'une manière active, exécute un travail déterminé. On ne discute plus aujourd'hui s'il est le siège d'actes purement fermentatifs ou seulement moteurs. Il est acquis qu'il a un rôle à la fois chimique et moteur.

On s'est demandé, et ce fut le premier progrès, s'il ne serait pas possible de se rendre compte de la nature de ce travail à l'état physiologique et chez les dyspeptiques. De là l'idée d'examiner le contenu stomacal pendant le cours des digestions.

Les premiers essais sur ce point furent entrepris par Leube. A cette époque, lûissmaul avait déjà fait connaître la pompe stomacale. Leube appliqua le tubage de l'estomac à l'étude des actes digestifs. Il fit prendre des repas copieux et examina si au bout d'un certain temps, qu'il fixa à sept heures, l'estomac s'était débarrassé de son contenu.

Cette méthode ne pouvait donner qu'un aperçu sur le moment de l'évacuation et indiquer si celle-ci était relardée.

Ces recherches n'ont pas toute la valeur que leur a attribuée leur auteur. Plus tard j'aurai l'occasion de vous démonlrer que chez certains dyspeptiques dont l'estomac fonctionne mal chimiquement, ou même ne fonctionne plus, l'évacuation stomacale est prématurée. L'application de la méthode de Leube conduirait alors à des conclusions erronées.

Plus tard, Leube reconnut que sa méthode donnait des résultats incomplets, et il s'occupa de rechercher les qualités chimiques du suc gastrique, de sorte que, sur ce point aussi, il fut un promoteur.

Il faisait prendre de l'eau glacée; au bout de quelque temps il retirait avec le siphon le contenu stomacal et l'examinait au point de vue de son acidité et de son pouvoir digestif à l'aide des digestions artificielles.

Bientôt les procédés de même genre se multiplièrent et les caractères chimiques du suc gastrique vinrent prendre une part prépondérante dans la description des gastropathies primitives ou secondaires.

11 serait intéressant de vous faire l'historique de ces premières recherches et des résultats auxquels elles ont conduit, mais cela nous entraînerait trop loin. D'ailleurs vous en trouverez l'exposé dans un certain nombre de travaux récents et plus particulièrement dans la thèse de M. G. Lyon, qui a présenté un aperçu clair et précis des premières données acquises, grâce à ces diverses méthodes, sur les déviations du suc gastrique. dans les gastropathies.

Qu'il me suffise de vous rappeler qu'on a pris pour point de départ les conclusions physiologiques de Schmidt à peu près universellement admises. Schmidl a fourni, vous le savez, des arguments chimiques irréfutables sur la part prépondérante de l'acide chlorhy-

MÉDICATION ANTI DYSPEPTIQUE. b

drique comme facteur acide du suc gastrique, mais il admettait à tort que cet acide était libre, et les physiologistes, s'emparant de cette donnée, conclurent que cet acide était sécrété par les glandes de l'estomac.

De là cette opinion, qu'il fallait rechercher avant tout dans le suc gastrique l'acide chlorhydrique libre, et pendant plusieurs années, on s'est borné à doser plus ou moins correctement cet acide dans un grand nombre de maladies.

Les résultats obtenus ont servi de base aux dénominations des états gastriques qui sont venus se grouper autour des termes à peu près synonymes d'hyperacidité ou d'hyperchlorhydrie, et d'anacidité ou d'anachlorhydrie.

On s'occupa aussi en même temps des ferments digestifs : pepsine, lab (ferment de la présure) et on chercha à apprécier le pouvoir peptique à l'aide de digestions artificielles.

On reconnut également dans l'estomac, surtout dans certains états pathologiques, d'autres principes acides que l'acide chlorhydrique. Boas a trouvé normalement de l'acide lactique pendant la première demi-heure de la digestion de son repas d'épreuve, et il considéra comme anormaux les cas clans lesquels cet acide existe au delà de ce temps. On a indiqué aussi d'autres acides, en particulier l'acide acétique. Mais les produits acides n'ont été révélés qu'à l'aide de réactifs qui, malheureusement, donnent les mêmes indications, qu'il s'agisse des acides libres ou de leurs combinaisons.

Ces premières recherches, quoique imparfaites et fondées sur des considérations physiologiques mal assises, ont néanmoins ouvert une voie nouvelle, réellement scientifique.

En attirant l'attention sur les lacunes de la séméiologie gastrique, elles ont été bientôt complétées par d'autres méthodes d'exploration, d'ailleurs moins importantes : appréciation du pouvoir d'absorption, du pouvoir moteur, etc.

Pendant que se poursuivaient, surtout en Allemagne, ces recherches de chimie clinique, des faits importants, d'ordre statique surtout, étaient signalés en France.

M. Bouchard nous faisait connaître la fréquence extrême de la dilatation et nous apprenait à la diagnostiquer. D'autre part, M. Fr. Glénard, s'occupant surtout des désordres statiques des organes du ventre, après avoir décrit à nouveau les moyens d'attache des différents viscères abdominaux, étudiait avec un soin minutieux ce qu'il appelait les ptôses de ces divers organes et naturellement les déplacements de l'estomac, du côlon, du rein, etc.

Très certainement la détermination des troubles d'ordre chimique révélés par l'analyse du suc gastrique et celle des désordres statiques des diverses parties du tube digestif représententles progrès les plus sérieux réalises dans la connaissance de la séméiologie du tube digestif.

Les travaux contemporains ont été moins fructueux en ce qui concerne l'anatomie pathologique. Les vieilles descriptions du catarrhe gastrique n'ont été encore que partiellement revisées et bien qu on ait admis hypothétiquement des lésions de la musculature, des nerfs, des plexus, etc., peu de recherches précises ont été entreprises sur les points restés obscurs de 1 histo-

loeie pathologique.

Tandis ,ue la bactériologie de maintes affecta* était étndiée en détail, celle du tube digestif, très complexe d'ailleurs, est restée à peine ébauchée.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. '

Les déviations du processus chimique et même la simple dilatation ont paru à divers auteurs être une source de production de substances toxiques. Personne n'a davantage insisté sur ce point que M. Bouchard qui considère la dilatation comme l'origine d'une véritable auto-intoxication, capable de déterminer les plus graves désordres. Cependant nous ne possédons encore que des données très insuffisantes sur la chimie pathologique du tube digestif.

On est resté presque absolument à cet égard dans le domaine des hypothèses ; on ne sait encore rien sur la nature des produits toxiques. S'agit-il de ptomaïnes, de toxalbumines, d'acides de fermentation ? M. Bouchard a incriminé surtout l'acide acétique, qui cependant fait partie de notre alimentation normale. Avant d'apprécier le rôle de ces corps, il serait nécessaire de connaître mieux les produits microbiens qui peuvent être élaborés dans l'estomac et l'intestin, qui constituent des milieux de culture favorables et, d'autre part, les modifications que l'albumine peut subir en présence des sucs digestifs et des ferments d'origine microbienne capables de l'attaquer.

Il peut se faire, en effet, que certaines formes de l'albumine modifiée soient des toxiques assez puissants, capables d'expliquer le retentissement de la dyspepsie non seulement sur la nutrition générale, mais aussi sur les organes : foie, reins, peau, système nerveux, etc. Il y a là certainement un vaste champ d'études à explorer. L'hypothèse des auto-intoxications sera sans doute confirmée par des faits précis, mettant en évidence les toxiques incriminés et leurs conséquences sur l'organisme.

Au point de vue étiologique, les recherches modernes

ont surtout servi à montrer l'extrême fréquence, la banalité, en quelque sorte, de la dyspepsie. Elles ont mieux fixé nos idées sur l'influence des causes déjà connues : excès alimentaires, alimentation défectueuse, mauvaise mastication, surmenage de l'estomac, mau- \aise hygiène générale, causes morales, préoccupations, etc., mais on peut dire que sous ce rapport on a découvert peu de faits nouveaux.

On s'est surtout préoccupé des relations des différentes maladies étrangères à l'estomac avec les troubles dyspeptiques. On a relevé l'état gastrique chez les diabétiques, les cancéreux, les cardiaques, les albuminuriques, les tuberculeux, les anémiques, les fiévreux, etc. Les recherches de ce genre sont très intéressantes, mais souvent elles ont été poursuivies à l'aide de procédés incomplets, et n'ont pu aboutir qu'à des résultats fort imparfaits.

C'est ainsi, par exemple, que l'on a discuté pendant longtemps sur la valeur diagnostique de l'absence d'acide chlorhydrique dans le cancer de l'estomac.

Jusqu'à présent, ces travaux ont été incapables de nous éclairer sur la nosologie des états gastriques : nous pouvons même dire que les conceptions actuelles sont plus obscures et plus contradictoires que les anciennes .

D'une manière générale, la part très large accordée il y a une vingtaine d'années, en Allemagne surtout, à la gastrite au « Magenkatarrh , »> s'est fort amoindrie. On a substitué à une grande partie des gastrites de prétendues maladies primitives.

Les conceptions les plus importantes à cet égard nous paraissent être les suivantes :

1° En nous fnisanl connaître la grande fréquence de

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la dilatation, M. Bouchard semble l'avoir présentée comme une maladie primitive, capable d'exister, du moins pendant une première période, sans troubles digestifs apparents, puis d'engendrer, au bout d'un certain temps, la dyspepsie. C'est la dilatation qui serait la cause première des fermentations anormales et des auto-intoxications. Elle aurait, par suite, un retentissement très étendu sur l'organisme, et jouerait, sous ce rapport, un rôle analogue à celui que Beau avait attribué antérieurement à la dyspepsie elle-même.

A côté de cette théorie vient prendre rang l'hypothèse de M. Glénard, qui place l'origine des maux dont souffrent les dyspeptiques, notamment la neurasthénie secondaire, dans la ptôse, le décrochement des viscères abdominaux : estomac, reins, foie. Les troubles chimiques eux-mêmes ne seraient que le résultat des désordres statiques.

2° Les modifications constatées dans la constitution du suc gastrique, dans le cours des digestions, ont porté certains auteurs à admettre des dyspepsies chimiques par trouble du processus chimique, et des dyspepsies par désordres fonctionnels. Pour M. G. Sée, qui a vulgarisé chez nous les méthodes d'investigation employées en Allemagne, les dyspepsies chimiques seraient les seules vraies dyspepsies, les dyspepsies sans troubles chimiques correspondraient aux névroses (troubles nervo-moteurs de l'estomac). Cette manière de voir, qui donne au mot dyspepsie un sens arbitraire, a été partagée par divers auteurs étrangers, notamment en Allemagne. De là est née l'élévation au rang d'espèces nosologiques de maladies caractérisées uniquement par certaines déviations chimiques ou par l'absence de ces caractères. L'hyperchlorhydrie, l'ana-

chlorliydrie, sont devenues des maladies auxquelles on a opposé les atonies gastriques ou gastro-intestinales, sans tenir compte des données fournies par la pathogénie. Certains auteurs m'ont reproché récemment d'avoir proposé une classification inacceptable des états gastriques. J'ai eu grand soin, cependant, de faire des déviations chimiques de la digestion, de simples caractères séméiologiques, en réservant l'interprétation nosologique qui doit être attribuée à ces états chimiques. Le reproche doit s'adresser à ceux qui, partant de l'hyperchlorhydrie ou de l'anachlorhydrie, décrivent la symptomatologie, l'étiologie, le traitement et même l'anatomie pathologique de ces états, comme s'il s'agissait de maladies proprement dites. Je vous ferai voir plus tard que le même type peut avoir des origines variables, et que les prétendus troubles nervomoteurs sont liés aux modifications évolutives du processus stomacal.

3° Les dichotomistes se fondant sur les recherches chimiques ont employé des méthodes insuffisantes, et ont constaté, par suite, beaucoup de cas de dyspepsie sans altérations chimiques. Ils ont été ainsi conduits à faire une très large part à la dyspepsie nerveuse. Cette part devient absolument prépondérante pour quelques pathologistes qui font de tous les dyspeptiques des névropathes. La neurasthénie, si commune chez les dyspeptiques, serait primitive, elle engendrerait l'atonie, puis la dilatation, dont les troubles chimiques seraient une des conséquences.

Quelques auteurs admettent même que les déviations chimiques peuvent être l'expression de névroses de la sécrétion. Dans les traités les plus récents, parus a l'étranger, les maladies nerveuses de l'estomac sont

divisées en : 1° névroses de la motilité ; 2° névroses de la sensibilité; 3° névroses sécrétoires. Et, parmi ces dernières, nous voyons l'hyperchlorhydrie et l'anachlorhydrie rangées au nombre des névroses portant sur les nerfs sécrétoires. C'est là une des conséquences des idées courantes sur la sécrétion de l'acide chlorhydrique directement par les glandes.

L'ouvrage d'Ewald, qui paraît faire autorité en Allemagne, ceux plus récents de Léo, de Rosenheim, etc., sont des exemples bien remarquables de cette tendance à faire de chaque symptôme nerveux cardinal une maladie particulière de l'estomac.

Après tant d'efforts, faits dans ces dernières années pour étudier la pathologie gastrique, nous n'avons donc à enregistrer aucun pas décisif en nosologie. Les anciennes divisions : gastrite, ulcère, cancer, dyspepsie (trouble des fonctions digestives sans lésions apparentes), sont toujours en faveur, les discussions anciennes restent pendantes; elles se sont simplement compliquées de considérations nouvelles sur les troubles chimiques et statiques.

Il ne saurait en être autrement, car nous en sommes encore actuellement, dans l'étude des gastropathies, à la première phase, à la phase d'analyse; il faut attendre que les faits étudiés par les procédés perfectionnés soient assez nombreux pour entraîner par eux-mêmes des déductions solides, et ce moment ne saurait se aire attendre.

On comprend, cependant, que dans ces conditions les malheureux dyspeptiques ne soient pas mieux traités qu'avant celte accumulation prodigieuse de travaux récents sur la question. Aux anciens procédés thérapeutiques sont venus se joindre quelques nou-

veaux moyens : les antiseptiques gastro-intestinaux, les sangles abdominales, l'électricité m/us et extra, le massage du ventre, le gavage, etc. Mais, le plus souvent, ces moyens sont prescrits suivant certaines idées préconçues, et restent entre les mains du praticien des procédés empiriques. Bien rarement, du moins à Paris, on se donne la peine d'examiner le contenu gastrique pour y chercher le défaut ou l'excès d'acide chlorhydrique libre. Et qu'importe, d'ailleurs, puisque jusqu'à présent on n'en a guère tiré que l'indication de neutraliser les acides à l'aide des alcalins ! L'empirisme est donc la note dominante de la thérapeutique des gastropathies, et la situation reste telle que Trousseau la dépeignait à son époque, avec sa franchise habituelle et son grand bon sens, quand il nous faisait le tableau de cette thérapeutique empirique, allant sans autre guide que le tâtonnement des acides aux alcalins et réciproquement, thérapeutique qu'il déplore mais qu'il emploie.

Prenons à ce point de vue un malade et interrogeonsle. C'est un homme de quarante-cinq ans qui souffre de mauvaises digestions depuis plusieurs années. Il attribue sa maladie à un travail exagéré, à l'irrégularité dans ses repas, peut-être aussi à une alimentation excessive. Tout d'abord il s'adresse à son médecin habituel. Celui-ci lui prescrit du naphtol et du sahcylate de bismuth, et le met à un régime assez severe avec rationnement des boissons. Il en résulte de lamaigrissement. puis des crampes d'estomac II est soumis alors à l'usage des eaux minérales (eau de Vichy, eau de Vais) et à l'emploi fréquent de purgatds salins. Ces moyens le soulagent un peu, mais il continue à s'affaiblir et le travail lui devient difficile. Il

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prend alors le parti de s'adresser à un médecin s'occupant plus spécialement des maladies d'estomac. Ce second médecin, après avoir constaté une augmentation de l'acidité du suc gastrique, lui prescrit du bicarbonate de soude à haute dose. Ce nouveau traitement le soulage également pendant quelque temps. Cependant dès qu'il cesse l'usage du bicarbonate, les douleurs gastriques réapparaissent. D'autre part, les forces diminuent et l'amaigrissement fait des progrès. Il est devenu impressionnable, irascible; le sommeil, autrefois excellent, est incomplet, non réparateur. Dans son entourage, on est surtout frappé de son état nerveux, et sur le désir de sa femme il prend conseil d'un médecin s'occupant spécialement des maladies du système nerveux. On relève facilement chez lui tous les symptômes de la neurasthénie et on lui fait suivre un traitement hydrothérapique. Les douches, mal données peut-être, amènent une exagération de l'irritabilité nerveuse, l'insomnie augmente ainsi que l'affaiblissement, les extrémités deviennent froides et la réaction est difficilement obtenue après la douche. On s'adresse alors à l'électrisation statique et on pratique également quelques électrisations localisées à la région épigastrique. L'emploi de ces moyens parut réussir un moment. Le malade retrouva un peu de sommeil, l'appétit augmenta, mais l'amélioration fut de courte durée. Les digestions étaient toujours pénibles et les forces ne revenaient pas.

C'est alors que le malade renonça aux soins du neurologiste pour s'adresser de nouveau à un spécialiste s'occupant des maladies de l'estomac. Ce dernier médecin, sans faire le moindre effort pour établir le diagnostic, lui prescrit un régime des plus sévères,

composé de farineux, de lait, de poisson bouilli et de temps en temps d'un peu de viande blanche. Le malade perd rapidement plusieurs kilos et il tombe dans un état d'extrême faiblesse.

Le voilà aujourd'hui maigre comme un phtisique, se traînant péniblement, pouvant à peine marcher quelques minutes, incapable de travailler, parlant d'une voix éteinte, et profondément découragé.

Cependant son cas est des plus simples. On constate qu'il est atteint de gastrite chronique avec dilatation moyenne ; chimiquement le liquide gastrique présente les caractères de l'hypopepsie intense, avec fermentation anormale. Il existe en outre des symptômes de neurasthénie secondaire.

Le diagnostic, une fois posé, la guérison a été obtenue rapidement à l'aide du traitement ordinaire de la gastrite à forme hypopeptique.

A coup sûr, ce cas n'est pas tout à fait choisi au hasard, mais je pourrais facilement vous en citer beaucoup d'autres analogues. 11 m'a paru pouvoir vous montrer les difficultés que présente dans la pratique courante le diagnostic des gastropathies, alors même qu'il s'agit de la gastrite chronique, et par suite les incertitudes qui régnent au sujet du traitement.

L'opinion que se forme le médecin en s'en tenant à l'examen rapide des malades par les procédés habituels est forcément mal assise. Elle dépend souvent d'idées pathologiques préconçues et, par suite, le traitement est dirigé d'après ces vues d'une manière presque absolument empirique.

J'ai longtemps hésité à m'occuper de cette question qui me paraissait très complexe, lorsque le programme

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de mon cours sur les médications me contraignit à le faire.

Eu vérifiant, en 1889, les recherches contemporaines sur les modifications du chimisme gastrique, les méthodes employées me parurent insuffisantes, et mon préparateur, M. Winter, chimiste exercé, voulut bien s'adjoindre à moi pour tenter de les perfectionner.

Je vais vous indiquer sommairement les travaux que nous avons été conduits à entreprendre à l'aide d'une méthode nouvelle, rigoureuse.

Nous avons repris l'étude de la digestion normale et sur ce point nous avons relevé plusieurs faits nouveaux, capables de jeter des doutes sur les notions physiologiques actuellement en cours.

Nous avons étudié pour la première fois, d'une manière complète chez l'homme, la digestion du repas d'épreuve et l'évolution de cette digestion, de manière à avoir un point de comparaison pour les recherches pathologiques.

Le point de départ établi, nous avons fait des recherches sur les malades et nous avons pu établir les caractères anormaux que présentent le processus digestif. Les résultats de l'analyse chimique permettent d'apprécier dans ce processus : 1° l'intensité de la réaction (déviations quantitatives); 2° la qualité des matériaux formés pendant la digestion (déviations qualitatives); 3° l'évolution du processus dans le temps (déviations évolutives); 4° la concomitance de fermentations anormales venant compliquer la fermentation digestive proprement dite.

Ces études m'ont permis de reconnaître des états chimiques non décrits et de proposer une classification

nouvelle. Ces étals chimiques je les ai présentés comme de simples caractères séméiologigues. Mais ces caractères sont des plus importants pour le diagnostic des diverses maladies du tube digestif. D'autre part, les états chimiques étudiés avant et après les interventions thérapeutiques permettent mieux qu'aucun autre mode d'examen d'étudier les effets médicamenteux et suscitent des indications générales, en même temps qu'ils permettent de fixer les meilleures manières de les remplir.

J'espère donc pouvoir vous tracer les traits principaux de la médication antidyspeptique.

Je le ferai surtout à l'aide des documents, aujourd'hui nombreux, que je viens d'accumuler sur ce sujet. Je suis tout le premier à reconnaître que mes travaux présentent encore bien des lacunes, mais s'il ne m'est pas permis de résoudre pour le moment tous les problèmes difficiles se rattachant à l'histoire de la dyspepsie, considérée comme élément morbide, j'espère vous amener à conclure que mes efforts ont contribué à faire entrer la thérapeutique des gastropathies dans une voie rationnelle et féconde.

Et s'il en est ainsi, vous voudrez bien attribuer une large part des résultats à mon collaborateur, M Winter, qui a réussi à perfectionner d'une manière notable l'analyse chimique du suc gastrique. On a reproché à son procédé d'être peu pratique : nous répondrons à cette objection en appuyant nos travaux sur plus de 1000 analyses, faites en diktat mois, par M. Winter et par mon interne en pharmacie, M. Carrion.