VINGT -TROISIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Modificateurs hygiéniques (suite) : lait (fin); képhir.

préparations Pour compléter ce que j'ai à vous dire sur le lait, il fai,tes, ' me reste à vous parler des diverses préparations que

avec le lait. r .

l'on a essayé de faire avec ce liquide alimentaire.

Vous savez qu'après son exposition à l'air, le lail tend à s'altérer. On a imaginé différents moyens de le conserver dans le but de pouvoir le transporter avec toutes ses qualités du lieu de production dans les villes où il est consommé.

11 existe ainsi dans le commerce diverses espèces de conserves sous forme de lait condensé, sorte de pâte à consistance de miel additionnée ou non de sucre, ou de poudre de lait. Ces produits pour être employés doivent être délayés dans une certaine quantité d'eau bouillie.

Toutes ces préparations tendent à être remplacéedepuis quelque temps par le lait stérilisé. Pour obtenir la stérilisation du lait, Soxhlet a préconisé un procédé très simple, analogue à la méthode employée par Appert dans la fabrication des conserves alimentaires. On trouve actuellement à Paris du lait pur, stérilisé, fabriqué en grand et pouvant se conserver dans un endroit frais. 11 a été introduit dans les hôpitaux de

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Paris, et j'ai pu le mettre en usage dans mon service de crèche de l'hôpital Sainl-Antoine. Je dois dire que je suis assez satisfait de son emploi, car il me paraît avoir amené une diminution dans le nombre des cas de troubles digestifs chez mes petits malades. Cependant l'analyse montre qu'il est seulement de moyenne qualité. De plus, il a, pour l'alimentation des jeunes enfants, le même inconvénient que le lait de vache frais : il est trop riche en caséine et amène de l'excitation stomacale.

D'ordinaire, pour obvier à cet inconvénient, on coupe dans d'assez fortes proportions le lait avec de l'eau. Celte manière de procéder a le grand tort, tout en diminuant la quantité de caséine, d'affaiblir également la richesse du liquide en sucre et en graisse et d'en amoindrir la valeur alimentaire. Aussi a-t-on cherché à obtenir avec le lait de vache, un lait se rapprochant, de celui de la femme par sa constitution en caséine. En précipitant partiellement cette dernière, on a fabriqué un lait désigné par le nom humanized milk.

La caséine du lait de vache n'a probablement pas la même composition moléculaire que la caséine du lait de femme et l'humanized milk ne saurait être complètement assimilé au lait humain; toutefois, ce qui est nuisible dans le lait de vache, ce n'est pas tant la qualité que la quantité de la caséine contenue. Le lait en partie décaséinifîé est donc peut-être appelé à rendre des services et il serait intéressant d'en étudier la digestion.

On a encore recommandé, plus particulièrement dans la dyspepsie du jeune âge, mais aussi chez l'adulte, le lait peptonisé ou dïastasê. Voici les deux principales formules préconisées dans la fabrication de ce lait que l'on stérilise et que l'on expédie en flacons herméliquement clos :

Koberls étend le lait d'un quart d'eau, puis y ajoute une ou deux cuillérées à café de poudre pancréatique d'Engesser ou une proportion correspondante de pancréaline active et 50 centigrammes de bicarbonate de soude par litre. Il maintient le mélange pendant une à deux heures à une température de 40 à 50°, le porte à l'ébullition et le filtre. Il obtient ainsi un liquide jaunâtre, clair, amer, dans lequel la plus grande partie de l'albumine et de la caséine est peptonisée, et qui peut se boire pur ou aromaiisé.

Lôflund a proposé sous le nom de lait peptonisé une préparation qui se présente sous l'apparence d'une masse jaune brunâtre, de la consistance du miel, à saveur légèrement sucrée, à odeur faible et agréable de malt.

Cette préparation se fait en Suisse avec du lait des Alpes acidifié, auquel on ajoute une quantité de pepsine suffisante pour redissoudre la caséine précipitée par l'acidification. La solution est ensuite neutralisée et additionnée de lait condensé frais et de diastase. Le tout est stérilisé et placé dans des boîtes à conserve. La composition du produit ainsi obtenu est, d'après l'analyse de Soxhlet :

Maltose 33>84

Sucre de lait i2>63

Dextrine 8>63

Matières albuminoïdes 9,86

Graisse de lait 12>22

Cendres 2'24'

Eau 20>*8

Chaque boîte contient 406 grammes de lait peptonisé et se conserve cinq à six jours sans s'altérer. On mélange ce lait avec de l'eau chaude, préalablement bouillie, dans la proportion de 1/12 pour les enfants

de une ou deux semaines, de 1/10 pour les enfants de deux à trois semaines, de 1/8 pour ceux de deux à trois mois, de 1/6 pour ceux de six à huit mois. Son emploi dans la dyspepsie des enfants aurait donné de bons résultats à divers praticiens, entre autres à Kraus. Certains médecins ont également utilisé avec avantage le lait peptonisé dans la dyspepsie de l'adulte.

Jusqu'à présent l'action de ces diverses conserves ou préparations de lait n'a pas été étudiée scientifiquement.

Les laits les plus intéressants et les plus importants, à mon avis du moins, au point de vue de la médication antidyspeptique, sont les laits fermentés. Je ne vous parlerai que des deux principaux, le koumys et le képhir, que je regarde comme de véritables alimentsmédicaments.

Le koumys nous intéresse moins, parce qu'il est impossible actuellement de s'en procurer chez nous. Si l'on en croit Hérodote, il était déjà connu des Scythes.

Dans les steppes du sud-est de la Russie, il sert de nourriture aux peuplades pauvres et nomades, qui le fabriquent en laissant fermenter dans des outres le lait de leurs juments. Stahlberg pense que la race et la nourriture des animaux jouent un rôle important dans sa composition. Karrik rapporte ses propriétés à l'usage de plantes sèches, riches en matières sucrées. La composition chimique en est d'ailleurs variable. C'est, en tout cas, un lait ayant subi à la fois la fermentation lactique et la fermentation alcoolique. Il doit sa renommée aux effets qu'on en obtient dans la cure de la phlisie. Mais il faut tenir compte aussi de la manière dont se fait la cure, dans la saison d'été et au lieu même de la production du koumys, c'est-à-dire dans

Laits fermentés.

Koumys.

un climat doux et sans variations de température. Récemment les médecins russes ont obtenu encore avec le koumys des résultats avantageux dans la dyspepsie et dans le catarrhe intestinal chronique. Képhir Arrivons maintenant au képhir. Vous allez voir, Messieurs, qu'il présente de grandes analogies avec le koumys. Comme on emploie pour l'obtenir du lait de vache au lieu de lait de jument, il tend à remplacer le koumys qu'on ne peut se procurer en tout temps et en tout lieu. Il est fabriqué par les montagnards du Caucase depuis les temps les plus reculés. Cependant il élait resté presque inconnu, même en Russie, et il y a seulement dix à douze ans que le Dr Dmilrieffl'a préconisé comme médicament.

Depuis 1882, il a pris une grande extension en Russie pour le traitement de la phtisie, et a pénétré peu à peu dans les pays voisins, en Allemagne, puis en France. Le principe fermentatif du képhir parait être le même que celui du koumys, un peu modifié toutefois par son passage dans un autre milieu. A l'état sec, il se présente sous forme de grains globuleux, de petites pommes de choux-fleurs, désignés par les Tartares sous le nom de grains ou millet du prophète. Il se développe sur les parois des outres qui servent à la conservation du lait dans le Caucase et en Crimée. Les pharmaciens russes le vendent à bas prix.

Histologiquement il a été étudié par Kern en 1883, et depuis par beaucoup d'autres.

Il est constitué par le mélange de deux microrganismes : un bacille et une levûre.

1° Le bacille est court, mais assez large et donne des spores à ses deux extrémités. Ce caractère assez exceptionnel a suffi à en faire une espèce particulière sous

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le nom de dispora caucasica (Kern), bacillus caucasiens (Zopf, de Breslau, et Blanchard). 11 liquéfie la gélatine i Bourquelot). Il est polymorphe et appartiendrait au genre leptothrix (Sorokine) dont il représenterait une •espèce particulière (Bateline), encore à l'étude ;

2° La levure ne serait autre que la levure de la fermentation alcoolique, le saccharomyces cerevesise Meyeni se multipliant par bourgeonnement.

L'union du bacille et de la levure paraît nécessaire pour la production du képhir. La semence à l'état sec se conserve pendant environ deux ans. Il suffit de la mouiller pour lui rendre son activité.

Les Tartares du nord de la chaîne du Caucase préparent leur képhir de la manière suivante : Ils font bouillir le lait et le versent dans des outres closes, dont les parois sont couvertes de champignons. Les outres sont agitées plusieurs fois par jour et le képhir est bu au bout de douze ou vingt-quatre heures, suivant le degré de fermentation qu'on désire obtenir.

Dans les établissements russes, aujourd'hui nombreux, dans lesquels on fait la cure de képhir, voici comment on procède à sa fabrication :

On mêle dans une bouteille bien bouchée un demiverre de champignons et trois verres de lait cru ou chauffé à 25 ou 30°. On place la bouteille dans un endroit dont la température doit être de 16 à 20° Béaumur et on l'agite au moins toutes les deux heures. Au bout de vingt-quatre heures le liquide est prêt à servir de levûre pour obtenir une boisson plus fermentée. A cet effet on le délaye avec deux fois autant de lait frais, mis clans des bouteilles bien bouchées. Celles-ci sont maintenues à une température de 16 à 20° Béaumur (20 à 25° C.) et agitées toutes les deux

heures. Au bout de vingt-quatre heures on a le képhir faible, au bout de quarante-huit heures le képhir moyen, au bout de trois jours le képhir fort.

Si, au lieu de lait cru, on emploie du lait bouilli, le képhir devient plus épais et moins acide. La température ne doit pas dépasser 30° Réaumur (37°, 5 C), car le champignon est tué au-dessus de cette limite.

On obtient ainsi un liquide qui offre les caractères suivants : Il a la couleur du lait, il est épais comme de la crème, sans résidu, et mousse comme le Champagne. Son goût est aigre-doux, un peu piquant. Une partie de la caséine y est précipitée sous forme de flocons légers.

C'est un lait qui a subi la double fermentation lactique et alcoolique, sous l'influence du bacille et de la levure, et dans lequel s'est faite une produclion abondante d'acide carbonique.

Les deux fermentations marchent de pair ; au début la fermentation lactique est plus aclive, plus lard la fermentation alcoolique prend le dessus. Aussi le képhir le plus vieux est-il le plus riche en alcool.

Les analyses ne sont pas concordantes. Elles établissent seulement que le képhir contient une forte proportion d'acide lactique (0,50 à 1 p. 100) et aussi une notable proportion d'alcool, mais en quantité très variable.

Les matières protéiques ont subi des modifications très intéressantes, indiquées pour la première fois par Bill, de Saint-Pétersbourg. D'après cet auteur le képhir aurait perdu la propriété de se coaguler dans l'estomac par Faction du suc gastrique, ce qui s'expliquerait, d'après la théorie d'Hammarsten, par la précipitation complète des sels calcaires, résultant de la fermentation lactique.

Comme matières albuminoïdes, Bill signale la ca-

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séine, l'albumine, la syntonine, la propeptone et la peptone, en proporlions variables, c'est-à-dire, les matières albiiminoïdes normales du lait et des matières albuminoïdes en voie de transformation digestive.

Cet état des albuminoïdes supprimerait tout travail de la part de l'estomac. La séparation de la chaux serait produite par l'acide lactique et peut-être par l'acide carbonique (formation de lactate de chaux).

M. Winter a étudié le képhir fabriqué à Paris el a pu contrôler et compléter les résultats de Bill. Le képhir présente deux parties constituantes, le caillot et le sérum.

Le caillot est formé par de la caséine précipitée en légers flocons et entraînant la matière grasse.

Le sérum contient peu d'alcool (1 à 2 cc- p. 1000) — quelquefois il en est dépourvu — , de l'acide carbonique en grande quantité, de l'albumine et de la syntonine (7 à 8 grammes par litre), 3 grammes d'acide lactique par litre dans le n° 2 et 6 gr. dans le n° 3, les sels du lait, très peu de sucre. L'acidité totale ne dépasse pas 7 p. 1000, exprimée en acide lactique.

Ajoutons que, d'après M. Winter, il se forme des combinaisons de l'acide lactique avec l'albumine, très analogues aux chlorhydrates albuminoïdes du suc gastrique en digestion. Quand la préparation est défectueuse, la fermentation butyrique succède à la lactique, au détriment de cette dernière.

L'action du képhir paraît donc dû à ce qu'il représente un lait en voie de fermentation, de transformation digestive analogue, mais nonidenlique, à cellequi seproduit dans l'estomac. La caséine est précipitée en liqueur acide par production d'acide lactique naissant; l'albumine et la syntonine sont maintenues à l'état dissous

par les acides lactique et carbonique, et il se forme probablement des lactates d'albumine. Une part de l'action du képhir doit être probablement attribuée à l'acide lactique libre, qui, vous le verrez par la suite, constitue un médicament très remarquable.

Enfin il est encore possible, d'après M. Winter, que les sels de chaux et de fer soient dissous par un excès d'acide carbonique.

N'oublions pas non plus que le képhir contient des germes, et qu'il est possible que ces germes continuent à exercer dans l'estomàc une action analogue à celle qu'ils ont in vitro et qu'ils facilitent la solubilisation de la caséine.

Il faudrait, Messieurs, pour compléter cette étude, examiner comparativement la digestion du lait ordinaire et celle du képhir. Mais c'est là une question trop complexe, dont les résultats seraient très difficiles à interpréter, étant donné que le képhir contient des matières envoie de transformation. Toujours est-il que la remarquable constitution de ce produit, ses caractères d'aliment en partie digéré, permettent d'en saisir les indications.

Emploi J'ai pu l'administrer à un grand nombre de malades i T' Tir 1C et recue^r sur son acl-ion des renseignements importants. Mais avant de vous les exposer, je dois vous mettre au courant de la manière dont on l'emploie en thérapeutique.

La cure képhirique dans les établissements russes vise surtout le traitement de la phtisie. On fait prendre au malade trois fois par jour, en trois portions égales, d'une manière progressive, un verre à 2 litres et plus de képhir.

La première prise a lieu le matin à jeun. Le malade

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boit par petites gorgées, el laisse un intervalle de dix à quinze minutes entre chaque verre. Une demi-heure après la prise il fait un petit déjeuner à la fourchette.

La deuxième portion se prend une demi-heure aprèsce petit déjeuner et doit être ingérée complètement une heure avant le dîner qui correspond à notre second déjeuner.

L'ingestion de la troisième portion a lieu deux heures après le dîner, pour se terminer une heure avant le souper.

Le but de la cure est de suralimenter le malade à l'aide d'un aliment de facile digestion. Quelques individus arrivent ainsi à consommer une grande quantité de substances nutritives. La durée de la cure est de six à huit semaines.

Elle a donné de bons résultats, non seulement dans la tuberculose, mais dans tous les états de débilité dela nutrition et dans les diverses formes de catarrhe gastro-intestinal.

Pour ce qui a trait à l'emploi du képhir dans le traitement des maladies de l'estomac, voici les renseignements que l'on trouve dans les travaux les plus récents : M. Lépine, de Lyon, Weiss, de Vienne, O.Wyss, de Zurich, ont obtenu de bons résultats dans l'ulcère simple, Stern et Lœwenstein, de Berlin, dans le catarrhe stomacal. Huguenin, de Zurich, a employé le képhir avec avantage dans la dilatation stomacale même ancienne, M. Dujardin-Beaumetz dans la gastrite alcoolique, Monti chez les enfants débiles, atteints de catarrhe chronique de l'estomac el de l'intestin.

Ma pratique personnelle est aujourd'hui très étendue,, car je crois être un des premiers à avoir vulgarisé l'usage du képhir à Paris. Ayant reconnu très rapidement les

bons effets qu'on en peut obtenir dans les dyspepsies stomacale et stomaco-inteslinale (avec diarhrée) chez les enfants et chez les adultes, j'en ai étudié chimiquement l'action chez un grand nombre de malades, en me servant de la méthode suivante applicable à l'élude générale des régimes et des actions médicamenteuses :

1° J'ai déterminé chimiquement le type stomacal du malade à la suite du repas d'épreuve, et ai posé aussi exactement que possible le diagnostic de la maladie et de la lésion anatomique ;

2° Après l'introduction du képhir dans le régime alimentaire pendant un temps plus ou moins long, j'ai fait une nouvelle détermination du type chimique à l'aide du même repas d'épreuve, soit immédiatement après la cessation du képhir, soit mieux encore au bout de quelques jours.

Pour adapter le mode d'emploi du képhir aux habitudes françaises, je fais prendre cette boisson en trois portions, la première entre les deux premiers déjeuners, la seconde entre le déjeuner et le dîner, la troisième le soir.

On augmente progressivement la dose. A partir de deux bouteilles, les malades doivent consommer une partie du képhir aux repas et une partie en dehors d'eux. C'est ainsi que de trois bouteilles de képhir, deux seront prises au déjeuner et au dîner et la dernière entre les repas. Avec ce régime on prescrit une alimentation légère, et on supprime les autres boissons dès que le malade atteint la dose de trois bouteilles.

Après avoir obtenu des résultats remarquables dans l'hypopepsie intense et dans l'apepsie, je crois pouvoir considérer la cure képhirique mixte comme constituant la meilleure médication de ces étals. J'ajoute que cette

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cure donne de bons résultats même en cas de lésions cancéreuses, à moins toutefois que par son siège au niveau du pylore la tumeur ne forme]obstacle au cours des matières; dans ce dernier cas le képhir doit être rejeté, car il séjourne dans l'estomac et yjsubit la fermentation butyrique.

Chimiquement l'effet du képhir se traduit :

1° Par une excitation générale de la [chlorurie, T, (17 fois sur 22); dans les cas où cette excitation n'eut pas lieu, T était déjà exagéré malgré l'hypopepsie ;

2° Par une production plus normale des composés chloro-organiques, C, qui augmentent^oujdiminuent suivant qu'ils sont diminués ou augmentés par le fait de l'état morbide;

3° Par l'augmentation ou l'apparition de l'HCl libre,

quand H est petit ou nul.

i Dans l'apepsie et l'hypopepsie intense, la|médication képhirique est une de celles qui réussit lejmieux à faire accroître l'acidité A et à faire apparaître l'HCl ^ibre. Cependant dans les cas anciens, coïncidant probablement avec une atrophie glandulaire, H] reste souvent nul, bien que T et C augmentent et que, par suite, A devienne une valeur plus voisine de|la normale;

4° Le coefficient a est moclifiêjaussi d'une façon favorable. Quand il est nul il prend une^certaine valeur, due non seulement à la réaction lactique provenant du képhir, mais aussi à l'augmentation de C et d'H. Quand il y a réaction acétique, l'emploi du képhir la fait souvent disparaître et, dans ce cas, a peutjdiminuer, même lorsqu'un certain degré de réaction lactique remplace la réaction acétique.

Les caractères du liquide sont toujours modifiés dans un sens favorable. Il y a augmentation de la

sécrétion quand celle-ci est amoindrie, augmentation de la réaction des peptones, diminution des résidus alimentaires; enfin, en cas de ralentissement de la digestion, l'évacuation stomacale devient plus hâtive, et, inversement, quand il y a évacuation prématurée, le relèvement du travail digestif s'accompagne d'un séjour plus normal des aliments dans l'estomac. Les effets de cette cure sont si manifestes, que lorsqu'il est impossible de les obtenir, on en peut conclure qu'on se trouve aux prises avec une atrophie totale des glandes gastriques.

Pour vous montrer nettement l'action du képhir, jevous citerai les deux exemples suivants :

1er exemple. — Apepsie.

M"1" B. Liquide peu abondant, spumeux, ressemblant à de la salive.

A = 0. H = 0. Traces de peptones. Pas de réaction lactique.

Après une cure képhirique de cinq semaines :

2e exemple. — Hypopepsie intense. Mme O.

Liquide moyennement abondant. Peu de peptones. Après une cure képhirique de six semaines :

Liquide filtrant facilement. Peptones assez abondantes.

Un certain nombre de mes malades hypopeptiques sont devenus passagèrement hyperpepliques après la cure képhirique. Aussi me suis-je abstenu, jusqu'à

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présent, de prescrire le képhir d'une manière soutenue en cas d'hyperpepsie. Cependant quelques-uns de mes malades hyperpepliques l'ont parfaitement toléré et il est possible que dans les cas nombreux d'ailleurs qui s'accompagnent de peptonisalion lente et de relard dans l'évacuation stomacale, il puisse agir favorablement. C'est un point sur lequel je dois réserver mon opinion. Jusqu'à présent le lait me paraît mieux remplir les indications que le képhir dans l'hyperpepsie et surtout dans la variété chlorhydrique.

En résumé., à l'aide des données que je possède actuellement sur ce médicament-aliment, je dois vous le présenter comme particulièrement approprié à la médication de l'hypopepsie intense et de l'apepsie. Il est indiqué d'une manière spéciale dans les cas compliqués d'entérite chronique ou mieux de diarrhée, et dans ces conditions parfois très graves, j'ai été plusieurs fois témoin de résultats extrêmement remarquables.

Un des inconvénients de son emploi, lorsqu'il n'existe pas de diarrhée, résulte de ses effets constipants. Cependant vous rencontrerez des malades chez lesquels la constipation disparaîtra en raison de l'amélioration et de l'accélération des digestions gastriques.

Dans la plupart des cas, les grands hypopeptiques et les apeptiques tolèrent parfaitement le képhir et le prennent même avec plaisir. Plus rarement certains malades éprouvent du dégoût pour cette boisson ou manifestent après son ingestion des signes d'intolérance gastrique, soit des aigreurs, des renvois gazeux ou une certaine pesanteur douloureuse.

On peut lutter contre le dégoût en faisant prendre

G. Hayem. — IV. 99

le képhir au début à très petites doses, en le coupant au besoin avec un peu d'eau de seltz ou en y ajoutant du sucre. Souvent au bout de quelques jours la tolérance s'établit et permet d'arriver à des doses utiles.

Dans les cas d'intolérance vraie, celle-ci peut être due à un état hyperestbésique de la muqueuse gastrique qu'il n'est pas toujours impossible de modifier ; mais lorsqu'il s'agit d'une grande dilatation par obstacle mécanique avec séjour prolongé des aliments dans l'estomac, ou d'un état de fermentation anormale accentuée, on est obligé de renoncer à la cure képhirique.

Dans ce dernier cas, cependant, on pourra revenir à l'emploi du képhir après avoir fait disparaître les fermentations à l'aide d'une médication appropriée.