VINGT-CINQUIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Modificateurs hygiéniques : Aliments végétaux {fin); pain et amylacés;

boissons. — Régimes.

Messieurs,

Légumes. Nous allons continuer l'élude des régimes que nous avons, vous vous en souvenez, commencée dans la dernière leçon. Je passais en revue la digestibililé des différents aliments et j'en étais arrivé aux légumes qui se divisent, vous disais-je, en légumes farineux et légumes verts. Les farineux nécessitent un travail considérable de la part de l'estomac, beaucoup contiennent une forte proportion d'eau, sont peu nourrissants et doivent être pris en grande quantité, aussi ne sont-ils supportés que si l'organe est tolérant. Ils conviennent mieux aux hypopeptiques qu'aux hyperpeptiques, mais, même chez les premiers, ils doivent être exclus quand l'estomac est dilaté ou quand il y a fermentations anormales avec production de gaz. Ce sont les hyperchlorhydriques d'emblée qui en éprouvent le plus d'inconvénients, et vous voyez qu'en somme les malades qui entrent clans cette catégorie tolèrent mal presque tous les aliments.

Jusqu'à présent on ne connaît guère de la digestion des féculents que les différentes transformations de l'amidon dont je vous ai déjà entretenus dans une des

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. Jai

précédentes leçons. On a reconnu, vous ai-je dit, que l'augmentation de l'acidité stomacale entravait ces transformations, et, de fait, on retrouve dans les résidus des hyperpeptiques et surtout desgastrosuccorrhéiques des grains d'amidon inattaqués. Quant aux effets produits par l'ingestion des farineux sur les phénomènes gastriques, ils sont restés complètement inconnus. Je suis à même de vous fournir quelques renseignements sur ce point. J'ai fait l'étude comparative de la digestion du repas d'épreuve et de la digestion de la purée de pomme de terre sur des malades atteints d'hyperpepsie avec hyperchlorhydrie tardive et j'ai pu constater que la purée produit, comme vous pouvez vous en rendre compte dans l'exemple suivant, de l'hyperchlorhydrie d'emblée, et, en même temps, une très forte excitation stomacale.

Repas d'épreuve ordinaire, extrait au bout d'une heure :

Liquide abondant (1 25 c. c), filtrant facilement ; peptones moyennement abondantes; pas de réaction des acides libres.

Repas composé de 250 grammes dépurée de pomme de terre etde 50 grammes d'eau, extrait au bout d'une heure:

Liquide moyennement abondant (75 c. c), filtrant assez facilement, incolore ; très peu de peptones ; réaction acétique douteuse.

Les légumes féculents facilitent donc, plus encore que le pain, la mise en liberté d'HCl libre ; mais ils paraissent séjourner moins longtemps dans l'estomac.

3o2 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

Les légumes verts, très peu nutritifs, sont considères par beaucoup d'auleurs comme étant d'une digestion lente et difficile. Cependant certains dyspeptiques les tolèrent bien, et on doit chercher à les introduire le plus tôt possible dans l'alimentation, surtout chez les constipés. Ils laissent, en effet, des résidus assez abondants et sont propres à favoriser les évacuations. On peut ainsi avoir recours aux laitues, à la chicorée, aux pissenlits, aux épinards, aux asperges, aux placentas d'artichauts, aux haricots jeunes, aux carottes, tous légumes qui devront, comme les farineux, être préparés en purée, passés au tamis et accommodés au jus, au bouillon, ou à la crème.

Quant aux légumes crus à trame dense, ligneuse, ils doivent être complètement écartés.

Il en est de même le plus souvent des truffes et des champignons. Toutefois certains hyperpeptiques, ceux qui ont peu ou qui n'ont pas d'hyperchlorhydrie et qui digèrent bien la viande, supportent les champignons.

La choucroute, qui passe pour un aliment indigeste, a été recommandée par quelques médecins dans la dyspepsie. Elle contient des acides de fermentation, et, bien cuite, elle peut être parfaitement permise aux malades hypopepliques et apeptiques qui ne présentent pas de fermentations anormales, particulièrement à ceux qui supportent bien le lait fermenté.

Les fruits présentent les mêmes avantages que les légumes verts chez les malades constipés. On peut permettre le raisin, la pêche, et avec plus de circonspection, la fraise. Le premier de ces fruits fait la base d'une cure spéciale dont je vous parlerai plus tard; le dernier, lorsqu'il est mal toléré ou occasionne de l'urticaire, doit être rejeté.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 353

Les prunes reine-Claude et les mirabelles sont souvent bien tolérées.

Tous ces fruits doivent être très mûrs et entièrement débarrassés de leurs pellicules, des pépins et des noyaux.

Les fruits acides à chair résistante ne peuvent être pris qu'en compotes ou en gelées. Encore faut-il les défendre aux hyperpeptiques.

D'une manière générale, tous les fruits devront être écartés dans les cas de flatulence ou de tendance à la diarrhée.

Certains fruits acides, entre autres l'orange, peuvent être utiles chez quelques hypopeptiques ; ils sont d'autantmieuxindiquésquel'hypopepsieestplus intense.

Enfin il faudra vous souvenir, quand vous serez en présence d'individus atteints de vice de la nutrition générale, que les légumes et les fruits renfermant de l'asparagine, comme les asperges, du malate de chaux et de l'acide oxalique, comme les tomates, peuvent favoriser la production de l'acide urique et de l'oxalate de chaux.

Le pain est un aliment complet ; il présente une importance énorme en France où les malades y sont habitués depuis leur enfance et le réclament en général avec insistance. C'est de tous les aliments celui dont nous connaissons le mieux la digestion, tant à l'état sain qu'à l'état pathologique, puisqu'il fait la base du repas d'épreuve que nous avons choisi. Il est malheureusement d'une digestion assez difficile, surtout si on le compare au lait. Il séjourne assez longtemps dans l'estomac, provoque une excitation stomacale assezgrande, et facilite la mise en liberté d'HCl libre. Enfin, il constitue un bon milieu pour les fermentations anormales, no-

G. IIayem. — iv. 23

lamment pour la fermentation acétique. On se voit donc obligé de le supprimer dans bien des cas, ou tout au moins d'en restreindre l'usage. La suppression s'impose dans l'hyperpepsie avec excitation stomacale et surtout dans la variété chlorhydrique, le rationnement est presque toujours indiqué dans les autres formes et même dans l'hypopepsie, lorsqu'il existe delà dilatation.

Le pain doit être rassis; 40 à 50 grammes par repas suffisent. On recommande aux malades de bien le mâcher. Dans les cas de grande faiblesse ou de grande excitabilité stomacales, on prescrira les pains légers, grillés, les biscottes, les cakes anglais, les milks simples, les grisini ou les gondolos.

Pâtes. Les pâles et Italie, vermicelles, nouilles, macaroni,

fabriquées avec du blé dur, riches en gluten, passent pour être d'une digestion facile. Il est nécessaire qu'elles aient subi une longue cuisson. Les dyspeptiques devront choisir de préférence les produits qui se présentent sous forme de poudres ou farines: semoule, gruau d'avoine, de riz, de maïs, sagou, arrow-root, salep, tapioca. Ces produits seront pris en potages au lait ou au bouillon avec ou sans adjonction de jaune d'œuf.

les i:nes. Les pâtisserie s et sucreries doivent être interdits dans tous les cas.

Fonssagrives appelait les pâtisseries « les officines de la dyspepsie ». Cependant il existe un certain nombre de pâtes légères et poreuses telles que les marie, les albert, les meringues, les échaudés, qui peuvent être utilisées.

Le sucre, admis par les uns, rejeté par les autres, peut souvent être permis à petite dose. Il n'est fâcheux que chez les hyperchlorhydriques et lors de ferme ni ations acides anormales.

Le dessert est à supprimer dans la plupart des cas. Lorsqu'il peut faire partie d'un régime, on doit prescrire : les fromages mous et frais qui sont presque aussi faciles à digérer que le lait, et qui seront pris sans pain ou avec du pain, les fruits dont je vous ai parlé il y a un instant, et quelquefois les crèmesrenversées, les œufs à la neige et même les parfaits. Ceux-ci sont bien supportés au moment du repas, mais ils doivent être interdits, aussi bien que les glaces et que les boissons frappées, en dehors d'eux.

Les boissons sont indispensables à une bonne digestion. Elles jouent un rôle important dans la statique digestive et il faut toujours en régler l'ingeslion.

D'une manière générale, les conditions les plus favorables à la digestion résident dans une mastication lente et complète, et dans l'absorption de boissons par petites quantités à la fois et seulement au moment des repas.

Beaucoup de malades' se plaignent d'avoir soif, alors même que leur estomac est rempli de liquide. En règle générale, la soif en dehors des repas est toujours, si l'on excepte les cas de polyurie, un indice de dyspepsie.

L'eau potable, fraîche et pure, est la meilleure des boissons. Sa supériorité a été proclamée de tout temps par les hygiénistes, depuis Hippocrate jusqu'à Tissot.

Elle doit être soigneusement filtrée, de préférence sur les filtres de terre poreuse, tels que le filtre Chamberland, qui en écartent les germes.

La digeslibilité de l'eau ainsi privée de microrganismes n'est pas connue. Il est probable qu'elle se rapproche notablement de celle de l'eau ordinaire.

Dans tous les cas l'eau filtrée est préférable à l'eau

bouillie qui esl privée d'air, lourde, et de digestion difficile.

Les eaux minérales, dites eaux de table, sont presque toutes riches en acide carbonique et possèdent des propriétés excitantes. Elle ne doivent pas être utilisées en dehors de certaines indications thérapeutiques que nous étudierons plus tard.

Les vins interviennent souvent comme cause de la ! dyspepsie. Ils agissent non seulement par l'alcool qu'ils renferment, mais encore par les produits que les falsifications nombreuses y introduisent.

Chez tous les dyspeptiques qui ont un certain degré d'excitation gastrique, même dans le cas d'hypopepsie, ils augmentent l'acidité anormale du contenu gastrique et produisent des brûlures, des aigreurs, du pyrosis.

Tous les modes de falsification, le vinage, le mouillage, le plâtrage, altèrent le vin, augmentent son action irritante et par suite en restreignent l'usage.

Toutefois, lorsqu'après un régime rigoureusement suivi il vous semblera utile de permettre de nouveau le vin, vous devrez recommander de préférence le vin blanc de Bordeaux, coupé d'eau.

Les vins mousseux, tels que le Champagne, peuvent rendre passagèrement des services chez certains malades atteints de vomissements, mais ils interviennent alors à titre d'agents médicamenteux. Ordinairement, ils doivent être interdits aux dyspeptiques.

Quelques médecins étrangers, surtout les anglais, préconisent l'alcool coupé d'eau.

D'une manière générale, le vin et l'eau-de-vie étendue sont mieux tolérés par les hypopeptiques qui ne présentent ni dilatation ni retard des digestions, que par

les hyperpepliques. Ils sont absolument contre-indiqués lors de fermentation acétique.

On peut en dire autant de la bière. Elle doit être franchement amère, légère et non falsifiée. Dans ces dernières années on a consommé en France beaucoup de bières d'importation allemande qui ne renfermaient pas moins de 25 à 30 centigrammes d'acide salicylique par litre. Il faut donc être très circonspect dans le choix de cette boisson.

Nous ne possédons aucun renseignement précis sur la digestibilité du cidre et sur son action sur l'acte de la digestion.

Les boissons aromatiques,, le café, le thé, ont été recommandées par quelques médecins. Pris chaud aux repas, à la place de vin, le thé agirait particulièrement d'une façon favorable, d'après M. G. Sée, dans la dyspepsie atonique. Il est possible que dans ces conditions il emprunte des propriétés eupeptiques à sa température et au sucre qu'il contient, mais il ne saurait convenir qu'à une certaine classe d'hypopeptiques.

En dehors des repas, le café et le thé ne peuvent être permis qu'aux hypopeptiques non dilatés.

Dans un assez grand nombre de cas ils peuvent être utilisés comme repas du matin.

Le thé noir, de bonne provenance, en infusion légère, avec peu de crème et du pain sans beurre ou des biscottes, ne doit être conseillé que chez les hypopeptiques.

Le café fort en petite quantité dans une tasse de lait, pris sans pain, soit avec des biscottes et sans beurre, peut aussi convenir aux mêmes malades et à quelques hyperpeptiques, mais il est toujours mal toléré par ceux qui présentent de l'hyperchlorhydrie d'emblée.

3o8 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

Le chocolat doil être repoussé dans tous les cas. Le cacao à l'eau qu'on lui substitue souvent renferme 50 p. 100 de substance grasse (beurre de cacao) dont la digestion est lente. Il a de plus l'inconvénient d'être riche en acide oxalique.

Il est donc impossible de le recommander même quand la digestion n'en paraît pas pénible.

Il me reste encore à vous parler des hors-d 'œuvre e t des condiments et à vous fixer dans quelles limites ils peuvent être autorisés. Les aliments fades, mal assaisonnés, excitent peu la sécrétion glandulaire etne flattent pas suffisamment le palais. Les condiments sont donc nécessaires, mais il faut faire un choix sévère parmi eux, sous peine de provoquer ou d'entretenir la dyspepsie.

Le sel est le plus important de tous. Il entre dans la constitution même des aliments, mais en quantité insuffisante pour le goût et pour les besoins de l'organisme. Je ne connais encore aucune donnée sérieuse qui puisse permettre de fixer les limites de la quantité de sel que l'on peut permettre aux dyspeptiques. Aussi ai-je riiabitude de m'en rapporter sur ce point à l'appétence des malades. Je me borne, pour le moment, à recommander aux hyperpepliques d'en user avec une grande modération et je laisse toute liberté aux hypopepliques.

Le poivre est à supprimer dans tous les cas. Il en est de même de la cannelle, de la girofle, de la muscade, du piment, des cornichons, des câpres, du caviar, etc. Mais, encore ici, on se montrera d'une sévérité d'autant plus grande que la clilorurie Tet la chlorhydrie (H + C) seront plus élevées.

Le vinaigre, que l'on proscrit habituellement dans tous les cas, me semble pouvoir être introduit sans

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. ^

inconvénient à petites doses dans le régime des hypopeptiques qui n'ont pas de fermentation acétique. Tous les hyperpeptiques doivent au contraire s'en abstenir.

Messieurs, j'ai terminé ce que j'avais à vous dire Régira sur la digestibilité des diverses sortes d'aliments considérés séparément, j'arrive maintenant à la question des régimes.

Les régimes applicables à la médication antidyspeptique, s'adressant à un grand nombre de formes différentes, sont inévitablement extrêmement variés. On peut les diviser en régimes exclusifs et régimes mixtes.

Le seul régime exclusif qui puisse être mis en usage est le régime lacté. Le régime carné exclusif, recommandé par Cantani dans le diabète, ne me paraît pouvoir être applicable à aucun cas d'affection gastrique.

Le régime lacté consiste dans l'emploi exclusif du Rég'' lait cru ou cuit, pur ou coupé, aromatisé ou non. C'est à Cruveilhier que revient l'honneur d'avoir montré la valeur de ce régime dans le traitement de l'ulcère simple de l'estomac. Depuis, les usages thérapeutiques du lait ont été mis en relief et bien précisés par Serre (d'Alais), Pécholier et Karell.

Il ne suffit pas de prescrire le régime lacté, il faut encore fixer les règles suivant lesquelles il doit être suivi. C'est Karell qui a donné sur ce point les indications les plus rigoureuses.

Au début le malade ne doit prendre que 60 à 200 grammes de lait écrémé, trois ou quatre fois dans les 24 heures, à des intervalles rigoureusement égaux et à la température préférée.

Si cette quantité est bien digérée et si les selles

restent solides, on en augmente peu à peu la dose et on arrive au cours de la deuxième semaine à en faire prendre deux bouteilles par jour, toujours en quatre portions, à huit heures du matin, à midi, à quatre heures et à huit heures du soir, en observant rigoureusement les intervalles entre les prises.

La première semaine est très pénible, mais ce régime insuffisant n'est maintenu que deux à trois semaines. Au bout de ce temps Karell permet d'autres aliments.

Cette cure ne saurait être appliquée à tous les gastropathes sans distinction. Karell l'a surtout instituée pour les cas de dyspepsie grave qui serait indépendante du catarrhe chronique, de l'ulcère et du cancer. Dans l'ulcère, le régime lacté doit être continué beaucoup plus longtemps. Il est nécessaire, pour empêcher la dénutrition, d'arriver alors à un minimum de trois litres que l'on fait prendre par verres de 300 centimètres cubes environ toutes les heures pendant les dix heures du jour. Pour certains malades cette quantité est insuffisante et il n'y a pas d'inconvénient à la dépasser lorsqu'il n'existe ni dilatation prononcée, ni retard de la digestion. Un homme adulte aura souvent besoin, nous l'avons vu, de quatre litres de lait. Trois litres suffisent parfois pour empêcher l'abaissement du poids du corps chez les malades au repos, mais non pour prévenir l'affaiblissement de la force musculaire. Au début du régime il peut se produire de la constipation; on la combat à l'aide de lavements. Lorsqu'il survient de la diarrhée, c'est que le lait est trop gras ou la dose trop forte, et Karell, en donnant au début de petites quantités de lait écrémé, avait pour but d'habituer progressivement le malade au régime. Quand la

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soif est très vive on peut permettre un peu d'eau pure ou d'eau de seltz.

D'après ce que je vous ai dit de la digestion du lait chez l'homme sain et chez les malades, on peut conclure que la cure lactée convient à tous les cas. Aussi le régime lacté offre-t-il le grand avantage de pouvoir être essayé empiriquement, alors même que le diagnostic de l'affection stomacale est mal précisé.

Nous avons vu que chez les hyperpeptiques le lait est l'aliment dont la digestion est la plus facile, la moins excitante, la moins favorable à la formation d'acide chlorhydrique libre.

Dans l'hyperpepsie, le régime lacté est également suivi d'effets favorables.

En permettant une sorte de repos relatif de l'estomac, il tend à rendre la sécrétion glandulaire plus active et plus efficace et ce bénéfice me paraît être, dans certains cas, le résultat de la diminution ou de la disparition de l'infiltration interstitielle de la muqueuse.

Aussi n'est-il pas rare de voir, à la suite du régime lacté, certains malades devenir hyperpeptiques. Ce sont ceux qui, atteints de gastrite mixte, n'avaient un type hypopeplique qu'en raison de la gêne apportée au fonctionnement de l'appareil glandulaire, d'ailleurs excité, par l'étendue de l'infiltration interstitielle concomitante.

Les exemples suivants vous permettront d'apprécier les effets du régime lacté.

1° Cas de néphrite interstitielle.

Examen du suc stomacal, une heure après le repas d'épreuve.

Liquide abondant (80 ce), coloré, filtrant facilement. Peptones peu abondantes; un peu de syntonine; réaction acétique.

En raison de l'élévation de T, de la faible valeur acide des produits chloro-organiques et de l'excitation sécrétoire, je fais le diagnostic de gastrite mixte, interstitielle et glandulaire.

Après un mois de régime lacté absolu, on renouvelle l'examen du suc stomacal.

Résultais obtenus dans les mêmes conditions :

Liquide abondant (00 ce), assez bien émulsionné, lillrant assez facilement. Peptones assez abondantes; réaction acétique.

Après 8 mois de régime lacté (4 litres par jour) auquel on a ajouté dans les deux derniers mois deux soupes au lait, on refait une analyse du suc stomacal, extrait une heure après le repas d'épreuve.

Résultats :

Liquide assez abondant (45 ce), filtrant assez facilement, un peu muqueux. Peptones moyennement abondantes; syntonine; réaction lactique.

Le type primitif tend, on le voit, à se reproduire; mais la digestion est meilleure qu'au début.

2° Ulcère rond.

Examen du suc stomacal extrait une heure après le repas d'épreuve. Pas de liquide résiduel.

Liquide abondant (90 ce), filtrant facilement, bien

MÉDICATION ANTI DYSPEPTIQUE. 3b3

émulsionné, peu de résidus. Peplones assezabondantes; pas de réaction anormale. C'est un exemple net d'hyperpepsie chlorhydrique.

Après deux mois de régime lacté, nouvel examen.

Liquide très abondant (120 ce), bien émulsionné, pas de résidu. Peptones peu abondantes; synlonine; pas de réaction anormale.

Après sept mois de régime lacté (4 à 5 litres par jour) auquel, de temps à autre, on ajoute un œuf, on obtient les résultats suivants.

Examen du liquide stomacal extrait une heure après

!e repas d'épreuve. Il existe une petite quantité de

liquide résiduel.

T = 0,313 H = 0,0ol A = 0,144

Liquide très abondant (130 ce), bien émulsionné, filtrant facilement. Peptones peu abondantes ; pas de réaction anormale.

On remarquera que le régime lacté, même continué pendant longtemps, n'a pas fait diminuer l'excitation sécrétoire.

En résumé, lorsqu'on étudie comparativement la digestion du pain, de la viande et du lait, on voit que ce dernier aliment est, de beaucoup, le moins excitant. Cependant, les elîels sédatifs du régime lacté ne se font sentir qu'à la longue. Dans certains cas, qui me paraissent correspondre à la gastrite mixte, ils peuvent être précédés par une période d'excitation, se traduisant par un type net d'hyperpepsie, sans qu'on puisse en conclure que, dans ces cas, le régime lacté a été défavorable. Au contraire, je vois dans le premier

exemple que je vous ai cité une preuve de la simplification de certaines lésions stomacales par un retour à une irritation glandulaire simple, retour qui ne peut être considéré que comme un acheminement vers la guérison. En tout cas, l'examen précis des faits démontre que la cure lactée doit être maintenue pendant plusieurs mois, lorsqu'on veut en obtenir des effets notables et persistants.