VINGT-HUITIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE) Médicaments [suite] : alcalins (fin); acides.

Messieurs,

Nous avons vu, dans la dernière leçon, que l'emploi Effets des des alcalins peut déterminer une modification avanta- alcalinsgeuse de l'état gastrique des hyperpeptiques. L'effet de la médication alcaline n'est malheureusement pas constant et, lorsqu'il se montre, il est habituellement passager, de sorte que je ne puis guère considérer quant à présent le bicarbonate de soude que comme un palliatif.

Aucun des hyperpeptiques auxquels j'en ai fait prendre n'a été guéri; mais presque tous les malades de ce genre ont été soulagés.

Le soulagement peut être obtenu à l'aide de petites doses ingérées pendant le cours des digestions. Dans ces cas l'état gastrique peut être entretenu et parfois aggravé par la médication lorsque celle-ci est maintenue pendant longtemps.

Voici par exemple l'état stomacal d'une malade, souffrant de l'estomac depuis plusieurs années et ayant l'habitude de calmer ses douleurs par de petites doses de bicarbonate de soude, prises sur le conseil de son médecin, dans le cours des digestions :

Liquide moyennement abondant; pas de résidus alimentaires, fîltration facile, réaction acétique faible.

Il s'agit donc en réalité d'un état hyperchlorhydrique, entretenu, sinon excité, par le bicarbonate de soude pris à petites doses.

On peut observer des faits analogues chez des malades prenant des doses assez élevées de bicarbonate de soude. Exemple :

Il concerne un pharmacien de Paris, atteint de dyspepsie douloureuse, qui depuis un an prenait 8 à 10 grammes de bicarbonate de soude par jour.

Liquide assez abondant, filtrant assez facilement, peptones abondantes, syntonine, réaction acétique faible.

C'est un cas d'hyperpepsie, à type chloro-organique. L'excitation stomacale nous est indiquée par l'élévation de T et de C. Il y avait en outre retard dans le processus digestif et probablement hyperchlorhydrie tardive.

Ainsi, malgré l'usage prolongé du bicarbonate de soude, même à assez haute dose, nous trouvons un certain degré d'excitation stomacale.

D'ailleurs, si l'on peut admettre que les alcalins pris à jeun ont pour effet très probable d'accélérer le processus digestif et de hâter l'évacuation stomacale, il est certain qu'ingérés dans le cours des digestions, ils retardent, au contraire, l'évacuation gastrique.

L'abus des alcalins est beaucoup plus fâcheux chez les hypopeptiques que chez les hyperpeptiques. Ainsi je trouve souvent noté, dans mes observations d'hypopepsie intense et d'apepsie, l'usage prolongé ou fréquem-

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ment renouvelé des alcalins et des eaux minérales alcalines. Ces eaux sont plus actives d'ailleurs que le bicarbonate de soude en nature. Disons toutefois qu'elles ne sont pas les plus dangereuses pour les dyspeptiques.

Après l'usage des alcalins on constate de la fermentation acétique. Si les alcalins ne favorisent pas cette fermentation, on est tout au moins autorisé à conclure qu'ils l'entretiennent.

La constance de cette fermentation chez les hyperpeptiques prenant des alcalins et de son augmentation lorsqu'elle existe déjà, doivent faire considérer l'existence d'une fermentation acétique prononcée comme une contre-indication à l'emploi des alcalins.

Il faut donc distinguer avec soin l'hyperacidité vraie de la pseudo-hyperacidité, relevant du développement d'acides de fermentation et en particulier de l'acide acétique. La pseudo-hyperacidité comporte des indications différentes.

Enfin, on devra toujours s'inquiéter de l'état de la nutrition générale et en particulier de l'état des urines. J'ai vu, comme beaucoup de mes confrères, les alcalins être supportés à hautes doses sans trouble de la nutrition générale, mais dans ces cas les urines étaient acides et contenaient le plus souvent un excès d'azote. La médication alcaline intensive est plus mal tolérée par les hypoazoturiques, présentant une diminution de l'acidité urinaire. Dans ces dernières conditions l'usage des hautes doses d'alcalins est contre-indiqué.

Inquiélons-nous maintenant du mode d'adminislra- Mode d'admition des divers alcalins. nistvation.

Le type de la cure alcaline est représenté par l'emploi sur place de l'eau minérale naturelle de certaines

stations. Vichy occupe la première place parmi ces stations. Nous aurons à étudier plus lard l'action des eaux minérales, action certainement un peu particulière, qui ne peut s'expliquer que par l'intervention de facteurs multiples. Mais beaucoup de ces eaux minérales sont transportables et elles peuvent servir lorsqu'on croit nécessaire d'employer les alcalins à petites doses, les plus riches d'entre elles contenant, en effet, une proportion relativement faible de bicarbonate de soude.

Leur usage est particulièrement indiqué dans la gastrite chronique encore peu ancienne, à type hypopeptique peu prononcé, non compliqué de fermentations notables.

On prescrira de préférence les eaux de Vichy, en choisissant les sources froides, moins altérables par le transport. On en fera prendre le matin, à jeun, un grand verre, que l'on pourra faire renouveler vers 4 ou 5 heures, le soir. L'eau sera bue froide, ou mieux encore chauffée au bain-marie, surtout lorsque les malades présenteront une complication hépatique.

On obtient ainsi de bons effets dans les cas où la langue est pâteuse, la bouche amère le matin au réveil, l'appétit lent à revenir.

L'emploi des eaux minérales alcalines et des alcalins en solution sous forme de lavages stomacaux sera étudié dans un chapitre à part, en raison de l'analogie des effets généraux des diverses substances employées pour ces lavages.

Les autres modes d'emploi des alcalins sont l'administration en nature, en solutions ou en paquets médicamenteux.

Ces derniers ne peuvent convenir que lorsqu'on près-

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crit de petites doses et sont par suite pris le plus souvent avant les repas. On y associe fréquemment plusieurs substances pulvérulentes (magnésie, charbon, sous-nitrate de bismuth, etc.).

Pour l'administration des fortes doses, il est préférable d'employer les solutions, pures ou édulcorées avec un sirop.

De nombreuses observations déjà anciennes, concernant le rhumatisme chronique en particulier, ont fait voir que les fortes doses de bicarbonate de soude sont bien supportées. Les auteurs qui les ont appliquées au traitement de certaines gastropathies (ulcère stomacal, Debove) ont confirmé ce fait général. Cependant, quand ces fortes closes sont prises pendant le cours de la digestion, et que l'acidité totale est élevée, il peut se produire un dégagement assez brusque d'acide carbonique produisant du ballonnement et susceptible d'exagérer l'ectasie gastrique.

En tout cas, la cure alcaline doit être temporaire et ne pas se prolonger au delà de 3 semaines à un mois. Comme les effets en sont passagers, on pourra y recourir, après un repos de quelques semaines, de façon k faire suivre quatre ou même cinq cures par an. Les effets éloignés étant parfois plus marqués que les immédiats, le renouvellement de la cure ne devra jamais être prescrit sans plus ample informé, c'est-àdire sans un nouvel examen.

Les autres alcalins ont été moins employés jusqu'à présent que le bicarbonate de soude; ils méritent cependant d'être pris en considération.

Le bicarbonate de potasse est associé, mais à très Bicarbo petite dose, au bicarbonate de soude, dans la plupart dc pota des eaux minérales alcalines. Il n'est guère employé à

l'état pur. Eu Angleterre, où il est d'un usage plus fréquent que chez nous, il entre généralement dans des formules plus ou moins complexes.

Les médecins anglais associent les bicarbonates de potasse, de soude et de magnésie ou mieux prescrivent le bicarbonate de soude et de magnésie, qu'ils nomment magnésie soluble, ce produit n'étant pas décomposé par l'eau comme le mélange précédent. Liqueur La liqueur de potasse qu'ils emploient assez fréde potasse. qUemment est une solution alcaline très énergique, faite avec 500 grammes de carbonate de potasse, 250 grammes de chaux vive et 4000 grammes d'eau distillée. Quelques gouttes, jusqu'à 10, prises dans un peu d'eau sucrée, représentent un antiacide puissant, dont les effets mériteraient peut-être d'être étudiés. Savon Le savon amygdalin, préparé avec la soude caustiamygdahn. ^ et Y\m\\e d'amandes douces, savon qui retient la glycérine, est employé en général comme simple excipient. Il a été préconisé comme antiacide par Senator, dans les cas où il est indiqué d'améliorer la digestion intestinale, et dans le but d'alcaliniser le milieu intestinal, pour favoriser l'action du suc pancréatique. Cet auteur le prescrit, en général, sous la forme de pilules de 0er,30 à 0sr,50.

Je ne vous parlerai pas de la lithine et de ses sels, bien qu'ils aient sans doute un certain intérêt, parce qu'ils n'ont pas encore été étudiés au point de vue de leurs effets sur la digestion. Pour la même raison, je ne ferai que vous citer les sels de strontium, préconisés plus récemment et dont l'étude est également à faire.

Mais je dois encore vous indiquer les usages de la magnésie, du phosphate ammoniaco-magnésien et des sels terreux.

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On désigne sous le nom de magnésie deux composés magnésiens, l'oxyde de magnésium et l'hydrocarbonate de magnésie.

A petites doses, ces deux composés se transforment dans l'estomac en chlorure et en lactate de magnésium. Ils sont alors absorbés et éliminés par l'urine en produisant une légère diurèse, sans effet purgatif. A plus fortes doses, les deux composés magnésiens donneraient du bicarbonate de magnésie (Buchheim et Magawly). Cette transformation ne se ferait que dans la partie inférieure du tube digestif (Husemann), et c'est ainsi que s'expliquerait l'action purgative tardive de la magnésie.

L'oxyde de magnésium ou magnésie calcinée, décarbonatée, est une substance blanche, pulvérulente, inodore, insipide, très peu soluble, qui, à la dose de 2 à '8 grammes, exerce une action purgative très légère, laxative. C'est avant tout un antiacide énergique.

Le carbonate ou mieux l'hydrocarbonate de magnésium ou magnésie blanche est aussi une poudre blanche, inodore, insipide. Elle est un peu plus légère que la magnésie calcinée, deux fois moins insoluble, et cependant encore très peu soluble. En présence des acides libres, elle produit un dégagement d'acide carbonique, ce qui la distingue surtout de la précédente.

Il y a longtemps que ces deux composés sont employés dans la dyspepsie dite acide, seuls ou associés. C'est avec le bicarbonate de soude, le carbonate de chaux ou craie préparée, le phosphate tricalcique, le sous-nitrate de bismuth, le charbon qu'on les associe le plus fréquemment.

Cependant on n'a guère étudié leur action sur la digestion.

M. Roberts (1889) a donné récemment le tableau de la valeur antiacide de certains sels alcalins, en se préoccupant uniquement de la dose nécessaire pour arriver à la neutralisation. D'après cet auteur 50 centigrammes de bicarbonate de soude correspondraient cà 30 centigrammes de craie préparée, à 30 centigrammes de carbonate de magnésie et à 15 centigrammes de magnésie calcinée.

En se fondant sur les poids moléculaires, Boas calcule que c'est la magnésie calcinée qui sature le mieux l'acide chlorhydrique. Vient ensuite le phosphate ammoniaco-magnésien. Pour produire une même action chimique, il faudrait une dose de bicarbonate de soude quadruple de celle de magnésie et à peu près double de celle de phosphate ammoniaco-magnésien. Emploi En raison des données admises jusqu'à présent sur rapeutique. je chimisme stomacal, on emploie les antiacides dans

l'hyperchlorhydrie ou hyperacidité des Allemands, et on les administre pendant le cours des digestions et à des doses qui varient avec les résultats de l'analyse chimique, le seul but qu'on se propose étant d'arriver à la neutralisation de l'acide chlorhydrique en excès.

Pour atteindre ce résultat, Boas conseille l'association de la magnésie au phosphate ammoniaco-magnésien. Ce dernier aurait l'avantage d'être peu coûteux, très stable, sans odeur et sans goût, el en outre bien supporté.

L'idée dominante de Boas est d'obtenir une véritable saturation chimique du contenu gastrique, et pour cela il calcule l'acidité qu'il rapporte à l'acide chlorhydrique libre. Il estime que lorsque l'acidité atteint 3 p. 100, il faut 12 grammes de bicarbonate de soude, 5 grammes de magnésie calcinée et 7,5 de phosphate

ammoniaco- magnésien pour obtenir la saturation.

Permettez-moi de vous faire remarquer qu'on doit évidemment s'inquiéter, aussi bien au sujet des alcalins que des autres médicaments, de l'action physiologique exercée sur la sécrétion. Cela est si vrai que si l'on prescrit des doses faibles et même moyennes, l'acidité loin de diminuer augmente. D'autre part, nous avons vu qu'à la suite de la cure alcaline, on observe une diminution de l'excitation stomacale. L'emploi des alcalins ne doit donc pas être fondé exclusivement sur des considérations d'ordre chimique.

J'ai essayé, en outre du bicarbonate de soude, la magnésie et le phosphate ammoniaco-magnésien. La magnésie associée ou non à la craie préparée, prise au moment des repas, à la dose de 2 à 4 grammes par jour, dans les formes peu intenses de l'hyperpepsie, donne des résultats en général assez favorables. La magnésie calcinée est certainement préférable dans ces cas à l'hydrocarbonate de magnésie. Le phosphate ammoniaco-magnésien produit à faible dose de l'irritation stomacale et à dose plus élevée (d'au moins 5 grammes par jour) des résultats comparables à ceux des fortes doses de bicarbonate de soude.

Je rapprocherai des précédents agents les sels alca- s els alcalins â lins à acides organiques. Wôhler a démontré qu'ils

° 1 1 organiques.

sont brûlés dans l'organisme, éliminés à l'état de carbonates et qu'ils rendent au bout d'un certain temps les urines alcalines comme les alcalins proprement dits. Les principaux sont les benzoates, les acétates, les tartrates, les lactates, les citrates et les malates de soude et de potasse. Ils étaient plus souvent employés autrefois qu'aujourd'hui, où ils sont fort délaissés.

Rappelons qu'on doit leur rapporter en grande partie

les effets de certaines cures précédemment étudiées, telles que la cure de jus d'herbes et la cure de raisin.

C'est ainsi que dans les raisins on trouve des tartrates de potasse et de chaux, de l'acide tartrique libre, de l'acide malique et des malates.

Je vous ai déjà dit que l'usage de ces sels rend les urines alcalines, il en est de même de l'ingestion, en grande quantité, des fruits qui en contiennent; il suffit d'un repas copieux de cerises pour produire cette alcalinité des urines.

Il n'est pas démontré cependant qu'au point de vue des effets sur la nutrition, l'action de ces agents soit la même que celle des carbonates alcalins. C'est ainsi que J, Mayer, en expérimentant sur des animaux, a noté une augmentation de l'azote urinaire sous l'influence du bicarbonate de soude et une diminution après l'action de l'acétate de soude, administré dans les mêmes conditions. En tout cas, les effets produits sur la digestion sont sensiblement différents de ceux des autres alcalins, et d'ailleurs assez mal connus.

Les seuls sels de cette série qui aient été l'objet de recherches pratiques sont les lactates.

Gensoul employait l'acide lactique; lorsqu'il échouait, il prescrivait deux pastilles de magnésie après l'acide lactique. Un peu plus tard Pétrequin a préconisé les lactates, en s' appuyant sur des considérations physiologiques, d'autant plus fondées en apparence, qu'à cette époque divers physiologistes pensaient que les lactates fournissaient à la sécrétion stomacale à la fois les alcalis et l'acide nécessaires.

On peut d'ailleurs soutenir encore aujourd'hui que la présence de lactate de soude dans la salive n'est pas

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sans une certaine importance. Mais, jusqu'à présent, l'emploi des lactates est resté empirique.

Pétrequin les croyait utiles dans toutes les dyspepsies, qu'il distinguait simplement en buccale, stomacale et intestinale. 11 les employait sous la forme de pastilles d'un gramme, faites avec du saccharure de lactate de soude et de lactate de magnésie. Souvent il prescrivait en même temps de la pepsine amylacée. L'association des deux lactates lui a paru préférable à l'emploi d'un seul. Il faisait prendre avant ou après le repas deux ou trois pastilles, qu'il recommandait de laisser fondre dans la bouche, ou bien encore il administrait 0gr,30 environ de chaque lactate avant chaque repas et les pastilles après.

Dans plusieurs cas, j'ai essayé les lactates que j'ordonnais en nature dans une solution sucrée, à la dose de 0S',25 à 0gr,50 de chaque, après le repas. Je n'en ai pas obtenu de résultats bien nets et je n'ai pas poursuivi ces études, qu'il serait peut-être intéressant de reprendre.

Divers auteurs contemporains se sont demandé si le Rôledeiaci traitement alcalin était purement symptomatique ou alcalinecuratif. Cette question est surtout logique pour ceux qui ont envisagé exclusivement le côté chimique de la question, en se proposant la neutralisation de l'acidité. Mais nous venons de voir qu'en réalité l'effet est plus complexe et pour mieux dire plus physiologique. L'usage des alcalins modifie la sécrétion glandulaire elle-même. D'autre part, en agissant sur la nutrition générale et sur la constitution du sang, il peut exercer indirectement une influence sur les sécrétions des glandes gastro- intestinales ; enfin il s'adresse sans doute dans quelques cas aux états constitutionnels qui

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peuvent être sinon la cause prochaine, tout au moins la cause prédisposante de la gastropalhie.

Le rôle des alcalins n'est donc pas exclusivement chimique.

On doit regretter surtout, vous ai-je dit, que les effets de la cure alcaline soient le plus souvent assez passagers, et qu'on soit dans la nécessité d'y revenir de temps en temps ou de la prolonger presque indéfiniment. Or, on n'obtient pas toujours, lorsqu'on reprend la médication, les résultats produits par la première cure, et l'usage prolongé ou réitéré des alcalins favorise le développement des fermentations anormales, notamment de la fermentation acétique, et parfois aggrave les lésions glandulaires.

Nous verrons bientôt qu'à l'égard des effets éloignés, tant sur l'état gastrique que sur les troubles de la nutrition, la cure alcaline, faite sur place dans les stations minérales, l'emporte notablement sur l'administration des médicaments alcalins.

Les acides jouent depuis longtemps un rôle très Acides. important dans le traitement delà dyspepsie et cependant leurs indications, jusque dans ces derniers temps, sont restées peu précises.

Aussi la boutade de Trousseau est-elle presque encore vraie aujourd'hui. Après avoir raconté qu'il en est souvent arrivé à prescrire les alcalins avant le repas et les acides après, Trousseau ajoute : « Le c« fait a un intérêt pratique : il montre aux médecins „ que nous ne connaissons en réalité le tout de rien, ,« et que bien souvent nous ne connaissions rien de « rien. »

Depuis lors cependant, la question a fait des progrès. On a essayé dans la dyspepsie tous les acides; le

moment est donc venu d'en faire tout d'abord une étude générale.

Aux dix-septième et dix-huitième siècles, les acides minéraux étaient d'un usage fréquent et ils jouissaient Étude d'une grande vogue. L'esprit de vitriol (acide sulfurique), l'acide nitrique, dulcifié ou non par l'addition d'alcool, étaient employés à doses relativement élevées.Vous les trouverez recommandés par Lazare Rivière, par Sylvius, par Haller, par de Haen, par Sydenham, etc.

Ces anciens médecins les considéraient comme antiputrides, idée aujourd'hui continuée ; comme hématogènes et stomachiques. L'acide nitrique dilué était regardé, en outre, comme diurétique.

De nos jours, on n'emploie plus guère, en France, parmi les acides minéraux, que l'acide chlorhydrique, introduit en thérapeutique par Caron et plus tard vanté par Trousseau. Cependant les acides minéraux forts sont encore utilisés fréquemment par les Anglais et tout récemment M. Coutaret (de Roanne) a cherché à les réhabiliter.

Tous les acides ont une grande affinité pour les alcalis et les substances albuminoïdes. Il est vraisemblable même qu'à cette dernière propriété se rattache leur action antizymotique.

Les acides minéraux et l'acide acétique dilué à 0,5 p. 100 empêchent complètement la putréfaction (Sieber). L'acide lactique et l'acide butyrique ont une action moins marquée.

Les solutions faibles, les seules qui doivent nous occuper, ont quelques propriétés communes. Elles possèdent une saveur acide, résultant de leur action sur les nerfs du goût, et produisent une modération de la

soif; elles exercent une action constrictive sur les muqueuses, par soustraction d'eau, action marquée surtout pour l'acide sulfurique et l'acide phosphorique. D'autre part, après leur introduction dans les voies digestives, elles forment des combinaisons avec les alcalis fournis par la salive, le mucus buccal, la bile, le suc pancréatique, d'où résulte la formation de sels.

Dans l'estomac, les acides forts déplacent les acides faibles, qui se trouvent mis en liberté. C'est ainsi que l'acide sulfurique donne naissance à des sulfates par décomposition des lactates, des chlorhydrates et des phosphates. En même temps il se produit des phosphates acides.

Ajoutons qu'en présence de la pepsine, certains acides organiques, tels que les acides tartrique et malique, peuvent être attaqués. D'après Meissner et Koch ces deux derniers acides se convertiraient en acide succinique.