VINGT-NEUVIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Médicaments (suite) : acides, étude générale [fin) ; acide chlorhydrique ; acide lactique ; acide carboniques ; indication et emploi thérapeutique des acides.

Messieurs,

Continuons l'étude des acides que nous avons d'à- Étude bord envisagés à un point de vue général. Je dois vous gei^ees rappeler ici la part essentielle prise, par la mise en liberté des acides, dans le processus digestif. Normalement le rôle actif revient à l'HCl naissant. Mais on s'est aussi préoccupé de l'action possible des autres acides. A la suite de recherches faites in vitro, à l'aide de digestions artificielles, Meissner a admis que les acides lactique, phosphorique, tartrique peuvent accomplir, bien que plus faiblement, le même travail que l'HCl, tandis que les acides sulfurique, nitrique, acétique, oxalique sont d'un effet à peu près nul.

Ces données ne sont peut-être pas tout à fait exactes. C'est ainsi que, d'après Schiff, une solution d'acide azotique à 4 p. 100 transforme la fibrine en peptone aussi bien qu'une solution au même titre d'HCl.

Boudault a trouvé que l'acide lactique agissait au moins aussi bien que l'HCl en présence de la pepsine.

D'après diverses expériences faites dans mon laboratoire, la pepsine paraît agir en présence d'un acide

organique quelconque : acide lactique ou acide oxalique.

Mais la question qui nous intéresse surtout est celle qui traite des modifications apportées au processus stomacal par l'ingestion des acides, question neuve, car les seules recherches qui me paraissent devoir être citées sont celles de Jaworski. Elles portent sur l'HCl, l'acide lactique, l'acide acétique, l'acide carbonique.

Sept sujets, dont un seul sain et six malades, ont ingéré de 100 à 200 centimètres cubes d'eau distillée contenant soit 0CC ,365 p. 100 d'HCl, soit 0,9 p. 100 d'acide lactique, soit encore 0,6 p. 100 d'acide acétique.

Les doses d'acides ont ainsi varié avec les quantités de solutions introduites dans l'estomac. L'expression par le tube a été faite au bout de 15, 30, 45 minutes et davantage.

Jaworski n'a constaté aucun désordre. Quelquefois, avec les fortes doses d'HCl, une sensation douloureuse, un malaise, de l'amertume.

La réaction du mucus disparaît. La réaction du biuret se constate surtout après l'administration de l'HCl. Le liquide extrait est coloré en jaune par la bile. 11 se fait une hypersécrétion notable de pepsine, toujours plus intense avec l'HCl. Cet effet s'est même produit dans deux cas de cancer de l'estomac.

L'acide lactique et l'acide acétique auraient une influence faible sur la sécrétion. Ils ne l'exciteraient pas plus que l'eau distillée. Après leur ingestion, on constaterait une augmentation des noyaux cellulaires dans le résidu stomacal et l'estomac évacuerait son contenu au bout de cinq à six quarts d'heure.

L'acide carbonique à l'état gazeux ou en solution a

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE.

excité à la fois la formation de l'HCl et celle de la pepsine.

L'auteur tire de ses expériences cette conclusion, à savoir que les acides, contrairement aux alcalins, compromettent la sécrétion physiologique de FHC1, tout en favorisant la sécrétion de la pepsine. Il ajoute que, cependant, les malades sur lesquels il a opéré ont éprouvé un bien-être réel de l'emploi des acides.

Ces expériences sont évidemment insuffisantes. Celles que mon chef de laboratoire, M. Gilbert, a faites sur des chiens, ainsi que les recherches que j'ai entreprises moi-même sur des malades, ont fourni des résultats qui seront mieux à leur place avec l'étude des acides en particulier.

Mais avant d'entreprendre cette étude, il me reste à compléter cet exposé général en vous disant quelques mots de l'action exercée par les acides sur la nutrition. On a pensé que l'introduction des acides minéraux devait avoir pour conséquence une déperdition de bases. De plus, les études de Wôhler sur les acides végétaux qui reparaissent à l'état de sels dans les urines ont fait admettre que ces acides empruntent également leurs bases à l'organisme. Cette question a été l'objet de recherches contradictoires, parmi lesquelles ïl faut citer surtout les expériences de Salkowski et Lassar. Ces expérimentateurs ont montré que le sang reste alcalin et ne devient acide qu'après la mort. Mais il est possible que, pour rester alcalin, le sang emprunte des bases aux tissus et qu'en fin de compte il y ait une déperdition de ces dernières.

Quoi qu'il en soit, l'usage de doses minimes d'acides ne parait pas nuisible. Les symptômes fâcheux que produiraient ces agents, l'amaigrissement, la pâleur,

l'anémie, ne sont, pour Rossbach et Nothnagel, en dehors des cas d'empoisonnement, que la conséquence des troubles digestifs amenés par leur usage trop prolongé. Les effets sur la circulation et la température que quelques auteurs leur ont attribués n'ont pas été retrouvés par Rossbach et Hofbauer.

L'action générale des acides est donc à peu près nulle et, dans la pratique, elle ne se traduit guère que par l'augmentation de l'acidité urinaire, contre-partie de ce que nous savons sur la diminution de cette acidité par soustraction du contenu acide de l'estomac.

Cependant il y aurait lieu de reprendre l'étude des effets produits sur la nutrition par les acides qui peuvent être employés à haute dose. L'acide lactique me parait exercer sur la nutrition générale une action plutôt favorable que nuisible. C'est peut-être là une exception.

Nous devons, après cette étude d'ensemble, nous occuper de chacun des principaux acides en particulier. Acide chior- L'acide chlorhydrique, que l'on obtient en faisant hydrique. l'acide sulfurique sur le chlorure de sodium, est

un gaz incolore, fumant à l'air, d'une odeur piquante. L'eau en absorbe 500 volumes à j- 15 degrés centigrades. On obtient alors un liquide incolore, très acide, qui constitue l'acide chlorhydrique ordinaire. L'acide chlorhydrique officinal (Codex) renferme 34,4 p. 100 de gaz. Il est comme les autres acides, mais à un plus haut degré que beaucoup d'entre eux, antifermentescible. Une solution à 0,060 p. 100 retarde encore, d'après Buchholtz, le développement des bactéries; il faut une solution à 1,32 p. 100 pour arrêter complètement ce développement. La prolifération des microbes ne sera donc entravée que dans un liquide gastrique con-

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. *0«

tenant au moins 0,100 p. 100 d'HCl libre. C'est là une estimation théorique, car les faits pathologiques permettent d'affirmer que les bactéries peuvent être protégées par le mucus contre l'action' des acides. La fermentation acétique notamment peut se produire dans des cas où l'acide chlorhydrique libre dépasse la proportion de 0,150 p. 100.

. Nous n'avons pas à revenir sur l'action physiologique de l'acide chlorhydrique dans la digestion. C'est en s'appuyant sur cette action qu'on a tenté de rationnaliser l'emploi de cet acide dans la dyspepsie. Mais ici encore, on a eu le tort d'assimiler les actes chimiques de l'estomac à ceux que l'on réalise in vitro.

Dans l'estomac, au cours du processus normal, l'HCl se forme à l'état naissant (actif), et, par suite, les digestions artificielles ne ressemblent que de loin à la digestion naturelle. D'autre part, répétons-le, les produits de la sécrétion peuvent être absorbés ou refoulés dans l'intestin.

L'addition d'HCl au contenu stomacal dans le cours de la digestion lorsque cet acide paraît manquer ne peut pas, comme semblent le croire beaucoup de médecins, remplacer l'HCl d'origine naturelle. D'ailleurs nous avons montré, M. Winter et moi, que dans beaucoup de cas de digestions normales, il n'y a pas de mise en liberté d'HCl libre, cet acide libre représentant un excès d'acide libéré à un moment donné. Aussi a-t-on pu croire bien souvent à un manque d'HCl dans des cas où sa production était cependant suffisante. Inutile d'insister actuellement sur ces différents points qui vous sont suffisamment connus.

La question qu'il importe de résoudre est celle-ci : quelle est l'action de l'HCl ingéré avec les aliments ou

Acide lactique.

HO LEÇONS DE THÉliAPEUTIQUE.

à leur suite sur le fonctionnement gastrique? Les solutions médicamenteuses sont-elles simplement antif'ermentescibles ou sont-elles susceptibles d'agir sur la sécrétion stomacale? Les recherches de Jaworski nous donnent, vous l'avez vu, sur ces points des renseignements très insuffisants. Voici les résultats des recherches entreprises par M. Gilbert sur le chien. Ces expériences, bien qu'encore inachevées, fournissent des données intéressantes.

lieux cents cent, cubes d'une solution d'HCl à S grammes par litre, donnant une acidité égale à 0,268, sont introduits en même temps que 200 grammes de viande dans l'estomac d'un chien à fistule gastrique et retirés pour être analysés à des temps variables de la digestion.

On constate dès le premier quart d'heure une excitation du processus stomacal qui se poursuit jusqu'au boni de la première heure. T, C, A sont augmentés. L'augmentation d'A n'est pas due à H, qui reste nul comme si on avait employé de l'eau distillée, mais aux combinaisons acides du chlore, C. Au bout d'un quart d'heure l'acide chlorhydrique a déjà disparu, il s'est probablement fixé sur les matières albuminoïdes (viande) comme l'atteste l'élévation immédiate de C. Après la première demi-heure le liquide est abondant, puis il diminue progressivement. Vous verrez qu'il n'en sera pas de même avec l'acide lactique. Ce premier essai a donc donné des résultats nets qui devront être complétés à l'aide de nouvelles expériences.

L'acide lactique (C3H603) ou oxypropionique a été découvert parScheele en 1 780. Sa composition a été fixée par Mitscherlich etLiebig. Il fait partie des acides diatomiques monobasiques de formule générale CnHH).

On distingue: 1° l'acide lactique ordinaire ou de fermentation qui se produit pendant la fermentation du sucre de lait, du sucre de raisin, du sucre de canne, de l'amidon, de la gomme; 2° l'acide sarcolactique ou paralactique qu'on peut extraire de la viande et qui se distingue du premier parce qu'il dévie à droite le plan de la lumière polarisée; 3° et 4° deux isomères, l'acide éthylène-lactique et l'acide hydrocrylique.

On emploie en médecine l'acide lactique ordinaire ou de fermentation. C'est un liquide sirupeux, incolore, acide, de densité = 1215 à 20°, soluble en toute proportion dans l'eau, l'alcool, l'éther.

Ce dernier l'enlève à ses solutions aqueuses. Il coagule le lait, chasse de leurs sels les acides volatils et même quelques acides minéraux, surtout dans leurs combinaisons avec la chaux.

L'agent de la fermentation lactique des amylacées, décrit par M. Pasteur, n'est actif que dans un liquide neutre et à une température voisine de 35°.

L'acide lactique est un des éléments normaux du suc astrique. 11 est très répandu dans l'organisme, existe ans les tissus et les humeurs et paraît être un des roduits de l'activité cellulaire (von Frey, G. Gaglio). Il provient probablement du glycogène protoplasmique. Il est apporté dans l'estomac avec la salive et les divers aliments ; il s'y forme aussi de la même manière qu'm vitro. On ne le trouve jamais qu'en très petite proportion et on le voit disparaître, d'après Boas, au moment où le suc stomacal est le plus riche en HC1. Du reste la fermentation lactique ne se rencontre guère que chez les hypopepliques ou chez les apeptiques.

Vous vous souvenez que son rôle dans la digestion normale n'est pas encore élucidé.

L'action gerraicide qu'il exerce est moins notable que celle de l'acide chlorhydrique, mais elle est d'une certaine importance à cause de la possibilité d'en faire ingérer de hautes doses.

Ces hautes doses conduisent l'acide lactique jusque dans l'intestin, tout au moins chez les fébricitants, ainsi que j'ai pu m'en assurer chez les typhiques. Une fois absorbé, l'acide lactique passe dans le sang combiné avec les alcalis. Il y est brûlé et transformé en carbonates alcalins.

On admet que l'urine peut aussi devenir alcaline. Cependant j'ai constaté que chez les typhiques auxquels on en administre de fortes doses, l'urine restait acide et était riche en acide lactique. G. Gaglio et Berlinerblau ont montré que chez le chien et le lapin le sang en renfermait une petite quantité.

Les doses élevées, administrées pendant longtemps, sont accusées de soustraire des alcalis à l'organisme, et de provoquer des troubles digestifs (éructations, vomissements, diarrhée) et en dernier lieu de l'amaigrissement.

On peut opposer à ces faits la facilité avec laquelle sont supportées les cures de koumys et de képhir et la tolérance remarquable des typhiques auxquels j'ai prescrit l'acide lactique à la dose de 15 à 25 grammes par jour pendant des semaines.

D'ailleurs, dans le but de renverser la théorie d'Heitzmann, qui veut que l'ostéomalacie et le rachitisme soient dus à la décalcification par l'acide lactique, Heiss a fait prendre à un chien, en trois cent huit jours, 2 286 grammes d'acide lactique sans rien produire d'anormal.

Pour étudier l'action de l'acide lactique sur la di-

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE.

gestion, M. Gilbert a fait sur le chien des expériences analogues à celles que je vous ai rapportées à propos de l'acide chlorhydrique.

L'administration d'une solution à 10 grammes par litre, d'acidité exprimée en HC1 égale à 0,3 p. 100, a produit un affaiblissement considérable de la digestion de la viande, se traduisant par une diminution de T et de C. L'acidité, très élevée au début, était due presque uniquement à l'acide introduit, de sorte que la valeur d'à s'élevait à 18,6.

Au bout d'une heure, T et C étaient encore relativement faibles, mais a était descendu à 1,8. Il n'y a donc pas eu dans ce cas disparition rapide de l'acide ingéré comme cela a eu lieu avec l'HCl.

D'autre part, tandis qu'avec l'HCl la sécrétion était relativement faible, avec l'acide lactique elle s'est montrée extrêmement accrue, de sorte qu'au bout d'une heure on pouvait encore retirer une grande quantité de liquide. 11 sera donc possible de poursuivre l'étude de la digestion après une plus longue évolution.

L'administration d'une solution à 20 grammes par litre, d'acidité exprimée en HC1 égale à 0,748 p. 100 amène les mêmes phénomènes. Il y a un retard encore plus sensible dans l'apparition et l'élévation des produits C. Au bout d'un quart d'heure A = 0,345, tandis que II et C sont nuls, ce qui signifie que toute l'acidité se rapporte à l'acide ingéré (a = 345). Au bout d'une demi-heure a= 23,27, A est très diminué, C est encore presque nul.

Mais au bout d'une heure, A, T et C remontent beaucoup et a n'est plus qu'à 2,18.

Vous voyez que ces expériences quoique encore incomplètes sont instructives.

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L'acide carbonique, anhydride carbonique, CO*, représente chimiquement un corps qui forme transition entre les acides et les alcools. 11 a une action acide faible. Physiologiquement il tend à produire une excitation, puis une paralysie à la façon des alcools. C'est un élément important du sang, tirant son origine des combustions organiques.

Il joue le rôle d'agent excitant vis-à-vis des fonctions respiratoire et circulatoire. L'asphyxie par l'acide carbonique n'est par suite que l'exagération d'un processus physiologique.

Les expériences de Friedlânder et de Horter ont montré que l'inhalation d'air chargé de 20 à 30 p. 100 d'acide carbonique exerce à la fois une action sur les centres nerveux et sur les combustions organiques. Elle détermine d'une part des phénomènes d'excitation, puis, pour l'air chargé de 30 p. 100 d'acide carbonique, des phénomènes paralytiques, d'autre part une suspension de l'absorption de l'oxygène. L'asphyxie par CU2 serait due surtout, d'après ces observateurs, à l'insuffisance de l'apport en oxygène.

L'ingestion d'eau chargée d'acide carbonique déi\eloppe une saveur acide piquante, une sensation de chaleur stomacale; elle modère la soif comme-celle des acides dilués. En même temps, elle excite les sécrétions salivaire et gastrique, augmente l'appétit et accélère les mouvements intestinaux. Cette dernière action toutefois n'a pu être constatée nettement par l'introduction directe de l'acide dans l'intestin.

L'acide carbonique est un agent faiblement antifermentescible. D'après les recherches récentes de Schierbeck, il active le pouvoir glycolitique des ferments diastatiques animaux, lorsque les substances à trans-

former sont en solution neutre ou alcaline, et diminue ou relarde, au contraire, celte action quand les substances sont en solution acide. Aussi facilite-t-il l'action de la ptyaline et de la trypsine, tandis qu'il détruit plus ou moins complètement dans tous les cas le pouvoir digestif de la pepsine.

Rossbach a montré que les organismes inférieurs meurent rapidement dans les mélanges gazeux riches en CO2, même quand ils renferment une quantité d'O suffisante pour l'entretien de la vie. L'action microbicide du gaz acide carbonique est donc notable.

A la suite de l'ingestion d'acide carbonique il se produit une diurèse qui serait due d'après Quincke à une absorption plus rapide des liquides dans l'estomac et le canal intestinal. L'ivresse attribuée à la grande consommation du même gaz n'est pas démontrée pour Rossbach et Nothnagel. Il n'est pas douteux cependant que l'ingestion des eaux gazeuses entraîne fréquemment des étourdissements et de l'engourdissement.

Sur la peau, l'acide carbonique à l'état de gaz produit un froid passager, puis de la chaleur, de la rougeur et enfin de l'insensibilité. Quand le corps entier est soumis à son influence les mêmes phénomènes se produisent et sont bientôt suivis de sueur. Rôhrig a montré que l'absorption de l'acide carbonique à travers la peau pouvait produire la mort alors même qu'on laisse les animaux respirer librement à l'air.

Jusque dans ces derniers temps il était impossible ludicatiouset de reconnaître l'espèce de dyspepsie contre laquelle m°ded'empioi on devait prescrire les acides. C'est empiriquemenl que s'en sont servis Trousseau, Willième, Wells, Brinton, Niemeyer, Graves, Handfield Jones, Nonal, Oensoul, etc.

Leube le premier chercha à s'éclairer sur l'utilité de l'administration des acides. Il lavait le tube digestif avec du sulfate de soude, puis faisait prendre un repas composé surtout de veau froid. Une à deux heures plus tard il relirait le suc stomacal et le soumettait à l'épreuve de la digestion artificielle dans trois tubes dont l'un était employé sans aucune addition, le second après addition d'HCl, le troisième après addition de pepsine.

La digestion se faisant mieux, en général, dans le tube additionné d'acide, Leube en concluait que celuici était le plus souvent indiqué.

Cette mélhode laisse beaucoup à désirer. D'une part le lavage au sulfate de soude n'est pas sans produire, plus encore que le lavage à l'eau simple, un certain degré d'excitation stomacale; d'autre part, dans les liquides où l'HCl est suffisant, l'addition d'acide facilite néanmoins la digestion artificielle.

Cependant les auteurs qui, plus récemment, se sont occupés de rechercher les indications de l'emploi de l'acide chlorhydrique ont continué à se servir des digestions artificielles faites avec le suc stomacal retiré après un repas d'épreuve, mais en ajoutant à ce genre d'expérience la recherche de l'HCl libre. Presque tous ont été conduits à admettre qu'en cas d'absence d'HCl libre pendant le cours des digestions il est indiqué d'en prescrire.

La véritable question à résoudre est celle de savoir quels sont les effets produits par l'usage des acides chez les différents gastropathes.

Vous connaissez déjà les résultats obtenus par Jaworski. En ajoutant que Riegel a vu réapparaître un neu d'HCl libre chez une malade dont le suc gastrique

en était dépourvu depuis longtemps et que Wollf, sans obtenir d'effet sur la sécrétion d'HCl, a constalé une augmentation des pcptones, j'aurai, je crois, épuisé la liste des renseignements que peuvent nous fournir sur les effets gastriques de l'acide chlorhydrique les auteurs contemporains. Mes recherches personnelles, faites toujours d'après la méthode que je vous ai énoncée, m'ont conduit aux résultats suivants :

Chez les hypopeptiques, alors même que l'hypopepsie est intense, l'usage de dilutions faibles d'acide chlorhydrique, ingérées peu de temps après le repas, a pour conséquence un relèvement du processus digestif. Cet effet se traduit par une augmentation de la chlorurie (T), par un accroissement dans la formation des produits chloro-organiques (C) ; beaucoup plus rarement par une élévation de la valeur H. Quand l'acide chlorhydrique libre fait totalement défaut, on ne le voit pas réapparaître ; mais sa proportion est susceptible d'augmenter dans les cas où elle est simplement très affaiblie.

L'acidité totale (A) est irrégulièrement influencée ; car, lorsqu'elle tend à s'accroître en raison de l'augmentation de la valeur C, elle peut d'autre part diminuer par le fait de la disparition ou de l'amoindrissement des fermentations acides anormales, se traduisant par l'abaissement du quotient a.

Ces faits pharmacothérapiques s'accordent assez exactement avec les résultats des expériences faites sur les chiens, et précédemment signalées. Toutefois ' liez les malades on observe habituellement, après une cure plus ou moins prolongée, une augmenîafion dans la sécrétion stomacale.

G. Hayem. — IV. 27

Dans l'apepsie, les effets de l'acide chlorhydrique m'ont paru nuls.

J'ai fait l'essai de l'acide chlorhydrique chez quelques hyperpeptiques. Les résultats que j'ai obtenus dans ces cas ont été irréguliers; le plus souvent, cependant, ils ont consisté en une exagération du type morbide.