TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

Médicaments (suite) : fer, dextrine, acide fluorhydriquc; ferments digestifs : maltine, pepsine.

Messieurs,

Fer. Nous avons commencé dans la dernière leçon l'étude

du fer. Je vous disais qu'il n'est pas à proprement parler un médicament antidyspeptique, mais qu'en raison de son intervention dans le traitement de la chlorose, maladie dans laquelle la dyspepsie est si habituelle, il est intéressant de connaître ses effets sur la digestion gastrique.

Je ne puis guère vous citer à ce point de vue que l'opinion de Dùsterhoff, qui a vu le fer provoquer un ralentissement de la digestion, moins marquée avec le sexquioxyde de fer, Fea03, qu'avec les autres préparations. Cette étude physiologique devra être reprise.

Les documents nombreux que j'ai rassemblés sur les effets des ferrugineux sont d'ordre pharmacothérapique. Je dois d'abord vous rappeler que mes études sur les préparations ferrugineuses m'ont amené à proposer le protoxalate de fer, comme étant la préparation de choix. C'est celle qui me paraît agir le mieux dans la chlorose et être la plus facile à tolérer, ce qui tient sans doute en partie à ce que sa digestion, c'est-à-dire sa solubilisation par le suc gastrique, s'opère facilement.

MÉDICATION A NTI DYSPEPTIQUE. 447

En présence de l'acide clilorhydrique le sel de fer tend probablement à former un composé chloro-albumino-ferrugineux qui est absorbé et permet le passage du fer dans la circulation.

Dans la cblorose, le cbimisme gastrique est, nous l'avons vu, variable; mais les diverses formes d'hyperpepsie, notamment l'hyperpepsie générale et la chloroorganique, sont relativement très fréquentes. C'est ainsi que dans ma statistique personnelle nous trouvons 42 cas d'hyperpepsie sur 72. Or, c'est grâce à cette fréquence relative de l'hyperpepsie que le fer est en général bien toléré et, même assez souvent, susceptible d'améliorer l'état gastrique, mais à la condition d'être pris sous une forme non susceptible de provoquer de l'irritation.

Chez les chlorotiques, présentant de l'hyperpepsie de types divers, les modifications du chimisme stomacal, après une cure ferrugineuse de plusieurs semaines (par le protoxalate), sont les suivantes :

Presque constamment, 10 fois sur 13 cas, il y a une diminution de la chlorurie (T), ce qui indique un apaisement de l'excitation stomacale; il se fait, dans la même proportion, une diminution de la chlorhydrie (H-fC); H devient ordinairement plus faible, parfois cependant il augmente, C est un peu plus souvent diminué qu'augmenté; dans 4 cas sur 13, j'ai trouvé un affaiblissement de l'acidité totale (A); F est tantôt augmenté et tantôt diminué, il en est de même d'«.

Le fer tend donc à améliorer plutôt qu'à aggraver l'état byperpeptique. Cela est surtout vrai pour les formes générale et chlorhydrique. On doit dans ces cas prescrire le fer seul. En effet, lorsqu'on fait prendre à ces malades de l'acide chlorhydrique après les repas

dans le but de faciliter la digestion du fer, on voit augmenter A, H, (H-f-C), T et F; il n'y a diminution que pour C et a. Il en résulte que l'acide chlorhydrique est alors contre-indiqué.

De même, dans l'hyperpepsie chloro-organique, les malades se trouvent bien de l'emploi du fer seul. Dans ce cas, la chlorurie reste la même ou est diminuée, la chlorhydrie (H-f C) est toujours diminuée, mais tandis qu'H est peu influencé ou même augmenté, C est toujours diminué, ce qui tend à prouver que le fer. en présence des matières albuminoïdes, détourne à son profit une partie de l'acide chlorhydrique actif. F est le" plus souvent diminué et il en est de même d'à. La peptonisation est le plus habituellement améliorée.

Les malades qui présentent le type de l'hyperpepsie chloro-organique peuvent cependant supporter l'addition d'HCl au traitement, mais cette addition n'est pas nécessaire. Elle détermine une augmentation du chlore total (T), de la chlorhydrie (H+C); mais tandis qu'H est augmenté, C est diminué. F est augmenté et c diminué. Ici encore, il vaut mieux se passer de l'emploi de l'acide chlorhydrique.

Il faut être prévenu que cette tolérance du fer et que ces effets favorables ne se rencontrent pas toujours. C'est ce qui a lieu notamment quand il existe un fort retard dans la digestion, une grande dilatation ou un certain degré d'hypersécrétion à jeun. La digestion se fait alors de plus en plus mal ou bien l'irritation gastrique augmente et provoque des douleurs. Pour arriver à un bon résultat, on est alors obligé de recourir à un détour.

Il faut préparer en quelque sorte les chlorotiques au traitement ferrugineux par une médication préalable

MÉDICATION ANÏI DYSPEPTIQUE. **9

de la dyspepsie. Les malades doivent être considérées d'abord comme des' dyspeptiques et soumises à un régime sévère, au repos, etc. Mais ces cas sont rares : le 1er, prescrit sous la forme et dans les conditions que je vous ai indiquées, est en général bien toléré et on peut le faire prendre d'emblée en ayant soin de soumettre les malades à un régime approprié.

Dans l'hypopepsie, qui s'est présentée dans 28/72 des cas dans ma statistique, la médication ferrugineuse peut être presque toujours instituée, malgré le mauvais état stomacal. Mais bien que le fer soit toléré dans ces cas, lorsqu'il est donné seul, les effets antianémiques que l'on recherche peuvent rester nuls, en raison de la mauvaise digestion, c'est-à-dire de la solubilisation défectueuse du fer. Il est alors indiqué de faciliter la digestion du médicament à l'aide de l'administration d'acide chlorhydrique après les repas.

J'ai trouvé dans ces derniers temps un moyen peutêtre plus actif et réussissant encore mieux à faire digérer le fer; il consiste à l'associer à parties égales de phosphate de soude.

On obtient ainsi une augmentation de T, d'H; mais en même temps il y a élévation de F et d a.

Dans certains cas, lorsqu'il existe des fermentations anormales accentuées et le plus souvent associées à une grande dilatation stomacale, on est obligé également de préparer les malades à la médication ferrugineuse, notamment à l'aide d'un régime approprié et de quelques lavages; plus rarement l'hypopepsie sera assez intense pour nécessiter une cure képhirique.

En somme, le fer et l'acide chlorhydrique répondent à la majorité des cas, lorsqu'on a soin d'observer les règles diététiques convenables.

Gt. Haybm, — IV. . 2ft

4o0 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

Exceptionnellement, Thyperpepsie ou l'hypopepsie, • quand ces états sont déjà anciens et très accusés, nécessitent la mise en œuvre d'une médication antidyspeplique, préparatoire de la cure ferrugineuse. Dcxtrine. J'ai encore à vous signaler quelques médicaments considérés comme eupeptiques ou stomachiques. La dextrine, que j'aurais pu vous présenter à propos de l'étude des aliments, serait comme le bouillon, d'après llerzen, un bon eupeptique peptogène, favorisant la production de la propepsine. Cette action serait aussi nette lorsqu'on l'administre en lavements que par ingestion. On peut la faire prendre dans du bouillon, une demi-heure avant les repas. Je n'ai pas sur son action de documents précis, mais je doute que celle-ci soit bien marquée.

Acide Je vous citerai encore l'acide fluorhydrique, qui posfiuorhydnque. gecje une acti0n eupeptique nette, que j'ai maintes fois constatée dans les études que j'ai faites sur l'emploi de cet acide dans le traitement de la tuberculose. Si l'acide fluorhydrique est impuissant à guérir la tuberculose pulmonaire, il produit une excitation de l'appétit et parfois une amélioration des digestions. Aussi M. Lépine a-t-il proposé de le faire prendre aux chlorotiques, en solution à 1 /4000 ou 1 /5000. Ces malades s'en trouveraient aussi bien que de l'acide chlorhydrique. 0rcxluc. Enfin, tout récemment, Penzoldt (1890) a proposé, comme stomachique, l'orexine ou chlorhydrate de phényldihydroquinazoline. Ce corps, fort vanté par Penzoldt, a été expérimenté depuis par de nombreux médecins et pharmacologistes, qui en ont obtenu des résultats divers, en général peu manifestes. 11 me suffit donc de vous le signaler en attendant qu'il ait fait ses preuves.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 4^

A une certaine époque, on croyait posséder avec les Fcrmcuis diacides, les alcalins et les ferments, tous les éléments qui pouvaient manquer chez les dyspeptiques, et être ainsi en mesure de remplir toutes les indications.

C'était un peu considérer l'estomac comme une cornue ; aujourd'hui on s'accorde à reconnaître que les ferments digestifs sont peu efficaces. En étudiant, à l'aide des digestions artificielles, les liquides pathologiques, on a vu que les ferments digestifs font moins souvent défaut qu'on ne l'avait cru tout d'abord, a priori. Néanmoins, il peut y avoir, bien que rarement, défaut de ferments, et en cas d'affaiblissement extrême ou d'annihilation de la fonction gastrique, il est logique de penser à l'emploi des ferments et de chercher à assurer ainsi l'évolution terminale du processus de peptonisation.

Ce n'est sans doute pas sans raison que les aliments doivent subir successivement l'influence des ferments contenus dans la salive, dans le suc gastrique, dans le suc pancréatique, dans le suc intestinal. Lorsque la digestion gastrique est supprimée comme dans l'apepsie, dont la fréquence est relativement très grande, que la digestion intestinale est peut-être également insuffisante, il se peut que l'intervention de ferments soit utile. En tout cas, on ne peut nier qu'il y ait encore aujourd'hui un certain intérêt à étudier ces ferments.

Nous aurons à nous occuper de la maltine, de la pepsine, de la pancréatine, de la papaïne.

La maltine a été découverte en 1785 par Irwine, qui Mailing lui attribua la propriété qu'a l'orge germée de saccharifier les amylacés. Ce n'est que plus tard, à la suite des travaux de Dubrunfault (1823-1830), de Payen et Persoz, que l'existence d'une substance a/.otée, d'une

diastase, fut reconnue, non seulement dans l'orge germée, mais encore dans toutes les graines en germination. Dubrunfault lui a donné le nom de malline, qui a depuis été adopté.

Pour la préparer, on fait macérer de l'orge germée et concassée, pendant vingt-quatre heures, dans le double de son poids d'eau, à la température de 40°. Le liquide filtré est étendu du double de son volume d'alcool à 90°, qui précipite la maltine. On la sèche à 40° et on la conserve dans des flacons bien secs. On retire 5 à 6 grammes de substance active par kilogramme d'orge germée.

C'est une poudre jaune, blanchâtre, amorphe, incristallisable, à odeur fort désagréable de levain décomposé, un peu soluble dans l'eau, fort peu soluble dans l'éther et l'alcool étendu, insoluble dans l'alcool absolu.

Elle fluidifie la fécule cuite à une température de io° à+50°, et lui fait prendre l'apparence d'un liquide opalin, constitué par un mélange d'amidon, de dextrine et de maltose.

Un gramme de maltine dissout en quelques heures 1500 à 1800 grammes de fécule cuite (Payen etPersoz). Comme toutes les diastases, elle perd ses propriétés dans un milieu très acide; mais le degré d'acidité nécessaire à cet effet est bien supérieur à celui que peut présenter le milieu stomacal. Les solutions alcalines caustiques détruisent la maltine, tandis que les sels alcalins en facilitent l'action.

La température qui favorise le mieux ses effets est de 35 à 40°. En somme, l'analogie paraît complète entre les diastases végétales et la diastase animale ou ptyaline.

L'emploi de la malline ne remonte pas très loin,

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. *oJ

Lorsqu'en 1870, M. Coutaret insista sur ses avantages, cet auteur pensait que la plupart des dyspepsies (70 p. 100), étaient représentées par la dyspepsie salivaire ou des amylacés. Aujourd'hui il ne peut guère être question dans la dyspepsie de l'insuffisance de la salive ou de la ptyaline salivaire. Les cas très rares de fistule salivaire ou les faits d'arrêt momentané de la sécrétion salivaire n'ont aucun rapport avec les gastropathies ou avec ce que nous appelons communément état dyspeptique.

Mais chez les hyperacides, le milieu stomacal devient suffisamment acide pour que l'action de la ptyaline soit suspendue dans l'estomac, et même pour que l'action du suc pancréatique puisse être gênée ou empêchée, il est donc assez logique de chercher à utiliser les porpriétés de la diastase chez les hyperpeptiques, particulièrement chez les hyperchlorhydriques à sécrétion abondante, de manière à favoriser la digestion des amylacés.

On a prescrit souvent la maltine associée aux alcalins, en pastilles :

Maltine )

Bicarbonate de soude ) aa '

Magnésie calcinée 0,10

Sucre , q. s.

Deux pastilles après le repas, qu'on doit laisser fondre dans la bouche. Cette dose est insuffisante.

Boas prescrit dans l'hyperacidité 2 à 3 grammes de maltine, en même temps que des alcalins, une demiheure après le repas. Il s'est convaincu de la valeur de cette prescription en faisant le dosage quantitatif du sucre dans le liquide stomacal.

Je vous signalerai comme ayant des propriétés ana-

«** LEÇONS DE T11ÉHAPEUTIQUE.

logues : la bière puisée au brassin, riche en maltinc; le malt pulvérisé, orge germée concassée que l'on donne à la dose de 2 à 4 grammes, enfin l'extrait de malt houblonné, qui contient du tanin, de la diastase, du lupulin et une huile essentielle à effet sédatif (Champouillon).

La pepsine, un des ferments du suc gastrique, découverte par Schwann en 1836 et isolée en 1839 par Wassmann et Papenheim, a été introduite dans la thérapeutique par Corvisart.

C'est un principe quaternaire, non défini, qu'on n'obtient guère malgré tous les efforts des chimistes qu'à l'état impur; il provient de la destruction des cellules des glandes stomacales, où il paraît exister à l'état de propepsine.

La pepsine es t préparée àl'aide d e procédés nombreux. Ceux desphysiologistes et des chimistes (Schmidt, Wassmann, Payen, etc.) ont été modifiés parles industriels.

En France, les produits les plus perfectionnés sont ceux de Petit, de Chassaing, de Chappoteaut, etc.

En 1887, Krawkow a indiqué, pour la préparation des ferments chimiques, un procédé général qui peut rendre des services pour des recherches spéciales.

La solution aqueuse du ferment, obtenue, par exemple, par le raclage de la caillette, est saturée de sulfate d'ammoniaque. Le ferment est précipité avec les matières albuminoïdes. Le précipité est alors traité par l'alcool qui coagule l'albumine, et repris par l'eau qui redissout le ferment.

M. A. Gautier a également décrit un procédé de laboratoire qui fournirait une pepsine très pure.

Dans le commerce français, la pepsine se présente sous trois formes :

La pepsine en paillettes; ce sont des écailles jaunes, demi-transparentes, à odeur sui generis, non putride.

La pepsine extractive, plus ou moins foncée, jaune de miel, à odeur un peu plus forte.

Enfin la pepsine amylacée, poudre blanche, à odeur

faible.

Les pepsines françaises ont-été, en général, reconnues les meilleures. Cependant, on a beaucoup vanté en Amérique la pepsine de Jensen, dite aussi cristal-pepsine, à cause de son aspect. Elle ne renfermerait pas de chlorures et elle serait soluble dans l'eau sans addition d'acide. Hugo Engel, qui a fait avec elle quelques expériences, la considère comme possédant une activi té plus grande que les autres pepsines connues.

Je n'ai pas à vous décrire les propriétés physiologiques de la pepsine. Le Codex français se montre peu difficile, car il exige simplement qu'un gramme de pepsine digère 20 grammes de fibrine en quelques heures.

Or, il y a des pepsines qui titreraient jusqu'à 1000 grammes de fibrine; mais il faut se rappeler que la fibrine est facilement solubilisable en milieu acide.

Une bonne pepsine devrait être éprouvée avec de l'albumine cuite. Celle de Jensen digérerait 580 fois son poids d'albumine cuite (?).

Comme on prescrit souvent la pepsine sous forme de vin, d'élixir, etc., on s'est préoccupé de l'action de l'alcool et du tanin sur ce ferment.

Les recherches de différents expérimentateurs, Vulpian, Mourrut, Yigier, Bartet, ont établi l'action défavorable de l'alcool. Les deux derniers auteurs ont vu qu'une solution alcoolique à 25 p. 100 arrête l'ac-

tion de la pepsine; mais lorsqu'il s'agit de la pepsine en paillettes, la dilution du mélange lui fait recouvrer son pouvoir.

Les vins riches en tanin suspendent aussi Faction de la pepsine, et si le contact est suffisamment prolongé la détruisent d'une façon définitive.

Dans les digestions artificielles, l'acidité, titrée en acide chlorhydrique, qui convient le mieux est de 1 p. 100. C'est un degré d'acidité qui n'est jamais atteint dans l'estomac.

Il y a longtemps que les praticiens ont mis en doute la valeur de la pepsine, dont l'indication a toujours été plus ou moins théorique.

Aux jugements défavorables de Brinton, de Leube, de Leven, de Willième, sont venus se joindre ceux de plus récents observateurs, de G. Sée, etc.

On admet qu'il se trouve assez de pepsine dans l'estomac ou qu'il y existe tout au moins de la propepsine, facilement transformable en pepsine dans un milieu acide.

Il suffirait donc de donner des acides pour que le suc gastrique pût recouvrer toutes ses propriétés.

Dans nombre de digestions artificielles faites avec le suc stomacal par Leube et plus récemment par Bourget, par Georges, l'addition de pepsine n'a produit que des résultats douteux.

11 en a été de même dans les digestions artificielles faites dans mon laboratoire, même avec un suc gastrique provenant de divers sujets sains ou malades.

Il semble donc que la pepsine n'ait aucune raison d'intervenir; mais ce n'est pas ainsi que la question peut être résolue. La valeur de la pepsine doit être jugée, comme celle des médicaments, par des essais faits sur

divers malades, dans les conditions que je vous ai précisées antérieurement.

Dans les expériences que j'ai poursuivies sur ce sujet, j'ai donné de la pepsine avec les repas, et de l'acide chlorhydrique après. Il s'ensuit que les résultats obtenus sont complexes, et que pour bien dégager les effets de la pepsine, il faudrait dans quelques cas divers la faire prendre seule.

La cure par la pepsine et l'acide chlorhydrique a été suivie de résultats irréguliers qui paraissent se rapporter plutôt à l'usage de l'acide chlorhydrique qu'à celui de la pepsine.

Cependant l'association des deux médicaments a pu faire réapparaître l'acide chlorhydrique libre, préalablement absent, dans deux cas sur six, ce que je n'ai pas encore vu avec l'acide chlorhydrique seul.

Le liquide sécrété est devenu plus abondant et il y a eu, dans l'hypopepsie, amélioration des digestions. Les effets ont été nuls dans l'apepsie. Chez un malade dont le chimisme stomacal était presque normal, il est survenu une excitation stomacale assez forte, sans augmentation dans la mise en liberté de l'acide chlorhydrique libre (H).

La pepsine et l'acide chlorhydrique pourront donc être utilisés dans l'hypopepsie et ces médicaments seront surtout recommandables, je pense, en cas de diminution de la sécrétion gastrique.

Boas admet que la pepsine est également indiquée lorsqu'il existe une disproportion entre la sécrétion acide et la production de pepsine, ce qui existerait parfois dans l'hypersécrétion et la gastrosuccorrhée.

Gehrardt et Sticker auraient vu, ainsi que Blonk, que dans la gastrosuccorrhée où lapcptonisation se fait

mal, la pepsine peut favoriser la digestion. Et, d'après Trzebinski, élève de Boas, le fait serait encore exact lorsque l'acidité gastrique dépasse 0,25 p. 100.

La pepsine doit être administrée en nature. On choisira de préférence la pepsine en paillettes, que l'on donnera à la dose de 1 à 2 grammes. Elle sera prise au moment même des repas ou peu après. Si on veut y associer de l'acide chlorhydrique, celui-ci sera administré une demi-heure après les repas.