CINQUANTIÈME LEÇON

MÉDICATION DE L'ALBUMINURIE De Talbuminurie considérée comme élément morbide.

Messieurs,

Parmi les troubles de la fonclion rénale, il n'y en a pas de plus important que l'apparition de l'albumine dans l'urine. Ce phénomène pouvant se montrer dans des conditions très variables constitue très nettement un élément morbide commun auquel se rattache une médication correspondante.

Immédiatement après l'albuminurie, il convient de placer un état morbide qui n'est pas l'expression directe d'uu trouble dans le fonctionnement des reins, mais la conséquence de l'insuffisance de l'épuration que normalement ces organes doivent constamment produire. Cet état morbide ayant reçu le nom d'urémie, nous étudierons, après la médication de l'albuminurie, celle de l'urémie et nous acquerrons ainsi des notions suffisantes sur les principales médications ressortissant aux troubles des fonctions rénales.

La présence de l'albumine dans l'urine a une haute signification pathologique et un caractère de grande gravité.

Cependant, cette proposition qui était absolument exacte il y a quelques années, tout en conservant encore

une valeur relative, n'a plus autant de précision depuis qu'on recherche plus souvent qu'autrefois la présence de l'albumine dans l'urine et qu'on emploie pour cette recherche des procédés plus délicats. On a reconnu, en effet, aujourd'hui que la présence d'une petite proportion d'albumine dans l'urine est un fait très commun, et l'on a dû se poser cette question : Toute albuminurie est-elle pathologique?

Et tout d'abord, qu'enlend-on par albuminurie?

Vous savez que l'on peut trouver dans l'urine diverses matières albuminoïdes qui ne proviennent pas des reins : sang des règles, liquide prostatique, sperme, pus, etc. Il ne faut donc pas confondre la pseudo-albuminurie avec l'albuminurie proprement dite. Celle-ci ne s'applique qu'au fait de la présence d'albumine de provenance rénale et doit même être distinguée de l'hématurie rénale.

L'albumine excrétée avec l'urine peut provenir du sang ou de la lymphe ou bien encore de la désintégration des éléments cellulaires du rein. Celte désintégration pouvant être considérée comme nulle à l'état normal, se montrera seulement à titre de complication de la véritable albuminurie. Il semble donc qu'il soit possible de définir le phénomène en question en le rapportant à toute excrétion d'albumine provenant des vaisseaux sanguins ou lymphatiques des reins, et probablement surtout sinon exclusivement des premiers.

Une telle définition ne serait cependant pas encore correcte. Pour serrer la question de plus près, il importe de faire remarquer que le sang renferme des matières albuminoïdes diverses. Les deux matières albuminoïdes normales, constitutives du plasma sanguin sont

la sérine et la paraglobuline. Toutes deux sont coagu- Iables par la chaleur et se sont elles qui constituent la véritable albumine des urines. Mais d'autres matières albuminoïdesne faisant pas partie constituante normale du plasma, peuvent après leur passage ou leur accumulation dans le sang, être éliminées par les reins. Ces substances qui ont pour caractère de ne pas être coagulables par la chaleur sont les peplones et les propeptones.

Bien qu'on ait signalé dans quelques cas l'alternance ou la coexistence dans l'urine des albumines coagulables et non coagulables par la chaleur, la signification pathologique, d'ailleurs encore mal précisée, de l'excrétion de peptone et de propeptone est certainement différente de celle de l'albumine proprement dite.

On doit donc, dans l'état actuel de nos connaissances, réserver l'expression d'albuminurie vraie à l'excrétion de la sérine et de la globuline.

Habituellement l'urine albumineuse renferme à la fois l'une et l'autre de ces deux substances ; mais je dois maintenant vous rappeler que la coagulabilité de l'urine par la chaleur peut manquer, alors même qu'il en existe une certaine proportion. L'altération légère que peuvent subir ces matières lorsqu'elles sont peu abondantes, en présence des sels et des autres principes de l'urine, peut empêcher cette réaction de se produire. Il est donc nécessaire pour se mettre à l'abri de certaines causes d'erreur, de ne pas s'en tenir à l'examen de l'urine par l'ébullition et de recourir à l'emploi de procédés plus délicats, décrits et recommandés aujourd'hui par tous les auteurs (acide acétique et ébullition, réactif acélo-picrique, etc.j.

Depuis l'application de ces procédés à la recherche

des traces d'albumine; depuis surtout qu'on a le soin d'examiner non pas seulement un échantillon d'urine du matin; mais l'urine des différentes heures du jour et cela plusieurs jours de suite, on a découvert un fait relativement nouveau, à savoir, que l'excrétion d'une petite quantité d'albumine existe fréquemment chez des individus ayant en apparence une santé parfaite.

On désigne habituellement ce phénomène sous le nom & albuminurie physiologique.

Nombreux sont aujourd'hui les observateurs qui ont publié des statistiques intéressantes tendant à établir la grande fréquence de l'albuminurie dite physiologique.

Après Vogel, Ullzmann, Gull, Leube, Moxon, Fûtbringer, Bull, Marcacci, J . Munn, Grainger Stewart, etc. , il faut citer surtout Senalor qui, dans ces derniers temps, a insisté d'une manière toute particulière sur le caractère d'innocuité de ce genre d'albuminurie.

La moyenne générale des cas observés chez les personnes bien portantes âgées de moins de soixante ans, serait, d'après lui, de 23,6 p. 100, ce qui est beaucoup.

L'albuminurie dite physiologique augmente sous l'influence du travail musculaire, pendant le cours des digestions, sous l'influence des bains froids, des fatigues intellectuelles, à la suite des secousses morales, pendant la période menstruelle.

Aussi l'albumine apparaît-elle à certains moments seulement du jour. Habituellement elle se montre dans la matinée pour disparaître vers le soir ou dans la nuit.

11 ne suffit donc plus actuellement de trouver une certaine proportion d'albumine pour être en droit d'admettre une lésion inquiétante des reins. C'est là, au point de vue pratique, un fait très important.

A quels signes reconnaîtrez-vous donc l'albuminurie

dite physiologique? Sans insister sur cette question que vous trouverez traitée en détail dans vos livres de pathologie, je puis en quelques mots vous indiquer les principaux éléments de diagnostic.

Toute urine albumineuse doit être étudiée aussi complètement que possible, au point de vue de sa quantilé, de sa constitution chimique, des éléments morphologiques qu'elle peut renfermer. Il est rare que cette étude, si elle est bien faite et poursuivie au besoin pendant plusieurs jours et sur divers échantillons recueillis dans les vingt-quatre heures à des moments différents, ne fournisse pas des renseignements précis sur la signification du phénomène albuminurie.

La quantité d'albumine qu'on trouve dans l'albuminurie dite physiologique est toujours très petite ; elle ne dépasse pas 0,40 à 0,50 par litre (au max. 0,80 par 24 heures), mais elle peut être exactement de même nature qu'à l'état pathologique, c'est-à-dire constituée par un mélange de sérine et de globuline (Senator).

Vous n'ignorez pas que certaines lésions rénales, notamment la néphrite interstitielle, peuvent exister avec une très faiblealbuminurie, que parfois même dans cette maladie l'urine peut ne pas être albumineuse. La modicité de la proportion d'albumine ne pourrait donc pas à elle seule constituer un caractère de l'albuminurie physiologique. Celle-ci suit une marche habituellement irrégulière ; elle apparaît seulement à certains jours et à certaines heures: elle est transitoire et de courte durée. De plus, en pareil cas, la recherche des éléments figurés, et entre autres des cylindres, donne un résultat négatif, et l'urine reste normale tant au point de vue de sa quantité que de sa qualité.

Ajoutons enfin, qu'il faut surtout que le phénomène

albuminurie soil absolument lalent et qu'on ne puisse relever aucun phénomène morbide appréciable.

Malgré l'ensemble de ces caractères la distinction entre l'albuminurie dite physiologique et l'albuminurie liée à une affection rénale indéniable n'est pas toujours aisée dans la pratique.

Je donne des soins depuis plusieurs années à une famille composée de la mère et de trois filles; la mère présente depuis très longtemps un peu d'albumine dans les urines et le même fait se rencontre chez deux de ses filles. Chez la mère le phénomène est permanent et assez régulier, bien que la constitution de l'urine soit sensiblement normale ; chez les filles l'albumine se montre irrégulièrement, c'est-à-dire à certaines heures et à certains jours. 11 me semble cependant que cette disposition héréditaire doit avoir une certaine signification pathologique et je considère ces personnes comme étant dans un état plus voisin de la maladie que de la santé.

Patho^énie Je ne Pms insister davantage sur ces considérations de de séméiologie générale; j'ai hâte d'aborder la re-

ralbuminurie. , , , ,

cherche des indications thérapeutiques en me préoccupant maintenant de la cause prochaine du phénomène albuminurie.

La question relative à la condition générale du passage de l'albumine dans l'urine nous met en présence de deux opinions.

Pour la majorité des patliologistes l'albumine ne peut passer à travers les reins qu'à la faveur d'une lésion des vaisseaux ou de l'épithélium glomérulaire. Cette opinion a été encore soutenue récemment en France avec une grande netteté par MM. Talamon et Lecorché. L'altération de la membrane filtrante serait dans celte

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hypothèse la cause intime et immédiate du passage de l'albumine dans l'urine.

On a opposé à cette manière de voir une opinion qui s'appuie sur une conception un peu particulière de la formation de l'urine.

Au niveau du glomérule il y aurait, non pas une sécrétion, mais une iranssudation analogue à celle qui préside à la formation d'autres liquides physiologiques, tels que l'humeur aqueuse, le liquide labyrinthique, le liquide céphalo-rachidien, etc. Le transsudat glomérulaire renfermerait par suite de l'albumine comme tous les autres transsudals. Toutefois le passage de l'albumine à l'état normal serait réduit à un minimum en raison des conditions mécaniques, réalisées au niveau de la circulation glomérulaire, et relatives à la pression et à la vitesse du cours du sang. L'albuminurie serait ainsi purement et simplement l'exagération d'un fait normal (Senator).

Ce dernier auteur, qui s'est fait le défenseur ardent de cette seconde opinion, cite entre autres preuves de Iranssudation d'albumine sans lésions des vaisseaux ou de l'épithélium, les résultats des expériences faites sur l'artère rénale. Hermann, von Overbeck ont montré que quelques secondes déjà après la ligature de l'artère rénale on trouve de l'albumine dans l'urine et que cette albumine disparaît très rapidement dès qu'on lève l'obstacle.

Évidemment, dans ces conditions il ne s'est pas encore produit de troubles trophiques et on en peut conclure qu'à côLé des altérations du filtre, d'autres causes, telles que de subites modifications circulatoires, peuvent donner naissance au phénomène albuminurie. Mais ces expériences ne sauraient servir à démontrer la réalité

d'une transsudation glomérulaire normale d'albumine, quelque minime qu'on veuille la supposer.

De part et d'autre, on a dans celte discussion dépassé la limite des déductions permises par la stricte logique.

On est allé trop loin, en s'appuyanl sur la fréquence de l'albuminurie chez nombre de personnes en apparence bien portantes pour présenter la transsudalion d'albumine comme « une fonction normale ». Et, de même on a fait dire aux faits pathologiques plus qu'il ne convient en n 'admettant pas qu'une certaine proportion d'albumine puisse passer à travers un filtre encore normalement constitué.

Au point de vue pratique, il ne faut pas accorder à ce débat plus d'importance qu'il n'en a.

Les auteurs qui se sont préoccupés de l'albuminurie dite physiologique ont rendu un grand service en montrant qu'on peut trouver dans certaines conditions, chez des personnes valides, des traces d'albuminurie et que par conséquent la signification de l'albuminurie est loin d'avoir toujours l'importance qu'on lui attribuait autrefois. Nous avons appris ainsi à tenir compte surtout des modifications concomitantes de l'urine et des autres troubles de la santé. Mais lorsque l'albuminurie est accompagnée de ce cortège d'autres signes, on convient volontiers aujourd'hui qu'elle est corrélative d'une lésion rénale portant tout au moins sur l'épithélium.

Gela est si vrai qu'il est impossible de considérer le phénomène albuminurie en soi, au point de vue de la médication, c'est-à-dire indépendamment de la lésion rénale. La médication de l'albuminurie ne peut être autre que celle des affections rénales avec albuminurie.

Ces afîeclions sonl d'ailleurs des éléments de maladie et non des espèces proprement dites.

Dans le plus grand nombre des cas, notamment dans les formes chroniques, la détermination de l'espèce reste souvent difficile et le même type de néphrite peut relever de causes variables, si bien que le prétendu traitement des néphrites n'est en réalité qu'une médication.

Tout cas d'albuminurie pathologique nous conduit donc tout d'abord à examiner, avant d'instituer la médication, s'il s'agit d'une néphrite aiguë ou d'une néphrite chronique. En second lieu, nous devons, s'il est possible, chercher à reconnaître si le processus rénal est primitif ou secondaire.

Passons donc rapidement en revue les causes pathologiques de l'albuminurie.

L'étiologie complexe et encore obscure des diverses formes de néphrite ne doit pas nous arrêter. Nous ne pouvons espérer dégagernos indications thérapeutiques générales qu'en envisageant les circonstances auxquelles on donne le nom de conditions pathogéniques.

Ce sujet a été l'objet de tant de recherches cliniques et expérimentales qu'il est plus facile pour le moment de faire la critique des opinions émises que d'y substituer des données rigoureuses, indiscutables.

Le but spécial de ces leçons va m'obliger à être fort laconique dans cet exposé, mais vous trouverez des délails très suffisants sur celte vaste question dans nombre d'ouvrages récents et notamment dans le traité de MM. ïalamon et Lecorché.

Toutes les conditions pathogéniques invoquées dans le but d'expliquer la production de l'albuminurie, notamment dans le mal de Bright, peuvent être subdi-

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Troubles m n ■ -

visées en deux groupes : 1° conditions physiques et mécaniques; 2° conditions chimiques ou dyscrasiques. Les faits cliniques ont permis de rattacher, dans

rouDies me- A .

raniques. certains cas, l'albuminurie aux troubles mécaniques de la circulation. Parmi les causes agissant par ce procédé on trouve les oblitérations vasculaires, les états morbides divers ayant pour résultat une augmentation dans la tension sanguine au niveau des veines rénales, les affections pouvant déterminer des troubles vasomoteurs soit par modification des centres nerveux, soit par voie réflexe : maladies des centres nerveux; maladies des surfaces : peau, muqueuses, séreuses. En général, les causes de cet ordre aboutissent rarement à la production d'une albuminurie assez notable ou assez durable pour réclamer une intervention thérapeutique.

On doit en excepter l'artério-sclérose qui prend une part importante dans la production d'une des formes du mal de Bright, soit celle dans laquelle le rein s'atrophie.

Il est vrai que la maladie des artères du rein, constatée par l'examen histologique des petits reins contractés, est parfois secondaire. Tel est presque toujours le cas lorsque l'atrophie rénale est consécutive a la néphrite dite parenchymateuse. Mais la clinique permet de considérer assez souvent l'atrophie rénale comme une conséquence d'une altération primitive des vaisseaux. Citons parmi les causes de ce genre de processus, la vieillesse, la syphilis, les intoxications chroniques, le surmenage physique, les excitations psychiques violentes et répétées, les affections constitutionnelles

héréditaires, etc. , On conçoit d'ailleurs que ces causes puissent a m

Ibis produire l'arlério-sclérose et l'atrophie des reins.

Je dois vous rappeler ici que l'artérite chronique n'est pas la seule maladie vasculaire pouvant conduire à l'atrophie des reins. La dégénérescence amyloïde, tantôt bornée aux vaisseaux, au moins primitivement, tantôt étendue aux parois des canalicules, s'accompagne également presque toujours de sclérose rénale.

Dans ces diverses circonstances, le praticien ne peut s'arrêter, en partant de l'albuminurie, à la notion de l'origine mécanique du phénomène.

Évidemment les indications qu'il aura à remplir doivent être tirées de la cause de l'altération des vaisseaux (sclérose ou dégénérescence amyloïde). Or, il est probable que les lésions des vaisseaux sont, dans l'un et l'autre cas, sous la dépendance d'une altération du sang.

Nous pouvons donc dire en résumé que la condition mécanique la plus importante pour nous, c'est-à-dire au point de vue thérapeutique, nous fait remonter jusqu'aux altérations dyscrasiques.

On a étudié à l'aide de l'expérimentation sur les animaux, les conditions physiques et mécaniques du passage de l'albumine dans l'urine. Les considérations dans lesquelles nous venons d'entrer nous conduisent à n'attacher à cette question qu'une minime importance pratique. Je pense, cependant, devoir eu dire quelques mots, en raison de ce fait que dans les cas où les reins sont altérés, les conditions physiques sont capables de jouer un rôle dans les variations de l'excrétion albumineuse. Bornons-nous, toutefois, à rappeler, parmi ces conditions, celles qui sont favorables à la fillration de l'albumine.

Contrairement à ce qu'on avait pu penser tout d'à-

bord, les circonstances qui facilitent le passage de l'albumine dans l'urine sont l'abaissement de la pression sanguine, la diminution de la vitesse du cours du sang, l'élévation de la température.

Causes d'ordre Les causes les plus importantes de l'albuminurie chimique. son^ certainement d'ordre chimique.

Toutes les circonstances pathologiques capables d'engendrer une albuminurie persistante paraissent agir par l'intermédiaire d'une altération du sang dont les effets se font sentir, soit sur les vaisseaux seuls, soit à la fois sur les vaisseaux et sur l'épithélium.

Telle est la conclusion générale des très nombreuses recherches cliniques et expérimentales entreprises sur ce sujet.

Mais si l'on veut pénétrer plus avant dans la question et acquérir des notions sur les modifications du sang qui interviennent ici directement ou indirectement, on est obligé de convenir que nos connaissances sur ce sujet sont loin encore d'être suffisantes.

Les mieux déterminées des causes chimiques, celles qui se prêtent le plus aisément à l'étude expérimentale, sont représentées par les divers médicaments ou poisons qui, charriés par le sang après leur absorption, peuvent irriter les reins en s'éliminant par celte voie.

La cantharide et le plomb sont les mieux connus de ces agents et en même temps deux types bien distincts, autour de chacun desquels viennent se grouper d'autres poisons.

La cantharide nous représente le type des agents producteurs de lésions aiguës ; le plomb, le type des irritants à action lente, déterminant des altérations à marche chronique.

On a fait sur ces deux variétés de néphrite toxique

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(la cantharidienne et la saturnine) des recherches d'autant plus intéressantes qu'elles peuvent servir à la détermination des conditions générales de l'albuminurie.

Vous ferez donc bien d'étudier en détail les faits que je dois me borner à vous rappeler ici d'une manière succincte.

La cantharide, ou mieux le canlharidate de sodium, forme sous laquelle le poison est transporté aux reins par le sang, produit une glomérulite aiguë desquamative bien étudiée par Brocwicz et par M. Cornil.

Après l'administration de petites doses répétées, on obtient une néphrite subaiguë, absolument semblable à celle qu'on observe chez l'homme (Cornil, Aufrecht, etc.).

La néphrite saturnine, sur laquelle M. A. Ollivier a attiré l'attention dès 1863, a été étudiée par MM. Charcot et Gombault.

Diverses expériences faites sur les animaux ont permis à ces derniers observateurs de lui reconnaître pour caractères des lésions conjonctives et vasculaires qui paraissent être consécutives à l'altération des éléments cellulaires.

Tous les poisons irritants agissent à la manière de la cantharide et s'éliminent surtout par le glomérule qui devient ainsi le point de départ des lésions. 11 faut réserver une place à part pour le phosphore, qui exerce une action stéatogène en s'ôliminant par l'épithélium des tubuli, et admettre que certains agents ont, comme l'acide chromique et les chromâtes, la propriété de provoquer la nécrobiose des éléments glandulaires.

Les poisons à action lente se comportent à la façon du plomb : les lésions produites sont toujours sensiblement les mêmes ; mais ici le développement en est

moins rapide. C'est affaire de dose et de temps, plutôt que de nature.

En somme, on peut conclure de l'ensemble des faits relatifs aux médicaments et aux poisons, que les substances chimiques hétérogènes, c'est-à-dire étrangères à l'organisme, lèsent les reins en s'éliminant et déterminent, avec une intensité variable, des affections présentant une analogie évidente avec les maladies des reins productrices d'albuminurie. Il est donc logique de supposer que l'irritation rénale d'origine pathologique ressortit à un processus analogue.