CINQUANTE ET UNIÈME LEÇON

MÉDICATION DE L'ALBUMINURIE (SUITE) De I'albuminurie considérée comme élément morbide {suite).

Messieurs,

L'examen des conditions de Falbuminurie, corn- Pathopie mencé dans notre précédente leçon, nous a conduit à

l'albuminurie.

admettre que les irritations rénales d'origine morbide devaient avoir une origine analogue à celles que l'on peut produire artificiellement en obligeant les reins à éliminer les substances toxiques ou médicamenteuses ayant des propriétés irritantes.

Nous devons donc nous demander quelles peuvent Altéra"on du être les substances actives dans les dyscrasies d origine pathologique. Toutes les matières qui existent normalement dans le sang, mais dont la proportion peut être influencée par les maladies, toutes celles qui y pénètrent dans les conditions pathologiques, ont été incriminées.

Parmi les matériaux normaux du sang, capables d'irriter les reins, lorsque après leur accumulation dans le sang ils sont éliminés en forte proportion ou parfois déposés dans le tissu rénal lui-même, il faut citer surtout les matières azotées incomplètement oxydées et douées d'une faible solubilité. C'est un des rares points sur lesquels, dans cette question encore obscure, la cli-

nique, plutôt encore que l'expérimentation, fournisse quelques renseignements assez précis.

Nous savons, en effet, que l'observation des malades a démontré la fréquence du mal de Brighl chez les goutteux, et que l'examen des reins a souvent fait voir dans ces organes des infarctus uratiques, comparables aux tophus articulaires. En l'absence de ces infarctus, l'état uricémique du sang peut fort logiquement être invoqué comme source d'irritation des reins.

D'après quelques expériences récentes faites par M. Gaucher, les matières extractives, telles que la leucine, la tyrosine, la créatine et la créatinine, la xanthine et J'hypoxànthine seraient également capables de provoquer en s'éliminanl l'irritation des reins. Ces expériences intéressantes mériteraient confirmation. En les supposant exactes, il resterait à savoir dans quelles conditions pathologiques la production excessive de ces matières prend part à la création du mal de Bright. Remarquez, toutefois, que si elles se vérifient, elles permettront de comprendre les effets favorables des régimes alimentaires réduisant à un minimum la production des matières extractives.

Les matériaux non azotés du sang, susceptibles de s'accumuler dans l'organisme et de se présenter en excès au niveau du filtre rénal ne paraissent pas avoir des propriétés irritatives, analogues à celles des urates et des autres substances azotées incomplètement oxydées.

Le sucre, dont le passage à travers les reins peut prendre, dans certains cas de diabète, des proportions énormes, paraît à peu près inoffensif. Ce n'est pas que l'albuminurie soit rare dans le diabète. La question est de savoir quelle est la véritable cause de cette albuminurie.

Non seulement les reins éliminent en même temps que le sucre un grand excès de produits divers (urée, acide inique, et autres produits incomplètement oxydés), parmi lesquels on compte l'acétone à laquelle Albertoni et Pisenti accordent une aclionnocive, mais encore leurs éléments anatomiques peuvent subir une infiltration glycogénique étudiée par Armanni et par M. Straus.

De même que le sucre, les principes biliaires semblent peu irritants. En tout cas, ils déterminent rarement l'albuminurie, bien que Mœbius ait démontré qu'ils tendent à provoquer la transformation graisseuse des épithéliums.

Parmi les matériaux hétérogènes qui passent par le sang et sont éliminés par les urines, nous devons prêter une attention particulière aux microbes, queKlebs, Kannenberg et M. Bouchard ont les premiers signalés dans les urines des malades atteints de maladies infectieuses.

Vous savez combien est fréquente l'albuminurie dans les fièvres d'origine infectieuse. Plusieurs causes peuvent expliquer l'apparition de ce phénomène qui d'ailleurs est le plus souvent temporaire. Les troubles de la circulation, l'élévation de la température, le passage des organismes infectieux à travers les reins, l'élimination par les urines des substances toxiques provenant des microbes, peuvent être invoqués, et il est possible que, dans certains cas, plusieurs de ces facteurs soient en cause en même temps.

Cetle question a été étudiée expérimentalement par Grawilz, M. Capitan, M. Charrin, Schweitzer, Trambusti et Maiïucci, etc. Je me bornerai à vous énoncer, comme résumé de nos connaissances actuelles sur ce point, la conclusion générale de la récente thèse de M. Enriquez sur les néphrites infectieuses.

La néphrite infectieuse reconnaît une pathogénie variable. Elle est causée tantôt par l'organisme spécifique de la maladie elle-même, tantôt par les germes pathogènes non spécifiques qui sont les agents des infections secondaires.

L'organisme spécifique provoque la lésion rénale, tantôt exclusivement par son produit de sécrétion (néphrite infectieuse toxique), tantôt par sa généralisation dans le rein et par son élimination par l'urine (néphrite infectieuse proprement dite, primitive).

Au point de vue pratique, l'albuminurie des maladies infectieuses est de minime importance ; elle est transitoire et.ne suscite aucune indication thérapeutique (fièvre typhoïde, pneumonie, etc.). Mais il n'en est pas toujours ainsi. Dans la scarlatine, dans la diphtérie, celte néphrite (qui paraît être, dans ces maladies, due à une infection secondaire), acquiert une réelle importance. Elle est toutefois bien rarement le point de départ d'un mal de Bright. Aussi les microbes et les poisons morbides ne représentent-ils pas les causes présumées de cette affection.

Il nous reste encore, à cet égard, à examiner un autre genre d'altérations dyscrasiques d'ordre chimique, à savoir, les modifications des matières albuminoïdes et des sels du sang. Deux opinions principales ou plutôt deux théories ont été émises relativement à la production de l'albuminurie du mal de Bright par altération primitive des matières albuminoïdes du sang. La première fait intervenir certaines variations dans les principes normaux du sang; la seconde admet l'existence de modifications qualitatives.

Une des formes de la première théorie consiste à invoquer une augmentation de la proportion d'albumine

dans le sang. Elle a été défendue en France par Gubler qui suppose qu'une hyperalbuminose ou hyperleucomatie précède et règle l'élimination de l'albumine par l'urine. Le seul argument sur lequel elle s'appuie est le fait, d'ailleurs exact, de l'augmentation de l'albuminurie chez les malades pendant le cours du travail digestif.

Rosenbach a émis une autre hypothèse : il représente l'albuminurie comme une sorte d'acte régulateur. Les principes du plasma seraient combinés entre eux ; quand par suite d'une altération encore non définie l'affinité de l'albumine pour d'autres principes se trouverait affaiblie, la combinaison albuminoïde deviendrait plus lâche et le rein éliminerait la portion d'albumine libérée et inutile. Ce sont là de simples vues de l'esprit.

On peut en rapprocher les variantes dans lesquelles on fait jouer un rôle soit à l'augmentation de l'eau (hydrémie) soit aux fluctuations dans la proportion des sels du plasma (matières salines, urée).

Bien que ces dernières opinions s'appuient sur des faits expérimentaux, il suffit de les signaler.

La seconde théorie, c'est-à-dire celle qui fait dépendre la production de l'albuminurie d'une altération des matières albuminoïdes elles-mêmes, repose sur des recherches expérimentales que j'ai eu l'occasion de critiquer dans une de mes récentes publications. La conclusion à laquelle je suis arrivé est celle-ci : « L'origine hématogène du mal de Bright est une hypothèse non démontrée. » Il serait hors de propos de reproduire devant vous, même en abrégé, les arguments sur lesquels j'ai appuyé cette proposition. Une de mes expériences mérite, cependant, de vous être rapportée, en raison de son caractère particulièrement démonstratif.

Le représentant actuel de la doctrine dont nous nous

occupons, Semmola, a eu plusieurs précurseurs parmi lesquels je citerai seulement Canslatt, Lehmann, Mialhc et Pressât, Corvisart, SchifT, Vogel. Les trois derniers ont admis que l'albumine du sang passe à travers les reins lorsqu'elle acquiert unediffusibilité exagérée.

C'est précisément là l'idée dont Semmola s'est emparé et qu'il a cherché à faire sienne.

Pour ce pathologiste, le sérum brightique provoquerait de l'albuminurie, tandis que le normal ou non brightique resterait dans les vaisseaux.

Après avoir saigné à blanc un chien sain, j'ai, à l'aide d'une transfusion immédiate, remplacé le sang qu'il venait de perdre par celui d'un chien brightique, atteint d'une forte albuminurie due à une néphrite parenchymateuse (gros reins blancs).

L'opération répétée deux fois a donné deux fois le même résultat entièrement négatif.

En réalité, vous voyez que l'étude pathogénique de l'albuminurie est encore médiocrement avancée.

Malgré de nombreux efforts, le mode d'action des causes capables de déterminer l'albuminurie persistante avec lésion rénale, nous échappe presque absolument. Souvent, ces causes elles-mêmes sont très obscures.

origine gas- Je veux attirer de nouveau votre attention sur une tnque. encore peu eXpioree> bien qu'elle ait été indiquée

par divers pathologistes, et revenir ici sur les mauvaises digestions considérées dans leurs rapports avec la production des affections des reins (voir Médication ttïitidyspeptique).

Nous savons depuis longtemps déjà que l'albuminurie peut se montrer dans le cours des maladies de l'intestin. Elle a été signalée dans l'étranglement in-

terne (Englisch, Franck); dans la diarrhée aiguë (J. Fischl, lî. Stiller); elle est plus rare dans les entérites chroniques, sauf dans la dysenterie. Le faita été expliqué de diverses manières. Les uns ont mis en avant les troubles vaso-moteurs réflexes, pouvant avoir l'intestin comme point de départ; les autres ont admis le passage dans le sang d'un poison d'origine intestinale et capable d'irriter les reins en s'éliminant. Cette dernière hypothèse s'applique surtout à l'albuminurie par étranglement, qui serait due au phénol et surtout à l'indol résorbés clans l'intestin. Ceux qui la soutiennent ont fait remarquer que l'albuminurie disparaît dès que la perméabilité de l'intestin est rétablie.

Enfin, en cas de diarrhée, on a admis de préférence le passage dans le sang de matières albuminoïdes mal élaborées.

Les troubles gastriques étant beaucoup plus fréquents, les rapports qu'ils peuvent présenter avec l'albuminurie sont pratiquement plus intéressants encore que les faits relatifs aux désordres intestinaux. Rappelez-vous d'ailleurs que la digestion finale (c'est-à-dire intestinale) dépend le plus souvent de l'état de la digestion gastrique.

L'influence de la dyspepsie stomacale dans la production de l'albuminurie chronique a été signalée surtout par Harley et par Johnson. D'après Harley l'albumine mal élaborée par le tube digestif peut filtrer à travers les reins sans que ceux-ci soient malades. Prout a également admis que les processus digestifs anormaux laissent pénétrer dans le sang une albumine diiïérant de l'albumine ordinaire.

Johnson a cherché à faire prévaloir une autre doctrine. L'élimination prolongée de produits provenant

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d'une digestion défectueuse pourrait devenir, dans sa manière de voir, l'origine d'une lésion rénale. 11 est le premier auteur qui ait, à ma connaissance, eu l'idée de placer dans l'estomac l'origine d'une dyscrasie productrice de maladies des reins.

Johnson avait surtout en vue les goutteux; son hypothèse mérite néanmoins d'être examinée, non pas pour ce qui est seulement de la goutte, mais à un point de vue général.

Quelques faits physiologiques concernant la résorption des matières albuminoïdes doivent être rappelés tout d'abord.

Les recherches de Briïcke, de Voit, etc., ont fait voir que les matières albuminoïdes peuvent passer dans le sang avant d'avoir été transformées en peptones.

Parmi ces matières on trouve l'albumine d'oeuf, la caséine, l'albuminate de potasse, le suc musculaire, la gélatine.

Toutes ces substances peuvent, au moins partiellement, passer du tube digestif dans le sang(Eichhorst).

Or, si les expériences faites sur l'albuminurie hématogène auxquelles je viens de faire une courte allusion ont été incapables de démontrer l'influence des prétendues altérations des albuminoïdes normales du plasma, un grand nombre de recherches fort démonstratives prouvent que les matières albuminoïdes hétérogènes sont éliminées à la façon des toxiques et provoquent comme eux des altérations rénales (expériences faites avec le blanc d'œuf, la caséine, etc.). La propeptone (hémialbuminose) dont l'absorption est assez fréquente, puisqu'on la retrouve parfois dans l'urine, est également, d'après les expériences de von Noorden, une cause d'albuminurie. Une dose de 0,40 à 0,60 de

propeptone injeclée sous la peau, chez le chien, esl suivie d'alhuminurie. Le même fait s'observe chez l'homme à la suite de lavements renfermant 2*r,o0 à 3 grammes de propeplone.

Vous savez, du reste, que l'ingestion d'une certaine dose de blanc d'œuf (Cl. Bernard et autres) peut déterminer l'albuminurie, et que chez les malades la déperdition d'albumine augmente sous l'influence du régime azoté.

Si maintenant nous tournons nos investigations d'un autre côté, nous voyons que l'albuminurie est un symptôme assez fréquent chez les dyspeptiques. Il a été relevé par M. Bouchard dans la dilatation stomacale, et je l'ai moi-même observé assez souvent chez des gastropathes, alors même qu'il n'existait pas de dilatation.

Tous ces faits nous permettent de penser que le mal de Bright peut être, au moins dans certains cas, la conséquence d'une digestion gastrique défectueuse.

Je donne des soins en ce moment à un jeune homme de vingt-huit ans qui éprouve, depuis déjà dix années, un malaise insupportable, accompagné de bouffées de chaleur à la face, particulièrement pendant le cours des digestions. En même temps que la face devient rouge et chaude, il ressent des éblouissements et de la céphalée, mais pas de vertiges, pas de bourdonnements d'oreilles.

Comme le malade éprouve surtout ce malaise lorsqu'il reste dans un endroit clos et chauffé, il est obligé d'interrompre souvent son travail pour sortir et aller prendre l'air.

Pour tout traitement, il prend depuis six mois, en raison de sa constipation habituelle, une dose de Sedlitz-Chanteaud chaque malin. Son père est mort d'albuminurie, sa mère est bien portante.

A l'examen du malade on constate une dilatation stomacale assez considérable, une légère hypertrophie du cœur et un bruit de galop assez net; de plus, une hypertrophie notable du lobe gauche du foie.

Les mictions sont fréquentes, mais les urines n'ont jamais été examinées jusqu'à présent. La quantité en est plutôt failbe que forte, les chlorures sont augmentés, ainsi que l'urée et l'acide urique, l'urobiline est abondante et on trouve une petite proportion d'albumine (0,18 par 24 heures).

L'examen du suc stomacal révèle un état d'hyperpepsie chloro-organique avec relard des digestions, hyperchlorhydrie tardive et fermentation anormale.

C'est évidemment un cas de dyspepsie déjà ancienne ayant retenti sur le foie et sur les reins. Le malade prépare la même maladie que son père. L'urine ne renferme encore qu'une très petite quantité d'albumine; le fait n'en a pas moins, dans l'espèce, une réelle signification.

Les études que je poursuis avec M. Winter et que je vous ai exposées à propos de la médication antidyspeptique ont établi que les composés chloro-organiques (que nous désignons par C) et dont l'abondance est si grande pendant le cours des digestions, sont des combinaisons variables et complexes.

Dans les cas où ces produits n'ont pas leur constitution habituelle, il est possible qu'il se forme dans l'estomac ou plus loin, des matières albuminoïdes anormales, mais résorbables et susceptibles de déterminer, en s éliminant, une altération des reins.

Si l'on recherchait plus' souvent dans les urines des dyspeptiques les propeplones et les peptones, peut-être en Irouverait-on assez fréquemment.

Enfin, il est possible aussi que les mauvaises digestions donnent naissance à des produits plus toxiques encore que ceux que nous connaissons, et qui plus tard pourront être retrouvés dans l'urine.

Pour ce qui est des peptones et des propeplones, nous savons qu'à l'état normal ces produits sont rapidement transformés dans l'organisme. Ainsi, quand on injecte directement de la peptone dans le sang, elle y disparaît en fort peu de temps.

Le foie est vraisemblablement le principal organe de celte transformation. Les altérations du foie peuvent, par suite, jouer un rôle dans la production des maladies des reins. On a d'ailleurs signalé dans les hépatites graves, la peptonurie et la propeptonurie.

Or, dans les maladies de l'estomac, le foie reste rarement sain. Chez le malade dont je viens de vous parler, l'organe est volumineux, l'urine renferme une proportion exagérée d'urobiline. Il est donc permis de supposer que les matières albuminoïdes résorbées en cas de travail imparfait de l'estomac sont capables d'altérer le foie; que, d'autre part, lorsque cet organe est lésé il ne peut plus faire éprouver à ces matières, même lorsqu'elles sont normales, les modifications qui doivent les rendre propres à l'assimilation. De là tout un cycle de modifications partant de l'estomac pour aboutir au rein, après avoir passé, au moins dans certains cas, par le foie.

Quoi qu'il en soit de ces diverses vues touchant les conséquences des mauvaises digestions gastriques, vues qui ne peuvent être considérées encore, quant à présent, que comme des hypothèses vraisemblables, l'observation clinique nous a fait voir que chez tous les malades atteints de mal de Bright, la digestion

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gastrique est plus ou moins profondément altérée.

D'après les autopsies que j'ai eu l'occasion de faire dans ces derniers temps, je puis dire que les modifications du chimisme stomacal constatées pendant la vie sont symptomaliques de lésions souvent profondes et déjà anciennes.

D'ailleurs chez bon nombre de malades, il est facile d'arriver à cette conviction que les troubles dyspeptiques ont été les premiers en date, indications. Ces considérations nous permettent de comprendre pourquoi l'expérience clinique a réduit presque exclusivement le traitement des maladies des reins à l'emploi des modificateurs de l'hygiène et notamment du régime alimentaire.

En passant en revue ces questions de pathogénie, en apparence étrangères à notre sujet, nous ne faisons en réalité que mettre en relief les indications à remplir. Et, lorsque nous arrivons à rationnaliser ainsi les préceptes thérapeutiques, nous obtenons ce résultat important, d'en apprécier mieux l'utilité en nous rendant compte de leur raison d'être.

Avant de passer à l'étude des moyens de la médication, je crois devoir encore vous présenter quelques remarques, qui, cette fois, auront surtout pour but de vous faire saisir certaines contre-indications.

Vous savez que le rein remplit d'une manière fort vigilante son rôle d'organe dépurateur. Il rejette au dehors avec une rapidité souvent remarquable les matières étrangères à l'organisme, notamment les médicaments.

Dès qu'il est lésé, cette fonction de premier ordre peut être ralentie, ou même plus ou moins complètement annihilée. Les affections rénales créent donc, ou

peuvent créer à un moment donné, un état d'intolérance médicamenteuse d'une nature spéciale.

Depuis longtemps déjcà Hahn a signalé comme un signe d'albuminurie, l'absence de l'odeur sui generis que prend l'urine après l'absorption de la térébenthine.

Depuis, on a constaté nombre de fois des faits du même genre.

En 1857, Todd a publié des cas d'empoisonnement chez les goutteux, à la suite de l'administration d'une faible dose de poudre deDower (préparation opiacée) et a attribué les phénomènes toxiques à l'imperméabilité du rein dans la goutte rénale. M.Charcot, Dickinson, M. Cornil, etc., ont également observé la rétention de l'opium dans l'organisme, en cas de lésion des reins. M. Bouchard a attiré l'attention sur des faits de même ordre relativement au mercure et aux alcaloïdes. De mon côté j'ai vu se produire une intoxication à la suite de l'ingestion de doses de chlorate habituellement bien supportées, chez un malade dont les reins étaient altérés.

Un grand nombre de médicaments peuvent, en pareille circonstance, produire des accidents redoutables ou mortels. M. Chauvet a signalé, à cet égard, le sulfate de quinine, le bromure et l'iodure de potassium, le mercure, l'acide salicylique, l'opium et l'atropine! On pourrait probablement ajouter d'autres corps à cette liste déjà longue.

Souvenez-vous maintenant qu'une des formes les mieux connues de néphrite est la néphrite toxique. La plupart des agents médicamenteux sont capables d'irriter les reins, et s'il en est parmi eux quelques-uns de peu actifs, sous ce rapport, lorsque les reins sont

sains, bien peu conservent cette innocuité relative, lorsque ces organes sont altérés.

On peut donc dire, en parlant d'une manière générale, que les médicaments font courir aux néphrétiques un double danger :

Celui de l'empoisonnement par rétention et par élimination tardive ; celui de l'aggravation de la lésion rénale.

A la première indication précédemment formulée, s'en joint ainsi une seconde, non moins importante, à savoir : éviter l'usage des médicaments proprement dits, c'est-à-dire des substances transportées jusqu'aux reins par le sang.

En résumé, nous formulerons les indications générales de la manière suivante :

Combattre la lésion rénale en remontant, autant qu'il est possible, jusqu'à la cause qui, dans la majorité des cas, est une dyscrasie sanguine ayant pour origine, soit un désordre des fonctions gastriques ou gastrointestinales, soit un trouble de la nutrition générale;

Réduire autant que possible le travail des reins, en réglant l'alimentation de manière à faire tomber à un minimum la fonction d'épuration dévolue à ces organes et, dans certains cas, en favorisant la dépuration par d'autres voies ;

Rejeter l'emploi de tout médicament capable d'irriter l'organe ou d'intoxiquer l'organisme en cas d'élimination insuffisante ;

Enfin, inscrivons encore ici l'indication de modifier parfois les conditions relatives à la circulation intrarénale.