MÉDICATION HÉMOSTATIQUE (SUITE ET FIN

Procédés de révulsion : fT0\d; chaleur; révulsifs irritants; vomitifs et purgatifs; — Pratiques opératoires ; saignée; transfusion, effet hémostatique de cette opération; ligature des quatre membres. — Moyens locaux: froid; chaleur; corps pulvérulents; topiques hémostatiques. — Résumé.

Messieurs,

Nous avons terminé dans la dernière leçon l'étude des agents médicamenteux. Je dois aujourd'hui vous entretenir tout d'abord des procédés de la méthode révulsive applicables à la médication hémostatique.

On s'est adressé particulièrement, parmi les moyens révulsifs, aux agents thermiques.

Le froid est employé depuis longtemps, intus et extra. Révulsion. Vous devez vous souvenir qu'à la suite de son application sur une partie du corps il détermine par voie réflexe une contraction des vaisseaux des régions correspondantes.

L'action réfrigérante s'obtient le plus habituellement à l'aide de glace concassée, enfermée dans une vessie ou dans un sac de caoutchouc à paroi mince. Les sacs de glace sont appliqués sur l'abdomen en cas d'hémorragie péritonéale, utérine, intestinale ou vésicale; sur le tronc, en cas d'hémoptysie; sur le front ou dans le dos, dans les épistaxis. On peut se servir pour la

réfrigération de la tête du serpentin céphalique de Petitgand qui vous est connu.

Borsieri faisait boire dans les hémoptysies graves un verre d'eau glacée toutes les demi-heures nuit et jour.

On fait prendre souvent dans les mêmes conditions des petits fragments de glace au lieu d'eau glacée.

Le froid peut encore être déterminé à l'aide de la vaporisation de l'éther. Voillemier employait les pulvérisations contre l'épistaxis. Valleix a recommandé les applications de compresses d'élher sur la poitrine pour combattre les hémorragies graves; W. Handsel •Griffiths, Broadbent, faisaient une aspersion d'éther sur le ventre des malades atteintes d'hémorragie postpuerpérale.

Parmi les procédés de révulsion hydrothérapique, un des plus puissants est sans aucun doute le bain de pieds à épingles queje vous ai décrit l'année dernière.

Les applications cutanées froides étaient connues depuis longtemps lorsqu'on découvrit il y a quelques années l'action similaire de la chaleur.

Le procédé imaginé par Chapman consiste à appliquer dans la région lombaire, en cas de pertes utérines, un sac de caoutchouc rempli d'eau aussi chaude que possible. La température de 50" G. a été reconnue active tout en étant incapable de produire une brûlure. Gueneau de Mussy et M. Cusco se sont également servis du calorique. Ce dernier l'utilisait sous forme de cataplasmes très chauds.

La révulsion produite par les ventouses sèches ou scarifiées peut aussi être utile. Dans un cas d'hémoptysie violente ayant résisté à la glace, à l'ergotine, à la térébenthine, M'Cook Weir a réussi en appli(iuant

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sur la poitrine du malade un coussin de flanelle arrosé de chloroforme.

En pareil cas, le marteau de Mayor est un moyen à

essayer.

La révulsion faite à l'aide d'un vésicatoire sur la région hépatique a été signalée l'année dernière par M. Verneuil comme pouvant intervenir utilement dans certaines épitaxis rebelles.

Depuis que j'étudie les variations de la coagulabilité du sang dans les maladies, j'ai recueilli divers faits démontrant que les affections hépatiques peuvent influencer le processus de coagulation probablement par suite de l'action que parait exercer le foie sur la constitution des matières albuminoïdes du plasma. Le moyen indiqué par M. Verneuil n'est donc pas empirique ; il doit être, au contraire, considéré comme rationnel dans les cas où l'on soupçonne une affection de la glande hépatique. Je dois dire, toutefois, qu'il a échoué entre mes mains chez un malade atteint de cirrhose et qui perdait du sang par les gencives.

Enfin je vous rappellerai que l'on peut encore exercer la révulsion en agissant sur le tube digestif. Je vous ai déjà cité l'ipéca et l'émétique^ qui peuven^ être considérés comme des révulsifs internes lorsqu'ils sont prescrits à dose évacuante. Les purgatifs e^ particulièrement les drastiques jouissent d'une certaine réputation dans les cas d'hémorragie cérébrale. Leurs effets sur l'intestin sont de nature à produire une décongestion des centres nerveux.

Examinons maintenant le bénéfice qu'on peut attendre des pratiques thérapeutiques opératoires.

La saignée a été pendant longtemps en honneur dans "le traitement des hémorragies. Elle devait intervenir

dès le début, et on la voulait dérivatie dans le sens ancien du mot, plutôt que déplétive, c'est-à-dire petite et pratiquée près du siège de l'écoulement sanguin. C'est ainsi qu'on ouvrait l'artère temporale dans l'hémorragie cérébrale, la veine du bras dans l'hémoptysie. A l'époque où j'ai commencé mes études, on appliquait encore des sangsues aux apophyses mastoïdes ou des ventouses scarifiées à la nuque dans tous les cas d'apoplexie.

Ces pratiques sont presque absolument abandonnées. Cependant la saignée générale, large, permet d'abaisser, au moins temporairement, la pression sanguine. Elle répond donc nettement à une des indications que nous avons précédemment précisées. Et, il est certain que dans les cas où un organe important paraît être le siège d'une fluxion considérable, la saignée est indiquée. Elle peut être utilisée à ce titre dans les apoplexies pulmonaires, rénales, encéphaliques. Sangsues. Dans beaucoup de cas il vaudra mieux recourir aux sangsues qui, vous le savez, produisent à la fois une action déplétive et révulsive. Celles-ci doivent être appliquées, comme dans la médication antiphlogistique, au niveau de certains points d'élection : au pli de l'aine, par exemple, dans les métrorragies, l'hématocèle au début, etc.

Parfois on pourra remplacer les sangsues par des scarifications ; c'est par ce dernier moyen qu'agissent quelques gynécologistes dans le traitement de certaines formes de métrite hémorragique.

Transfusion. Quand une hémorragie est abondante au point de mettre l'existence en péril, on doit recourir h la transfusion. Cette opération, beaucoup plus souvent usitée à l'étranger que chez nous, a été l'objet dans ces der^

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nières années d'un assez grand nombre de travaux. Mais tandis que la plupart des observateurs et des médecins la considèrent simplement comme apte à faciliter la reconstitution du sang, les recherches que j'ai moi-même entreprises sur ce sujet m'ont conduit à lui reconnaître une autre propriété, celle d'être un puissant hémostatique.

Comme la médication antianémique entre dans mon programme de cette année, je devrais faire avec vous l'étude complète de la transfusion. Mais j'estime qu'il me sera permis d'être bref sur ce sujet, mon cours expérimental de 1881 ayant été publié.

Je resterai sur le terrain de la pratique, et pour le moment je n'envisagerai la transfusion qu'au point de vue de la médication hémostatique.

En 1882, je fus appelé à émettre un avis sur la situation d'un homme épuisé par des épislaxis qu'aucun moyen local n'avait pu enrayer. Le sang était devenu fluide, peu coagulable, l'anémie considérable. On pouvait redouter à l'une dès reprises du saignement de nez une syncope mortelle. Je proposai la transfusion. L'opération, acceptée et pratiquée par mon collègue M. Perier, arrêta net l'hémorragie. Elle exerça une action hémostatique des plus évidentes. Depuis j'ai observé un autre fait semblable, et à l'aide d'expériences sur les animaux j'ai pu démontrer que certaines injections intra-vasculaires ont la propriété singulière de faire coaguler le sang stagnant sans modifier la fluidité du sang circulant.

Je vais exécuter devant vous la plus importante de ces expériences.

Lorsqu'on place sur la jugulaire d'un chien deux ligatures, la première sur le bout central, la seconde

sur le bout périphérique, de façon à isoler un segment veineux gonflé de sang, ce sang normal reste liquide pendant assez longtemps malgré l'irritation légère du vaisseau causée par la plaie. Pratiquons ces ligatures sur la jugulaire droite. Du côté gauche nous disposons des fils d'attente passés sous l'autre jugulaire, puis nous injectons par la saphène une vingtaine de centimètres cubes de sérum frais de chien emprunté à un autre animal. Voilà notre injection terminée; nous serrons immédiatement nos ligatures d'attente, et les deux jugulaires de l'animal sont maintenant gonflées de sang. Dans quinze ou vingt minutes nous ouvrirons les deux segments vasculaires et vous verrez que d'un côté il sortira du sang liquide qui ne tardera pas à se coaguler à l'air, tandis que de l'autre le vaisseau sera rempli par un caillot cruorique complet.

L'introduction dans la circulation d'une quantité relativement très petite de sérum — une proportion encore moindre aurait suffi — aura donc eu pour résultat de rendre le sang stagnant immédiatement eoagulable. Vous voyez cependant qu'aucun désordre ne se produit dans la circulation générale.

Le sérum du sang est le plus actif de ces liquides coagulateurs du sang stagnant. Le sang complet ou défibriné produirait des effets moins évidents, mais cependant manifestes.

Dans ces dernières années, après les résultats qui ont été obtenus dans l'anémie aiguë, d'abord par MM. Jolyet et Laff'ont en France, puis par Kronecker et Sander, à l'aide d'injections d'eau salée, on a fréquemment substitué, à l'étranger, à la transfusion sanguine, la transfusion opérée avec un sérum artificiel dont la base est le chlorure de sodium.

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Mes expériences sur les animaux ne permettent pas de douter de la valeur hémostatique de cette sorte de transfusion. L'eau salée est moins active que le sérum du sang emprunté à un animal de la même espèce ; mais elle est plus coagulatrice que les transfusions faites avec du sang.

Les médecins qui ont utilisé le sérum salé cherchaient à combattre l'anémie aiguë, à lutter ainsi contre les conséquences de la vacuité des vaisseaux. Ils n'ont pas remarqué l'action hémostatique de la transfusion. Il ressort cependant de la lecture des observations qu'ils ont publiées que, dans la majorité des cas, les injections d'eau salée ont été employées chez des malades qui n'étaient pas en danger de mort par le fait de l'hémorragie et que l'opération a eu surtout pour résultat immédiat d'assurer l'hémostase.

Je ne saurais donc trop attirer votre attention sur les qualités hémostatiques de la transfusion.

Chez les sujets qui ne seront pas tombés dans un état d'anémie extrême, vous pourrez employer l'eau salée' et ne réserver la transfusion sanguine que pour les malades exsangues, en danger de mort imminente. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir sur les indications des diverses espèces de transfusion dans l'anémie aiguë.

Dans tous les cas on devra toujours faciliter la stase du sang dans la partie malade, puisque l'effet coagulateur des injections intra-vasculaires ne s'exerce que sur le sang stagnant. Cette condition se trouve fort heureusement réalisée dans toutes les hémorragies non traumatiques récentes, la partie qui donne issue au sang étant le siège d'une fluxion avec stase plus ou moins étendue.

Ci. Hayem. — Thér. II.

La transfusion me paraît être particulièrement indiquée dans les états bémophiliques secondaires, alors que la coagulabilité du sang a diminué par le fait d'un état morbide particulier, ou simplement par suite de la répétition fréquente des hémorragies.

Elle serait peut-être également suivie d'effets remarquables dans l'hémophilie constitutionnelle ; mais elle ne produirait, sans doute, dans cette singulière maladie qu'un résultat temporaire.

Dans le purpura hemorrhagica et dans les maladies hémorragipares par dyscrasie sanguine, la transfusion paraît malheureusement inutile. Elle a échoué dans un cas que j'ai observé en 1876, chez un malade qui était atteint probablement d'un purpura hemorrhagica infectieux. Il ne faudrait pas cependant s'appuyer sur ce fait pour trancher définitivement cette importante question.

Quand la transfusion sera pratiquée uniquement dans le but de provoquer l'hémostase, il sera inutile de faire pénétrer dans les vaisseaux une grande quantité de liquide. Avec le sang complet ou défibriné, 100 à 150 grammes représenteront une dose suffisante. Vous verrez bientôt que les transfusions pratiquées avec l'eau salée ont été souvent beaucoup plus abondantes. On a injecté jusqu'à 1000 à 1200 grammes de liquide, dans le but de ranimer le cœur et de faire monter la pression sanguine. Pour obtenir l'effet hémostatique, il ne sera pas nécessaire de dépasser la dose de 200 à 300 grammes.

Ligature des Parmi les autres pratiques qui ont été proposées en membres. d'hémorragie profuse, j'ai encore à vous signaler

la ligature des quatre membres. Piorry, après Fernel, a insisté sur le bénéfice qu'on en peut retirer.

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Enfin je vous citerai pour mémoire la ventouse Junod, Ventouse qui est tombée en désuétude à cause de l'incertitude de ses effets et de la difficulté de son maniement.

J'arrive, pour terminer, à l'exposé des moyens lo- Moyens

, , . T , , locaux.

eaux ou topiques. Il ne m appartient pas de vous décrire les procédés chirurgicaux proprement dits : compression des artères au niveau ou en dehors de la plaie, ligature dans la plaie ou au-dessus, cautérisation au fer rouge, etc.

Mais il existe un assez grand nombre de procédés médico-chirurgicaux qui sont aussi fréquemment mis en œuvre par les médecins que par les chirurgiens.

Rappelons tout d'abord l'emploi local des agents thermiques.

Les applications locales froides représentent un Froid, moyen assez énergique. Elles déterminent un resserrement des vaisseaux, à la fois par action directe et par voie réflexe ; elles sont en même temps excitatrices des fibres musculaires des muqueuses et des organes musculeux. On peut se servir de glace ou d'eau frappée, Cette dernière a pour avantage de pouvoir entrer en contact immédiat avec toute l'étendue des surfaces saignantes. Lorsqu'il s'agit de la faire pénétrer dans l'utérus, on a à sa disposition les diverses sondes à injection intra-utérine. Pour agir sur les voies respiratoires, on peut utiliser les pulvérisateurs.

Il est certain que l'intervention des applications froides est souvent utile; mais elle échoue parfois, et je dois vous indiquer les reproches qui peuvent lui être adressés.

Les applications froides ont l'inconvénient, au moment où on les cesse, d'être suivies d'une période de réaction dans le cours de laquelle il y a un relâche-

ment vaso-paralylique des vaisseaux. L'hémorragie peut alors reparaître et même reprendre avec plus d'intensité. D'autre part, le froid agit par action vasculaire exclusivement ; loin de faciliter la coagulation du sang, il la retarde ou s'y oppose.

C'est pour ce motif que la perte sanguine se renou-

Chaleur. .

velle dès que les vaisseaux se relâchent.

Aussi a-t-on mieux réussi dans certains cas à l'aide de la chaleur. Celle-ci a été mise à contribution par Trousseau, par Hemet et depuis par un grand nombre d'autres praticiens.

Au début des essais faits avec le chaud, on s'est servi d'eau à 40° C. Plus tard on a vu qu'il faut employer une température plus élevée, soit celle de 48 à 50° C.

En cas d'hémorragies utérines, Ricord a conseillé l'usage d'eau à 50° portée sur le col à l'aide du tuyau d'un irrigateur dépourvu de canule.

Le même moyen a été mis en usage dès 1874 par Sims et par Whitwell, puis par Foley (de Boston), par L. Atthill, par Windelbrand, par Runge, par Richter, par Holmes et enfin par tous les gynécologistes et médecins.

Quand la perte sanguine est liée à l'inertie de l'utérus, il est nécessaire de faire l'irrigation dans la cavité utérine elle-même et de la continuer jusqu'au moment où le liquide de retour est devenu incolore. Parfois on additionne l'eau d'un agent antiseptique; mais l'action hémostatique doit être rapportée à la température

de la solution.

Récemment on a cité des cas d'hémorragie post-puerpérale, dans lesquels l'eau chaude ayant échoué, les irrigations froides ont, au contraire, réussi. Ce son! là des exceptions. Mais il peut être indiqué de faire un

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usage alternatif des deux moyens, et certaines observations montrent, en effet, que telle est parfois la condition du succès.

La chaleur doit être considérée, de même que le froid, comme un excitant de la contraction des vaisseaux et des fibres musculaires. Mais sous ce rapport son action est beaucoup moins énergique que celle du froid. Aussi l'irrigation utérine faite avec de l'eau chaude ne fait-elle pas durcir l'utérus sous la main, comme cela a lieu lorsqu'on emploie l'eau froide. Il faut donc faire intervenir un autre facteur pour expliquer le mode d'action de l'eau chaude.

Richter pense que celle-ci détermine une irritation et par suite une infiltration œdémateuse des tissus ayant pour effet de comprimer les vaisseaux. Pour ma part, je suis plutôt porté à admettre que les applications chaudes agissent en favorisant dans une très large mesure la coagulation du sang. La température de 50° augmente, en effet, très notablement la coagulabilité de ce liquide. Et je pense que l'application de la chaleur à la médication hémostatique est appelée à une plus grande extension.

Les chirurgiens devront essayer ce moyen chez les malades plus ou moins hémophiliques ayant des hémorragies interminables à l'occasion de la plus modeste intervention chirurgicale. Il me semble que dans l'étuve sèche, où il est facile de supporter une température de 50 à 55% on obtiendrait facilement l'arrêt des hémorragies occasionnées par un défaut de coagulabilité du sang.

On pourrait d'ailleurs soumettre facilement, dans une boîte spéciale, tout un membre ou une partie du corps, à l'action de l'air chaud.

Corps pulvérulents.

Liquides coagulants.

Je VOUS ai cité l'effet produit sur le sang par les corps étrangers pouvant servir de point d'attache aux hématoblastes et faciliter ainsi la coagulation du sang. C'est de cette manière que paraissent agir les corps pulvérulents ou spongieux appliqués sur une surface saignante : la colophane, l'amadou, le coton, la charpie, etc. Quelques-uns de ces moyens exercent, en outre, une compression sur les vaisseaux, particulièrement dans la pratique du tamponnement.

Je dois vous citer encore l'emploi des liquides dits coagulants ou hémostatiques. Il en existe un très grand nombre.

Les uns, astringents ou styptiques, ont surtout la propriété de faire coaguler l'albumine et de provoquer ainsi la formation d'une masse plus ou moins ferme obstruant la plaie.

Beaucoup d'entre eux renferment du tanin ou des tanniques, des acides, de l'alun; d'autres une certaine proportion d'essence de térébenthine.

Vous trouverez dans les formulaires, sous le nom d'eaux hémostatiques, un grand nombre de formules empiriques. L'eau de Pagliari, par exemple, renferme du benjoin et de l'alun; dans celle de Pollacci on trouve en outre du chlorure de sodium. L'eau de Brocchieri est faite avec du bois de sapin et de l'eau; celle de Léchelle est compliquée et assez mal conçue.

Le type des solutions coagulatrices, styptiques, est représenté par les diverses dilutions de perchlorure de fer.

Le plus ordinairement la solution normale à 30° B est coupée avec quatre à cinq fois son volume d'eau Elle ne doit jamais être employée pure.

Il y a quelques années je recevais dans mon serv

ice

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un malade qui- avait été pris d'épistaxis sur la voie publique. Conduit d'abord chez un pharmacien par les gardiens de la paix, on lui avait bourré le nez avec des tampons de perchlorure de fer. Quelques jours plus tard, ce malade succombait après avoir présenté des symptômes de méningite, et à l'autopsie je trouvais le long des deux sillons olfactifs une coloration brune de la base de l'encéphale.

A ce niveau la substance nerveuse donnait la réaction du bleu de Prusse. Le perchlorure de fer, employé certainement à dose trop concentrée, avait atteint le cerveau, en passant à travers la lame criblée de l'ethmoïde.

M. Créquy a recommandé dans les hémorragies nasales l'usage d'une seringue à canule assez longue pour pénétrer jusqu'à l'oriiîce postérieur des fosses % nasales et dont l'extrémité est disposée de manière à produire des jets récurrents et spiroïdes. C'est un instrument analogue à celui qu'emploie M. Pajot pour faire des injections caustiques intra-utérines.

Dans les hémoptysies on a parfois employé le perchlorure de fer sous forme de pulvérisations, et Mosler n'a même pas craint dans un cas que je vous ai cité (cours de 1886, p. 117) de pratiquer une pulvérisation de ce genre à l'intérieur d'une caverne, en y pénétrant par perforation de la poitrine.

Le même liquide a été utilisé sur une large échelle en injections intra-utérines. Celles-ci sont à la fois hémostatiques et antiseptiques. Mais il faut savoir qu'elles ont l'inconvénient de remplir la cavité utérine, non revenue sur elle-même, de caillots qui plus tard se ramollissent et se putréfient. Il faudra donc avoir toujours le soin, quand on y aura recours, de

débarrasser l'utérus des caillots après. la cessation de l'hémorragie. C'est pour éviter cet inconvénient du perchlorure que Trosk, en 1875, a préconisé les injections de teinture d'iode pure ou allongée d'eau, qui avaient déjà été utilisées par Dupierris en 1857. Cette pratique a l'avantage de provoquer la contraction de l'utérus.

Je n'ai pas encore épuisé la liste des astringents et des styptiques. Permettez-moi pour terminer de faire une simple énumération.

L'eau blanche (mélange d'eau et d'extrait de saturne) ou eau de Goulard jouit d'une certaine réputation, mais n'a guère d'effet que dans les hémorragies capillaires.

Matico. Le matico (feuilles, famille des pipéracées) possède des propriétés hémostatiques connues depuis très longtemps au Chili et au Pérou. Il a été bien étudié en 1851 par Cazeutre (de Bordeaux). On peut surtout l'employer en poudre introduite dans des bourdonnets de coton ou de charpie pour pratiquer le tamponnement soit des fosses nasales, soit du vagin.

chiorai. Lcs propriétés coagulatrices du chloral ont été mises à profit par César Ciattaglia (de Rome) et, en France, par divers praticiens : Pidoux, M. C. Paul, M. Créquy. Les injections vaginales de chloral pratiquées en cas de cancer utérin sont à la fois désinfectantes, hémostatiques et même jusqu'à un certain point calmantes.

Créosote. L'eau créosotée employée par Mignet (1834) n'a que des propriétés douteuses.

Benjoin. Certaines eaux hémostatiqnes renferment du benjoin. La teinture de benjoin pure parait avoir un effet hémostatique puissant qui a permis à Fordyce Barker d'arrêter une forte épistaxis et une grave hémorragie

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due à des hémorroïdes. Mais l'usage de cette teinture a été suivi, surtout dans ce dernier cas, d'une douleur atroce.

Le chlorure de zinc en solution à 6 ou 8 p. 100 est également un excellent hémostatique.

On peut l'utiliser de diverses manières et, entre autres, en l'incorporant dans de la vaseline avec laquelle on cautérise les surfaces saignantes.

L'usage de ce modificateur énergique tend à se vulgariser dans la pratique gynécologique. Il convient aussi de citer le nitrate d'argent fondu ou les solutions très fortes de nitrate d'argent.

Enfin, à cette liste déjà longue et qui reste cependant incomplète, j'ajouterai l'antipyrine et la cocaïne comme ayant fait récemment leur apparition parmi les hémostatiques locaux.

I L'action hémostatique de la première a été signalée par M. Hénoque et par Goltz. La solution au SO'' paraît être suffisamment active.

Quant à la cocaïne (chlorhydrate à 10 p. 100), elle ouit de la propriété de faire resserrer la muqueuse m érectile des fosses nasales, et ses applications topiques peuvent être considérées comme ayant une certaine valeur, mais elles sont utiles surtout pour insensibiliser les surfaces, sur lesquelles on agit ensuite soit à l'aide d'un badigeonnage au chlorure de zinc, soit avec le galvano-cautère, dont l'emploi est devenu aujourd'hui si facile et si commode.

Chlorure de zinc.

Antypirine.

Cocaïae.

Résumons-nous brièvement. Après avoir posé les indications relevant de l'étude du processus de l'hé-

morragie el de celui de l'hémoslase, nous avons étudié les nombreux moyens de la médication en prenant soin de mettre en lumière les indications que chacun d'eux est particulièrement apte à remplir. J'espère donc qu'en présence d'un cas clinique, les considérations que je viens de développer pourront vous servir de guide dans le choix du moyen auquel vous devrez vous adresser.

Vous serez appelés à intervenir dans deux conditions bien distinctes. Tantôt, en effet, le siège de l'hémorragie sera accessible, tantôt, au contraire, il sera profond, interne.

Toutes les fois qu'il sera possible d'atteindre le siège de l'hémorragie, vous devrez considérer comme une règle invariable de chercher tout d'abord à exercer une action topique.

Aux cas de ce genre se rapportent les épistaxis, les métrorragies, les gastrorragies, les hémorragies intestinales. Le choix des moyens variera suivant ces divers sièges, en raison de la facilité plus ou moins grande avec laquelle vous attemdrez la surface saignante et de la nécessité de ménager les tissus de certains organes. Vous ne devez pas songer, en effet, à exercer à la surface de l'estomac ou de l'intestin une action énergique, styptique ou caustique, qui pourrait être plus nuisible qu'utile. Le perchlorure de fer suffisamment dilué peut être prescrit cependant sans danger à l'intérieur.

Dans les fosses nasales, dans l'utérus, vous pourrez user de moyens plus chirurgicaux. Il importe de commencer la médication par les procédés les plus simples, les plus doux qui parfois sont suffisants, tels que l'emploi des agents thermiques, des hémostatiques astringents plutôt que caustiques, etc.

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La possibilité de recourir, largement ou seulement dans une certaine mesure, aux procédés locaux, n'empêchera pas l'utilisation des autres, c'est-à-dire des soins hygiéniques et diététiques, des boissons acides, des agents vasculo-cardiaques administrés par la bouche ou par voie hypodermique : ergot de seigle, ergotine, tanniques, hydrastis canadensis, etc.

On pourra même s'aider en outre des applications révulsives.

Quand le siège de l'hémorragie est inaccessible, c'est-à-dire quand l'épanchement de sang a lieu dans une grande cavité interne ou dans l'épaisseur d'un organe, il y aura lieu de se préoccuper, surtout au point de vue de l'importance de la médication hémostatique, de la possibilité de voir le sang se faire jour au dehors. C'est ainsi que les hémoptysies graves réclament avec plus d'urgence une intervention hémostatique que l'hémorragie cérébrale. Dans ce dernier cas, la gravité dépend de l'organe lésé et non de l'importance de la perte sanguine.

Si l'on assiste au début des hémorragies internes graves, il faut songer immédiatement au bénéfice qu'on peut retirer de l'ouverture de la veine, il n'est pas impossible qu'au moment d'une attaque d'apoplexie chez un individu très sanguin, une saignée très copieuse soit capable de détourner un danger immédiat. Mais le plus souvent, au moment où vous arriverez près d'un malade, le raptus hémorragique aura fait son œuvre irrémédiable. Vous aurez donc surtout à utiliser les sangsues, les ventouses scarifiées et les agents révulsifs.

En cas d'hémoptysies vous n'oublierez pas le mode spécial de révulsion déterminé par un vomitif.

Bientôt vous aurez à intervenir à l'aide des agents médicamenteux : les acides, le perchlorure de fer h l'intérieur, l'ergotine, les tanniques, etc.

Quand la vie sera menacée, non pas par l'intensité des pertes de sang, mais par leur multiplicité, par leur répétition fréquente, et que ces particularités graves vous paraîtront la conséquence d'une diminution dans la coagulabilité du sang, la transfusion hémostatique sera absolument indiquée.

Vous le voyez, nous possédons des armes très puissantes contre les hémorragies : on peut dire que la médication hémostatique est aujourd'hui une de celles qui peuvent faire le plus d'honneur à notre intervention.