DIXIÈME LEÇON

MÉDICATION HÉMOSTATIQUE (SUITE)

Agents médicamenteux {suite) : emploi thérapeutique de l'ergot de seigle ; hydrastis canadensis; racine de cotonnier; quinine; vomitifs et nauséeux; acides végétaux et minéraux; tanin et tanniques; hamamelis virginica ; essence de térébenthine; acétate de plomb; perchlorure de fer; bromure de potassium.

Messieurs,

L'étude des propriétés physioloa-iques de l'ergot de , Emploi

^ ^ ^ '' ^ ^ ° thérapeutique

seigle faite dans la précédente leçon présente encore de l'ergot, des lacunes. Néanmoins nous savons que ce précieux médicament ainsi que les bonnes préparations pharmaceutiques qu'on en retire sont des agents de coarctation. C'est à ce titre surtout qu'ils paraissent intervenir utilement dans la médication hémostatique. Leurs effets sont surtout remarquables dans les hémorragies puerpérales ou plutôt post-puerpérales, parce que dans ce cas spécial le rétrécissement des vaisseaux est accru par la contraction énergique du tissu utérin. Il se passe là un phénomène analogue à celui qu'on pourrait obtenir en comprimant les vaisseaux avec la main.

Jusqu'à une époque assez récente on s'est exclusivement servi de la poudre d'ergot, que Trousseau faisait prendre à la dose de 2 à 4 grammes par prises régulièrement espacées dans les vingt-quatre heures.

Les effets de l'ergot étant peu durables nécessitent

le renouvellement des doses quand il s'agit d'exercer une action soutenue. Divers faits et maintes expériences ayant établi qu'il y a lieu de tenir compte, ainsi que nous l'avons vu, de l'action locale ou à petite distance des préparations d'ergot, on a, depuis une époque relativement récente, donné la préférence à l'emploi des injections hypodermiques faites dans le voisinage du siège de l'hémorragie.

La vulgarisation de ces injections a fait acquérir une grande importance à l'ergot comme agent hémostatique. On la doit surtout à Hildebrandt, qui en a fait voir les heureux effets dans le traitement des fibromes utérins.

Tout d'abord on a utilisé en France pour la pratique des injections hypodermiques l'ergotine Bonjean.

Cet extrait aqueux provoque de la douleur, des indurations, des abcès ; il est cependant mieux toléré que les anciens extraits.

Pour atténuer ces effets d'irritation locale, MM. Moutard-Martin, Bucquoy, E. Labbé, Dujardin-Beaumetz, Constantin Paul, ont essayé des mélanges analogues au suivant :

Extrait d'ergot ou ergotine Bonjean. . . 2 à 4 gr.

Eau 13

Glycérine 15

Actuellement on n'emploie guère que l'ergotine d'Yvon ou d'Yvon-Sick, pure ou allongée d'eau (Herrgott, Dujardin-Beaumetz). Ce dernier a proposé la formule suivante :

Extrait d'ergot d'Yvou l'''',20

Eau distillée S^'.^O

On pratique une ou plusieurs injections de ce liquide

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dans les vingt-quatre heures, en ayant soin de pousser l'injection profondément dans la couche graisseuse sous-cutanée.

Marckwald propose de dissoudre l'ergotine tout simplement dans une solution de chlorure de sodium à 0,73 p. 100.

Le médicament acquiert sa plus grande efficacité dans les hémorragies utérines ; son action est notoire non seulement dans les hémorragies puerpérales, où depuis longtemps il jouit d'une réputation méritée, mais aussi dans les autres formes d'hémorragies utérines. On doit faire l'injection hypodermique dans la région sous-ombilicale.

Les tranchées utérines annonçant l'action de l'ergot surviennent déjà quelques minutes après l'injection.

En Allemagne on a tenté d'utiliser pratiquement les produits de Dragendorff et de Kobert.

D'après ce dernier expérimentateur, l'acide sclérotinique ne provoquerait pas de contractions utérines. Les substances qui agiraient d'une manière spéciale sur l'utérus seraient la cornutine et l'acide sphacélinique. Dans la pratique il faudrait donner la préférence à la première, parce qu'elle détermine des contractions suivies de pauses bien supportées par le fœtus, tandis que l'acide sphacélinique fait naître des contractions tétaniques. Il faut dire cependant que la cornutine employée par Erhard chez des femmes en travail ne s'est pas montrée d'une grande efficacité.

Les expériences instituées par Marckwald ont donné d'ailleurs des résultats sensiblement différents. Effectivement, contrairement à Kobert, cet expérimentateur accorde à l'acide sclérotinique, de même qu'à

l'ergotine, la propriété d'agir avec intensité et constance sur les contractions utérines.

L'ergotinine, au contraire, aussi bien celle de ïanret que celle de Gehe ou de Bombelon, n'aurait absolument aucune influence sur les contractions de la matrice, quelle que soit l'espèce d'animaux employés et l'état de ces animaux. Sur ce point tous les expérimentateurs récents sont d'accord.

Parmi les principes retirés du seigle, l'acide sclérotinique paraît être, en somme, malgré les dénégations de Kobert, celui qui possède au plus haut degré les propriétés générales de l'ergot, tout au moins au point de vue de la médication hémostatique. Mais l'ergotine reste pratiquement, quant à présent, la meilleure de toutes les préparations, l'acide sclérotinique étant très irritable et ne pouvant être employé en injection hypodermique.

L'ergot de seigle a été fréquemment utilisé dans d'autres variétés d'hémorragies, mais les observations cliniques qui ont été publiées pour en démontrer la valeur dans ces cas sont moins probantes que celles qui concernent les hémorragies utérines.

On a combattu à l'aide de cet agent les hémoptysies et on l'a prescrit chez les tuberculeux, alors même que les lésions pulmonaires étaient très avancées. Il a paru réussir surtout dans les formes congestives.

Contre les hémorragies des hémorroïdaires il n'a guère amené de résultats que dans les cas où il a été employé en injections hypodermiques faites dans le voisinage du mal.

L'ergot s'est montré souvent très efficace dans les hémorragies intestinales de la fièvre typhoïde. C'est là un des cas où l'ingestion stomacale doit être préférée.

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Enfin dans les épistaxis il produit des effets variables, moins constamment utiles que dans les cas précédents.

L'ergot de seigle a des succédanés d'importation récente, parmi lesquelsje citerai l'hydrastis canadensis et l'écorce de cotonnier.

L'Hvdrastis canadensis (famille des renonculacées) Hydrastis

•'' ^ , , . , . canadensis.

croît surtout au Canada, ainsi que son nom 1 indique.

^ Sa souche vivace est la seule partie qui ait été utilisée usqu'à présent en thérapeutique. Elle est noueuse, de la grosseur d'une plume à écrire, gris jaunâtre à l'extérieur, jaune rougeâtre à l'intérieur, d'une odeur peu marquée, d'une saveur très amère.

L'analyse chimique y a décelé de l'albumine, du sucre, une matière grasse résineuse, une huile volatile, de la berbérine dans la proportion d'environ 4 p. 100, un autre alcaloïde (hydrastis ou hydrastine) qui parait être le principe actif, dans la proportion de 1,5 p. 100 et enfin de la xanthopuccine.

On doit à Slavatinski (1884) des recherches assez précises sur les propriétés physiologiques de l'hydrastine. Chez les grenouilles il a observé des troubles de la coordination motrice, une diminution dans le nombre des battements du cœur, sans affaiblissement de l'organe et, avec de plus hautes doses, des convulsions analogues à celles que produit la strychnine. Le ralentissement du cœur s'observe après la section de la

K moelle épinière et des nerfs vagues, ainsi qu'après l'atropinisation. D'autre part, le cœur détaché de l'animal et plongé dans une faible solution du médicament s'arrête en diastole. Slavatinski a conclu de ces faits que l'action de l'hydrastine s'exerce sur les ganglions nerveux du cœur et sur le muscle cardiaque. Il

a encore observé, avec les fortes doses, une diminution de la sensibilité à la douleur, et il a fixé pour les animaux à sang chaud la dose expérimentale à 2 centigrammes par kil. de poids corporel.

Dans les expériences qui ont été faites par Fellner sur des chiens curarisés, à l'aide de l'extrait aqueux d'hydrastis, le médicament a paru porter son action sur les centres vaso-moteurs en même temps que sur les centres moteurs du cœur. Il a excité des contractions et des relâchements de l'utérus en rapport avec l'élévation et l'abaissement de la pression sanguine. Le même observateur a obtenu des contractions plus énergiques de l'utérus en employant la berbérine ou son phosphate et le chlorhydrate d'hydrastine.

La racine d'hydrastis est employée en Amérique comme tonique, diurétique, antipériodique.

Elle est prescrite en décoction (60 gr. p. 100) ou sous forme alcoolique et de teinture.

Depuis quelques années ces préparations ont acquis une certaine réputation dans le traitement des hémorragies utérines. Elles ont été surtout préconisées par Schatz et par Fellner.

Ces médecins ont vu que l'hydrastide est loin d'avoir l'efficacité de l'ergot lorsqu'il s'agit d'arrêter rapidement une hémorragie, mais qu'elle paraît lui être préférable pour prévenir le retour des flux sanguins liés à l'existence d'une lésion utérine ou d'un fibrome.

Pour atteindre ce but, il faut la prescrire d'une manière soutenue pendant la période intermenslruelle ou dans l'intervalle des hémorragies. Elle paraît agir surtout sur les phénomènes congestifs. Ce n'est donc pas un véritable succédané de l'ergot de seigle, mais un médicament vasculaire hémostatique à longue échéance.

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Schatz lui dénie les propriétés eutociques admises par Fellner,

Les observations de A. Mendes (de Léon) et celles de Wilcox (R. W.)sont venues confirmer celles de Schatz et de Fellner, mais il es t j uste d e faire remarquer qu'en 1877 Gordon (de Hannibal) employait déjà depuis dix ans avec succès l'hydrastide dans les hémorragies utérines.

Au moment de l'hémorragie on prescrit, à de courts intervalles, 20 à 30 gouttes de teinture ou d'extrait fluide ; puis on diminue les doses et on espace les prises lorsque l'écoulement du sang tend à s'arrêter.

Le médicament doit être continué pendant l'intervalle des métrorragies ou des ménorragies, à la dose de 20 gouttes d'extrait fluide ou de 15 à 20 gouttes de teinture trois à quatre fois par jour.

La racine de cotonnier [i^adix Gossypii herbaceï) nacine paraît jouir de propriétés analogues à celles de l'hydrastide, bien qu'elle ne renferme a ucun principe glycosidique ou alcaloïdique.

Prochownick (de Hambourg), ayant appris que les indigènes du sud des États-Unis utilisent depuis longtemps la racine du cotonnier pour pratiquer l'avortement, eut l'idée d'essayer ce médicament comme succédané du seigle ergoté (1884).

Il résulte de ses essais que la racine de cotonnier exerce toujours une action moins rapide que le seigle; qu'elle est surtout utile dans les cas d'hémorragies par fibromes, lorsqu'on l'administre dans l'intervalle des pertes sanguines; que, d'autre part, elle présente sur le seigle ergoté l'avantage de pouvoir être administrée sans inconvénient pendant le travail.

Dans ce dernier cas, Prochownick fait prendre le médicament sous la forme d'infusion fraîche faite avec

G. Hayem. — Th(?i-. II. t)

de cotonnier.

4 à 6 grammes dans une tasse d'eau bouillante. Cette dose est répétée deux ou trois fois d'heure en heure.

11 le donne aussi, dans les mêmes circonstances sous forme d'extrait fluide : une à deux cuillerées à thé, trois à quatre fois, de demi-heure en demiheure. En dehors du travail, chez les femmes atteintes d'hémorragies utérines, les doses doivent être de 18 grainmes d'infusion en une ou deux fois, ou de deux cuillerées à thé d'extrait, deux à quatre fois par jour. Mundé (de New- York) a également prescrit avec avantage la racine de cotonnier dans certains cas d'hémorragies profuses, et Jerzykowski (de Saint-Pétersbourg) a confirmé quelques-uns des résultats obtenus par Prochownick.

A côté du seigle ergoté et des deux médicaments nouveaux que nous venons de signaler, il convient de placer d'autres agents qui paraissent posséder des propriétés hémostatiques grâce à leurs effets cardio-vasculaires. Les deux plus importants sont la digitale et la quinine.

Digitale. Pereira a reconnu à la digitale des propriétés hémostatiques dans les cas où des hémorragies internes sont accompagnées d'un pouls vif et fort.

Depuis, Dickenson (de Dublin) a publié des observations de métrorragies dans lesquelles la digitale a réussi après l'échec de divers moyens. Ce médicament a été également utilisé par Aran et par d'autres gyné- ' cologistes. Pour ma part j'ai eu plusieurs fois l'occasion d'apprécier ses propriétés hémostatiques dans certains cas de ménorragie et dans les hémoptysies des cardiaques.

La digitale m'a paru agir particulièrement chez les malades atteints de congestion habituelle (passive)

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d'un organe, tel que l'utérus ou le poumon. En relevant la pression artérielle elle peut déterminer la sédation des stases veineuses capables d'entretenir un flux sanguin. Cependant quelques médecins la croient spécialement indiquées dans les hémorragies fluxionnaires, dites aussi actives. La question reste pendante.

La quinine est considérée depuis longtemps comme Quinine, douée de propriétés hémostatiques.

Trousseau et Pidoux croyaient qu'elle n'était utilisable que dans les hémorragies périodiques, ayant pour eux la signification d'une forme larvée d'impaludisme. Depuis, la quinine a amené des résultats favorables dans des cas très divers et notamment après l'essai infructueux de l'ergot de seigle.

On sait d'ailleurs que la quinine excite la contraction des fibres lisses des vaisseaux et de l'utérus, qu'elle est sédative du système nerveux et de l'action cardiaque, que divers médecins (Cochran, Hehle, Haussmann) ont constaté ses effets ecboliques chez des femmes débiles et nerveuses; que, de plus, en agissant sur le système nerveux, elle peut, sans doute, avoir une certaine influence sur les circulations locales. Ses propriétés physiologiques permettent donc de comprendre les effets hémostatiques qu'on en obtient parfois. Il serait cependant très difficile de poser nettement les indications de ce précieux agent.

Parmi les dépresseurs de l'action cardiaque, utilisa- Émétique ei; bles dans quelques circonstances, je citerai l'émétique et l'ipéca, administrés à dose nauséeuse.

Vous devez vous souvenir que l'état de nausée s'accompagne d'un affaiblissement du cœur et de la circulation et par suite d'un fort abaissement de la tension vasculaire. La théorie physiologique indique donc Fin-

tervention des nauséeux en cas d'érélhisme vasculaire avec élévation de la tension artérielle. Et, de fail, l'émétique et l'ipéca se sont montrés souvent utiles dans les hémoptysies intenses, à forme congestive.

On peut dans les cas récents administrer sans crainte l'épica à dose vomitive, les secousses du vomis- ■ sèment n'augmentent en aucune façon l'hémorragie. Plus tard on continue le médicament de manière à maintenir simplement l'état nauséeux, ou bien on prescrit l'émétique à petites doses renouvelées suivant la méthode rasorienne.

Le kermès* minéral, à la dose de 0^^,30 à dan& une potion, paraît également utile dans les hémoptysies.

Nous allons maintenant grouper dans une même section tous les autres agents de la méthode interne, dont le mode d'action nous échappe et dont l'emploi reste encore aujourd'hui absolument empirique. Il en est quelques-uns qui ont peut-être pour effet d'augmenter la coagulabilité du sang. C'est de cette manière, d'après quelques auteurs, qu'agiraient les acides. Acides. Toujours cst-il quc ces derniers 'ont été, presque de tout temps, considérés comme hémostatiques. Dans les hémorragies peu graves on prescrit les acides végétaux : les limonades avec fruits acides, tels que citron, orange, groseilles, grenade, le sirop de vinaigre framboisé ou l'eau vinaigrée additionnée de sucre. Ces boissons sont prises froides, par verrées, et peuvent être considérées comme des adjuvants utiles.

Les acides minéraux sont réservés aux cas plus graves. Je vous citerai les limonades minérales, sulfurique ou chlorhydrique — cette dernière' a l'avantage de pouvoir être prescrite en même temps que les chlorures de fer; — la liqueur acide de Ilaller, mélange

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à parties égales d'alcool et d'acide sulfurique, à la dose de 4 grammes pour un litre ; l'eau de Rabel (acide sulfurique à ÔG^-IOO gr., alcool à 90 C.-300) de 10 à 20 gouttes ; l'acide sulfurique aromatique, de la pharmacopée anglaise; la limonade nitrique (2 grammes à 1 ,42 de densité par litre) ; la limonade phosphorique (2 grammes d'acide pur à 1,45 de densité, 100 grammes de sucre, 900 grammes d'eau).

H Toutes ces boissons agacent les dents et doivent être dégluties rapidement ou aspirées à l'aide d'une paille.

On attribue aux acides la propriété de modérer la circulation, d'exercer une action astrictive sur les vaisseaux, de rendre le sang moins fluide et plus plastique. Aucun de ces effets n'est rigoureusement démontré.

Dans les hématuries il peut y avoir un effet local dû aux modifications des urines.

On prescrit le plus souvent les boissons acides chez les individus épuisés, dans les hémorragies d'origine ■dyscrasique.

Le tanin et les végétaux qui en renferment ont éga- Tanin, lement une réputation ancienne, reposant sur des faits hissez nombreux, mais d'une valeur difficile à apprécier.

Le tanin ou acide tannique est prescrit à la dose de 06',50 à 2 grammes en potion.

L'acide gallique est le plus ordinairement administré sous forme pilulaire, à la dose de Os',30 à 1 gramme et même plus. Il a été préconisé par Gardner dans les hémoptysies et administré par Holden, dans les mêmes cas, sous forme de pulvérisations. Beale et beaucoup d'autres lui attribuent une valeur sérieuse dans les hémorragies des voies urinaires. Il a été également essayé dans le purpura hemorrhagica.

Les principaux tanniques qui pourront être prescrits

sont l'extrait de ralanhia, à la dose de 2 à 4 grammes ; l'extrait de monésia, à la dose de 0e^50 à 2 grammes, le cachou pulvérisé ; le sang-dragon en poudre, à la dose de 1 à 8 grammes; la bistorte, en tisane ou en extrait, à la dose de 2 à 10 grammes; la noix de galle, notamment sous forme d'alcoolé.

Ces médicaments entrent dans la constitution de formules hémostatiques plus ou moins complexes.

En 1878 l'acide pyrogallique a été recommandé par Agmondisham Vesey (de Dublin). Il en fait prendre toutes les demi-heures des pilules de O^^jOS.

En raison de l'action toxique de ce corps sur le sang, ce médicament me paraît être d'un emploi dangereux.

Ces diverses substances entrent dans la section des toniques astringents de Trousseau et Pidoux. Elles agiraient, d'après eux, en augmentant la coagulabilité du sang, et en rendant le passage de ce liquide plus lent et plus difficile à travers les petits vaisseaux. Ce sont là de simples hypothèses. Je n'insisterat pas sur ce sujet, ces médicaments ayant perdu beaucoup de leur importance depuis que l'emploi des injections d'ergotine s'est généralisé.

Hamameiis On peut rapprocher des tanniques un médicament virginica. no^^eau, dont on s'occupe en Europe depuis quelques années, V Hamameiis virginica, ou noisetier de sorcière (fam. des saxifragacées).

C'est un arbuste de 11 à 12 pieds de haut, qui croit dans presques toutes les régions des États-Unis.

On en utilise l'écorce et les feuilles. Ces parties ont une saveur amère, astringente, laissant un goût acre, puis douceâtre et un arrière-goût persistant. La composition chimique en est encore peu connue; on y a signalé une

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matière cireuse, du tanin, de l'acide gallique, une huile essentielle, une matière colorante rouge, mais pas d'alcaloïde.

On se sert du médicament sous forme d'extrait fluide ou de teinture. Son action physiologique n'est pas connue et sa réputation comme hémostatique est surtout fondée sur les bons effets qu'on en u retirés dans le traitement des hémorroïdes fluentes.

On administre dix gouttes d'extrait toutes les deux heures, ou bien on prescrit suivant la formule de Guy :

Extrait fluide d'hamamelis vircinica. . . ) „r, „

> aa oO gr.

Sirop d écorces d or. am )

Teinture de vanille q. s.

4 à 10 cuillerées à café par jour.

Enfin on peut administrer rhamamelis en décoction, et l'utiliser topiquement en formulant une pommade avec la teinture incorporée à de l'axonge.

L'essence de térébenthine, très employée en Angle- Térébenthine, terre et en Amérique, entre souvent dans la formule des remèdes empiriques connus sous le nom d'eaux hémostatiques. Ce médicament diminuerait, à assez haute dose, la fréquence et l'énergie des battements du cœur. Il a été prescrit dans les hémoptysies, dans le purpura (Moore Neligan) ; chez les hémorroidaires (Burne).

L'acétate de plomb, un des agents astringents de Acétate de Trousseau et Pidoux, n'est pas dangereux quand il p'"""^* est administré d'une façon passagère.

On peut sans crainte en faire prendre une dose de Os',30 à pendant deux jours (Sirus-Picondi).

En Angleterre et même en France les alcooliques Alcooliques.

Perchlorure de fer.

sont des remèdes populaires contre les hémorragies. Campbell et d'autres accoucheurs en ont obtenu de bons résultats chez des femmes atteintes d'hémorragie puerpérale liée à l'inertie utérine.

Parmi les agents qui ont été essayés dans les hémorragies d'origine dyscrasique, un des plus utiles paraît être le perchlorure de fer.

Pourquoi a-t-on choisi cette préparation plutôt qu'une autre? C'est peut-être à cause de ses effets évidents comme hémostatique externe. Mais est-elle réellement plus efficace et ne pourrait-on pas la remplacer par un ferrugineux moins irritant pour l'estomac?

Toujours est-il que le perchlorure a été mis en honneur dans le purpura par van Holsbeck, par Bouvier et par d'autres, à l'exclusion de toute autre préparation martiale.

On se sert de la solution neutre à 30" B, à la dose de 1 à 10 grammes, étendue d'une quantité d'eau assez grande (200 à 250 grammes).

D'après Vinc. Cervello, ce médicament diminuerait les battements du cœur de force et de fréquence et provoquerait une constriction des capillaires sanguins. Tl est douteux que ces effets, s'ils sont réels, appartiennent en propre au perchlorure, qui subit d'ailleurs dans l'estomac une réduction en chlorure. Quoi qu'il en soit. Béchamp (de Montpellier) a proposé de le remplacer par le perchlorure octo-ferrique qui, tout en possédant les mêmes propriétés hémostatiques, ne serait ni caustique ni irritant.

D'après M. Peyraud (de Libourne), le bromure do

de potassium, potassium Serait un hémostatique, et les femmes soumises à un traitement bromuré devraient en suspendre l'usage pendant la période menstruelle.

Bromure

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Divers médecins étrangers, et entre autres Gordon (de Hannibal), ont d'ailleurs utilisé le brome dans divers <;as d'hémorragie.

On a encore signalé comme hémostatiques quelques médicaments dont il nous suffira de donner une rapide «numération :

L'eau fraîche de joubarbe est recommandée par Joubarbe. Lopez. Le suc de la feuille était autrefois employé -comme antihémorroïdaire.

La rue et la sabine ont été récemment vantées par Rue etsabUic. M. Bouchut, au point que ce médecin donne à leur association la préférence sur l'ergot de seigle. Quand ce dernier médicament a échoué, on pourrait encore réussir, d'après lui, avec les pilules suivantes :

Poudre de me / -.^ ^

Poudre de sabine \

Pour 20 pilules ; une le matin et le soir.

La sabine seule pourrait être prescrite à dose beaucoup plus élevée.

UAmbrosia arteinhifolla, employée au Maryland Ambrosia

f '1, -f t u J artemisifolia.

comme tebrituge et amer, aurait des propriétés hémostatiques qui ont été mises à contribution par Hill dans les hémoptysies, les épistaxis et le purpura hemorrhagica.

Tous ces agents empiriques, dont il serait facile d'allonger la liste, produisent des effets inconstants, parfois même fort douteux. J'ai voulu récemment déterminer par l'expérimentation leur influence sur la <ioagulabilité du sang.

Les essais que j'ai faits avec les acides et le perchlorure de fer ont abouti à des résultats à peu près négatifs. Mais il faudrait, pour trancher cette question

difficile, pouvoir opérer, non sur des animaux sains, mais sur des animaux dont le sang aurait été rendu, par un artifice approprié, moins coagulable qu'à l'état normal. Il ne serait pas impossible d'atteindre ce but à l'aide de certaines injections intra-vasculaires. C'est là un sujet d'étude sur lequel j'appelle votre attention.